Autor_PortraitkastenAutor Zusatz

FORTBILDUNG_ÜBERSICHT

Exsikkose bei alten Patienten

Subkutane Infusion erspart das KrankenhausDer Allgemeinzustand einer rüstigen 88-jährigen Pflegeheimbewohnerin (Pflegestufe 1), selbstständig rollatormobil und kognitiv intakt, hat sich deutlich verschlechtert. Sie erkennt ihre Pflegepersonen nicht mehr, wirkt apathisch und desorientiert, muss „gefüttert“ werden, lehnt Trinken meist ab und ist neu inkontinent. Der Urin riecht stark und wirkt konzentriert.

−Die Patientin hatte in der letzten zwei Tagen fünfmal täglich Durchfall. Es wird die Verdachtsdiagnose „Exsikkose mit akuter Allgemeinzustandsverschlechte­rung, V. a. hypoaktives Delir“ gestellt.

Was die Kasuistik beschreibt, ist Alltag in der Pflege gebrechlicher alter Menschen. Meist wird in diesen Fällen der Notarzt ge­rufen und der Patient ins Krankenhaus eingewiesen. Eine effektive, sichere und patientenfreundlichere Alternative wäre allerdings, im Pflegeheim eine subkutane Flüssigkeitssubstitution zu versuchen. Das könnte der Patientin zusätzlichen Stress und mögliche, durch den Ortswechsel be­dingte Komplikationen (Verschlimme­rung des Delirs, Sturz aus dem Bett, noso­komiale Infektion etc.) ersparen.

Der Flüssigkeitshaushalt im AlterDer Körper eines 70 kg schweren Er­wachsenen besteht aus ca. 25 kg fester Substanz (35%) und 45 kg Wasser (65%). Der wässrige Anteil sinkt mit zuneh­mendem Alter auf bis zu 35% bei Hoch­betagten, durch Verlust von (wasserrei­cher) Muskulatur und Zunahme von (wasserarmem) Fettgewebe. Der Was­

serpool ist im Alter also kleiner und die Homöostase dadurch störanfälliger.

Ursachen und Symptome einer ExsikkoseMit nachlassendem Durstgefühl fällt im Alter ein entscheidender Trink anreiz weg. Dazu können Vergesslichkeit, Immobili­tät, Schluckstörungen und häufig auch ein aktives Drosseln der Trinkmenge (weil man „ohnehin schon oft genug“ zur Toilette muss) am Zustandekommen ei­ner Exsikkose beteiligt sein.

Vermehrte Flüssigkeitsverluste treten bei Schwitzen, Fieber, Durchfall oder – im Sinne einer Zwangspolyurie – bei hy­perglykämisch entgleistem Diabetes mellitus sowie unter Diuretika auf. In der Summe resultiert eine negative Flüs­sigkeitsbilanz. Patienten, Angehörige und Pflegende stehen der drohenden Ex­sikkose oft ratlos gegenüber. Deshalb er­staunt es nicht, dass bis zu 25% aller Krankenhauseinweisungen von ge­brechlichen alten Menschen direkt oder indirekt darauf zurückzuführen sind.

Symptome einer drohenden bis mani­festen Exsikkose sind: akut verschlech­

terter Allgemeinzustand, Unpässlichkeit, Kopfschmerzen, Inappetenz, orthostati­scher Schwindel, Immobilität, Inkonti­nenz, Stürze, Apathie, Somnolenz, akute Verwirrtheit (Delir, hypoaktiv oder hy­peraktiv), verminderte Alltagsselbststän­digkeit, vermehrte Pflegebedürftigkeit.

Diagnose der ExsikkoseDie häufig zur Diagnosestellung „Exsik­kose“ herangezogene „stehende Hautfal­te“ an Handrücken oder Unterarm ist ein unzuverlässiges Kriterium, weil dieses Phänomen aufgrund einer altersbedingt nachlassenden Elastizität der Haut auch bei nicht exsikkierten Älteren beobachtet wird. Auch eine trockene Zunge und Mundschleimhaut sollte – v. a. bei über­wiegender Mundatmung – nicht als Be­weis für eine Exsikkose gewertet werden. Höhere diagnostische Wertigkeit haben

− die Beobachtung einer schlechten Trinkleistung über Stunden bis Tage

Johanna KreuzingerPflege- und Gesundheitsmanagerin (B.A.), Pflegedienstleiterin Geriatrische Fachklinik Georgenhaus, Meiningen

Koautor: Dr. med. Joachim Zeeh, Chefarzt, Geriatrische Fachklinik Georgenhaus, Meiningen

Möglicher Injektionsort für die s.c.-Infusion: das ventrolaterale Abdomen.

©

J. Ze

eh

MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (4) 45

− eine „puder“trockene Haut in der Achselhöhle

− eine verringerte Urinproduktion

− dunkler, konzentrierter, stark riechender Urin

− untypisch niedriger Blutdruck.Der zuverlässigste Hinweis auf eine Ex­sikkose ist eine rasche und eindrucksvol­le Besserung des Allgemeinzustandes auf die orale oder parenterale Flüssigkeitsga­be. Es wird schon lange postuliert, dass die subkutane (s.c.­)Infusion bei vielen – akut zum Trinken nicht mehr fähigen – Pflegeheimpatienten mit akuter Allge­meinzustandsverschlechterung zunächst einmal angemessener ist als eine soforti­ge Krankenhauseinweisung [1].

Mögliche Diagnosen bei ExsikkoseNeben der ICD­Diagnose E 86 („Volu­menmangel“) werden Patienten mit Ex­

sikkose oft symptomatisch mit Schwindel, Orthostase, prärenalem Nierenversagen, Inappetenz, Inkontinenz, Mobilitätsein­buße, Sturzsyndrom oder mit einem aku­ten Verwirrtheitszustand (Delir).

Therapie der Exsikkose

Wie viel Flüssigkeit ist notwendig?Die erforderliche Trinkmenge ist vom Körpergewicht abhängig und liegt zwi­schen 1300 und 2000 ml pro Tag. Zula­gen sind erforderlich bei Fieber (10 ml/kg KG/Tag pro °C über 37 °C), Schwit­zen, Erbrechen und Durchfall. Vorsicht vor Überwässerung ist geboten bei de­kompensierter Herzinsuffizienz und feucht dekompensierter Leberzirrhose, wobei auch hier Trinkmengen von 1500 ml nur selten unterschritten werden können. Am Lebensende sollte in der

Finalphase einer Erkrankung (d. h. Stun­den bis Tage vor dem Tod) eine Über­hydrierung strikt vermieden werden. Oft genügen hier bereits 500 ml Flüssig­keitszufuhr, ggf. in Kombination mit einer effektiven Mundpflege.

Wann Flüssigkeitssubstitution?Wird das ermittelte Trinksoll über meh­rere Tage nicht erreicht, ist eine Steige­rung der Trinkmenge über Aufforderun­gen bzw. die „geführte Hand“ nicht mög­lich und verschlechtert sich der Allge­meinzustand, ist die Indikation für eine parenterale Flüssigkeitszufuhr gegeben.

Vorteile der s.c.-Flüssigkeitsgabe

− Keine Blutung aus der Venenpunk­tionsstelle bei unruhigen und un­kooperativen Patienten, die sich die Kanüle selbst entfernen

− venenschonend

− keine Arztanwesenheit erforderlich, Delegation der Infusion an (geschul­tes) Pflegepersonal möglich

− ideal für Pflegeheime oder in der Häuslichkeit des Patienten

− keine Fixierung erforderlich (im schlimmsten Fall entfernt sich der Pati­ent die Kanüle und es fließen z. B. 500 ml sterile farblose Flüssigkeit ins Bett)

− bei Patienten mit Herzinsuffizienz kreislaufschonender als i.v.­Infusion

− bei Hypokaliämie kann der Infusi­onslösung Kalium zugemischt wer­den (bis 40 mmol/l).

Kontraindikationen

− Massive periphere Ödeme

− Gleichzeitige Therapie mit oralen Antikoagulanzien (Phenprocoumon und NOAK). Hier bleibt im Fall einer Exsikkose nur forciertes Trinken oder die i.v.­Gabe

− Thrombozytopenien (< 40 000/mm3)

− Behandlung eines massiven, akuten Volumenmangels (z. B. Blutung, Kreislaufschock).

Durchführung einer s.c.-Infusion

− Patient und Angehörige über die ge­plante Maßnahme informieren. Wichtig: Für Angehörige kann die Methode unbekannt sein, dann grö­ßerer Informationsbedarf.

Tabelle 1

Benötigte Materialien für eine s.c.-Infusion

− Infusion (z. B. 1 l Ringerlösung)

− Butterflykanüle

− Desinfektionsmittel, Tupfer

− Fixierungs- und Abdeckpflaster

− Infusionsleitung

− Infusionsständer

− Schutzhandschuhe (nicht-steril)

− Aus-/Einfuhrprotokoll

©

J. Ze

eh

Tabelle 2

Flüssigkeiten, die sich zur s.c.-Infusion eignen

− Ringerlösung (Na 147 mmol/l, K 4 mmol/l, Ca 2,3 mmol/l, Cl 156 mmol/l; 309 mOsmol/l)

− NaCl 0,9% (Na 154 mmol/l, Cl 154 mmol/l; 308 mOsmol/l)

− Tutofusin® (Na 140 mmol/l, K 5 mmol/l, Ca 2,5 mmol/l, Mg 1,5 mmol/l, Cl 153 mmol/l; 300 mOsmol/l)

− Eine Mischung von 5%iger Glucose und Ringerlösung (bzw. NaCl 0,9% bzw. Tuto-fusin®) im Mischungsverhältnis 1:1 wird über ein Y-Stück gleichzeitig infundiert und kommt bei schwerer, hypertoner Dehydration (über mehrere Tage deutlich vermin-derte Trinkmenge, Hypernatriämie) zum Einsatz. Durch die geringere Natriumkon-zentration wird die intrazelluläre Wasserversorgung erleichtert. Die alleinige Gabe von Glukoselösung 5% s.c. ist zu vermeiden, da es zu einem Brennen um die Ein-stichstelle kommen kann. Zur Korrektur einer evtl. Hypokaliämie kann den o. g. In-fusionslösungen Kaliumchlorid zugesetzt werden (max. Konzentration 40 mmol/l).

FORTBILDUNG_ÜBERSICHT

46 MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (4)

− Händedesinfektion

− Benötigte Gegenstände bereitlegen (Tab. 1)

− Injektionsstelle auswählen: ventrola­terales Abdomen (Flanke) etwa in Höhe des Bauchnabels, ventrolatera­ler Oberschenkel oder am Rücken zwischen den Schulterblättern (v. a. empfehlenswert bei sich wehrenden Patienten)

− Hautinspektion (zu vermeiden sind Flächen mit Hämatomen, Entzün­dungen, Wunden, Narbengewebe)

− Patient je nach ausgewählter Injekti­onsstelle lagern

− Hautdesinfektion durchführen; Ein­wirkzeit 30 Sekunden (wichtig!)

− Hautfalte mit Daumen und Zeigefin­ger abheben, ohne Einstichstelle zu berühren

− Butterfly­Kanülen (23 G) im Winkel von 30–45 Grad in die Haut einstechen

− Fixierung der Kanüle mit sterilem Pflaster

− Tropfgeschwindigkeit einstellen (ca. 60 Trpf/min ≈ 180 ml/h ≈ 5–6 Stun­den für 1 Liter)

− Die zu infundierende Menge ergibt sich aus dem Flüssigkeits­ und Elek­trolytbedarf des Patienten und seiner Trinkmenge. In der Praxis reichen meist 1000–1500 ml aus, insbesonde­re, wenn die s.c.­Infusion als Ergän­zung der Trinkmengen dient. Es soll­ten dabei max. 1500 ml pro Infusi­onsstelle verabreicht werden.

− Geeignete Flüssigkeiten s. Tab. 2

− Beobachtung des Patienten auf evtl. Unverträglichkeitsreaktionen (Tab. 3)

− Nach Ende der Infusion Kanüle ent­fernen, für jede Infusion eine neue Kanüle verwenden.

Ist die s.c.- der i.v.- Infusion ebenbürtig?Bei alten Menschen, die oft wenige oder schlecht punktierbare Venen haben und

„Gegenwehr leisten“, ist die subkutane der intravenösen Infusion sogar überlegen. Ebenso bei dekompensierter Herzinsuffi­zienz, weil die Flüssigkeit mit der Zwi­schenstation Subkutis in den Kreislauf gelangt, was schonender ist (Kontraindi­kationen s. o.). Auch die Befürchtung, bei der subkutanen Infusion handele es sich

um eine veraltete Technik, ist unzutref­fend. Neuere Literatur sowie unsere Er­fahrungen mit ca. 70 000 Infusionen spre­chen dafür, dass es sich um eine patien­tenschonende und praktisch komplikati­onsfreie Rehydrierungsmethode handelt, die gleichermaßen ressourcenschonend ist, da sie unnötige Krankenhauseinwei­sungen vermeiden kann.

Schwellung um die Einstichstelle Das Entstehen einer „Beule“ durch die in­fundierte Flüssigkeit ist normal. Für den Patienten ist die Schwellung kaum wahr­nehmbar, sie bildet sich nach vier bis sechs, spätestens nach zwölf Stunden komplett zurück. Beklagt der Patient ein lokales Druckgefühl (sehr selten), kann durch Verlangsamen der Tropfgeschwindigkeit Abhilfe geschaffen werden. Normal ist, dass sich die Schwellung kühl anfühlt.

Ist die subkutane Infusion verordnungsfähig?Die Infusionslösung, das Schlauchsys­tem und die Pflaster sind verordnungs­fähig. Seit 2013 ist darüber hinaus auch die Anlage einer s.­c.­Infusion an einen Pflegedienst delegierbar und von diesem abzurechnen (Beschluss des Gemeinsa­men Bundesausschusses zur Häuslichen Krankenpflegerichtlinie vom 18.7.2013, einzusehen unter: www.g­ba.de – „Be­schlüsse“ – „veranlasste Leistungen“ –

„häusliche Krankenpflege“).

Literatur unter mmw.de

Für die Verfasser:Dr. med. Joachim ZeehGeriatrische Fachklinik GeorgenhausErnststraße 7, D-98617 MeiningenE-Mail: j.zeeh@sozialwerk-meiningen.de

Fazit für die PraxisDie Hypodermoclysis (s.c.-Infusion) ist eine sichere und effektive Methode der parenteralen Flüssigkeitszufuhr beim exsikkierten alten Menschen. Sie hat viele Vorteile gegenüber der i.v.-Gabe, ist einfach, überall anwendbar und reduziert den Stress für Patienten und Personal. Die Arme des Patienten bleiben weiter einsatzfähig, die s.c.- Infusion an Flanke oder Oberschenkel verläuft meist für ihn unmerklich. Zu-dem entfällt die Venenpunktion, die bei abwehrenden Patienten oft frust-rierend und unter hohem Venenver-brauch verlaufen kann. In Nicht-Not-fall-Situationen handelt es sich bei der s.c.-Infusion um ein ideales Verfahren der Rehydrierung, gerade für gebrech-liche Pflegeheimbewohner, denen da-durch nicht selten eine Krankenhaus-einweisung erspart bleibt.

KeywordsDehydration and subcutaneous infu-sion (hypodermoclysis) in the elderly

Elderly – dehydration – hypodermo-clysis – subcutaneous infusion – pre-ventable hospital admission

Tabelle 3

Probleme bei der technischen Durchführung einer s.c.-Infusion

Infusion läuft nicht

− Zu steil eingestochen, durch die Hebelwirkung bei Fixieren der Butterflykanüle mittels Pflaster wird der Anschliff der Kanüle ins subkutane Fettgewebe gedrückt und abgedichtet ➔ Versuch, die Kanüle um 180 Grad zu drehen, damit der Anschliff nach unten zeigt. Falls dies nicht zum Erfolg führt, neu stechen (flacherer Winkel).

Schmerz an der Einstichstelle kurz nach Infusionsbeginn (5–20 min)

− Kanüle liegt zu tief (intramuskulär) ➔ neu stechen (flacherer Winkel)

Schmerz (Druckgefühl) an der Einstichstelle 30–120 min nach Infusionsbeginn

− Infusion läuft zu rasch ➔ langsamer stellen

Verzögerte Resorption

− Persistenz der Schwellung („Beule“) > 4 h nach Infusionsende ➔ fast immer harmlos. Bei ausgeprägten vorbestehenden Ödemen keine s.c.-Applikation von Flüssigkeit!

FORTBILDUNG_ÜBERSICHT

MMW-Fortschr. Med. 2014; 156 (4) 47