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Disminución de la Reserva Ovárica y
Falla Ovárica Prematura
Pronóstico y Tratamiento
de la Infertilidad
Dra Irina Winnykamien
Aspectos Psicólogicos
¿Cómo comunicar ?
70%: Insatisfacción en la manera en que fué
comunicado el diagnóstico.Assessing the emotional needs of women with spontaneous premature ovarian failure
Groff et al. Fertil Steril 2005 Jun;83(6):1734-41.
Falla Ovárica
Precoz
¿Fertilidad?
Fertilidad en FOP
Varios tratamientos se han probado para restaurar
fertilidad en FOP.
Esteroides sexuales
Ag GnRh
Gonadotrofinas
Citrato Clomifeno
GC
DHEA
Embarazos espontáneos
Impredecible al diagnóstico
Función ovárica intermitente5-10%
Pregnancies after premature ovarian failure. Alper MM, et al. Obstet Gynecol 1986 Mar;67(3 Suppl):59S-62S
DPregnancy in premature ovarian failure after therapy with oral contraceptives despite resistance to previous human menopausalgonadotropin therapy. Check JH, et al. Am J Obstet Gynecol 1989 Jan;160(1):114-5.
DPregnancy in a patient with premature ovarian failure. Gossain VV, et al. J Med 1993;24(6):393-402.
DTwin gestation two years after the diagnosis of premature ovarianfailure in a woman on hormone replacement therapy. A case report. Fernandes AM, et al. J Reprod Med 2002 Jun;47(6):504-6
DSpontaneous long-term remission in a patient with premature ovarianfailure.Patel B, et al. Endoc Pract 2003 Sep-Oct;9(5):380-3.
DSpontaneous pregnancy in a woman with premature ovarian failure: a case report.Vital –Reyes V, et al. Reprod Med. 2004 Dec;49(12):989-91
DPremature ovarian failure and pregnancy. Vandborg M , Lauszus FF. Arch Gynecol Obstet. 2006 Mar;273(6):387-8.
DSpontaneous pregnancy in a patient with a combination of ovarian and thyroid failure. Laway BA, et al. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011 Jun;55(4):291-3
ACO
TRH
Sin tto
TRH
TRH
TRH
Sin tto
ACO (2)Sin tto (2) TRH (2)
358 mujeres con FOP
24% signos de función ovárica Ciclos
FSH < a 13 UI/l
88% en el primer año.
4.4% Embarazos espontáneos.
Maud Bidet, J Clin Endocrinol Metab 96: 3864–3872, 2011
13 años de seguimiento
Maud Bidet, J Clin Endocrinol Metab 96: 3864–3872, 2011
Edad
Inhibina B
FSH
Área ovárica
Ovodonación
“ Técnica de reproducción asistida en la cual
el gameto femenino es aportado por una
mujer distinta a la que recibirá éste ó el
embrión resultante”
Remohí J, Pellicer A, Simón C, Reproducción humana, 2ª Edición 2003
Indicaciones
Falla Ovárica primaria
• Disgenesias gonadales
Falla ovárica prematura
• Idiopática
• Iatrogénica
• Galactosemia
• Autoinmune
• Genéticas
Menopausia
Enfermedades hereditarias
• Autosómicas dom/rec
• Ligadas al sexo.
Fallos repetidos en TRA:
• Bajas respondedoras
• Fallas repetidas en
fertilización o implantación
• Mala calidad ovocitaria
Edad avanzada
Aborto a Repetición
Gentileza Dra R. Pesce
1er caso de OD en FOP
Importancia de preparación
endometrial.
.
The establishment and maintenance of pregnancy usin
g in vitro fertilization and embryo donation in a patient
with primary ovarian failure.
Lutjen P, et al. Nature. 1984 Jan 12-18;307(5947):174-5
Características de la donación de ovocitos
Altruista
Anónima
Voluntaria (Compensación)
Paciente TRA, excedente
Ovodonación única o compartida (“Split cycles”)
Sincrónica ó asincrónica
Gentileza Dra R. Pesce
Edad: 21-30/35 años
Menos de 6 estímulos / ovodonaciones
Sin antecedentes heredofamiliares y
personales relevantes.
Donantes: Requisitos
Donantes: Estudios
HC general y ginecológica
Infectológicos (HIV, HEP B y C, sífilis).
Cultivos vaginales
Grupo y Factor Rh
Psicológicos
Genéticos
Cuestionario Auto Exclusión
(antecedentes familiares 1er y 2do grado)
Cariotipo
Fibrosis Quística
Donantes:
Procedimiento
Conformidad de la donante
Estímulo de la donante
Punción ovárica bajo guía
ecográfica
Cuidados postpunción
Pautas de alarma, Alta.
Donantes: Efectos Adversos y
Complicaciones
Estímulo
Dolor abdominal
SHEO
Torsión ovárica
Procedimiento de punción
Infección pélvica
Hemorragia
Punción de un asa intestinal
Los propios de la anestesia
Donantes: Efectos Adversos y
Complicaciones
Complicaciones menores
Maxwell KN, et al. Fertil Steril. 2008 Dec;90(6):2165-71
Bodri D, et al. Reprod Biomed Online. 2008 Aug; 17(2):237-43
Complicaciones mayores
(sangrado intraabdominal, dolor abdominal
severo y torsión ovárica)
fueron hospitalizadas
requirieron tratamiento quirúrgico.
Receptora
Agonistas GnRh
ACO
Preparación endometrial
Factores pronósticos
Edad de la donante
Edad de la receptora
Indicaciones de ovodonación
Grosor y patrón endometrial
Dosaje de E2 sérico
Ovorrecepciones previas fallidas
Factor masculino asociado
Dificultad de transferencia
R.Paulson, R.Lobo, M.Sauer Human Reproduction vol.12 no.4 pp.835–839, 1997
Tasa de embarazo acumulativa en
OD
HTA en el Embarazo
Wiggins DA, Main E. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun;192(6):2002-6.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
IVF (n=50) OD (n=50)
8
26
8
37HTA ( % )Total
Keegan DA, et al. Fertil Steril. 2007 Apr;87(4):776-81.
42
26
12 14
Menores 35 años Mayores 40 años
OD (n 199)IVF (n 488)
Gemelares
56
36
2225
Menores 35 años Mayores 40 años
OD (n 199)IVF (n 488)
HTA en el Embarazo
Klatsky PC, et al. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1387-92.
0
5
10
15
20
25
HTA
24,7
7,4
0
5
10
15
20
Preeclampsia
16,9
4,9
0
10
20
30
40
RNPT
34
19
OD (n 77)
IVF (n 81)
Evolución del Embarazo en OD/IVF
Oocyte Donation: A Risk Factor for Pregnancy-Induced HypertensionA Meta-Analysis and Case Series
Ulrich Pecks, Nicolai Maass, Joseph Neulen – Dtsch Arztebl Int 2011 Jan
OD: Factor de Riesgo para HTA en el Embarazo
Inmunoadaptación
Preeclampsia
Oocyte Donation: A Risk Factor for Pregnancy-Induced Hypertension
A Meta-Analysis and Case Series
Antígenos
HLA fetalesCélulas NK
maternas
CitoquinasModulación trofoblástica de
las arterias uterinas
espiraladas
Vasoconstricción
Hipertensión
Aumento de
permeabilidad
vacular
Edema
Disfunción cél
endoteliales
(glomérulo)
Proteinuria
Isquemia
placentaria
Fertilidad en Síndrome de Turner
Ovodonación
Tasa embarazo por transferencia: 30%, similar a
otras causas OD.
Preparación del endometrio.
Mayor tasa aborto: útero hipoplásico o
hipovascular.
Transferencia selectiva de un sólo embrión.
Cesárea: por desproporción céfalo-pélvica y
riesgo de dilatación de la raíz aórtica.
Turner's syndrome and oocyte donation.Delbaere A, Englert Y. Gynecol Obstet Fertil.2002 Dec;30(12):970-8.
Control preembarazo
Cardiológico:
• Control HTA
• Ecocardiograma
• RMN para verificar raíz Aórtica, válvulas cardíacas y
función ventricular izquierda.
Evaluación tiroidea
Evaluación metabolismo Hidratos de
Carbono
Evaluación renal
Procreation in Turner's syndrome: which recommendationsbefore, during and after pregnancy?
Fénichel P, Letur H. Gynecol Obstet Fertil. 2008 Sep;36(9):891-7
Riesgo de disección o ruptura aórtica durante el
embarazo: 2%
El riesgo persiste en el postparto.
Contraindicación relativa para el embarazo
Increased maternal cardiovascular mortality associatedwith pregnancy in women with Turner syndrome.
Practice Committee of American Society For ReproductiveMedicine.
Fertil Steril. 2012 Feb;97(2):282-4.
Preservación de fertilidad en ST
Biopsia y Criopreservación de tejido ovárico
a 47 pacientes con ST (8-19 años)
Birgit et al, J Clin Endoc Metab, January 2009, 94(1):74-80
Hallazgo de folículos
Total 31.9%
Mosaicismo 86%
Anomalías estructurales 27%
45 X 10.7%
Disminución de la Reserva Ovárica
FSH
Estradiol
Inhibina B
AMH
Ecografía: conteo folículos antrales (CFA)
y volumen ovárico.
Evaluación reserva ovárica
Mejor predictor de RO. Pone de manifiesto depleción folicular en las etapas más tempranas.
Producida por células de la granulosa de folículos preantrales y antrales < 6 mm. Su secreción cesa cuando el folículo entra en “dominancia”.
Niveles estables durante el ciclo y entre ciclos.
Mínimamente afectada por diferentes condiciones que suprimen los estadíos finales del desarrollo folicular FSH dep: ACH, embarazo, Agonistas GnRH.
n = 166
Eco TV Bx ovárica AMH
La presencia de folículos en eco fue confirmada sólo en 56% de los casos por Bx.
AMH fue significativamente mayor en mujeres con más de 5 folículos en la Bx.
Massin N, Méduri G, et al. Mol Cell Endocrinol 2008 Jan 30;282(1-2):95-100
Evaluación de diferentes marcadores de RO
en FOP
¿¿Estimulación ovárica??
Down regulation de
receptores de FSH
en células de la
granulosa
FSH Inactiva: Ocupa
receptores, inaccesibl
es a FSH exógena
activa
Liberación de
receptores, permitiendo
que actúe FSH exógena
activa
Up regulation de
receptores de FSH
en células de la
granulosa
¿¿ Tratamiento con
corticoides ??
Badawy A, Goda H, Ragab A. Reprod Biomed Online. 2007 Aug;15(2):215-9
n= 58
28 d
Dxm 6 mg
Placebo
Agonistas GnRH
HMG 300 U/d (10 d)
Dxm Placebo
Edad 28.2 26.2
Amenorrea 5.2 6.3
FSH basal (UI/ml) 54.1 48.1
FSH al mes (UI/ml) 14.1 16.1
Ovulación 6 (20.7%) 3 (10.3%)
Embarazos 2 o
Estimulación Ovárica en mujeres con FOP
Pretratamiento con Corticoides
Ningún folículo > 16 mm.
Leve aumento de E2 en 2 pacientes con placebo y 3 con Dxm.
El uso de GC no demostró un aumento en la respuesta ovárica a Gn.
van Kasteren YM, et al. Fertil Steril. 1999 Jan;71(1):90-5
Sin AF ni AP de enfermedad AI
Uno o mas Ac fueron detectados en 19
(Ac anti Rc acetilcolina, FAN, anti NK, cel parietales)
n= 36
2 sem
Dxm 9 mg
Placebo
FSH 300 U/d (10 d)
Dxm 9 mg (12)
Estimulación Ovárica en mujeres con FOP
Pretratamiento con Corticoides
¿¿Tratamiento con DHEA ??
Fundamentos Aumento IGF1 folicular, promoviendo efecto de Gn.
Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulin-like growthfactor-I and decreases high-density lipoprotein: a six-month trial.
Casson PR, et al Fertil Steril. 1998 Jul;70(1):107-10.
Prohormona (sustrato) para esteroideogénesis ovárica.
Plasma dehydroepiandrosterone sulfate serves as a prehormone for 48% of follicular fluid testosterone during treatment with menotropins.
J Clin Endocrinol Metab. 1993 May;76(5):1301-7.
Efecto sinérgico con FSH para estimular la diferenciación folicular .
The role of androgens in follicle maturation and ovulation induction: friend or foe of infertilitytreatment?
Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Reprod Biol Endocrinol. 2011 Aug 17;9:116.
Mejora calidad ovocitaria
Dehydroepiandrosterone (DHEA) reduces embryo aneuploidy: direct evidence frompreimplantation genetic screening (PGS)Gleicher et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:140 2
Mejora respuesta ovárica en pobres respondedoras
Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders.
Sönmezer M, et al. Reprod Biomed Online.2009 Oct;19(4):508-13
DHEA 75 mg
(4 meses)
n=89
Tasa de Embarazo en pacientes con
disminución de la RO suplementadas con DHEA
Tasa embarazo: (DHEA) vs. (Control) HR 3.8; 95% CI 1.2–11.8; p < 0.05.
David Barad, Hyama Brill and Norbert Gleicher. Journal of Assisted Reproduction and Genetics.Volume 24, Number 12 (2007), 629-634
Control
Sin DHEA
n=101
IVF
AMH
Más pronunciado en más jóvenes (38 a)
Gleicher N, Weghofer A, Barad DH. Reprod Biomed Online. 2010 Sep;21(3):360-5
DHEA 75 mg/d, por 30-120
días
120 mujeres con
disminución
de la reserva ovárica
Tratamiento con DHEA en disminución de la RO
Edad Amenorrea FSH DHEA FSH Evolución
37 9 m 10250 mg x 3
meses18.9
Emb esp, sin complic,
RN sano
35 12 m 11250 mg x 3
meses30
Recuperó ciclos al 2do
mes y emb al 3er, sem
27
35 6 m 4050 mg x 45
días12.5
Recuperó ciclos a los
45 d, IUI, emb 14 sem.
38 12 m 3050 mg x 2
meses19 Emb esp, Ab en sem 7
45 13 m 45
50 mg x 3 m,
luego 75 mg
x 3 m
14 Emb esp, sem 11
Leonidas Mamas. Fertility and Sterility Vol. 91, No. 2, February 2009
DHEA en FOP
Es importante transmitir que la posibilidad de
ser madre, no se acaba en el
consultorio del médico…
Gracias por su atención
