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Introdução Entende-se por estomatite aftosa recorrente (EAR) as lesões que surgem na mucosa bucal sob a forma de úlceras, cujas características clínicas são bem defi- nidas, altamente prevalentes na população em geral, e de prognóstico favorável. Ao longo do tempo, a EAR tem sido denominada das mais variadas formas como afta simplesmente ou afta comum, afta vulgar, afta de Miculicz, afta de Sutton, periadenite mucosa necrótica recorrente, ulceração aftosa recorrente, entre outras. Por ser manifestação de alta ocorrência na mucosa bucal e talvez a mais freqüente e de etiologia incerta, provoca distorções da realidade, na população leiga de modo geral, que sugere, muitas vezes, etiologia absolutamente infundada e tratamento absolutamente inócuo, ou mesmo prejudicial no sentido de retardar o diagnóstico, assim como, o tratamento de lesões mais agressivas. É importante lembrar que a lesão da EAR apresenta semelhança com a úlce- ra do carcinoma espinocelular no início, que é o tumor maligno mais freqüente na boca, sendo que a primeira tem tendência a reparar em cerca de cinco a sete dias, enquanto que a úlcera do carcinoma evolui em extensão e profundidade, pro- vocando o endurecimento da base da lesão, de onde se conclui que é importante conhecer muito bem as características de cada uma. Para a população, em geral, o termo afta é sinônimo de lesão em cavidade oral. Muitos indivíduos denominam a sua lesão bucal qualquer que seja como afta“, independentemente da sintomatologia ou outros aspectos clínicos. De fato, as lesões ulceradas que surgem na mucosa bucal podem apresentar aspectos clínicos semelhantes, todavia se forem observadas algumas características, a dife- renciação clínica torna-se mais evidente. Assim por exemplo, a úlcera traumá- tica, provocada por traumatismo físico mecânico instantâneo de alta intensidade mostra lesão única, com características clínicas diferentes da EAR, exibindo dimensões maiores em extensão e profundidade, assim como contorno irregular, cujo ciclo clínico dura cerca de sete a quinze dias, dependendo das dimensões e localização. As lesões do herpes simples são sempre precedidas por vesículas múltiplas. No caso do pênfigo vulgar, as úlceras rasas e extensas são recobertas por membrana composta de parte do epitélio, que se destacou após a formação de vesículas e/ou bolhas. O líquen plano, por sua vez, mostra úlceras acompanhadas Estomatite Aftosa Recorrente George Boraks e Sílvio Boraks

Estomatite Aftosa Recorrente

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  • IntroduoEntende-se por estomatite aftosa recorrente (EAR) as leses que surgem na

    mucosa bucal sob a forma de lceras, cujas caractersticas clnicas so bem defi-nidas, altamente prevalentes na populao em geral, e de prognstico favorvel.

    Ao longo do tempo, a EAR tem sido denominada das mais variadas formas como afta simplesmente ou afta comum, afta vulgar, afta de Miculicz, afta de Sutton, periadenite mucosa necrtica recorrente, ulcerao aftosa recorrente, entre outras.

    Por ser manifestao de alta ocorrncia na mucosa bucal e talvez a mais freqente e de etiologia incerta, provoca distores da realidade, na populao leiga de modo geral, que sugere, muitas vezes, etiologia absolutamente infundada e tratamento absolutamente incuo, ou mesmo prejudicial no sentido de retardar o diagnstico, assim como, o tratamento de leses mais agressivas.

    importante lembrar que a leso da EAR apresenta semelhana com a lce-ra do carcinoma espinocelular no incio, que o tumor maligno mais freqente na boca, sendo que a primeira tem tendncia a reparar em cerca de cinco a sete dias, enquanto que a lcera do carcinoma evolui em extenso e profundidade, pro-vocando o endurecimento da base da leso, de onde se conclui que importante conhecer muito bem as caractersticas de cada uma.

    Para a populao, em geral, o termo afta sinnimo de leso em cavidade oral. Muitos indivduos denominam a sua leso bucal qualquer que seja como afta, independentemente da sintomatologia ou outros aspectos clnicos. De fato, as leses ulceradas que surgem na mucosa bucal podem apresentar aspectos clnicos semelhantes, todavia se forem observadas algumas caractersticas, a dife-renciao clnica torna-se mais evidente. Assim por exemplo, a lceratraum-tica, provocada por traumatismo fsico mecnico instantneo de alta intensidade mostra leso nica, com caractersticas clnicas diferentes da EAR, exibindo dimenses maiores em extenso e profundidade, assim como contorno irregular, cujo ciclo clnico dura cerca de sete a quinze dias, dependendo das dimenses e localizao. As leses do herpes simples so sempre precedidas por vesculas mltiplas. No caso do pnfigovulgar, as lceras rasas e extensas so recobertas por membrana composta de parte do epitlio, que se destacou aps a formao de vesculas e/ou bolhas. O lquenplano, por sua vez, mostra lceras acompanhadas

    Estomatite Aftosa Recorrente

    George Boraks e Slvio Boraks

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    de estrias brancas, quase sempre este o aspecto que o clnico deve procurar com uma lupa. As lceras da leishmaniose apresentam-se com os limites exibindo aspecto em raios de sol. A paracocciodiodomicose apresenta lceras profundas com aspecto entremeado de reas esbranquiadas e pontilhado, intensamente eri-tematoso de permeio.Etiologia

    Devido ao fato de no se ter condies de identificar uma etiopatogenia definida, cria-se condies favorveis de se desenrolar de uma srie de crendices e assim se atribuir origem EAR absolutamente desprovida de lgica cientfica. Os pacientes,muitas vezes atribuem causa a sua afta a acidez bucal deorigem gstrica ou a substncias cidas em contato com amucosa bucal. O pH da cavidade bucal mostra nveis em torno de 7, ligeiras alteraes, muito discretas, so observadas e so controladas pelo efeito tampo da saliva, uma vez que a saliva rica em carbonato de clcio. Para representar efeito lesivo sobre amucosa,estaacidezdeveriaestaremnveismuitobaixosdepH,oquenarealidadenoocorre, ao contrrio, a soda custica, extremamente bsica, quando em contato com a mucosa, em ingestes acidentais, desenvolve lceras necrticas profundas; portanto as solues com pH bsico podem ser mais agressivas para a mucosa do que o suposto efeito dos cidos.

    Torna-secomplexoestabelecerumaexplicaoplausvelparaseenten-derumarelaodiretadecausa-efeitoentreEAReaspectosgastrintestinaisdoindivduo,umavezqueopHdosucogstriconotempotencialidadedetraumatizaramucosabucalquimicamente,assimcomoadisposioanat-micadotratodigestrioeseusesfncteres,dificultamessecontato, por vezes provocado por refluxo e que tambm no propicia agresso qumica ao epitlio bucal a ponto de provocar lceras, assim como pacientes que por motivos vrios, vomitam com grande freqncia, portadores das mais variadas patologias sistmi-cas, no desenvolvem EAR por este motivo.

    Ao se analisar as vrias teorias propostas para etiopatogenia da EAR, desta-camos aqui algumas mais convincentes:

    hereditariedade: predisposio gentica;fatores hormonais: foi observado em mulheres que desenvolvem aftas em

    determinadas fases do ciclo, no o fazem durante a gravidez, o que indica eventual associao;

    deficincias nutricionais: a deficincia de ingesto de vitamina B12 e cido flico poderiam estar associada ecloso de EAR;

    fatores psico-somticos: na clnica diria observa-se que indivduos que desenvolvem EAR de forma leve e espordica ou mesmo nunca sofreram um nico surto, podem vir a eclodir leses de EAR em funo de um distrbio emocional com graus varveis de intensidade ou estresse prolongado, por vezes muito agressivo, enquanto permanecer a causa emocional, enquanto durar o pro-cesso psicolgico, e que uma vez controlados, os sinais e sintomas desaparecem. Uma tentativa de explicao do fato esta relacionada com as clulas de Merckel, encontradas normalmente no epitlio bucal, que so passveis de se romper em funo de distrbio emocional intenso, eliminando catecolaminas, promovendo

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    vasoconstrio e conseqente isquemia no local em funo da propriedade vaso-constritora e posterior necrose, propiciando clinicamente o aparecimento de EAR;

    agentes microbiolgicos: outra possibilidade a relao da EAR com os estreptococos da classificao de Lancefield, que seriam inoculados no epitlio atravs de anestesia local infiltrativa, ou outro tipo de traumatismo, o vrus do herpes simples que pode estar presente no epitlio bucal no desenvolvendo infeco evidente, assim como da varicela zoster, ou ainda o citomegalovirus, especialmente em portadores do HIV;

    fatores traumticos: o traumatismo mecnico de baixa intensidade pode estar associado ao desenvolvimento de EAR pelo rompimento do epitlio (Figura1);

    Figura1.lcera traumtica

    fatores imunolgicos: parece haver a interao de vrias causas associadas ao estmulo de desenvolvimento de EAR, em certos indivduos, todavia deve-se destacar o papel importante e fundamental representado pela perdadeequilbrioimunolgico que na grande maioria dos casos est presente. Em pacientes imuno-logicamente deprimidos, ora favorecidos por perodo ps-operatrio prolongado, desgastante e complicado por distrbios decorrentes, ou em convalescena de doenas crnicas consuptivas, com muita freqncia, observa-se o desenvolvi-mento de reas ulceradas compatveis com EAR. Da mesma forma, pacientes que esto por alguma razo sendo submetidos a tratamento imunomodulador, tendem a no apresentar estas lceras com a mesma freqncia.

    Em alguns casos pode-se reconhecer com mais facilidade o agente desenca-deador, todavia paraseestabelecerarelaocausa-efeito,interessantesoli-citaraopacientequepreenchaumdirioondedeveranotartudoqueutilizaparaalimentao,higiene,cosmticos,medicao,instabilidadesemocionais,entreoutrosedestacaraquiloquesaiudarotina,assimcomoodiadaeclosodaEAR, evoluo,nmero e locaisdas leses.Comestesdados,podem-seidentificaragentesdesencadeantesefatoresmodificadores,obtendo-seassimum parmetro para controle e eventual cura.Mtodosdiagnsticos

    Exames complementares como hemograma, citologia esfoliativa, bipsia, sorologia pouco favorecem o diagnstico da EAR que eminentemente clnico e definitivamente estabelecido dias aps a primeira consulta, pelo comportamento da leso, que cumpre um ciclo de manifestao caracterstico uma vez que no h

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    exame laboratorial que identifique a patologia, quer seja sorolgico, citolgico ou bipsia.Aspectosclnicos

    A EAR apresenta-se sempre sob a forma de lcera acompanhada de dor, que se desenvolve na mucosa bucal e que mostra tendncia a recorrncia. Pode acom-panhar o curso clnico de certas alteraes reumatolgico-infecciosas- imunolgi-cas como a doena de Crohn, a sndrome de Behet (Figura2), a colite ulcerativa idioptica, a enfermidade de Reiter, entre outras.

    Figura2.Sndrome de BehetEm geral os pacientes referem sin-

    tomatologia prodrmica como dor, ardor, prurido, ligeiro edema, hipertermia local, sensao de aspereza, eritema, que uma vez reconhecida pode auxiliar na terapia precoce. No se observa qualquer outro sinal prvio, como vesculas e/ou bolhas, fato que afasta o diagnstico de outras leses como por exemplo o herpes.

    As leses da EAR so multiformes e assim podem ser clinicamente classificadas:

    Forma menor (afta comum ) a mais freqente, cerca de oitenta por cento dos casos. observada principalmente em criana de dez a qua-torze anos de idade, apresentando-se como uma lcera rasa, medindo no mximo cinco milmetros de dimetro, uniformemente circular, de contorno ntido, com exudato branco, amarelado ou acinzentado no interior e com halo eritematoso ao redor, nica ou vrias em pequeno nmero, distribudas pela mucosa no queratinizada, e de revestimento, do epitlio bucal (Figura 3). Figura3.EAR menor

    Tendem a desaparecer em cerca de sete dias, espontaneamen-te. Um dado clnico de fundamen-tal importncia o fato de que a forma menor da EAR ocorre princi-palmente em mucosa pouco ou no queratinizada. Este aspecto auxilia e muitas vezes define o diagnstico. Outro fato, no menos interessante que a mucosa do fumante tende a ser mais queratinizada, o que difi-culta a ecloso da EAR.

    Formamaior(periadenitemucosanecrticarecorrentecicatrizante) ocorre em cerca de dez por cento dos casos. Tem predileo pelo gnero feminino

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    e tende a se apresentar em idade mais tardia. Apresenta-se como lcera profunda e extensa, nica ou poucas, distribudas pela mucosa de revestimento e tambm mastigatrias (mais queratinizada) com dimenses maiores (cerca de um centme-tro ou mais de dimetro) e com contorno irregular (Figura4).

    Figura4.EAR maiorPelo fato de serem mais profundas e

    extensas apresentam sintomatologia dolo-rosa mais intensa e demora na reparao, cerca de quinze a vinte dias ou mais, e quando reparada pode deixar cicatriz. Como mais grave muitas vezes pode dificultar sensivelmente a alimentao e, pelo estado geral, piorar as condies de controle das leses.

    Forma herpetiforme. Ocorre em cerca de oito por cento dos casos, em

    indivduos de vinte a trinta anos de idade. Apresenta-se sob a forma de lceras morfologicamente semelhantes forma menor, mltiplas e em grande nmero, agrupadas umas prximas as outras lembrando leses herpticas, localizadas tanto no epitlio de revestimento como mastigatrio (Figura5).

    Figura5.EAR herpetiformeTratamento

    Muito se tem tentado at o momento, como forma de tratar a EAR. Embora os resultados no sejam plenamente satisfatrios, os pacientes tem se beneficiado do relativo sucesso.

    Devido ao fato dos pacientes sentirem-se frustrados, de maneira geral, com a teraputica existente, carente de especificidade, onde as leses respondem mal a medicao usualmente administrada, surgem a todo momento novas tentativas empricas e incuas ou eventualmente mascarando ou ainda piorando a evoluo clnica das leses da EAR. No incomum, pacientes desiludidos com a orientao teraputica institu-da, utilizarem-se de agentes custicos na tentativa de minimizar a dor que a EAR provoca, e assim desenvolverem necrose, com conseqente destruio de tecidual, tornando a lcera da EAR mais extensa, profunda e prolongada, expondo o tecido a infeces, mas com certo alvio da dor uma vez que as terminaes nervosas tambm se degradam. O uso de agentes custicos com finalidade andina deve ser desaconselhado, pois nem sempre elimina a dor e quando o faz com certeza provoca danos de intensidade variada, todavia, h que se minimizar a dor. Os agentes custicos so substncias que por sua ao fsico-qumica precipitam

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    (coagulam) ou dissolvem (liquefazem) as protenas. Seu efeito pode no ser sim-plesmente superficial e atingir tecidos mais profundos da mucosa bucal. Nesta categoria podem ser citados o formol, o arsnico, as bases e cidos de maneira geral, assim como certos substncias compostas de metais como o nitrato de prata. Assim, foram muito empregadas, para aliviar as dores da afta, certas substncias derivadas do formol e do arsnico, utilizadas em endodontia para desvitalizao pulpar, entre outras.

    Podem-se relacionar algumas das medicaes utilizadas ao longo do tempo, da forma que se segue:

    Aerossis: corticides;Colutrios: benzidamida,clorexidina, xilitol;Drogassistmicas: colchicina, prednisolona;Corticides tpicos: hidrocortisona, triancinolona, betametasona;Imunomoduladores: levamisol, talidomida;Protetores de mucosa: carboximetil celulose.Recomenda-se, em princpio, aguardar a cura espontnea, ministrando-se

    medicao sintomtica como analgsicos tpicos e sistmicos e antiinflamat-rios, o que nem sempre se mostra totalmente satisfatrio, mas importante que o paciente sinta-se tratado, minimizando a dor e o componente emocional. Muitas vezes a orientao segura e franca faz com que o paciente entenda melhor seu problema de sade, aprendendo a aceit-lo, sabendo que novos surtos podem surgir, com graus variados de intensidade, mas que dever desaparecer em curto espao de tempo. importante saber que a doena benigna, que no propicia outras alteraes orgnicas e que poder enfrentar novos surtos com tranqilidade desde que tenha tolerncia e no potencialize a sintomatologia. O paciente deve igualmente manter-se nutrido, apesar da dificuldade de mastigao e deglutio, evitar, o quanto possvel, o estresse fsico e emocional.

    A utilizao de anestsicos tpicos, como a xilocana, vlida, principal-mente alguns minutos antes das refeies, com a finalidade, alm de analgsica, de auxiliar o paciente a se alimentar, evitando a debilidade orgnica por carncia de nutrientes.

    As pomadas a base de triancinolona, com funo antiinflamatria e que con-tm um adesivo, devem ser aplicadas em camada fina, sem friccionar, apondo-a com ligeira compresso, evitando que a camada se destaque no local, quatro vezes ao dia, durante o perodo em que a lcera permanecer, em geral de cinco a sete dias ou ainda a dexametasona, na forma de lquido para colutrio, auxiliam na melhora da dor, todavia retardam a cicatrizao. Pode-se utilizar ainda, na forma de colutrio, a benzidamida quatro vezes ao dia, antes das refeies, pelo efeito imediato que propicia.

    Os efeitos colaterais indesejveis dos corticides assim utilizados so prati-camente incuos, pela ingesto mnima e pelo curto espao de tempo que dura o tratamento.

    Temos notado que o uso do antiinflamatrio via oral, associado, tem se mos-trado valioso para pacientes com sintomatologia dolorosa intensa.

    O uso do cido ascrbico (vitamina C), via oral, na dose de duas a quatro

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    gramas dirias, ao longo do tempo, mostrou-se eficiente como auxiliar teraputico da EAR, fazendo com que os surtos sejam de menor durao, mais brandos e com maior intervalo entre um surto e outro. Parece que a vitamina C pode modular a gerao de espcies reativas de oxignio e aumentar a apoptose dos neutrfilos, o que poderia impedir a inflamao mediada por neutrfilos.

    O uso da vitamina B12 tem sido recomendado como possvel agente coad-juvante para o tratamento da EAR, reduzindo a durao dos surtos, o nmero de lceras e do nvel de dor, independentemente do nvel srico de vitamina B12, ou seja, no seria a carncia o determinante para eclodir o surto, mas a eficcia da vitamina B12 para o tratamento. A vitamina E tambm tem sido sugerida como auxiliar como agente protetor da mucosa bucal.

    O uso da talidomida, como um agente promotor de melhora do quadro da EAR, tem-se mostrado eficiente.

    Uma vez que se observa na clnica diria que os tabagistas tendem a desen-volver EAR com menor freqncia, pensou-se em ministrar nicotina com finali-dade teraputica.

    Como concluso oportuno lembrar que a EAR, apesar de no ter etiologia completamente conhecida, o fator imunolgico est presente na grande maioria dos casos e como orientao teraputica deve-se incluir sempre os agentes corti-cides. possvel que a EAR no seja uma nica entidade patolgica, mas sim uma leso que se manifesta em vrias patologias, todavia seu prognstico favor-vel e curso rpido permitem que se continue pesquisando.

    Leituras recomendadas

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