FALLA OVÁRICA PREMATURA: OPCIONES … · FALLA OVÁRICA PREMATURA: OPCIONES TERAPÉUTICAS Dra. Paula Cortiñas Salud Chacao Instituto Oncológico Luis Razetti Simposio Endocrinología

FALLA OVÁRICA PREMATURA: OPCIONES TERAPÉUTICAS

Dra. Paula Cortiñas Salud Chacao Instituto Oncológico Luis Razetti

Simposio Endocrinología Ginecológica. Menopausia.

www.intervalolibre.wordpress.com

Falla ovárica prematura

Menopausia prematura

Amenorrea hipergonadotrópica

Hipogonadismo

Insuficiencia ovárica primaria

Disfunción ovárica prematura

DEFINICIONES


Insuficiencia ovárica primaria

Cese de la función ovárica después de la MENARQUIA, pero antes de los 40 años, con/sin DEPLECIÓN OVOCITARIA. Se caracteriza por la presencia de OLIGOMENORREA o AMENORREA, GONADOTROPINAS ELEVADAS y niveles bajos de ESTRADIOL. Es un estado de HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO. La etiología incluye defectos genéticos, procesos autoinmunes, quimioterapia, radiación e infecciones.

Introducción año 2011

MeSH (Medical Subject headings) definition. National Library of Medicine


INDUCIDA O SECUNDARIA

QX

RT-QT

Viral

ESPONTÁNEA O PRIMARIA

DEPLECIÓN FOLICULAR

DISFUNCIÓN FOLICULAR

ETIOLOGÍA


ESPONTÁNEA O PRIMARIA

METABÓLICAS

IDIOPÁTICAS

GENÉTICAS

Anomalías cromosómicas: trisomías, Turner

Mutaciones cromosoma X: FMR1

Mutaciones autosómicas: FSH-R, INHA, FOXL2, GDF9, FOXO3A

Galactosemia

Deficiencia de 17hidroxilasa.

OOFORITIS AUTOINMUNE

ETIOLOGÍA


INDUCIDA O SECUNDARIA

AUTOINMUNE

IATROGÉNICAS

INFECCIOSAS

Síndrome poliglandular autoinmune (1 y 2), AR, LES, Enf de Crohn, enf celíaca,

Tiroiditis, anemia perniciosa.

Quimioterapia

Radioterapia

Cirugía

Embolización uterina

Parotiditis

HIV

TBC

ETIOLOGÍA


ETIOLOGÍA

Panay et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 129–140


La amenorrea en mujeres menores de 40 años, aunque

en la mayoría de los casos es irreversible, PUEDE SER TRANSITORIA.

Aprox 50% de pacientes con disfunción ovárica tienen una función ovárica INTERMITENTE e IMPREDECIBLE por muchos años.

Se describen embarazos espontáneos en 5-10% de las pacientes.

NAMS. Menopause Practice, A Clinician´s Guide, Oct 2004 Consenso Venezolano de Menopausia 2008

Nelson L, Covington. An update: spontaneous premature ovarian failure is not an early menopause. Fertil Steril 2005;83:1327–32.


Amenorrea antes de los 40 años .

Instalación progresiva (oligomenorrea) o bien abrupta.

Frecuentemente hace su aparición tras el cese del uso de AO o posterior a un

embarazo.

Infertilidad primaria o secundaria

Síntomas relativos a:

Estado hipoestrogénico

Afecciones inmunológicas

Endocrinopatías

Tiroides Suprarrenal Diabetes Paratiroides

LES Vitiligo Anemia Perniciosa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS


Anamnesis

-Antecedentes (Cg, Rt, Qt, infecciones)

Exploración física…. Por lo general no datos de relevancia

-Historia familiar de falla ovárica prematura y enfermedades autoinmunes

-Presencia de signos o síntomas propios de enfermedad autoinmune o endocrinopatías

-Hábito tabáquico

Caracteres sexuales secundarios normales

Examen ginecológico: Normal o presentan signos de atrofia.

Ovarios de tamaño: en caso de ooforitis linfocítica o defectos enzimáticos

DIAGNÓSTICO


FSH > 40 mUI/ml y estradiol < 20 pg/ml: medida en 2 oportunidades separadas por 4-6 semanas.

Hormona antimulleriana < 1 ngr/ml

Inhibina B: útil en ooforitis autoinmune

Cariotipo: < 35 años.

Evaluación de trastornos autoinmunes e infecciones según clínica

Descartar otras patologías: TSH, PRL, cortisol.

DIAGNÓSTICO

Panay et al. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23;129. Tsigkou A. J Clin Endocrinol Metab 93;1263.


Posible enfermedad autoinmune asociada

Speroff 2005

Calcio

Fósforo

Glucosa en Ayunas

Anticuerpos adrenales a 21 Hidroxilasa

TSH

T4 libre

Anticuerpos tiroideos

DIAGNÓSTICO


Determinación de anticuerpos antiovario, estudio ecográfico de ovarios para determinar la dotación folicular y la práctica sistemática de Biopsia ovárica no han demostrado utilidad en la práctica clínica

Cabero Roura 2003 Speroff 2005

DIAGNÓSTICO


¿POR QUÉ TRATAR A LAS PACIENTES CON FALLA OVÁRICA PREMATURA?


Disminución de densidad mineral ósea con osteoporosis y fracturas a edades tempranas.

Función endotelial alterada Enfermedad coronaria de aparición más

temprana. Aumento de morbilidad y mortalidad cardiaca. Disminución de bienestar general y sexual Trastornos emocionales Trastornos cognitivos

CONSECUENCIAS

Shuster LT et al. Maturitas 2010;65:161 www.intervalolibre.wordpress.com

Salud Femenina Evidencia Referencias

Infertilidad Fuerte

Osteoporosis Fuerte Tolar, NEJM 04 Rosen, NEJM 05 Sambrock, Lanc 06

AltCognitivas Alzheimer

Fuerte Farag, Demen 02; Kok, Menop 06; Henderson, Meno 07; Roca, Neurol 07; Vearcombe, Men 09

ECV/Mortalidad Fuerte Jacobsen,AJEpid 03 Mondul, AJEpid 05 Osserwaarde, Epid 05 Rocca, Lanc 06 Rivera, Neuroepid 09

Parkinsonismo Modesta Rocca, Neurol 08

Ansiedad, depresión Modesta Schmidt, JAMA 06; Rocca, Menop 06

Michel De Vos, 2010 www.intervalolibre.wordpress.com

Función endotelial, grosor de la íntima de la carótida y función diastólica, significativamente alteradas en pacientes con falla ovárica prematura

CONSECUENCIAS


CONSECUENCIAS

En mujeres con ooforectomía bilateral antes de los 45 años, menopausia prematura o temprana se debería considerar el tratamiento hormonal hasta los 51 años, aproximadamente


CONSECUENCIAS

Las mujeres con menopausia prematura o menopausia temprana (entre 40 y 45 años) tienen un aumento en la mortalidad general, enfermedades CV, neurológicas, osteoporosis y otras secuelas; inversamente proporcional a la edad de la menopausia. Algunos de estos problemas pueden evitarse con estrógeno, pero existen otros factores hormonales implicados.


Manejo de síntomas:

Reducción de riesgo metabólico y CV.

Reducción de osteoporosis, alteraciones cognitivas y

sexuales

Conducta ante patología asociada: manejo

multidisciplinario.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Fertilidad

Terapia de reemplazo hormonal

Prevención de osteoporosis

Manejo de patologías asociadas

Apoyo emocional

TRATAMIENTO


No podemos asumir que la infertilidad es permanente

o irreversible

Mujeres con FOP tienen 5-10% de probabilidad de

concebir en cualquier momento del diagnóstico y la

tasa de abortos es del 20%

TRATAMIENTO DE FERTILIDAD


Estrógenos a altas dosis: disminuye FSH y LH y

permitirían ovulación espontánea. Casos anecdóticos.

Uso de análogos de GnRH: no ha reportado

beneficio.

Uso de corticosteroides en FOP asociada a

autoinmunidad: en algunos casos puede ser útil.



El tratamiento con corticoesteroides no mejora la

respuesta ovulatoria en pacientes con FOP idiopática



No hay tratamiento médico efectivo, especialmente

cuando ya ha habido depleción ovocitaria importante.

Opciones:

Donación de embriones

Donación de ovocitos



Antes de quimioterapia: criopreservación de tejido ovárico, ovocitos o embriones (FIV de emergencia).

Durante el tratamiento: supresión hormonal ovárica con análogos de GnRH.

Antes de radioterapia: trasposición ovárica

Cirugía conservadora.

MEDIDAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA EN PACIENTES CON CANCER 1

Lo Presti A et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113S:S33-S40. www.intervalolibre.wordpress.com

Los estudio de terapia de reemplazo hormonal realizados en pacientes menopáusicas, no deben ser extrapolados a este grupo de población1.

El uso TRH a una paciente con falla ovárica prematura es comparable a la indicación de hormona tiroidea en una paciente con tiroidectomía total.

La TRH evita complicaciones a largo plazo y mejora la sintomatología.

Dosis convencional o mayor dosis en pacientes jóvenes.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

1. Panay H et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;27:129.


Pacientes con menopausia prematura o temprana que sean candidatas para el uso de terapia hormonal, pueden usarla hasta la edad promedio de menopausia (51 años). Tratamientos más prolongados deben considerarse si la sintomatología así lo requiere.

CONSENSO DE LA NAMS 2012

Menopause 2012;19(3):257 www.intervalolibre.wordpress.com

Kalantaridou S, et al. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1998,27(4): 986-1006


Estrógenos: EEC: 1,25 mgr diarios 17Beta estradiol: 2-4 mgr diarios Parches transdérmicos: 100 microgr. Dos veces a la semana. Gel estradiol: 2,5 mgr diarios. Progestágenos: Acetato de medroxiprogesterona: 10 mgr diarios Progesterona micronizada: 200 mgr diarios Didrogesterona: 10-20 mgr diarios Noretisterona: 1 mgr diarios. ACO: pacientes que deseen menstruaciones y en pacientes con

FOP idiopática que no deseen embarazo.



El uso de TRH en dosis utilizadas en pacientes menopáusicas es adecuada para mujeres jóvenes.

Monitorizar estradiol que debe estar cerca de 100 pg/ml


La cirugía reductora de riesgo y su impacto: ooforosalpingectomía entre 35 y 40 años

NCCN guidelines: TRH por corto plazo hasta edad de menopausia fisiológica.

Sólo usar TRH en pacientes sintomáticas

El uso de TRH en pacientes con mutaciones BRCA no aumentó el riesgo de cáncer de mama.

No usar TRH en conjunto con tamoxifeno

TRH EN PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGÍA REDUCTORA DE RIESGO

NCCN Guidelines. Genetic/Familial High Risk assessment: Breast and Ovarian Domchek SM et al J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr 1501)

Ibeanu O et al. Gynecol Oncol 2011;122:447 Eisen A et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:1361

Finch A et al. Women´s Health 2012;8(5):543


• Cimicifuga racemosa.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, citalopram, paroxetina (no usar con TAM).

• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina y desvenlafaxina

• Gabapentina

• Fitoestrógenos

TRATAMIENTO NO HORMONAL EN PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN

PARA TRH

Hernández G, Pluchino S. Maturitas 2003;44:S59 Loprinzi C. J Clin Oncol 2002;20:1578.

Stearns et al. J Natl Cancer Inst 2003:95:1758 Archer et al. Am J Obstet Gynecol 2009;200(3):238.e1.

Pandya et al. Lancet 2005;366:818


TRH

Dieta adecuada

Actividad física

Calcio con vitamina D

Evitar cigarrillo y alcohol

Monitorizar con DMO: usar Z score.

Considerar uso de bisfosfonatos en pacientes con contraindicación para TRH.

TRATAMIENTO PARA PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS

Shellin AN. Reproduction 2010;140:633


Diagnóstico difícil de aceptar

Infertilidad asociada

Disfunción sexual

Trastornos emocionales asociados

APOYO EMOCIONAL


Toda FOP requiere intervención para evitar complicaciones a largo plazo.

Manejo multidisciplinario: patologías asociadas.

Impacto negativo sobre la fertilidad: problema con abordaje más difícil.

TRH de inicio inmediato salvo contraindicación.

Considerar ACO en FOP idiopática si la paciente no desea embarazo.

Importante el apoyo emocional

CONCLUSIONES


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