Diapositiva 1

Hospital Dr. Placido D. Rodrguez R.Servicio de Emergencia

Dr. Willian CamachoResidente del 2d0 ao De Medicina de EmergenciaSan Felipe 16/01/14

LEVOSIMENDAN, DOBUTAMINA Y MILRINONE

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

DOBUTAMINAAmina Simpaticomimtica Inotropico mas usado en ICC avanzada Dosis bajas dan a efecto inotropico positivo, vasodilatacin , reduce impedancia aortica y resistencia vascular sistmica Baja de receptores Beta adrenergicos con perfusin prolongada tiende al desarrollo de toleranciaLa Resistencia Vascular sistmica se incrementa en pacientes tratados con beta bloqueantesSemivida de eliminacin solo minutos Efectos de la dobutamina desaparecen al detener perfusinEstudio FIRST hubo un incremento de la mortalidad en comparacin a pacientes no tratados con este medicamento, con resultado no estadsticamente significativo

DOBUTAMINA

milrinoneInhibidor de PDE IIIInhibe degradacin de AMPcMejora la contractibilidad del miocito y relajacin de clulas musculares lisasICC de bajo gasto disminuye resistencia vascular sistmica y pulmonar, disminuye presin de llenado diastlico Aumenta volumen sistlico y gasto cardiacoEfecto lusunotropicoIncrementa concentracin de AMPcIncrementa calcio intracelular predisponiendo a riesgo de arritmia Concentracin plasmtica incrementa en forma dependiente de dosisSemivida de eliminacin es de aproximadamente 2 h0rasEliminacin se prolonga en Insuficiencia Renal En comparacin a dobutamina produce mejora en el IC y ejerce efectos vasodilatadores mas fuertesMilrinona oral ha demostrado mortalidad y morbilidad icrementadas vs pacebo

milrinone

Ensayos clnicos realizados

INTRODUCCINICAD causa altamente frecuente de hospitalizacin

Pacientes son tratados con diurticos (la mayora de las veces en dosis elevadas) y vasodilatadores (cada vez de aplicacin ms frecuente) mientras que los pacientes

Evidencia de hipoperfusin perifrica tambin suelen recibir inotrpicos positivos (ms habitualmente dopamina, dobutamina o milrinona

Mejoran hemodinamia y sntomas con el incremento del AMPc intracelular en el miocito

Asociados con un riesgo aumentado de muerte y otros eventos cardiovasculares

Caractersticas especiales del Levosimendan

INTRODUCCINEstudios revelaron que aument el gasto cardaco, y redujo las presiones de llenado cardaco y se asoci con una reduccin en los sntomas cardacos, el riesgo de muerte,y la hospitalizacin.

Otros agentes inotrpicos positivos, las acciones primarias del levosimendan son independientes de interacciones con receptores beta adrenrgicos. Comparado con ladobutamina, un agonista beta adrenrgico, en el Estudio LIDO (Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure -the LIDO study-: a randomised double-blind trial)

Levosimendan tuvo mayor efecto hemodinmico, y, en un anlisis secundario y post hoc, se asoci con una reduccin en el riesgo de mortalidad luego de los 31 y 180 das.

The Survival of Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support) evalu el efecto de las infusiones intravenosas de levosimendan (n=664) durante un corto perodo de tiempo en la sobrevida a largo plazo y las comparo con una infusin similar de dobutamina (n=663).

mtodoEnsayo clnico aleatorizado, multicntrico, a doble ciego, que compar la eficacia y seguridad del levosimendan en 1.327 pacientes hospitalizados con ICAD que precisaron soporte inotrpico endovenoso (EV). Los pacientes incluidos fueron randomizados entre el mes de Marzo de 2003 y Diciembre de 2004.Tipo de estudio

diseoEvaluacin de la mortalidad por todas las causas a los 180 das, posteriores a la randomizacin.

Los objetivos secundarios incluyeron: mortalidad por todas las causas a los 31 das, cambios en el nivel de BNP

Nmero de das vivo y fuera del hospital durante 180 das,

Cambios en la clnica del paciente(disnea) a las 24 horas,

Valoracin general del paciente a las 24 horas

Mortalidad cardiovascular durante los 180 das.objetivos

conclusionesSe llev a cabo en 75 centros de 9 pases (Austria, Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Letonia,Polonia, Rusia, y el Reino Unido).

Randomiz un total de 1327 con diagnstico de ICAD. divididos en dos gruposLevosimendan (n=664) Dobutamina (n=663).

N=1171; 88%)tena previamente insuficiencia cardaca y todos tenan niveles elevados de BNP.

Administracin de una dosis de carga de levosimendan (12 g/kg en 10 min) o placebo,

Infusin continua a una dosis media de 0,2 0,02 g/kg/min por minuto durante 23,4 2,9 horas, mientras que la dobutamina fue infundida a una velocidad de 5,9 2,6 g/ kg/min durante 39,3 44,4 horas.

NIVELES DE BNP EN EL GRUPO DEL LEVOSIMENDAN, A LAS 24 HORAS Y PERSISTENCIA DURANTE 5 DAS, COMPARADOS CON LOS DEL GRUPO DE LA DOBUTAMINA

Mortalidad a los 30 dasOcurri en 173 pacientes (26%) en el grupo del levosimendan y en 185 pacientes (28%) en el grupo de la dobutamina (HR 0,91; IC 95% 0,74-1,3; P =0,40).

Llamativamente, las diferencias numricas en la supervivencia entre las 2 drogas se vieron tempranamente en el ensayo, a los 5 das en un anlisis post hoc (i.e.: la proporcin de riesgo: 0,72 [95% el intervalo de confianza; 0,44-1,16],

Concluyeron que a pesar de una reduccin inicial en el nivel plasmtico del pptido B natriurtico en los pacientes del grupo del levosimendan, comparado con los pacientes del grupo que recibi dobutamina, los pacientes bajo tratamiento con levosimendan no vieron reducida su mortalidad por todas las causas en forma significativa a los180 das

Mortalidad a los 180 das

Levosimendan y niveles bnpLas diferencias del tratamiento a favor del levosimendan a los 31 das estn ms claras en los pacientes con una historia anterior de insuficiencia cardaca que en aqullos con insuficiencia cardaca reciente, posiblemente debido al mayor uso de beta bloqueantes en los pacientes con antecedentes histricos

En el estudio SURVIVE, la dosis de dobutamina podra ser incrementada a 40 g/kg/min para lograr los objetivos clnicos; sin embargo, fue administrada a una dosis relativamentebaja de 6 g/kg/min y por un promedio de 39 horas.

La estrategia de dosificacin individualizada adoptada para la dobutamina en el estudio SURVIVE pudo haber producido una mortalidad menor (28% a los 180 das)

Hipotensin arterial inicial en los pacientes que recibieron levosimendan, puede estar relacionado con el modo de administracin

Relacionado a episodios de fibrilacin auricular y posiblemente otros efectos perjudiciales como la muerte.

La hipokalemia fue otro hecho en el cual debemos ubicar nuestra atencin y, si bien sus mecanismos deben ser elucidados, el incremento de la diuresis y el efecto de este sensibilizador del calcio sobre los canales de potasio ATP-sensitivos de las clulas musculares lisas y de las mitocondrias podran justificar esta caida en los niveles de K+.

Los estudios futuros debern considerar dosificaciones individualizadas de bolo y mantenimiento de acuerdo a la patologa, estado del paciente y cronicidad o no de la enfermedad.

GRACIAS