ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS ACTUALES.

Carmen Molina Villalba

R4 Hospital de Poniente (Almería)

Ángeles Pérez Aisa.

Hospital Costa del Sol (Málaga)

CONCEPTO

• Enfermedad esofágica crónica, inmunomediada que se caracteriza clínicamente por síntomas relacionados con la disfunción esofágica e histológicamente por la inflamación con predominio de eosinófilos.

• 2º causa de esofagitis crónica (tras ERGE).

• 7% de EDAs por síntomas gastrointestinales

• 1ª causa de disfagia e impactación de alimentos en niños y adultos jóvenes.

• 23 Y 30% respectivamente

• Comportamiento crónico y progresivo → ↓ CALIDAD DE VIDA.

Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291

20112007 2017 2018 2018

CONCEPTO Y SU EVOLUCIÓN

EEO

1972-1992 2011-20161993-2010 2017

ERGE

EOSINOFILIA ESOFÁGICA: incluída dentro del espectro de gastroenteritis eosinofílicas.

ERGE

Molina-Infante J. Rev Esp Enferm Dig 2015

CONCEPTO Y SU EVOLUCIÓN

ERGE EEOEER a IBP

EEOEER a IBPERGE

FISIOPATOGENIA

EPIDEMIOLOGÍA

Navarro P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;1–10.

PREVALENCIA

INCIDENCIA

EDAD: niños y adultos (30-50 años)

SEXO: varón 3:1

RAZA: > 95% en raza blanca

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: Global

- Mayor incidencia OCCIDENTE

- Recientemente: Sur América Asia y Oriente medio, Norte de África.

- No en África Subsahariana

Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 201–218

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO:- Rinitis (OR 5)

- Asma bronquial (OR 3)

- Eczema (OR 3)

- Desensibilización de alergias alimentarias

con inmunoterapia oral (3%)

- Alergias alimentarias (IgE mediada)

United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358

DIAGNÓSTICO

ENDOSCÓPICO

HISTOLÓGICO

CLÍNICO

Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Gastroenterology 2014;147:1255–1266

Síntomas relacionados con disfunción esofágica

• No siempre relación lineal → Dgx precoz. 80-100%

50%

NO CORRELACIÓN CLÍNICO-ENDOSCÓPICA

47%.

88%.

• Score endoscópico EREFS

• CRITERIOS MAYORES

• CRITERIOS MENORES• Fragilidad mucosa tras paso del

endoscopio

• 0: AUSENTE

• 1: PRESENTE

Gut 2013;62:489–495.

Gravedad

Riesgo de impactaciónHALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

>

Edema Anillos

Exudado Estenosis

Surcos lineales

< Fragilidad mucosa

Reducción del calibre esofágico

FENOTIPO

INFLAMATORIO

FENOTIPO

FIBRÓTICO

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

• Al menos 6-8 biopsias:

• 3-4 bx esófago distal + 3-4 bx medio/proximal

• Incluyendo áreas hallazgos típicos: exudados y surcos…

• Ante toda sospecha clínica, pese a EDA NORMAL

• Bx de antro y duodeno —> Descartar GEEo• NIÑOS• ADULTOS si sospecha clínica o endoscópica

30% → 5% EDA normal

Gastroenterology 2018;154:346–359

x1

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

• EOSINOFILIA ESOFÁGICA: al menos 15 Eopor campo de alta potencia (x400, 0,3

mm2) en al menos una muestra.

Esófago: 0 eosinófilos. Resto de tubo

digestivo puede presentarlos en

condiciones de normalidad (no GEE)

DATOS HISTOLÓGICOS ASOCIADOS:

- Microabscesos de eosinófilos

- Espacios intercelulares dilatados

- Estratificación de los Eo superficiales

- Hiperplasia de zona basal

- Fibrosis subepitelial

- Alargamiento papilar

- Aumento de otra células inflamatoriasGastroenterology 2018;154:346–359

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

• ESOFAGOGRAFÍA CON BARIO

• ESTENOSIS: > sensibilidad que EDA y de mayor calibre.

• Planificar la dilatación

• Estenosis proximales

• Esófago de pequeño calibre.

Gastroenterology 2018;154:346–359

FUTUROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Endoscopia transnasal (niños)

• Impedanciometría

• Endoflip (distensibilidad como biomarcador)• Relacionado con hallazgos endoscópicos e histológicos.

• Citoesponja• Biopsias sin necesidad de endoscopia.

• Prueba esofágica con hilo:• Cuantifica productos degranulación de Eo.• Indica actividad de enfermedad y diferencia de ERGE

• Marcadores sanguíneos (IL, ligando de eotaxina): no validados.

• Niveles de 3-bromotirosina en orina (producto de degradación de Eo)

Gastroenterology 2018;154:346–359

DIAGNÓSTICO.OTRAS CAUSAS DE EOSINOFILIA

ESOFÁGICA

Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291

¿DEBEMOS DERIVAR SISTEMÁTICAMENTE A ALERGOLOGÍA?

• Pruebas cutáneas /IgE sérica específica de alimentos• ↓ VPP → ↑Falsos negativos

• POSITIVAS a alimentos no relacionados → DIETAS MUY RESTRICTIVAS INNECESARIAS

• NEGATIVAS: también responden a dieta de exclusión

Gastroenterology 2018;154:346–359

NO

Derivar en caso de sintomatología alérgica

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

CORTO PLAZO:

- Curar síntomas e inflamación

- Resolver las alteraciones fibroestenosantes

LARGO PLAZO:

- Mantener remisión clínica e histológica

- Prevenir estenosis

ABORDAJE TERAPÉUTICO

DRUGS

DIET

DILATATION

• CURACIÓN MUCOSA (< 15 Eo/campo gran aumento)

• PREVENCIÓN DE INFLAMACIÓN

• RESOLUCIÓN DE ALTERACIONES FIBROESTENÓTICAS

• Rotura mecánica de mucosa y smesofágica

• No anti-inflamatorio.

Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291

ABORDAJE TERAPÉUTICO

IBPS

• Dosis de inducción: 20-40 mg/12 horas → 8 semanas (6-12 sem)

• Dosis mantenimiento: 20-40 mg/24 horas

• MECANIMOS• Restaura la integridad mucosa

• Efecto anti-inflamatorio

• Respuesta inflamatoria Th2

• Expresión de moléculas adhesión de células endoteliales

• Inhibe la expresión Eotaxina-3 en mucosa esofágica (estimulada IL4)

Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 955-965

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. INDUCCIÓN

• Remisión histológica el 50-57%

• Respuesta clínica en el 60,8% (IC 95%, 48,38% a 72,2%)

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. REMISIÓN

• La eficacia a largo plazo para mantener la remisión de la Eeo durante 1 año:

• 73% de los adultos mantuvieron la remisión histológica tras 1 año con la mitad de dosis.

• La recurrencia revirtió al recuperar la dosis inicial.

• Omeprazol 40 mg/día mantuvo la remisión en 31/38 (81%) de adultos; entre ellos, 15/18 (83%) también la mantuvieron con omeprazol 20 mg/día.

Molina-Infante J. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1567-75

Gómez-Torrijos E. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(4):533-40.

CORTICOIDES DIETAS

IBPs

CORTICOIDES

Inhalada deglutida

Viscosa/bucodispensable

Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 797–806

Me

joría

clín

ica

Re

mis

ión

his

toló

gic

a

Durante 8-12 semanas

Gastroenterology 2017;152:776–786

• Remisión histológica 27% en nebulizada vs 64% en viscosa.

• Efectos adversos: • Candidiasis 17% (5% sintomáticas)• Insuf adrenal (10-43%, niños)

CORTICOIDES

• ECA doble ciego

• N 88 (n=59 budesonidaorodispersable 1mg/12h y n=29 placebo, 6 semanas)

• Remisión a las 12 semanas del 85%

Lucendo AJ. Gastroenterology. 2019 (in press)

DIETAS DE EXCLUSIÓN

Eliminación de 2 alimentos Eliminación de leche y gluten

Mal sabor (SNG)Mala adherenciaAlto costeFactores psicosociales

trigo

trigo

DIETAS DE EXCLUSIÓN

• Reintroducción secuencial ( cada 6 semanas) de cada uno de los alimentos excluidos bajo control endoscópico e

histológico → identificar alimentos responsables.

• Reducir el nº de endoscopias y el tiempo de proceso diagnóstico (step-up)

DE 2 alimentosDE 6 alimentos

Step-up

DE 4 alimentos

DE 6 alimentos

Top-down

EDA + bx a 6 semanas

EDA + bx a 6 semanas

MANEJO TERAPÉUTICO

Gastroenterology 2018;154:346–359

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICAREFRACTARIA

• ¿

Tomado de Dr Joaquín Rodríguez

DILATACIÓN ESOFÁGICA

• ¿Se debe realizar la dilatación antes o después del inicio de la terapia médica?

• Disfagia grave y/o antecedente de impactación → DILATACIÓN SIN TRATAMIENTO MÉDICO PREVIO.

• Siempre tratamiento médico posterior.

• Sedación adecuda (evitar tos y náuseas → desgarros)

• PRUDENTES (parar cuando consigamos un desgarro)

• Objetivo: calibre esofágico > 13 mm.

• Dilataciones mensuales.

• Tipos de dilatadores:

• Savary → esófago estrecho o múltiestenosis

• Savary/ dilatadores hidroneumáticos → estenosis aislada

DILATACIÓN ESOFÁGICA

• 845 pacientes con Eeo (incluidos 87 niños)

• 1820 dilataciones esofágicas en total (mediana de 3)

• Mejoría clínica: 95% de los pacientes (IC 95%: 90-98%; I2 10%)

• Complicaciones:

• Perforación en 0.38% (IC 95%: 0.18-0.85%)

• Hemorragia en 0.05% (IC 95%: 0-0.3%)

• Hospitalización en 0.67% (IC 95%: 0.3-1.1%)

• 0 muertes.

CONCLUSIONES

• La EoE es una entidad clínico patológica en auge (bien diferenciada de la ERGE), con aumento de prevalencia e incidencia.

• Factores genéticos, ambientales e inmunológicos están implicados en su etiopatogenia.

• El diagnóstico es clínico, endoscópico e histológico.

• No existe correlación entre hallazgos clínicos y endoscópicos, por lo que SIEMPRE biopsiar aunque endoscópicamente resulte normal.

• La dieta, los IBP y los CTC tópicos son tratamientos antiinflamatorio de primera elección. No existen razones para combinar estas opciones

en un mismo paciente.

• La dilatación esofágica es el único tratamiento endoscópico y resuelve los síntomas secundarios a estenosis significativas.

• Son precisos más estudios para comprender la progresión, establecer y desarrollar nuevas moléculas para el tratamiento de mantenimiento

y desarrollar herramientas de monitorización de la actividad no invasivas.

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN