Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux périopératoires

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx

G Model

ANNFAR-5542; No. of Pages 13

Revue generale

Epidemiologie des accidents vasculaires cerebraux perioperatoires

Epidemiology of cerebral perioperative vascular accidents

B. Rozec a,*, R. Cinotti a, Y. Le Teurnier a, E. Marret c, C. Lejus b, K. Asehnoune b, Y. Blanloeil a

a Service d’anesthesie et de reanimation chirurgicale, hopital G.-et-R.-Laennec, CHU de Nantes, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 1, Franceb Service d’anesthesie et de reanimation chirurgicale, Hotel-Dieu, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex 1, Francec Departement d’anesthesie-reanimation, institut hospitalier franco-britannique, 4, rue Kleber, 92300 Levallois-Perret, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 24 juillet 2013

Accepte le 30 septembre 2014

Mots cles :

Accident vasculaire cerebral

Periode postoperatoire

Chirurgie cardiaque

Chirurgie carotidienne

Chirurgie non cardiaque et non carotidienne

Chirurgie generale

Facteurs de risque

Horaire de survenue

Mortalite

Marqueur de qualite

Keywords:

Stroke

Postoperative period

Cardiac surgery

Carotid surgery

Non-cardiac non-carotid surgery

General surgery

Risk factors

Onset time

Mortality

Quality marker

R E S U M E

Objectifs. – L’accident vasculaire cerebral ischemique (AVCI) est une complication postoperatoire connue

apres chirurgie cardiaque et carotidienne. En revanche, peu d’etudes sont disponibles concernant les

AVCI apres chirurgie generale. Son importante morbi-mortalite justifie une analyse des donnees

epidemiologiques recentes.

Type d’etude. – Revue generale systematique.

Sources de donnees. – Banques de donnees Medline et Ovid avec les mots clefs : AVCI, chirurgies

cardiaque, carotidienne, generale non cardiaque et non carotidienne ; donnees epidemiologiques

nationales et europeennes ; recommandations d’experts et de la Haute Autorite de sante ; chapitres

d’ouvrage de reference.

Synthese des donnees. – En chirurgie cardiaque, avec une incidence de 1,2 a 10 % suivant les procedures,

les AVCI surviennent en periode perioperatoire dans environ 50 % des cas et la majorite des autres dans les

48 premieres heures postoperatoires. Pour la chirurgie carotidienne, l’incidence varie de 1 a 20 % suivant

la technique et l’experience des operateurs. Rare en chirurgie generale (en moyenne 0,15 % avec des

extremes de 0,02 a 1 %), il survient exceptionnellement en periode peroperatoire, mais a partir des 24–

48 heures postoperatoires et pour 40 % d’entre eux dans la premiere semaine postoperatoire, plus

souvent chez des sujets ages a risque (prothese de hanche, chirurgie vasculaire). L’AVCI postoperatoire est

responsable de surmortalite par rapport a une population temoin d’operes, quelle que soit la chirurgie.

Conclusion. – Avec une incidence differente selon la chirurgie, l’AVCI perioperatoire se distingue par son

horaire de survenue et la surmortalite qu’il engendre pour chaque type de chirurgie.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits

reserves.

A B S T R A C T

Objectives. – Stroke is a well-described postoperative complication, after carotid and cardiac surgery. On

the contrary, few studies are available concerning postoperative stroke in general non-cardiac non-

carotid surgery. The high morbid-mortality of stroke justifies an extended analysis of recent literature.

Article type. – Systematic review.

Data sources. – Firstly, Medline and Ovid databases using combination of stroke, cardiac surgery, carotid

surgery, general non-cardiac non-carotid surgery as keywords; secondly, national and European

epidemiologic databases; thirdly, expert and French health agency recommendations; lastly, reference

book chapters.

Results. – In cardiac surgery, with an incidence varying from 1.2 to 10% according to procedure

complexity, stroke occurs peroperatively in 50% of cases and during the first 48 postoperative hours

for the others. The incidence of stroke after carotid surgery is 1 to 20% according to the technique used as

well as operator skills. Postoperative stroke is a rare (0.15% as mean, extremes around 0.02 to 1%)

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (B. Rozec).

Pour citer cet article : Rozec B, et al. Epidemiologie des accidents vasculaires cerebraux perioperatoires. Ann Fr Anesth Reanim (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.09.009

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.09.009

0750-7658/� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.



mailto:[email protected]



B. Rozec et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation xxx (2014) xxx–xxx2

G Model


complication in general surgery, it occurs generally after the 24–48th postoperative hours, exceptional

peroperatively, and 40% of them occurring in the first postoperative week. It concerned mainly aged

patient in high-risk surgeries (hip fracture, vascular surgery). Postoperative stroke was associated to an

increase in perioperative mortality in comparison to non-postoperative stroke operated patients.

Conclusion. – Postoperative stroke is a quality marker of the surgical teams’ skill and has specific onset

time and induces an increase of postoperative mortality.

� 2014 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

1. Introduction

Le terme d’accident vasculaire cerebral (AVC) recouvre troisprincipales pathologies d’origine vasculaire : les syndromesischemiques d’origine atheromateuse et embolique (85 %), leshemorragies sous-arachnoıdiennes (HSA) (10 %) et les hematomesintracerebraux spontanes ou secondaires a d’autres pathologies(5 %) [1–5]. Les syndromes ischemiques cerebraux globaux lies aune hypoxemie n’entrent pas dans ce cadre. Nous n’aborderonsque les AVC par ischemie cerebrale. En effet, la rupture d’unemalformation anevrismale et l’hemorragie intracerebrale sontexceptionnelles dans la phase postoperatoire et ne meritent pasd’etre individualisees dans le cadre de cette revue [6,7].

Les accidents ischemiques (AVCI) d’origine arterielle regrou-pent [1,2] :

� les accidents ischemiques transitoires (AIT) : episode bref dedysfonction neurologique du a une ischemie focale cerebrale ouretinienne, dont les symptomes cliniques durent typiquementmoins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu ;� les accidents ischemiques cerebraux constitues (AIC) ou infarc-

tus cerebraux realisant des lesions irreversibles du tissu cerebralde plus de 24 heures. Ils sont constitues de cinq categories :� AIC par atherothrombose des gros vaisseaux arteriels (20 %),� AIC par atherome des arterioles perforantes ou lacunes (25 %),� AIC cardio-emboliques (20 %),� AIC lies a des causes rares (dissection, polyglobulie) (5 %),� AIC d’origine indeterminee (30 %).

Depuis plus de deux decennies, l’AVCI est une complicationperioperatoire tres etudiee en chirurgie carotidienne [8,9] etcardiaque [10–16]. En revanche, pour l’AVCI en dehors de ceschirurgies, bien qu’aborde dans les annees 1990 [8,17], ce n’estque dans ces cinq dernieres annees que l’interet a ete relance sur lesujet [18–22]. Pour les facteurs de risque et la prise en charge despatients, ces dernieres revues peuvent etre consultees [18–22]. Eneffet, nous n’envisagerons dans ce texte que l’incidence de l’AVCIdans les differentes populations d’operes, l’horaire de survenue etla mortalite associee. L’epidemiologie comparee permet dedegager les differences importantes entre les AVCI apreschirurgies cardiaque ou carotidienne et ceux apres chirurgiesnon cardiaques–non carotidiennes [19,20]. Le but de cette revuesystematique critique est de montrer l’interet de ce marqueur demorbidite perioperatoire. L’AVC est un accident tres redoute par lapopulation generale non operee, en particulier chez les patientsdeja victime d’un AVC mineur chez lesquels le risque de recidiveest eleve (14 %) [23]. Il correspond a la troisieme cause demortalite de la population generale. Surtout l’impact socio-economique des sequelles est majeur ; il y a quelques annees auxEtats-Unis il etait responsable de 24 a 53 % de causes dedependance et de 34 % de demences progressives [24]. Plusrecemment en Europe, il a ete montre que plus de 40 % des patientssont decedes, dependants ou institutionnalises trois mois apresl’accident [25].

Pour citer cet article : Rozec B, et al. Epidemiologie des accidents vaschttp://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.09.009

Compte tenu de la place de plus en plus importante donnee al’usager (renforcee dans la future reforme de l’hopital comme lesuggere le rapport Couty de mars 2013 sur le « Pacte de confiancepour l’hopital »), l’interet de disposer de marqueurs de qualite desequipes medicochirurgicales est mis en exergue ces dernieresannees. Ainsi, les incidences des AVCI dans certaines populationsd’operes peuvent servir de marqueur de qualite et ainsi influencerdes choix pour les autorisations des equipes chirurgicales. De plus,ce marqueur de morbidite associe a une forte invalidite redouteepar les operes peut servir de critere majeur pour discuter del’interet de techniques chirurgicales alternatives comme enchirurgies cardiaque ou carotidienne.

2. Methodologie

Pour cette revue, les sources des donnees etaient multiples : (i)recherche dans les banques de donnees Medline et Ovid combinantles mots clefs : AVCI, chirurgies cardiaque, carotidienne, generalenon cardiaque et non carotidienne ; (ii) donnees epidemiologiquesnationales et europeennes ; (iii) recommandations d’experts et dela Haute Autorite de sante ; (iv) chapitres d’ouvrage de reference.

3. Incidence

3.1. Problemes methodologiques

Plusieurs raisons imposent une extreme prudence avant decomparer les resultats des differentes etudes :

� definition retenue pour l’AVC : AVCI ou tous AVC, AIT compris ounon, definition de l’AVC [26–28] ;� methode de calcul de l’incidence [29–35] ;� type d’etude : prospective, retrospective sur base personnelle ou

nationale, monocentrique ou multicentrique [36] ;� importance des effectifs : quelques centaines a plusieurs milliers

d’operes inclus [36].

Finalement, ces problemes methodologiques rendent difficile lacomparaison des resultats entre les differentes etudes. Enparticulier la comparaison entre les incidences dans la populationgenerale non operee et les populations d’operes est quasimentimpossible. De meme, pretendre donner une incidence pour unepopulation generale d’operes comme dans la population generaleest illusoire. Ces problemes methodologiques sont primordiaux etexposes en detail dans les donnees complementaires sur le site dela revue des AFAR [26–36].

3.2. Population generale non operee

L’incidence des AVC en France, hors accidents ischemiquestransitoires (AIT), est bien evaluee, car la plupart des patients sonthospitalises. En 2004, les AVC constitues ont ete le diagnosticprincipal de 121 000 sejours hospitaliers en court sejour[37]. Depuis le debut des annees 1980, le registre des AVC de

ulaires cerebraux perioperatoires. Ann Fr Anesth Reanim (2014),


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Dijon apporte des donnees precises et suivies pour la France[38,39], et il permet des comparaisons avec d’autres populationsmondiales [33] ou europeennes [40]. Les taux d’incidencestandardises par age et sexe des AVC sont restes stables de1985 et 2004 [41,42] (Fig. 1A). L’incidence en 2004 est environ 1,5fois plus faible chez la femme que chez l’homme [42].

Avant 2000, les donnees comparatives mondiales montraientdes incidences plus faibles en France attribuees au « FrenchParadox » rapporte a la consommation de vin rouge [33]. Un biaismethodologique etait cependant suspecte. Le dernier rapport duregistre europeen montre des taux d’incidences annuelles stan-dardises pour l’age, le sexe et ajustes a la population europeenne de122/100 000 chez l’homme et de 76/100 000 chez la femme et lesincidences sont plus faibles dans les pays mediterraneens (Espagneet Italie) [40].

Au-dela des chiffres qui peuvent varier suivant le mode decalcul, ce sont les tendances et les ordres de valeurs qui doiventetre retenus. Des messages essentiels pour comparer avec les AVCIde la population operee sont a souligner. L’epidemiologie dans lapopulation generale non operee degage deux grandes notions : (i)la plus grande incidence d’accident chez l’homme que chez lafemme, 1,5 a 2 fois plus chez l’homme [40,42] ; (ii) un effet age avecune augmentation d’incidence importante a partir de 45 ans avecensuite un doublement d’incidence par decennies (Fig. 1A) ; enFrance recemment il est montre que l’incidence est environ 15 foisplus importante entre avant et apres 80 ans [43]. Ceci encouragedonc a considerer lors d’etudes de grandes populations d’operesl’effet age par meme tranche d’age que celle des grandes etudes

A

0.01 3 0.02 50.06

0.15

0.023

0.08

0.018

0.19

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.3

25-34 35 -44 45-54 55-64 Age

(ans)

%

B

0.17

0.44

0.68

1.01

0.08

0.5

1.02

1.23

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.3

18-64 65 -74 75 -84 >85

Age

(ans)

%

Fig. 1. Taux d’incidence des accidents vasculaires cerebraux (AVC) dans la population

postoperatoires par differentes tranches d’age. A. Taux d’incidence annuelle des AVC (in

hematome intracranien) en Bourgogne de 1985 a 1989 (colonne blanche) et de 2000 a 2

B. Taux d’incidence des AVCI postoperatoires (accident ischemique transitoire inclus) par

et al. [125] et Kikura et al. [126]).


epidemiologiques sur l’AVC et de s’interesser aux sous-populationsd’operes ages de plus de 65 ans chez lesquels l’incidence d’AVC estbeaucoup plus elevee et qui correspondent a la majorite desoperes.

Les AVCI survenant a l’hopital representeraient de 6,5 a 13 % desAVCI releves dans la population generale. La proportion des AVCIpostoperatoires parmi les AVCI survenant a l’hopital varieraitsuivant les types de chirurgies pratiquees dans les differentshopitaux [44]. Dans un hopital universitaire pratiquant de lachirurgie cardiaque, les AVCI postoperatoires representent 46 %des AVCI dont deux tiers en chirurgie non cardiaque etcarotidienne [44].

3.3. Chirurgie cardiaque

L’AVCI en chirurgie cardiaque est une complication post-operatoire tres bien etudiee depuis de nombreuses annees[16,45]. Un travail prospectif sur plus de 16 000 operes de chirurgiecardiaque en Allemagne donne une bonne idee des incidences desAIC et des AIT, confirmes par une imagerie (Tableau 1) : lesincidences vont de 1,9 % pour les pontages a cœur battant a 8 a10 % pour les chirurgies combinees et pour les remplacementsvalvulaires mitraux [46]. Dans une autre evaluation prospective,l’incidence des AVCI apres pontage coronarien est elevee et al’inverse l’incidence apres remplacements valvulaires tous typesconfondus est basse (Tableau 1) [45]. Les donnees suivantes,souvent plus recentes, completent l’epidemiologie et montrentl’impact pratique de l’epidemiologie dans cette chirurgie.

0.46

0.8

1

0.31

0.88

1.1

65-74 75 -84 >85

période 1985 -89

période 2000 -04

Série de Bateman

Série de Kikura

generale non operee et des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI)

farctus cerebral, accident ischemique transitoire, hemorragie sous-arachnoıdienne,

004 (colonne noire) par decennies de 25 a plus de 85 ans (d’apres Bejot et al. [43]).

tranches d’age de 18 a 64 ans et decennies jusqu’a plus de 85 ans (d’apres Bateman



Tableau 1Incidences des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI) dans les

differents types de chirurgie cardiaques ; evaluations prospectives (cohortes du

debut des annees 2000) dans une equipe europeenne (d’apres Bucerius et al. [46]) et

une nord-americaine (d’apres Mc Khann et al. [45]).

Bucerius et al. [45] (%) Mc Khan et al. [44] (%)

Pontage coronarien 3,8 4,1b

Pontage a cœur battant 1,9

RVA 4,8

RVM 8,8

Plusieurs RV 9,7

RVa 3,1

Pontage et RV 7,4 7,9

Chirurgie aortique 8,7

RVA : remplacement valvulaire aortique ; RVM : remplacement valvulaire mitral.a Tous confondus.b Y compris a cœur battant.


G Model


3.3.1. Pontages coronariens

Plusieurs meta-analyses trouvent des incidences de 1 % [47],1,3 % [48], 1,5 % [49], 1,6 % [50] et 2,2 % [51] corroborant lesdonnees plus anciennes de groupes des Etats-Unis avec deseffectifs d’operes importants (> 10 000 operes) [11,12,14]. Unebase de donnees au Japon entre 2005 et 2007 trouve une incidenced’AVCI de 1,6 % pour 12 000 operes [52] et celle de la Societethoracique nord-americaine (Society of Thoracic Surgeons, STS) en2007 de 1,2 % pour 133 149 operes [53]. Les disparites suivant lesetablissements refletent l’experience de centres tres specialises oula meilleure performance des chirurgiens explique de meilleursresultats. Elles temoignent aussi, car ces series datent du debut desannees 1990 a 2000, des progres rapides des dix dernieres annees.Une grande etude, portant sur 46 000 patients operes de 1982 a2009, confirme une incidence de 1,6 % ; cette etude montre quel’incidence de 2,6 % en 1988 s’est abaissee regulierement au fil desannees, alors que dans le meme temps les comorbidites despatients ont largement augmente [54]. Une autre etude de la STSbasee sur pres de 1,5 million d’operes confirme la diminution del’incidence des AVC de 1,6 % a 1,2 % entre 2000 et 2009 [55]. La basefrancaise EPICARD, chez 12 030 operes de 2012 a 2013, trouve uneincidence des AVCI de 0,6 % qui souleve l’admiration ou questionnesur le mode de diagnostic et la transparence, derniers points surlesquels nous reviendrons ulterieurement [56].

L’interet de l’etude de l’incidence de l’AVCI est bien illustre parla comparaison des techniques de pontages coronaires a cœurbattant (off-pump) ou avec circulation extracorporelle (CEC ; on-

pump). L’AVCI est utilise comme marqueur principal d’evaluationpour plaider pour l’une ou l’autre des deux techniques. Dans lesannees 2000, plusieurs meta-analyses montrent que la chirurgie acœur battant est associee avec une incidence moindre d’AVCI[47,49–51]. Dans la plus recente meta-analyse portant sur 75 000operes, l’incidence est de 1,5 % avec CEC et 1,2 % a cœur battant[49]. Mais, l’heterogeneite ainsi que les faibles effectifs des etudesinclues rendent discutables les resultats de ces meta-analyses. Deplus, une meta-analyse ne montre pas de differences d’incidencesd’AVCI [57]. Ainsi, ces dernieres annees, une polemique a ete lanceesur l’interet reel du pontage a cœur battant par rapport a celuirealise sous CEC. En effet, deux etudes randomisees avec deseffectifs plus importants d’operes ne montrent aucun avantage enparticulier concernant le devenir des pontages et l’incidence desAVCI [58,59]. La plus grande etude avec plus de 2200 operes trouvememe plus d’AVCI dans le groupe a cœur battant (1,3 % vs 0,7 %avec CEC) [58]. En consequence, des meta-analyses recentesincluant ces deux etudes ne montrent plus de differencesd’incidence d’AVCI [60,61]. La base francaise EPICARD (operes de2012–2013) ne montre aussi aucune difference d’incidence entreles deux types de chirurgie (0,5 % sans CEC vs 0,6 % avec CEC)[56]. Ainsi, pour essayer d’amener de nouveaux arguments, une


etude randomisee multicentrique internationale a ete effectuee.Elle inclut 4444 patients operes par des equipes tres entraınees acœur battant. Elle confirme une morbidite identique entre les deuxtechniques chirurgicales sans difference pour l’incidence des AVCIa 30 jours et un an, et autant de troubles cognitifs a un an [62]. Pourles troubles cognitifs evalues a un an, une meta-analyse confirmel’absence de differences entre les deux techniques chirurgicales[63]. De plus, meme si plusieurs etudes plaident pour cettetechnique chez les patients a risque chirurgical eleve et ages deplus de 80 ans [64–68], une nouvelle etude ne montre pas dedifference dans ce dernier groupe pour l’incidence des AVCI et destroubles cognitifs [69]. L’interet des pontages coronaires a cœurbattant est donc remis en question.

3.3.2. Remplacements valvulaires

La base de donnees de la STS nord-americaine portant sur presde 110 000 operes entre 2002 et 2006 donne une incidencemoyenne d’AVCI de 1,6 % ; pour les remplacements valvulairesaortiques, elle est de 1,5 %, pour les remplacements valvulairesmitraux de 2,2 % et les plasties mitrales de 1,4 % [70]. Cependantune etude randomisee recente, avec un meilleur releve descomplications, trouve des resultats moins optimistes, 3,2 % pourles remplacements valvulaires mitraux et 2,4 % pour les plastiesmitrales [71]. Dans la population agee de plus de 65 ans,l’incidence des AVCI est plus elevee, particulierement en rempla-cement valvulaire mitral (7,7 % sur 14 600 operes) [72]. Pour leremplacement aortique, principalement effectue chez le patientage, souvent de plus de 80 ans, l’incidence est de 2,4 % dans unemeta-analyse de pres de 9000 operes [73]. En chirurgie valvulaire,comme pour la chirurgie coronaire, l’incidence des AVCI a diminueentre 1997 et 2006 passant de 1,7 a 1,3 % pour plus de 100 000remplacements valvulaires aortiques isoles [74]. Toutes chirurgiesde remplacement valvulaire confondues (y compris combinees ;n = 623 000 operes), la diminution existe aussi, bien que moinsmarquee (4,4 % en 1993–1997 versus 3,9 % en 2003–2007) [75]. Labase de donnees de la STS nord-americaine trouve une incidencede 2,9 % pour plus de 100 000 operes de tous les types deremplacements valvulaires combines avec les pontages corona-riens [76] et une meta-analyse sur la chirurgie combinee duremplacement aortique et de pontage coronarien chez le patientage de plus de 80 ans, frequemment effectuee ces dernieresannees, trouve une incidence de 3,7 % d’AVCI [77].

3.3.3. Incidences en fonction de techniques medicochirurgicales

peroperatoires

D’autres evaluations, grandes etudes ou meta-analyses, baseessur l’AVCI comme critere de jugement principal ont permis demodifier parfois la prise en charge de l’opere en chirurgiecardiaque. Ainsi, l’utilisation du facteur VII active est limitee auxsituations hemorragiques incontrolables en raison du risque eleved’AVCI [78,79]. A l’inverse, l’acadesine reduit aussi bien l’incidenced’infarctus du myocarde que celui de l’AVCI apres pontagecoronarien [80]. Pour les techniques operatoires, la mini-CECpourrait diminuer l’incidence des AVCI et du saignementperioperatoire [81]. L’absence de manipulation de l’aorte diminuel’incidence d’AVCI [81–83].

3.3.4. Chirurgies cardiaque et carotidienne combinees

Un grand nombre (15 a 30 %) de patients operes de chirurgiecardiaque sont porteurs d’une maladie arterielle carotidiennesignificative et certains peuvent etre operes de chirurgie combineecarotidienne et de pontage coronarien [84]. Dans cette chirurgiecombinee, les patients avec une stenose symptomatique ouasymptomatique ont une frequence postoperatoire d’AVCI allantde 7 a 9 % en fonction du degre de stenose [85]. La frequence eleveeest liee a la grande frequence d’antecedent d’AVCI chez ces



Tableau 3Incidences recentes (milieu annees 2000 et debut annees 2010) des accidents

vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI) dans les differents types de chirurgie

cardiaques ; evaluations de grandes bases de donnees japonaise (£) [54], nord-

americaine ($) [55] et francaise (base EPICARD) (§) [56].

Chirurgie Incidence

Pontage coronarien avec CEC 0,6 % § – 1,2 % $ – 1,6 % £Pontage coronarien sans CEC (cœur battant) 0,5 % § – 0,7 % $ – 1,2 % £Remplacement valvulaire aortique 1,5 % $

Remplacement valvulaire mitral 2,2 % $

Remplacement valvulaire + pontage coronarien 2,9 % $

CEC : circulation extracorporelle.


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patients. Apres l’exclusion de ceux avec un antecedent d’AIC oud’AIT, la frequence d’AVCI va de 2 a 4 % en fonction du degre destenose carotidienne.

3.3.5. Traitement par endoprothese thoracique de pathologies

aortiques

La frequence d’AVCI dans les etudes avec les protheses recenteset dans les grands registres est de 1 et 4,6 % [86–88]. Les facteursretrouves d’AVCI sont les manipulations plus importantes auniveau de la crosse de l’aorte avec les catheters et l’extension tresproximale au niveau de l’aorte de l’endoprothese. Ces donneescorroborent le risque de mobilisation de plaques atheromateusesobservees en chirurgie cardiaque lors de la manipulation de l’aorte.

3.3.6. Le remplacement valvulaire, par voie transaortique par

catheterisme ou TAVI (Trans Aortic Valvular Implantation)

Le TAVI est une technique emergente ces cinq dernieres annees,a la place du remplacement valvulaire chirurgical, chez despatients juges inoperables ou avec un trop grand risque chirurgical[89–91]. Une meta-analyse recente portant sur 53 etudes rassem-blant plus de 10 000 patients avec une pose par voie transfemorale,transapicale ou trans-sous-claviere confirme l’age eleve despatients (81 ans) et le score de risque operatoire eleve (Euroscoremoyen de 25) [92]. La frequence d’AVCI et AIT dans les moins de24 heures postoperatoires est de 1,5 � 4 %. La frequence a 30 joursest de 3,3 � 1,8 %, dont la majorite etait des AIC majeurs (2,9 � 1,8 %)(Tableau 2). La voie transapicale est associee avec la frequence la plusbasse (2,7 � 1,4 %). Dans une serie francaise, l’incidence des AVCI parvoie transfemorale est de 4 % [93]. La frequence des AVCI apres TAVIdoit se comparer a celle apres remplacement valvulaire aortiquechirurgical dont la frequence est de 1,5 % [70]. Cependant, il estimportant pour la comparaison avec les TAVI de regarder la frequencedans la population des patients les plus ages, au-dela de 80 ans.Plusieurs etudes se sont focalisees sur cette tranche d’age qui a unefrequence autour de 2 a 4 % [89]. Deux etudes ont compare de maniererandomisee le TAVI a un autre traitement : la comparaison autraitement medical montre une frequence a 30 jours nettement plusimportante avec le TAVI (5 %) par rapport au traitement medical(1,1 %) [94] et dans une etude randomisee la comparaison avec leremplacement valvulaire aortique chirurgical montre aussi unefrequence a 30 jours plus importante avec le TAVI de 5,1 % versus2,1 % [95].

3.3.7. Conclusion

Les incidences d’AVCI en chirurgie cardiaque (Tableau 3) outechnique interventionnelle cardiaque (endoprothese aortique,TAVI) sont relativement elevees et variables suivant les equipes. Lavariabilite des incidences reflete autant les differences entre lesequipes que le mode de releve des AVCI et pose le probleme de latransparence dans les grandes bases de donnees (voir Section 6 :commentaires). L’AVCI ayant un impact majeur sur l’avenirfonctionnel de l’opere, la connaissance des incidences de cetaccident dans les differents etablissements est un critere de choixpour l’usager et de jugement pour le maintien de centres

Tableau 2Incidences des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI) (moyen � SD)

apres remplacement valvulaire, par voie transaortique par catheterisme. Resultats

d’une meta-analyse (d’apres Eggebrecht et al. [92]).

Etudes

n

Patients

n

AVC

%

AVC/AIT

(30 jours)

53 10 037 3,3 � 1,8

Accidents cerebraux majeurs 40 5514 2,9 � 1,8

AVC : accidents vasculaires cerebraux ; AIT : accidents ischemiques transitoires.


chirurgicaux par les tutelles. Ainsi, la STS nord-americaine utilisela frequence d’AVCI apres chirurgie de pontage coronarien ouvalvulaire isole comme critere de qualite des Institutions dechirurgie cardiaque sous CEC, critere integre dans des modeles pluscomplexes [96,97]. C’est pour le choix de la technique a cœurbattant ou avec CEC pour le pontage coronaire que l’etude des AVCIpostoperatoires illustre l’interet de l’epidemiologie de cet accidentpostoperatoire, le bien-fonde de la technique a cœur battantmeritant d’etre rediscute.

3.4. Chirurgie carotidienne

Apres un AIT ou AVC modere ou regressif, si le bilan vasculairede l’accident revele une stenose carotidienne, la prise en chargerapide se discute. En effet dans ce contexte precis d’accidentischemique, une intervention dans les deux semaines apporte unplus grand benefice par rapport a une intervention differee[98–101]. L’indication du traitement chirurgical par endarteriec-tomie carotidienne ou angioplastie d’une stenose carotidienne estmaintenant parfaitement bien etablie et toutes les recommanda-tions (nord-americaines, europeennes de chirurgie vasculaire etfrancaises de la HAS) sont similaires [98–101]. Les patients de sexemasculin de plus de 75 ans tirent le plus grand benefice de lachirurgie carotidienne qui reste le traitement de reference[98,99,102]. La methode therapeutique (endarteriectomie caroti-dienne ou angioplastie) est actuellement au centre de discussionou l’incidence des AVCI est un element decisif important. Leprincipe de ces recommandations est de proposer un traitementchirurgical quand le risque d’AVCI perioperatoire (dans les30 jours) et le risque combine d’AVCI et d’infarctus du myocardeet d’autres complications ne depassent pas celui du risquespontane d’evolution de la maladie avec le traitement medical.L’endarteriectomie carotidienne est indiquee en presence d’unestenose carotidienne serree (> 70 %), symptomatique, puisque lebenefice est largement superieur au risque d’accident apres lachirurgie d’endarteriectomie [103,104]. Pour les stenoses symp-tomatiques de 70 a 99 %, la chirurgie est indiquee avec un beneficeequivalent pour les hommes et les femmes, elle peut etre indiqueeavec un benefice moindre pour les femmes lors de stenose de 50 a60 % [98]. Cette recommandation est valable pour une equipechirurgicale dont la morbidite a 30 jours est inferieure a 6 %[98–101], le risque d’AVCI a un an etant superieur a 10 % chez lepatient avec une stenose superieure a 50 % symptomatique[98–101]. Pour les operes asymptomatiques, la morbidite chir-urgicale a 30 jours doit etre inferieure a 3 % [98–101]. Un scorepredictif de moins de 3 % de deces et d’AVC apres endarteriectomievient d’etre calcule a partir d’une etude de 6553 operes aux Etats-Unis [105]. De nombreuses equipes chirurgicales aux Etats-Unisont une incidence d’AVCI inferieure a 2 % chez l’opere symptoma-tique et a 0,5 % chez celui qui est asymptomatique, ce qui sembledevenir un objectif exigeable pour une equipe [106,107]. Tout celasouligne l’importance de l’AVCI dans le processus de decisionchirurgicale et le choix des equipes chirurgicales.




G Model


L’incidence de l’AVCI perioperatoire en chirurgie carotidienneest bien evaluee. Elle est tres variable pouvant aller de 1 a 20 %,soulignant donc l’importance de l’experience des operateurs[9,108]. Les resultats de l’etude CREST comparant l’endarteriecto-mie carotidienne a l’angioplastie avec stenting donne lesfrequences actuelles d’AVCI perioperatoire pour des equipesentraınees pour les deux techniques (Tableau 4) [109]. Entre lesmains d’operateurs entraınes, elle montre qu’il existe peu dedifference entre angioplastie et endarteriectomie carotidienne.Cependant, lorsque l’on considere les accidents au moment de laprocedure, l’incidence d’AVCI est moindre avec l’endarteriectomiecarotidienne. Mais a 30 jours il n’existe plus de differences carles accidents ischemiques myocardiques sont plus frequentsapres chirurgie qu’apres angioplastie [109]. Les meta-analysesdes grandes etudes recentes confirment ces resultats[110–117]. Compte tenu de la relative inexperience de beaucoupd’equipes en angioplastie et de la difficulte d’avoir une experiencesuffisante avec cette technique, l’endarteriectomie reste latechnique a preferer [108,118]. Cette recommandation estrenforcee par l’analyse de qualite de vie a un an de l’etude CREST[119] ; s’il existe un resultat en faveur de l’angioplastie a courtterme, a un an les victimes d’un AVCI survivants ont une moindrequalite de vie alors que ceux touches par un infarctus du myocardeont une qualite de vie identique aux operes sans complications[119].

En conclusion, l’incidence de l’AVCI dans les traitements,chirurgical et interventionnel, est donc un critere majeur dequalite d’une equipe et de choix d’operateurs pour l’usager et dejugement pour le maintien de centres chirurgicaux par les tutelles.La connaissance de l’incidence contribue a la discussion et le choixde la technique operatoire ; les resultats plaident pour l’endarte-riectomie ou l’AVCI est moins frequent qu’avec l’angioplastie.

3.5. Chirurgie generale

3.5.1. Population globale

A partir de 20 etudes prospectives (n = 152 606 operes) reuniesdans une meta-analyse, l’incidence moyenne des AVCI est de 0,15 %(IC95 : 0,13–0,17) [120]. Cependant, la plupart des travaux datentdes annees 1980–1990. La publication en 2008 des resultats de lagrande etude POISE constitue un tournant [121]. Cette etudesouligne l’importance d’evaluer l’incidence des AVCI postope-ratoires et trouve une incidence de 0,7 % (IC95 : 0,55–0,92) sur plusde 8000 operes de chirurgie generale. Depuis, les publicationsrecentes comportent deux types de travaux, retrospectifs etprospectifs, tous avec de grands effectifs (de 10 000 a 253 000operes). Ils nous permettent d’avoir une meilleure idee del’incidence des AVCI postoperatoires :

� les travaux retrospectifs utilisent de grandes bases de donnees etrassemblent des collectifs de patients tres eleves allant de 48 000a pres de 400 000 operes. Dans trois etudes, sur une populationde chirurgie dite « generale », les incidences vont de 0,02 % [122],0,09 % [123] a 0,1 % [124] ; pour les deux premieres etudes il s’agitde bases de donnees d’un hopital (Eramus a Rotterdam :n = 186 779 operes [122] et Utrecht ; n = 48 421 [123]) et pour latroisieme d’une base de donnees de 21 hopitaux du groupe des« Veterans » analysees avec les codes de maladies (n = 253 059operes) [124]. Une autre etude retrospective concerne despopulations selectionnees etudiees par codes de maladies apartir d’une base issue de pres de 1000 hopitaux federaux auxEtats-Unis entre 2000 et 2004 : elle comporte trois groupesd’operes, d’hemicolectomie (n = 131 067 operes), de remplace-ment de prothese de hanche (n = 201 234) et de lobectomiepulmonaire (n = 39 339) ; elle trouve des incidences respectivesd’AVCI de 0,7 %, 0,2 % et 0,6 % [125].


Ainsi, les etudes sur les populations dites de « chirurgiegenerale » donnent, comme c’est le cas dans les etudes desannees 1980–1990, des incidences basses (0,02 a 0,1 %) puisqu’ilsreunissent une population adulte allant de 18 a plus de 80 ansavec obligatoirement une incidence faible d’AVCI dans lapopulation de moins de 50 ans comme dans la populationgenerale. L’incidence observee dans la population d’operes dechirurgies majeures (0,6–0,7 %), ages de plus de 60 ans avecsouvent des maladies vasculaires, se rapproche des frequencescalculees prospectivement dans des populations selectionneesavec des ages eleves. Toutes ces etudes font courir le risque d’unesous-evaluation par une omission de nombreux cas d’AVCI nonrentres dans la base [36] ;� les etudes prospectives ont l’avantage de bien rechercher les

AVCI et trouvent des incidences plus elevees, ce qui est le casd’une grande etude japonaise menee de 1991 a 2006 incluantplus de 36 000 operes qui trouve 0,34 % [126,127]. Une etuderecente sur 10 000 operes trouve la meme incidence (0,35 %)[128]. Avec des effectifs plus petits et des populations plusselectionnees, deux etudes trouvent 0,4 % [129] et 0,65 %(DECREASE 4) [130]. Enfin, deux etudes prospectives enorthopedie trouvent des incidences d’AVCI postoperatoire de0,2 % [131] et 0,1 % [132].

Les incidences des AVCI en chirurgies dites « generales » suivantles grands types d’etudes sont resumees dans le Tableau 5.

3.5.2. Populations particulieres

Compte tenu de la disparite des etudes, il est sans doutediscutable d’effectuer une meta-analyse. Cela est possible sur despopulations plus ciblees. Deux sous-populations meritent d’etredegagees de par l’incidence plus elevee des AVCI et parce que lesetudes randomisees permettent de garantir le releve precis desAVCI : la chirurgie pour fracture de hanche et la chirurgievasculaire :

� dans une meta-analyse portant sur les AVCI postoperatoiresapres chirurgie pour fracture de hanche, a partir de 20 etudesdont une personnelle (n = 24 344 operes), l’incidence est de 0,9 %(IC95 : 0,8–1,1 %) [133]. Cette population d’age tres eleve, enmoyenne plus de 82 ans, a une incidence d’AVCI peu differente dela population du meme age non opere [19]. L’incidence des AVCIpourrait etre un bon marqueur de qualite de la prise en charged’un etablissement de soins, sous reserve que le nombre d’operesdepasse au moins 150 [133] ;� pour les operes de chirurgie vasculaire hors chirurgie caroti-

dienne, dans une meta-analyse faite sur dix etudes prospectives(n = 76 830 operes), avec des patients d’age de 65 ans enmediane, l’incidence est de 1,05 % (IC95 : 0,84–1,31) [133]. Dansune etude portant sur une base de donnees de 211 hopitaux auxEtats-Unis etudiee a partir des codes de maladies et incluant39 927 operes, l’incidence est de 0,6 % [134] confirmant (de 0,4 a0,6 %) une evaluation plus ancienne a partir des donnees des« Veterans » (Tableau 6) [135]. Des etudes plus recentes portantsur la prise des traitements betabloquants montrent, pour lesdeux etudes DECREASE I et II reunies [136], une incidence de0, 39 % et, pour l’influence du traitement par statines, uneincidence de 0,54 % [137]. Ces incidences sont plus bassesprobablement car trouvees dans des populations ciblees etselectionnees. Dans la chirurgie de l’aorte abdominale(n = 14 222 operes), les donnees recentes de la base nationaledes Etats-Unis montrent plus d’AVCI en chirurgie par voieouverte (0,8 %) que par traitement endoprothetique (0,5 %) [134].

Deux cas particuliers meritent d’etre cites, la chirurgie ORL et lachirurgie obstetricale :



Tableau 4Incidences des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI) (moyen � SD),

deces, infarctus du myocarde a 30 jours en chirurgie carotidienne en fonction du type

de prise en charge : endarteriectomie ou angioplastie avec stenting (d’apres l’etude

CREST [109]).

Stenting (%) Endarteriectomie (%)

Tous AVCI 4,1 � 0,6 2,3 � 0,4 0,01

AVCI majeur ipsilateral 0,9 � 0,3 0,3 � 0,2 0,09

AVCI mineur ipsilateral 2,9 � 0,5 1,4 � 0,3 0,009

AVC, deces 4,4 � 0,6 2,3 � 0,4 0,005

AVC, IDM, deces 5,2 � 0,6 4,5 � 0,6 NS

AVC : accidents vasculaires cerebraux ; IDM : infarctus du myocarde.


G Model


� en chirurgie ORL, deux travaux mis en exergue comme exempled’une particularite liee a la chirurgie oncologique ORL, trouventune frequence tres elevee de 3,2 et 4,8 % [138,139], ce qui n’estpas confirme par une serie plus recente : 0,2 % (intervalle deconfiance 0,01–1,12) [140]. Ces travaux sont critiquables[141]. Ce sous-groupe ne merite probablement pas d’etreidentifie ;� les AVC en obstetrique ont une physiopathologie differente et ne

constituent pas reellement un accident postoperatoire meme sila cesarienne est associee avec un risque de 3 a 12 fois plus grandd’AVC en post partum [142]. Les accidents ischemiquesrepresentent un peu plus de la moitie des AVC et une forteproportion d’accidents hemorragiques dont un grand nombresont lies a la rupture d’un anevrisme cerebral [142,143]. L’hemor-ragie meningee est exceptionnelle en periode postoperatoirealors qu’elle est courante au cours de la grossesse (6–14 par100 000 accouchements), dont 50 % en post partum, mais nesemble pas plus frequente que dans la population generalefeminine du meme age [144]. Les AVC les plus frequentssurviennent dans le cadre d’un syndrome eclamptique (25 a 45 %des cas) et de tres nombreuses autres etiologies sont trouvees[142,143,145,146]. En periode postoperatoire, dans une popula-tion de plus de 300 000 jeunes patientes cesarisees au coursd’une preeclampsie, l’incidence est de 0,05 % [147].

3.5.3. Influence de l’age

Enfin, l’augmentation reguliere avec l’age apres 65 ans merited’etre soulignee (Fig. 1B) [125,126], identique a ce qui est trouvedans la population generale non operee (Fig. 1A). Dans lapopulation d’operes ages de 75–85 ans, l’incidence de l’AVCIpostoperatoire est autour de 1 %, identique a celle de la memetranche d’age de la population non operee [125], l’effet de l’ageeleve semblant gommer la difference liee a l’effet de la chirurgie[148]. L’imprecision des etudes epidemiologiques ne permet pasd’affirmer formellement que l’incidence de l’AVCI postoperatoire

45

20

10

53

0.8

9

2

53

0

10

20

30

40

50

60

70

Perop J1 J2 J3 J4 Jours postopératoires

%

Fig. 2. Frequence de survenue des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI)

chirurgie cardiaque (colonne blanche) (d’apres McKahn et al. [45]) et apres chirurgie d


soit plus importante que celle de la population generale non opereprincipalement parce que nous ne disposons pas d’etudes pardecennies comme cela est effectuee dans la population generalenon operee et avec le meme recueil et la meme methodologiecomme cela est discute precedemment (Section 3.1 et Supplementsur site des AFAR). L’hypothese d’une plus grande incidence enperiode postoperatoire repose sur deux constatations. Premiere-ment, dans une etude ancienne en chirurgie generale, l’incidencedes AVCI postoperatoires comparee a celle observee dans lapopulation generale de la region de l’etude est six fois plusimportante [148]. Deuxiemement, une etude de la Mayo Clinicetudiant le role de la chirurgie et de l’anesthesie comme facteurs derisque d’AVC montre que la chirurgie est un facteur independant derisque d’AVC ; le risque relatif d’AVC est trois fois celui releve endehors du contexte postoperatoire en chirurgie generale[32]. D’autres etudes epidemiologiques sont donc necessairespour conclure sur l’incidence plus elevee ou non de l’AVCIpostoperatoire.

3.5.4. Conclusion

En resume, l’incidence des AVCI postoperatoires en chirurgie« generale » dans la population de 18 a plus de 85 ans est basse,pouvant aller de 0,02 a 0,1 %. Dans des populations bienindivualisees d’operes plus ages (chirurgie orthopedique deprothese de hanche, chirurgies vasculaires et de fracture dehanche), elle depasse 0,3 % et jusqu’a 1 %. En chirurgies noncardiaque et non carotidienne, les incidences d’AVCI sontbeaucoup plus basses, mais tres dispersees soulignant l’interetdes populations ciblees d’operes en regle ages ou l’incidence estplus elevee. Dans la population des patients operes de fracture dehanche, l’incidence des AVCI est un bon marqueur de qualite de laprise en charge dans un etablissement, sous reserve que le nombred’operes depasse au moins 150. Il n’est pas prouve formellementque l’incidence de l’AVCI postoperatoire est plus importante quecelle de la population generale non operee meme si des argumentsindirects sont en faveur de cette hypothese.

4. Horaire de survenue

Les horaires de survenue sont tres differents entre les chirurgiescardiaque et carotidienne d’une part et les chirurgies dites« generales » d’autre part (Fig. 2, Tableau 7).


Dans une etude sur une population de chirurgies cardiaques detous types, la survenue peroperatoire (diagnostic dans les24 premieres heures postoperatoires) est de 45 % et le pic en

2 2

810

3

67

J5 J6 >J7

Série de McKahn 2006 [45 ]

Série de Kikura 2008 [126 ]

, par jour postoperatoire de j1 a j6 et apres le septieme jour postoperatoire, apres

ite « generale » (colonne noire) (d’apres Kikura et al. [126]).




G Model


phase postoperatoire est autour de la 48e heure [45]. En chirurgiedu pontage coronarien, 40 a 46 % des AVCI surviennent en periodeperoperatoire (diagnostic au reveil) [54,149].

L’horaire de survenue de l’AVCI dans plusieurs etudes enchirurgie du remplacement valvulaire est dans 55 a 70 % des casdans les 24 premieres heures postoperatoires [150–152] et il nesemble pas y avoir de difference entre les valves mecaniques et lesvalves biologiques [89].

Pour les TAVI, la survenue precoce est aussi la plus frequente,dans l’etude Partner, 25 % des AVCI majeurs sont survenus durantla procedure et 80 % dans les cinq premiers jours postoperatoires[152]. Dans une meta-analyse sur plus de 10 000 procedures, 50 %des AVCI surviennent dans les premieres 24 heures postope-ratoires [92].


Un quart des AVC surviennent pendant l’intervention. Lesautres AVC surviennent au-dela des 24 premieres heures post-operatoires [9].

4.3. Chirurgie non cardiaque–non carotidienne

L’AVCI peroperatoire en chirurgie non cardiaque et noncarotidienne est une complication rare. Dans une etude des annees1980, un seul AVC sur 12 est survenu en periode peroperatoire[153]. Dans deux etudes des annees 1990 portant sur 17 000 [154]et 20 800 patients [155], aucun des 7 et 31 AVC postoperatoiresn’est diagnostique en SSPI. Cependant, un travail trouve 15 % desurvenue peroperatoire sur un effectif de 61 AVCI [156]. Dansl’enquete epidemiologique francaise menee entre 1978 et 1982,portant sur 198 103 anesthesies, 13 AVCI (0,0066 %) sont rapportesen periode peroperatoire et dans les premieres 24 heures post-operatoires [157]. L’incidence tres basse atteste de la rarete del’AVCI peroperatoire et des 24 premieres heures postoperatoires.La majorite des AVCI surviennent dans les dix premiers jourspostoperatoires avec un pic median entre la 24e et 48e heurepostoperatoire [20,127,136,148]. Dans l’etude hollandaise recente,l’AVC survient au deuxieme jour postoperatoire (mediane ;intervalle interquartile 1 a 5 jours) [122]. La moyenne pourd’autres auteurs serait autour de neuf jours [126].

5. Mortalite

5.1. Population generale non operee

En France, en 2004, le taux de mortalite a 28 jours est de 10 % et abaisse significativement en 20 ans surtout dans les tranches d’ageinferieur a 75 ans chez l’homme et de 65 ans chez la femme[42]. Ceci est observe dans la plupart des pays industrialises maispas dans les pays en voie de developpement ou ceux d’Europe del’Est [158]. Dans d’autres bases de donnees, en 2003 en France, lesAVC ont ete a l’origine de 23 % des deces cardiovasculaires et 7 % dutotal des deces [159] ; c’est la mortalite la plus faible d’Europe [160].

Aux Etats-Unis, la mortalite des AVCI dans la population nonoperee est estimee entre 13 et 20 % (20 % a un mois, 25 a 40 % a unan) [31,161,162]. Elle est plus elevee dans la tranche d’agesuperieure a 75 ans par rapport a la tranche inferieure, et trois foisplus importante apres 85 ans que dans la tranche de 65 a 70 ans[158]. Aux Etats-Unis, la mortalite est plus grande chez les patientsavec AVCI hospitalises en reanimation (21 % vs 13 %), et trois foisplus importante si la ventilation mecanique est requise (65 % vs14 %) [162].

Il est impossible de comparer directement les mortalites del’AVC de la population non operee (comprenant les autres causes


comme l’hematome intracranien et l’hemorragie sous-arachnoı-dienne associees a une mortalite tres elevee) et de l’AVCIpostoperatoire. En revanche, la surmortalite liee a l’AVCI post-operatoire peut etre appreciee a partir de la comparaison desmortalites des AVCI postoperatoires et des operes de memeschirurgies dans le collectif des operes ou sont recrutes les AVCI.


La mortalite lors de survenue d’un AVCI postoperatoire estaugmentee par rapport a celle observee en l’absence de cettecomplication. Ainsi, dans plusieurs etudes elle est de 5 a 13 foisplus importante en cas d’AVCI postoperatoire et la surmortalite estdirectement liee a l’AVCI [11,14,45,46,163].

En chirurgie cardiaque de tous types d’interventions, unantecedent d’AVCI favorise la recidive et augmente la mortalitede maniere dramatique (70 % vs 0,7 % !) [164].

L’AVCI survenant dans les moins de 24 heures postoperatoiresaurait un pronostic plus grave avec une mortalite environ trois foisplus importante que l’AVCI survenant au-dela de ce delai [165].

Pour les TAVI, la mortalite a 30 jours est trois fois plusimportante chez les patients qui ont fait un AVCI (25 %) par rapporta ceux qui n’en ont pas fait (7 %) [89].


La mortalite operatoire surtout precoce est liee a la survenued’un AVCI. Ainsi, dans l’etude CREST, 13 sur 14 deces sont lies auxAVC a parts egales entre les deux types de traitements : chirurgicalou endovasculaire, un seul deces est la consequence d’un infarctusdu myocarde apres endarteriectomie carotidienne [109].

5.4. Chirurgie non cardiaque–non carotidienne

En dehors de la grande serie japonaise qui affiche une mortalitetres basse de 4,8 % [126], la mortalite des AVCI dans la populationde chirurgie dite « generale » est comprise en regle entre 17 % et33 % [124,129,148,156,166].

Quelques etudes ont evalue la surmortalite induite par l’AVCI.En chirurgie dite « generale » la mortalite est 6 a 8 fois plus eleveelors d’AVCI [124,125]. Dans les populations a « risque » chirurgieplus importante et age plus eleve, l’incidence peut aller de 6 a10 fois (chirurgies colique et pulmonaire) a 40 fois plus elevee(chirurgie de prothese de hanche) [125].

En chirurgie vasculaire, la mortalite est 3 a 7 fois plusimportante chez l’opere en presence d’un AVCI et en particulierla surmortalite est plus importante en chirurgie vasculaireperipherique qu’en chirurgie de l’aorte abdominale [134,135].

5.5. Conclusion

Au total, l’AVCI postoperatoire entraıne une surmortalite parrapport a la mortalite habituelle pour la chirurgie concernee.

6. Commentaires

La parfaite transparence pour la publication des resultats estbien sur capitale. Ceci constitue pour la chirurgie cardiaque leprincipe fondateur et ethique de la base de donnees de la STS nord-americaine [167]. Un travail tres recent souligne cependant lesdifficultes a surmonter pour resoudre ce probleme majeur en santepublique : cette etude prospective en chirurgie de remplacementvalvulaire aortique comporte une evaluation independante par desneurologues a trois reprises en periode postoperatoire [168]. L’inci-dence d’AVCI clinique est de 17 % avec 2 % d’AIT supplementaire ce



Tableau 6Incidences d’accident vasculaire cerebral ischemique (AVCI) dans differents types

de chirurgies vasculaires. Resultats obtenus a partir de grandes bases nationales des

Etats-Unis (d’apres Axelrod et al. [135] et Sharifpour et al. [134]).

Chirurgie

aortique (%)

Membres

inferieurs (%)

Amputations (%)

Axelrod

2004

0,5 0,4 0,6

Sharifpour

2012

0,8 0,5 0,7


G Model


qui est dix fois plus important que dans la base STS nord-americaine. Les auteurs n’ont trouve que 40 % des AVCI de cettecohorte dans la base STS. Plus de 50 % des AVCI sont diagnostiquesle premier jour postoperatoire confirmant ce que nous avons vu. Lamortalite de 9 % des AVCI est deux fois plus importante que pourles operes sans AVCI et dix fois plus pour les AVCI les plus severescorroborant la surmortalite liee a l’AVCI. La mortalite est bienretrouvee dans la base STS.

Donc, cette etude souligne :

� que le diagnostic clinique est sous-evalue dans les services parles medecins prenant en charge quotidiennement les operes ;l’amelioration pour le diagnostic vaut surement aussi pour nosservices francais [56] ;� que les services rapportent involontairement ou non dix fois

moins d’AVCI dans la base qui sert theoriquement a evaluer etcomparer entre eux les services nord-americains de chirurgiecardiaque ; la transparence de l’evaluation est mise en doute aumoins pour partie si on admet avec indulgence que la fauteincombe autant au manque de diagnostic qu’a l’absence dedeclaration.

7. Conclusion

L’AVCI postoperatoire est une complication de caracteristiquesepidemiologiques differentes entre d’une part, chirurgies cardia-que et carotidienne, et d’autre part les autres chirurgies noncardiaques–non carotidiennes (Tableau 5).

En chirurgie cardiaque, les incidences d’AVCI postoperatoirespeuvent constituer des marqueurs de qualite d’une institution. Enchirurgie non cardiaque et non carotidienne, les incidences d’AVCIsont beaucoup plus basses mais tres dispersees soulignant l’interetdes populations ciblees d’operes en regle ages ou l’incidence estplus elevee. Dans la population des patients operes de fracture dehanche, l’incidence des AVCI est un bon marqueur de qualite de laprise en charge dans un etablissement, sous reserve que le nombred’operes depasse au moins 150. Pour la chirurgie carotidienne, ceciest encore plus important et les centres avec des morbiditesdepassant 10 % devraient etre mis sous surveillance. Dans cettechirurgie, le traitement endovasculaire merite, lorsqu’il estpratique, d’etre surveille etroitement par nos tutelles (Tableaux6 et 7).

Ceci plaide pour le rassemblement des competences avec deschirurgiens et des anesthesistes rodes dans des etablissementsoperant un nombre suffisant de patients pour ameliorer la prise encharge.

C’est pour le choix de la technique a cœur battant ou avec CECpour le pontage coronaire que l’etude des AVCI postoperatoiresillustre le mieux l’interet de l’epidemiologie de cet accident

Tableau 5Incidences des accidents vasculaires cerebraux ischemiques (AVCI) en chirurgies

dites « generales » (non cardiaque, non carotidienne, non neurochirurgicale) a partir

d’une meta-analyse et de grandes bases de donnees retrospectives ou prospectives.

Types d’etude Nombre

d’etudes

Effectifs

(operes)

Incidences (%) References

Meta-analysea 20 152 606 0,15

IC95 % : 0,13–0,17

[120]

Retrospectiveb 3 186 779 0,02 [122]

48 421 0,09 [123]

253 059 0,1 [124]

Prospectiveb 2 36 000 0,34 [127]

10 000 0,35 [128]

a Etudes en majorite a recrutements anterieurs a 2000.b Etudes a recrutements posterieurs a 2000.


perioperatoire, le benefice de la technique a cœur battant etantainsi remis en question.

Enfin, cette analyse critique de l’epidemiologie est un fortplaidoyer pour un meilleur diagnostic des AVCI et AIT en pratiquejournaliere, l’amelioration de la prise en charge qui en decouleetant d’une importance capitale pour le devenir du patient a courtet moyen terme [19].

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Annexe 1. Donnees supplementaires pour le site des AFAR

Problemes methodologiques

Dans ce texte nous insisterons souvent sur des differences aimputer aux methodes d’evaluation sur lesquelles nous devonsnous arreter. Suivant la nature prospective ou retrospective ou nonde l’evaluation, l’utilisation d’une base specifique recueillieprospectivement (avec a priori une meilleure definition de l’AVCI)ou d’une base non specifique, les resultats seront bien differents.Ainsi une grande prudence s’impose avant de vouloir comparer lesresultats des differentes etudes.

La precision de l’epidemiologie achoppe en premier lieu sur ladefinition de l’AVC dans les etudes, parfois non ou mal precisee.Souvent, seuls les AVCI constitues (AIC ou infarctus cerebraux),verifies ou non par une imagerie sont retenus. Les AIT ne sont pastoujours colliges, car en realite pas diagnostiques ou non relevesdans les grandes bases de donnees par exemple. De plus, unenouvelle definition de l’AIT a ete proposee par le TIA WorkingGroup [26] : « Un AIT est un episode bref de dysfonctionneurologique du a une ischemie focale cerebrale ou retinienne,dont les symptomes cliniques durent typiquement moins de1 heure, sans preuve d’infarctus aigu ». Cette nouvelle definition,

Tableau 7Comparaison des principales caracteristiques des accidents vasculaires cerebraux

ischemiques (AVCI) postoperatoires (dans les 30 jours postoperatoires) dans les

trois grands types de chirurgie, cardiaque, carotidienne et non cardiaque – non

carotidienne.

Frequence (%) Heure de survenue

Chirurgie cardiaque 1,2 a 8–10 50 % peroperatoire

50 % postoperatoire

Chirurgie carotidienne 2,3 a 4,1 25 % peroperatoire

75 % peroperatoire

Non cardiaque,

non carotidienne

(population de 18–85 ans)

0,02 a 0,1a < 5 % peroperatoire

> 95 % peroperatoire

Populations selectionnees

(age > 60 ans en regle)

0,2 a 1a

a Voir texte pour explications.




G Model


fondee a l’heure actuelle sur la detection d’un infarctus cerebral al’imagerie, repond a certaines limites de la definition classique. Ellea comme principal inconvenient de dependre de la disponibilite etde la qualite des examens de neuro-imagerie. Par ailleurs, le criteretemporel est ambigu du fait de l’emploi de l’adverbe« typiquement » devant la notion de duree de « moins de1 heure » [2]. En pratique, les episodes durant plus de 1 heure etsans preuve d’infarctus aigu restent des AIT dans cette definition.Elle est retenue par l’HAS [2]. De meme les AVCI asymptomatiquesdepistes par la seule imagerie (covert stroke) ne sont pas pris encompte car cette notion decoulant de la facilite de realisationactuelle du scanner voire de l’IRM est trop nouvelle [20,27]. Leprobleme des definitions n’est pas sans consequence comme l’amontre l’equipe francaise de Dijon, suivant la definition retenuepour l’AIT dans la population generale, l’incidence peut etremultipliee par 8, influencant largement l’incidence des AVC [28].

Dans les etudes prospectives les plus recentes en chirurgie, uneattention tres forte est portee sur la definition de l’AVCI retenuepour l’etude. Malgre les efforts des dernieres annees pour cetteamelioration de la qualite de l’evaluation de grandes disparitespersistent et peuvent a elles seules expliquer des differencesd’incidence trouvees dans des etudes portant sur la memechirurgie.

Il est habituellement retenu comme AVCI postoperatoire toutAVCI survenant dans les 30 jours postoperatoires [18–20]. Lafrequence correspond donc a un nombre d’operes chez lesquels unAVC est survenu dans les 30 jours postoperatoires rapporte aunombre total d’operes dans la meme periode d’etude. Il s’agit doncd’une incidence cumulative sur 30 jours [29,30]. Ce taux seraappele incidence dans notre travail. Quand on s’adresse al’epidemiologie des AVCI dans la population generale, la frequenceest soit une prevalence calculee comme la proportion des sujetsmalades en regle sur une annee dans la population de la regionetudiee au meme moment, soit plus souvent un taux d’incidencecomme le rapport entre le nombre de nouveaux cas d’une maladiesurvenus dans une population pendant une certaine periode et lenombre total de personnes-temps correspondant aux sujetssusceptibles d’etre atteints de cette maladie dans la populationpendant la meme periode [29–31]. Les resultats sont exprimes ennombre de cas par 100 000 (ou par 1000 suivant la taille de lapopulation etudiee) par an. De plus, en epidemiologie generalel’incidence est dite standardisee a l’age voire au sexe pour gommerdes disparites entre differentes populations [29,30]. Ceci n’estjamais fait pour les AVCI postoperatoires. En consequence, unecomparaison des frequences entre operes et non operes est enrealite difficile et lorsque la pretention existe de le faire, cettecomparaison est relativement illusoire sur la base des donneesfactuelles disponibles puisqu’elles sont par definition calculeesdifferemment. Par exemple, il est impossible d’affirmer formelle-ment que l’incidence d’AVCI est plus grande apres une interventionque dans la population generale. Les artifices statistiquesepidemiologiques pour tenter de confirmer cette intuition, telqu’ils ont ete utilises a Rochester doivent etre consideres commeune approximation [32]. Il s’agit du seul argument actuel pourabonder dans ce sens parfois transforme en verite scientifique.

En pratique il faut accepter le principe d’une forme d’approxi-mation obligatoire comme l’expliquent les plus grands epide-miologistes sur les AVC [33]. Neanmoins pour les evaluations avenir, il s’avere indispensable de plaider pour des etudesprospectives comportant des definitions precises des typesd’AVC avec la definition par l’imagerie incluse conforme auxdefinitions reconnues internationalement par les recommanda-tions recentes [34].

Finalement, pour simplifier et eviter des erreurs, il a ete proposepour l’epidemiologie des AVC dans la population generale d’incluretoutes les formes d’atteintes cerebrovasculaires et notamment


toutes les atteintes ischemiques, infarctus et AIT [28]. Bien que leshemorragies meningees et les hematomes cerebraux soientextremement rares en periode postoperatoire (sans doute moinsde 2 %), il faudrait comme dans la population generale rassemblerde principe tous les types d’accidents vasculaires cerebraux. Il estimportant de plaider aussi pour la reconnaissance des accidentsischemiques cerebraux en milieu chirurgical en particulier des AITcar un certain nombre echappe en pratique au diagnostic. Il seraitbon de diffuser les recommandations de l’HAS sur le diagnostic etle message FAST (Face Arm Speech Time) : perte de force ouengourdissement du visage, perte de force ou engourdissement dumembre superieur, troubles de parole, apparition de troubles del’equilibre, de cephalees intenses ou baisse de vision [35].

L’approximation des incidences est obligatoire mais il fautdistinguer probablement deux grands types d’etude avec desfrequences bien differentes : (1) les etudes prospectives souventcomparatives repertoriant les AVCI avec une definition precise.Elles ont un meilleur diagnostic et une meilleure reconnaissancedes accidents. A contrario, elles ont tendance a surevaluerl’incidence car l’effectif total des etudes est souvent tres faible,de la centaine ou plusieurs centaines au mieux d’operes inclus. Cesetudes s’attachent aussi a des groupes d’operes plus selectionnes ;(2) les etudes retrospectives sur de grandes bases de donneesd’hopitaux majeurs, incluent souvent plus de 10 000 patients. Ellesont tendance a sous-evaluer par un risque d’oubli de complica-tions, particulierement les AIT. De plus, dans ce dernier groupe ilfaut distinguer deux types d’etudes differentes : (i) les etudesreposant sur des bases de donnees d’un hopital donne ou d’unservice donne avec des effectifs, certes importants (autour de10 000), mais neanmoins plus petits que ceux du deuxieme type ;(ii) les etudes reposant sur des grandes bases nationales ou ledenombrement des cas est effectue a partir de codes de maladies.C’est le cas des dernieres etudes nord-americaines avec deseffectifs depassant 100 000 a 1 million d’operes. Cependant, leslimites de ce dernier type d’etude, concernant en particulier lerecueil retrospectif de certains facteurs de risque, sont souligneespar un editorial [36].

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Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux périopératoires