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FARMACOS ÚTILES E� EL MA�EJO DE LA VÍA AÉREA

DIFÍCIL.Maitines 27-03-12

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�� VAD: superar el planteamiento VAD: superar el planteamiento ““clcláásicosico”” de de que todo paciente anestesiado puede ser que todo paciente anestesiado puede ser intubado.intubado.

�� Tener plan de actuaciTener plan de actuacióón ln lóógico y ordenado.gico y ordenado.

�� Entrenarse para conseguir que durante el Entrenarse para conseguir que durante el manejo de la vmanejo de la víía aa aéérea se mantenga:rea se mantenga:

1. La oxigenaci1. La oxigenacióónn2. La ventilaci2. La ventilacióónn3. La seguridad de la v3. La seguridad de la víía aa aéérearea

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�� PREMISA FUNDAMENTALPREMISA FUNDAMENTAL: : mantener la respiracimantener la respiracióón espontn espontááneanea,,con los reflejos protectores de la con los reflejos protectores de la vvíía aa aéérea activos y con el mayor rea activos y con el mayor grado de colaboracigrado de colaboracióón posible.n posible.

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NiNiñños, pacientes con dos, pacientes con dééficit mental, ficit mental, pacientes no colaboradores....pacientes no colaboradores....

SerSeráá necesaria la administracinecesaria la administracióón de n de anestesia general, anestesia general, pero nunca con pero nunca con parparáálisis neuromuscularlisis neuromuscular..

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ComponenteComponente

PsicolPsicolóógicogico

Mantener oxigenaciMantener oxigenacióónn

Mantener ventilaciMantener ventilacióón n

propiapropia

AntiAnti--sialogogosialogogo

ObjetivoObjetivo

Mejor cooperaciMejor cooperacióónn

PreoxigenaciPreoxigenacióónn, insuflaci, insuflacióón n

durante FBIdurante FBI

““el paciente respirandoel paciente respirando””

Mejor visiMejor visióón, previene n, previene

reflejos reflejos vagalesvagales, anestesia , anestesia

ttóópicapica

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ComponenteComponente

Anestesia tAnestesia tóópicapica

Anestesia regional (lingual, Anestesia regional (lingual,

larlarííngeos superiores, ngeos superiores,

transtraquealtranstraqueal))

SedaciSedacióón conscienten consciente

Profilaxis antiProfilaxis anti--

emesisemesis/aspiraci/aspiracióónn

Profilaxis CV (cardiopatProfilaxis CV (cardiopatíía)a)

ObjetivoObjetivo

↓↓tos, espasmo lartos, espasmo larííngeo..ngeo..

Bloqueo Bloqueo receptrecept. de presi. de presióón n

permite laringoscopiapermite laringoscopia

↓↓ansiedad y umbral doloransiedad y umbral dolor

↓↓nanaúúseasseas y y vomitosvomitos

PrevenciPrevencióón de CI e HTAn de CI e HTA

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Efectos de las maniobras sobre vEfectos de las maniobras sobre víía a aaéérearea

�� Mucosa vMucosa víía aa aéérea: terminaciones rea: terminaciones nerviosas muy sensibles a los estnerviosas muy sensibles a los estíímulos mulos ffíísicos y qusicos y quíímicos.micos.

�� Generan los reflejos protectores de vGeneran los reflejos protectores de víía a aaéérea y los reflejos de la deglucirea y los reflejos de la deglucióón y del n y del vvóómito.mito.

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�� Sujeto despierto y sin sedaciSujeto despierto y sin sedacióón:n:

•• DolorDolor•• Abundantes secrecionesAbundantes secreciones•• Respuesta hipertensiva grave con taquicardia Respuesta hipertensiva grave con taquicardia

y arritmiasy arritmias•• Reflejos: estornudo, Reflejos: estornudo, nanaúúseasea, v, vóómito, deglucimito, deglucióónn•• LaringoespasmoLaringoespasmo•• BroncoconstricciBroncoconstriccióónn•• Hipoxemia y desaturaciHipoxemia y desaturacióón arterialn arterial

FRACASO

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Aferencias sensitivasAferencias sensitivas

�� Mucosa nasal: estornudoMucosa nasal: estornudo�� Mucosa farMucosa farííngea: deglucingea: deglucióón y vn y vóómitomito�� Mucosa traqueal: tosMucosa traqueal: tos�� Mucosa larMucosa larííngea: ngea: laringoespasmolaringoespasmo (reflejo de (reflejo de

KrastchmerKrastchmer))�� Broncoespasmo si sedaciBroncoespasmo si sedacióón o anestesia n o anestesia

insuficiente (en pacientes susceptibles)insuficiente (en pacientes susceptibles)

Los reflejos tienen Los reflejos tienen carcaráácter protectorcter protector, pero , pero deben ser suprimidos para poder realizar la deben ser suprimidos para poder realizar la IOT o la FBI IOT o la FBI ““libre de stresslibre de stress””

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�� La laringoscopia y/o la estimulaciLa laringoscopia y/o la estimulacióón de la n de la vvíía aa aéérea, desencadenan una respuesta rea, desencadenan una respuesta simpsimpááticotico--adrenal: HTA, arritmias, adrenal: HTA, arritmias, isquemia miocisquemia miocáárdica. De ello no estrdica. De ello no estáádesprovista la FBI aun siendo menos desprovista la FBI aun siendo menos agresiva.agresiva.

�� Adecuado asociar: Adecuado asociar: sedacisedacióón consciente+anestesia tn consciente+anestesia tóópica.pica.

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En manejo de vEn manejo de víía aa aéérea es rea es conveniente:conveniente:

�� Proteger al paciente de los Proteger al paciente de los reflejos reflejos vagalesvagales y y la la respuesta simprespuesta simpááticotico--adrenaladrenal

�� Conseguir la Conseguir la sedacisedacióónn y y amnesiaamnesia adecuadasadecuadas�� AnestesiaAnestesia ttóópica/regional de la vpica/regional de la víía aa aéérearea�� Solamente cuando sea inevitable: anestesia Solamente cuando sea inevitable: anestesia

general, pero general, pero en ningen ningúún caso con relajacin caso con relajacióón n neuromuscular.neuromuscular.

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ANTISIALOGOGOSANTISIALOGOGOS

⇓⇓ Secreciones y sangre: mejor visiSecreciones y sangre: mejor visióón.n.AnticolinAnticolinéérgicos:rgicos:

•• Atropina:Atropina: mayor taquicardia. 0.04mayor taquicardia. 0.04--1.2 1.2 mgmg//KgKg•• GlicopirrolatoGlicopirrolato:: mejor mejor antisialogogoantisialogogo que atropina. que atropina.

Menor taquicardia. No sedaciMenor taquicardia. No sedacióón. 0.1n. 0.1--0.2 0.2 mgmg. No . No comercializado en Espacomercializado en Españña. Eleccia. Eleccióón.n.

•• EscopolaminaEscopolamina:: sedacisedacióón. Mayor potencia n. Mayor potencia antisialogogaantisialogoga. Escasa taquicardia. 0.2. Escasa taquicardia. 0.2--0.4 0.4 mgmg. Uso en . Uso en cardicardióópatas.patas.

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Anestesia tAnestesia tóópica de la vpica de la víía aa aéérearea

�� Es el mEs el méétodo mtodo máás simple y efectivo en el s simple y efectivo en el sujeto despierto de eliminar los reflejos sujeto despierto de eliminar los reflejos farfarííngeos, larngeos, larííngeos y traqueongeos y traqueo--bronquiales.bronquiales.

�� Ventaja fundamental: no altera la Ventaja fundamental: no altera la funcifuncióón motora voluntaria de las cuerdas n motora voluntaria de las cuerdas vocales: proteccivocales: proteccióón de la VA frente a la n de la VA frente a la broncobronco--aspiraciaspiracióón.n.

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�� Se usan Se usan concentraciones de A. Local muy concentraciones de A. Local muy superiores a las habitualessuperiores a las habituales, para superar , para superar el efecto de los cilios, de las el efecto de los cilios, de las secreciones y la capacidad secreciones y la capacidad ““bufferbuffer”” de de la mucosa respiratoria.la mucosa respiratoria.

�� LIDOCALIDOCAÍÍNA.NA.

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�� Concentraciones disponibles: Concentraciones disponibles: 0.5/1/2/4/5%, soluci0.5/1/2/4/5%, solucióón viscosan viscosa--gel al gel al 2% y al 10% en aerosol.2% y al 10% en aerosol.

�� Pico plasmPico plasmáático mtico mááximo: 5ximo: 5--30 min.30 min.

�� DOSIS MDOSIS MÁÁXIMA RECOMENDADA: 3XIMA RECOMENDADA: 3--4 4 mgmg//KgKg o 200o 200--250 250 mgmg/70 Kg./70 Kg.

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�� Anestesia tAnestesia tóópica de pica de fosas nasalesfosas nasales: LIDO 4%, : LIDO 4%, en solucien solucióón con torunda en cada coana o en n con torunda en cada coana o en forma de gel. Con forma de gel. Con fenilefrinafenilefrina produce produce vasoconstriccivasoconstriccióón de mucosa nasal.n de mucosa nasal.

�� Boca y faringeBoca y faringe: LIDO aerosol 10%. Cada : LIDO aerosol 10%. Cada aplicaciaplicacióón libera 0.1 ml, 10 n libera 0.1 ml, 10 mgmg de lidocade lidocaíína. No na. No administrar mas de 20 aplicaciones en el administrar mas de 20 aplicaciones en el adulto. Otra opciadulto. Otra opcióón son gargarismos con n son gargarismos con lidolido al al 4%.4%.

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�� Glotis y traquea:Glotis y traquea:

�� Spray Spray transoraltransoral (quiz(quizáás ts téécnica + sencilla)cnica + sencilla)�� A travA travéés del FOB s del FOB ““spray as spray as youyou gogo””�� InyecciInyeccióón n transtraquealtranstraqueal de 3 ml de lidocade 3 ml de lidocaíína al na al

4%4%�� LidocaLidocaíína aplicada previamente al na aplicada previamente al

fibrobroncoscopiofibrobroncoscopio�� InhalaciInhalacióón de aerosol ultrasn de aerosol ultrasóónico o nico o

nebulizador con nebulizador con lidolido al 5%al 5%�� Bloqueo bilateral de los n.larBloqueo bilateral de los n.larííngeos superioresngeos superiores

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SEDACISEDACIÓÓN CONSCIENTEN CONSCIENTE

�� Se trata de conseguir mediante la Se trata de conseguir mediante la administraciadministracióón IV de fn IV de fáármacosrmacos un paciente:un paciente:

•• colaborador, colaborador, •• libre de dolor, libre de dolor, •• sin reflejos molestos, que mantenga la sin reflejos molestos, que mantenga la

permeabilidad de la vpermeabilidad de la víía aa aéérea, rea, •• respirando espontrespirando espontááneamente, neamente, •• sin repercusisin repercusióón sistn sistéémica mica •• y que no tenga recuerdo desagradable del y que no tenga recuerdo desagradable del

procedimientoprocedimiento

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�� AdministraciAdministracióón de BDZ, HIPNn de BDZ, HIPNÓÓTICOS y TICOS y ANALGANALGÉÉSICOS, por vSICOS, por víía iv, de forma a iv, de forma combinada y progresiva para conseguir combinada y progresiva para conseguir AMNESIA, ANALGESIA y SEDACIAMNESIA, ANALGESIA y SEDACIÓÓN, N, con monitorizacicon monitorizacióón adecuada.n adecuada.

Debe complementarse con buena anestesia Debe complementarse con buena anestesia ttóópica.pica.

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�� InformaciInformacióón al paciente del n al paciente del procedimiento.procedimiento.

�� Evitar la progresiEvitar la progresióón incontrolada hacia n incontrolada hacia un estado de sedaciun estado de sedacióón profunda con n profunda con depresidepresióón respiratoria.n respiratoria.

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MonitorizaciMonitorizacióónn�� PulsioximetrPulsioximetrííaa�� Control continuo de ECGControl continuo de ECG�� PresiPresióón arterial incruentan arterial incruenta�� ““Contacto verbalContacto verbal”” para confirmar el nivel de para confirmar el nivel de

sedacisedacióón deseado y el estado general del n deseado y el estado general del paciente. Su ppaciente. Su péérdida es signo claro de rdida es signo claro de sobresedacisobresedacióónn, apnea..., apnea...

OXIGENOTERAPIA CONTINUAOXIGENOTERAPIA CONTINUA

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FFáármacos de uso mrmacos de uso máás frecuente:s frecuente:

-- BDZBDZ-- OpiOpiááceosceos-- Inductores anestInductores anestéésicos: sicos: propofolpropofol

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BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS (BZD)(BZD)

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BE�ZODIACEPI�AS (BZD)

� Propiedades ansiolíticas, sedantes, relajación muscular y anticonvulsivante. Amnesia.

� Mecanismo de acción: interacción entre BZD y sus receptores específicos potenciando la acción del GABA (depresión de la actividad del SNC)

� La de mayor uso clínico es el MIDAZOLAM

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MIDAZOLAM (dormicum®)

� Vida media corta (< 5 horas) � < 60 años: 2 mgrs en 2 min, repetir dosis si es necesario. > 60 o enfermedad intercurrente: 1-1.5 mgrs.

� Eliminación renal (la IRC no modifica la farmacocinética)

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MIDAZOLAM

� La pérdida de conocimiento para facilitar la IOT no es tan rápida como los hipnóticos.

� Depresión respiratoria: depende de dosis, velocidad de inyección y patología previa.

� La respuesta a la hipoxia está deprimida: administrar oxígeno y estrecha vigilancia.

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MIDAZOLAM

INDUCCIÓN ANESTÉSICA� Comparado con los hipnóticos, no alcanza el deseado nivel anestésico para facilitar la IOT (gran variabilidad interindividual en la respuesta hipnótica)

� Dosis necesaria 0,4-0,6 mg/kg(inducción más lenta y recuperación alargada)

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FLUMACENILO (anexate®)� Antagonista específico de los receptores BZD� Duración más breve que BZD con riesgo de resedación. Parcialmente efectivo en la depresión respiratoria.

� La administración IV rápida: nauseas, vómitos, rubor, taquicardia, ansiedad, sudoración, agitación y temblor

� Dosis inicial de 0,2 mg ⇒ 1 minuto ⇒0,1mg/minuto hasta un total de 1-2 mg

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OPIOIDESOPIOIDES

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ANALGÉSICOS OPIOIDES� Afinidad selectiva por los receptores opioides(SN central y periférico).

� Sustancias derivadas del opio con gran potencia analgésica .

� Miosis (excepto Meperidina).� Hipotensión arterial y bradicardia sinusal .� La Meperidina produce taquicardia (efecto anticolinérgico) y depresión de la contractilidad .

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ANALGÉSICOS OPIOIDES

� Producen depresión respiratoria.� Aumentan la resistencia de la vía aérea y pueden producir bronconstricción.

� Pueden provocar rigidez de la pared torácica.

� Existe sinergia entre los opiáceos y las BZD ocasionando sedación profunda y depresión cardiorrespiratoria.

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�� Los mLos máás usados para SC son el fentanilo s usados para SC son el fentanilo ((FentanestFentanest®®) y ) y remifentaniloremifentanilo ((UltivaUltiva®®))

Fentanilo ;Fentanilo ; 11--1.5 1.5 µµgr/gr/KgKgRemifentaniloRemifentanilo : en dosis progresiva (0.1en dosis progresiva (0.1--0.250.25--0.5 0.5 µµgr/gr/KgKg//minmin) en bomba de ) en bomba de infusiinfusióón segn segúún el confort, nivel de n el confort, nivel de sedacisedacióón y depresin y depresióón respiratoria. n respiratoria. AcciAccióón ultracorta.n ultracorta.

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NALOXONA

� Antagonista opioide puro de rápidoefecto.

� De elección en la sobredosificaciónmorfínica con depresión respiratoria, coma o convulsiones.

� Contraindicado en pacientes coronariosAdministrar con cuidado en hipertensoso taquicárdicos.

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HIPNHIPNÓÓTICOSTICOS

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HIPNHIPNÓÓTICOSTICOS

El hipnótico ideal no existe:� inicio de acción rápido. � relación dosis respuesta que aumente la facilidad para titular el fármaco y minimizar la acumulación

� ausencia de inestabilidad cardiovascular y respiratoria agudas

� retorno rápido y uniforme a la conciencia

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HIPNHIPNÓÓTICOSTICOS

Los hipnóticos de los que disponemos:

� Tiopental (penthotal®)

� Propofol (diprivan®)

� Etomidato (hypnomidate®)

� Ketamina (ketolar®)

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TIOPENTALTIOPENTAL

� sedante y anticonvulsivante (1-2 mg/kg)� hipnótico y anestésico (3-7 mg/kg)� Protección cerebral

Es un fármaco seguro, las únicas contraindicaciones para su uso son: porfiriaaguda intermitente o variegata y la alergia demostrada al fármaco

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PROPOFOL

- efecto máximo a los 30 segundos del bolo IV, con recuperación de la conciencia en 5-10 minutos.

- vasodilatación arterial. Inotrópico negativo.- provoca bradicardia.- no adecuado en hipovolemia ni disfunción ventricular

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PROPOFOL

� dosis de inducción de 2-3 mg/kg (ancianos reducir al 50%)

� deprime la reactividad laríngea (permite colocar ML e incluso IOT sin relajantes musculares)

� la inducción lenta y la expansión volémica previa atenúan la hipotensión y disminuyen la incidencia de bradicardia y apnea

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ETOMIDATO

� Dosis de inducción 0,2-0,4 mg/kg, hipnosis en 30 seg y recuperación de la conciencia en 5-10 min.

� Asociado con convulsiones tipo gran mal, aumenta la actividad en focos epileptiformes (SNC).

� Provoca alta incidencia de mioclonías (BDZ).� Depresor de la función adrenocortical.

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ETOMIDATO

� Hipnótico con menor repercusión hemodinámica: No altera el inotropismocardiaco y mantiene el RV. ⇓ FSC y VO2miocárdico de forma proporcionalmanteniendo el equilibrio oferta-demanda.

� En enfermedad isquémica o valvular las alteraciones hemodinámicas son mínimas.

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ETOMIDATO

� Ausencia de efecto broncoconstrictor: buena opción en asmáticos.

� Fácil manejo, moderados efectos respiratorios y cardiovasculares y disminución de PIC justifican su empleo en la atención prehospitalaria de politraumas.

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KETAMINA

� Único hipnótico con propiedades analgésicas�Dosis de inducción 1,5-3 mg/kg�Se puede administrar por distintas vías: intramuscular, rectal, oral e intranasal

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KETAMINA

� Produce reacciones disfóricas y trastornos psicóticos.

� Potente vasodilatador cerebral con ⇑FSC y VO2 provocando ⇑ PIC: contraindicado en pacientes neuroquirúrgicos.

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KETAMINA

� Efecto similar a una estimulación simpática. Efecto depresor directo. No indicado en cardiopatía isquémica.

� Las RVP están aumentadas e incrementan la PAP y el trabajo del VD: contraindicado en la IC derecha

� No deprime la ventilación� Efecto broncodilatador

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KETAMINA

INDICACIONES

� Shock, taponamiento cardiaco y asma aguda grave.

� Particularmente en situaciones ambientales difíciles: guerras, situaciones de emergencia, grandes quemados.

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BLOQUEANTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

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� Acción en la unión neuromuscular:

� Bloqueo despolarizante: actúan como la Acetilcolina, despolarizando la membranamuscular, provocando relajación tras la contracción inicial.

� Bloqueo no despolarizante: compiten con la Acetilcolina impidiendo su acción.

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DESPOLARIZANTES

� Unico disponible: Succinilcolina o Suxametonio (anectine®)

� Dosis: 1-1,5 mg/kg, permite la IOT en 45-60 seg con una duración de 6-8 minutos.

� Principal indicación: si deseamoscomienzo/fin rápido de la relajaciónmuscular.

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� Hiperpotasemia:� Quemados� Traumatismo masivo o infección abdominal severa� Lesión espinal medular� Miopatías y polineuropatías� Aneurisma cerebral roto y lesión craneal cerrada� Guillain-Barre y Parkinson severo� Inmovilización prolongada� Tetanos

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NO DESPOLARIZANTES� 2 grupos:

� Derivados bencilisoquinoleínicos: atracurio, cisatracurio

� Derivados esteroideos: rocuronio.� Presentan efectos colaterales, menos seriosque la Succinilcolina, sobre todo debido a la liberación de histamina (eritema cérvico-torácico, hipotensión y broncoespasmo de intensidad variable).

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� Atracurio (tracrium®): � Dosis para IOT: 0,5 mg/kg� Comienzo de acción: 3-4 minutos� Duración: 30-40 minutos

� Cisatracurio (nimbex®):� Dosis para IOT: 0,15-0,2 mg/kg� Comienzo de acción : 2-4 minutos� Duración: 50-60 minutos

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� Rocuronio (esmeron®):� Comienzo de acción: 90 seg-2 minutos�Duración de acción: 25 minutos�Dosis para IOT: 0,6-0,9 mg/kg

No produce liberación de histamina

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PROFILAXIS ANTIEMPROFILAXIS ANTIEMÉÉTICATICA

�� El paciente con VAD y estEl paciente con VAD y estóómago lleno, mago lleno, precisa la adopciprecisa la adopcióón de medidas n de medidas tendentes a tendentes a evitar la evitar la broncoaspiracibroncoaspiracióónn::

�� ⇓⇓ volumen gvolumen gáástricostrico�� ⇓⇓ acidez gacidez gáástricastrica

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�� ⇓⇓ volumen gvolumen gáástrico:strico:�� AyunoAyuno�� MetoclopramidaMetoclopramida ((primperamprimperam®®, 10 , 10 mgrsmgrs, 10 , 10 minmin

antes)antes)�� DescompresiDescompresióón gn gáástrica previa con SNGstrica previa con SNG

�� ReducciReduccióón de acidez gn de acidez gáástrica:strica:�� AntiAntiáácidos no particulados (citrato scidos no particulados (citrato sóódico, 30 dico, 30

ml v.o, 15ml v.o, 15--30 min. antes)30 min. antes)�� Supresores de la secreciSupresores de la secrecióón n áácida (anti H2): cida (anti H2):

ranitidinaranitidina (50 (50 mgrsmgrs 3030--45 45 minmin antes)antes)

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Control de respuesta Control de respuesta hemodinhemodináámicamica

�� CardiCardióópatas, coronarios e HTA severa.patas, coronarios e HTA severa.•• ßß--bloqueantes de accibloqueantes de accióón corta: n corta: esmololesmolol(disminuye la respuesta simp(disminuye la respuesta simpáática tica asociada a la IOT). asociada a la IOT). 100 100 mgmg en bolo. O bien en bolo. O bien dosis carga de 500dosis carga de 500µµgrs/grs/KgKg//minmin durante 4 durante 4 minmin, , seguido de infusiseguido de infusióón continua de 200n continua de 200--300300µµgrs/grs/KgKg/min/min..

•• LidocaLidocaíínana: 1.5 : 1.5 mgrsmgrs//KgKg