Sekcja Chorób Naczyniowych i Oddział Warszawski

Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Komisja Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych Polskiej Akademii Nauk

oraz

II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii

w Warszawie

Zapraszają na konferencję naukową:

FARMAKOLOGIA W PROFILAKTYCE

I LECZENIU UDARU MÓZGU

- PUŁAPKI I ZAGROŻENIA

25 października 2013 roku, godz. 10:00

Sala Konferencyjna Instytutu Psychiatrii i Neurologii

ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa

PROGRAM

Przewodniczą sesji: A. Członkowska, T. Pasierski

10.00-10.15 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN,

Warszawa)

Wprowadzenie.

10.15-10.40 Dr n. med. M. Niewada (Katedra i Zakład

Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,

Warszawski Uniwersytet Medyczny)

Czy niesterydowe leki przeciwzapalne zwiększają

ryzyko sercowo-naczyniowe?

10.40-11.10 Dr hab. med. J. Pera (Zakład Neurogenetyki,

Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński,

Kraków)

Farmakogenetyka terapii stosowanej w leczeniu

udaru mózgu

11.10-11.40 Prof. A. Mamcarz (III Klinika Chorób

Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski

Uniwersytet Medyczny)

Leki psychotropowe – ryzyko powikłań sercowo-

naczyniowych

11.40-11.50 Dyskusja

11.50-12.10 Przerwa kawowa

2

Przewodniczą sesji: M. Wiszniewska, P. Sobolewski

12.10-12.40 Prof. T. Pasierski (Oddział Kardiologii i Chorób

Wewnętrznych, Międzyleski Szpital Specjalistyczny,

Warszawa)

Praktyczne problemy leczenia nowymi lekami

antykoagulacyjnymi

12.40-13.10 Dr n. med. I. Korzeniewska-Rybicka (Katedra

i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,

Warszawski Uniwersytet Medyczny)

Leki onkologiczne a ryzyko sercowo-naczyniowe

13.10-13.35 Dr n. med. A. Przybyłkowski (Katedra i Zakład

Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej,

Warszawski Uniwersytet Medyczny)

Inhibitory pompy protonowej – interakcje z lekami

przeciwpłytkowymi

13.35-14.00 Prof. A. Członkowska (II Klinika Neurologii, IPiN,

Warszawa)

Leki roślinne – pomagają czy szkodzą?

14.00-14.10 Dyskusja

14.10-15.10 Poczęstunek

3

Przewodniczą sesji: A. Kuczyńska-Zardzewiały, I. Sarzyńska-

Długosz,

15.10-15.20 A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka

(Klinika Neurologii Dorosłych, Katedra Neurologii,

Gdański Uniwersytet Medyczny)

Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia

trombolitycznego pacjenta z udarem

niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem Marfana

15.20-15.30 P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak,

R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik, M. Śledzińska-

Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek

Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem

Udarowym, Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego,

Sandomierz)

Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym

udarem niedokrwiennym mózgu oraz zawałem

mięśnia sercowego.

15.30-15.40 Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział

Neurologii i Leczenia Udarów Mózgu, Szpital

Uniwersytecki nr 2 im. Dr J. Biziela, Bydgoszcz)

Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta

po zabiegu stentowania tętnicy biodrowej.

4

15.40-15.50 P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska-

Żerebiec, M. Grzesik, A. Sobota, M. Śledzińska-

Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii

z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym,

Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego,

Sandomierz)

Tromboliza dożylna w ostrym udarze

niedokrwiennym mózgu u chorych z chorobą

nowotworową.

15.50-16.00 M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek²,

B. Woźniak² (Oddział Neurologii¹ i Oddział

Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im.

Stanisława Staszica w Pile)

Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy

u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym

zawałem mózgu w obszarze tętnicy środkowej.

16.00-16.10 D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska

(Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Olsztynie,

Wydział Nauk Medycznych)

Neurofeedback jako terapia wspomagająca

leczenie afazji poudarowej. Studium przypadku.

16.10-16.20 Podsumowanie i zamknięcie konferencji

5

Pierwszy przypadek niepowikłanego leczenia trombolitycznego

pacjenta z udarem niedokrwiennym pnia mózgu i zespołem

Marfana.

A. Gójska-Grymajło, K. Chwojnicki, W.M. Nyka (Klinika Neurologii

Dorosłych, Katedra Neurologii, Gdański Uniwersytet Medyczny)

Niedokrwienne powikłania mózgowo-naczyniowe zespołu Marfana są

rzadkie. Ich patogeneza i metody leczenia pozostają bardzo mało

poznane.

Prezentujemy pierwszy opisany na świecie przypadek skutecznego

leczenia trombolitycznego udaru niedokrwiennego mózgu

o prawdopodobnej etiologii sercowo-zatorowej u pacjenta z zespołem

Marfana.

Naszym pacjentem był 34 letni mężczyzna, z rozpoznanym wiele lat

wcześniej zespołem Marfana, który rozwinął udar niedokrwienny pnia

mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymi i niedoczulicą w obrębie

twarzy. Pacjenta poddano dożylnemu leczeniu trombolitycznemu,

a objawy ustąpiły całkowicie w ciągu 11 godzin od leczenia.

W kontrolnych badaniach neuroobrazowych wykazano kręty przebieg

tętnic szyjnych i kręgowych oraz niekorespondujące ognisko w lewym,

środkowym konarze móżdżku. W dodatkowych badaniach wykluczono

rozwarstwienie lub zakrzepicę naczyń szyi i mózgowia. Najbardziej

prawdopodobną etiologią zachorowania była zatorowość

sercopochodna, ponieważ pacjent przebył operację wszczepienia

konduitu aortalnego 5 miesięcy wcześniej a terapia doustnymi

antykoagulantami została planowo zakończona 2 tygodnie przed

incydentem udaru.

6

Dożylne leczenie trombolityczne chorych z ostrym udarem

niedokrwiennym mózgu oraz zawałem mięśnia sercowego.

P. Sobolewski, A. Sobota, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec,

M. Grzesik, M. Śledzińska-Dźwigał, I. Łabudzka (Sandomierski Ośrodek

Neurologii z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital

Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu).

Wprowadzenie: Zawał mięśnia sercowego jest częstym powikłaniem

ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu, natomiast udar może być

wynikiem zatoru sercopochodnego w przebiegu zawału serca.

Materiał i metody: Od stycznia 2008 do grudnia 2012 prospektywnie

ocenialiśmy 300 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem

niedokrwiennym mózgu leczonych trombolitycznie, pod kątem

współwystępowania schorzeń serca. Funkcjonalny stan chorych w 90

dobie od leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za

dobry wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2,

a za zły wynik leczenia – mRS 3-5.

Wyniki: W badanej grupie było 4 chorych z ostrym udarem

niedokrwiennym oraz zawałem mięśnia sercowego oraz 2 chorych,

u których udar wystąpił bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu

koronarografii. W grupie chorych z zawałem serca wszyscy chorzy

przeżyli i dobry wynik leczenia w 90 dobie uzyskano u 2 chorych.

Chorzy po zabiegu koronarografii byli w 90-dniowej obserwacji

niezależni.

Wnioski: Leczeniem z wyboru u chorych z zawałem mięśnia sercowego

oraz rozległym zawałem mięśnia sercowego jest dożylne leczenie

7

trombolityczne.

Dożylną trombolizę można rozważyć jako metodę leczenia chorych

z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu, który wystąpił po zabiegu

koronarografii.

8

Leczenie trombolityczne udaru mózgu u pacjenta po zabiegu

stentowania tętnicy biodrowej.

Ł. Sokołowski, B. Masłowska, P. Płeszka (Oddział Neurologii i Leczenia

Udarów Mózgu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy).

Wstęp: Leczenie za pomocą dożylnej infuzji rekombinowanego

aktywatora plazminogenu (rt-PA) jest obecnie zalecaną metodą

leczenia świeżego udaru niedokrwiennego mózgu. Mimo

jednoznacznych dowodów na skuteczność tej metody leczenia (badania

NINDS i ECASS 3, IST-3) wciąż tylko niewielki odsetek pacjentów ze

świeżym udarem niedokrwiennym otrzymuje rt-PA. Wiąże się to

między innymi z dużą liczbą przeciwwskazań oraz obawą przed

powikłaniami.

Cel Pracy: Przedstawienie przypadku leczenia trombolitycznego

świeżego udaru mózgu, który nastąpił po wykonaniu zabiegu

angioplastyki tętnic biodrowych.

Materiał i Metody: 69 letni mężczyzna, został przyjęty do Oddziału

Klinicznego Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, z powodu

krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej prawej. U chorego

wykonano zabieg angioplastyki tętnicy biodrowej wspólnej

i zewnętrznej z wszczepieniem stentu, z dostępu tętnicy pachowej

lewej. Dodatkowo podczas zabiegu podano 5 tyś jednostek heparyny.

Dwie godziny po zabiegu u pacjenta doszło do osłabienia siły

mięśniowej kończyn prawych oraz zaburzeń mowy. Badaniem

neurologicznym stwierdzono zespół piramidowy pod postacią

niedowładu połowiczego prawostronnego oraz dyzartrię. W TK nie

9

uwidoczniono krwotoku. Na podstawie całości obrazu rozpoznano

świeży udar niedokrwienny i ze względu na duży deficyt neurologiczny

(NIHSS 13 pkt.), prawidłowe czasy krzepnięcia (APTT, INR) oraz

potencjalne korzyści przewyższające ryzyko zdecydowano o dożylnym

podani rt-PA.

Wyniki: U pacjenta po leczeniu doszło do zmniejszenia deficytów

neurologicznych (NIHSS 11 pkt). W kontrolnym badaniu TK

obserwowano liczne zawały lakunarne w zakresie unaczynienia tętnicy

środkowej mózgu lewej.

Wnioski: Leczenie rt-PA okazało się skuteczne i bezpieczne, pomimo

obaw związanych z nakłuciem naczynia trudnego do uciśnięcia

i dodatkowo podawaniu HNF w dniu zabiegu.

10

Tromboliza dożylna w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

u chorych z chorobą nowotworową.

P. Sobolewski, W. Szczuchniak, R. Hatalska-Żerebiec, M. Grzesik,

A. Sobota, M. Śledzińska-Dźwigał (Sandomierski Ośrodek Neurologii

z Oddziałem Neurologii i Oddziałem Udarowym, Szpital Specjalistyczny

Ducha Świętego w Sandomierzu)

Wprowadzenie: Tromboliza dożylna z zastosowaniem rt-PA jest

skuteczną metodą leczenia chorych z ostrym udarem niedokrwiennym

mózgu, ale obarczoną dużym ryzykiem powikłań krwotocznych.

Metoda ta jest przeciwskazana u chorych z zaburzeniami hemostazy.

Nie ma przeciwskazań do zastosowania leczenia trombolitycznego

u chorych ze współistniejącą z udarem niedokrwiennym chorobą

nowotworową o niskim ryzyku krwawienia, ale kryteria włączenia

w tym względzie nie są jeszcze zdefiniowane.

Materiał i metody: Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę danych

klinicznych 360 chorych rasy kaukaskiej z ostrym udarem

niedokrwiennym mózgu leczonym w naszym ośrodku od września

2006 r. do czerwca 2013 r. Funkcjonalny stan chorych w 90 dobie od

leczenia mierzyliśmy zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS). Za dobry

wynik leczenia uznaliśmy chorych z punktacją w skali mRS 0-2, a za zły

wynik leczenia – mRS 3-5. Transformacje krwotoczne (HT) oraz

Objawowe Krwotoki Śródmózgowe (SICH) oceniano wg kryteriów

z badania ECASS II.

Wyniki: W analizowanej grupie znaleźliśmy 16 chorych (4,4%) ze

zdiagnozowaną chorobą nowotworową (9 mężczyzn (56,5%), średni

11

wiek 74,25±7,82). Mediana NIHSS przy przyjęciu wynosiła 15,0 (8,0 –

17,0). Przed leczenie trombolitycznym choroba nowotworowa była

zdiagnozowana u 12 chorych (75%). Tylko u 2 chorych po leczeniu

stwierdzono HT, nie obserwowano jednak SICH, nie wystąpiły również

inne powikłania krwotoczne. W 90 dobie dobry wynik leczenia

stwierdziliśmy u 10 chorych (62,5%), a 3 chorych (18,8%) zmarło.

Wnioski: Tromboliza dożylna u chorych z ostrym udarem

niedokrwiennym oraz współistniejącą przebytą lub nowo wykrytą

chorobą nowotworową jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia.

12

Jeśli tromboliza nie wystarczy warto szukać pomocy

u neurochirurga. Analiza 6 pacjentów ze złośliwym zawałem

mózgu w obszarze tętnicy środkowej.

M. Wiszniewska¹, H. Kasprzak², G. Waliszek², B. Woźniak² (Oddział

Neurologii¹ i Oddział Neurochirurgii², Szpital Specjalistyczny im.

Stanisława Staszica w Pile)

Złośliwy zawał mózgu z zakresu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu

(MCA) występuje u około 10% wszystkich pacjentów z udarem

nadnamiotowym i jest związany z 80% śmiertelnością. U tych

pacjentów metodą z wyboru w leczeniu złośliwego obrzęku mózgu jest

dekompresyjna hemikraniektomia. Zabieg ten przeprowadzony

w odpowiednim czasie zmniejsza śmiertelność z 80% do 20% . Autorzy

przedstawiają 6 pacjentów w wieku do 62 roku życia z zawałem

mózgu z zakresu MCA leczonych z powodu udaru rekombinowanym

tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA) podawanym dożylnie

u których mimo leczenia rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Z tego

powodu wykonano u nich hemikraniektomię. Oceniono czas wykonania

zabiegu operacyjnego od początku udar, śmiertelność wczesną i odległą

oraz sprawność pacjentów oceniana w skali mRs.

W okresie 2009 – 2012 w oddziale Neurologii w Szpitalu

Specjalistycznym im. Stanisława Staszica w Pile, 215 pacjentów leczono

z powodu udaru niedokrwiennego za pomocą rt-PA. U sześciu z tych

pacjentów (2,3%) rozwinął się złośliwy obrzęk mózgu. Złośliwy obrzęk

mózgu rozpoznano w oparciu o znaczne pogorszenie stanu pacjentów

(w skali NIHSS > 15 pkt. i/lub pogorszenie świadomości o ≥ 1 pkt.) oraz

13

w oparciu o obraz tomografii komputerowej, w której zawał mózgu

zajmował ≥50% obszaru unaczynionego przez MCA. Po rozpoznaniu

złośliwego obrzęku mózgu pacjentów kwalifikowano razem

z neurochirurgiem do hemikraniektomii.

Pacjenci byli w wieku 42 – 62 lat. U trzech z nich udar spowodowany

był zakrzepem tętnicy szyjnej wewnętrznej, u pozostałych zakrzepem

początkowego odcinka MCA. Objawy złośliwego obrzęku mózgu

pojawiły się pierwszego dnia u 4 pacjentów, drugiego dnia – u dwóch.

TK wykazywał masywny obrzęk z przesunięciem struktur środkowych

na stronę przeciwną. U dwóch pacjentów stwierdzono wtórne

ukrwotocznienie zawału w badaniu TK. Jedna pacjentka zmarła 10 dni

po hemikaniektomii z powodu obrzęku mózgu, jeden pacjent - 40 dnia

w innym szpitalu, w ocenie lekarza był to nagły zgon sercowy.

Pozostali pacjenci żyją do chwili obecnej i są w dosyć dobrym stanie

(2-3 pkt. w skali mRs w okresie 1 rok – 3 lata po udarze). Zapytani

odpowiedzieli, że ponownie zgodziliby się na przeprowadzenie operacji

neurochirurgicznej.

Wnioski: 1. Hemikraniektomia jest zabiegiem bezpiecznym i ratującym

życie oraz zwiększającym sprawność po złośliwym udarze

niedokrwiennym z zakresu tętnicy środkowej mózgu. 2. Wtórne

ukrwotocznienie zawału nie powinno stanowić przeciwwskazania do

wykonania zabiegu. 3. Hemikranektomia powinna być wykonana po

rozpoznaniu złośliwego obrzęku mózgu tak szybko jak to jest możliwe

wyprzedzając objawy wgłabiania. 4. Dobra współpraca pomiędzy

neurologiem, neurochirurgiem i anestezjologiem konieczna jest do

sprawnego wykonania zabiegu. 5. Zabieg może być wykonany

w każdym szpitalu gdzie znajduje się oddział neurochirurgiczny.

14

Neurofeedback jako terapia wspomagająca leczenie afazji

poudarowej. Studium przypadku.

D. Mroczkowska, A. Rakowska, J. Białkowska (Uniwersytecki Szpital

Kliniczny w Olsztynie, Wydział Nauk Medycznych)

Rozwój badań obrazowych i neurofizjologicznych układu nerwowego

spowodował lepsze zrozumienie procesów samonaprawczych

zachodzących w uszkodzonym mózgu. W ostatnich latach zwiększa się

dostępność metod wspomagających tradycyjną terapię zaburzonych

funkcji chorych po udarze. Jedną z nich jest neurofeedback – metoda,

która pozwala na aktywne zaangażowanie pacjenta w kontrolowanie

własnych procesów fizjologicznych. Dzięki stworzeniu mapy mózgu

możliwe staje się ukazanie wzorców komunikacji pomiędzy różnymi

obszarami mózgu, a następnie prowadzenie treningów, które pomagają

pacjentom przezwyciężyć niektóre z objawów zaburzeń

towarzyszących udarowi, tj. lęk, depresja, brak motywacji, zaburzenia

funkcji poznawczych czy dysfunkcje ruchu. Skuteczność leczenia

w chorobach przewlekłych zależy między innymi od poziomu

motywacji pacjenta.

Artykuł zawiera studium przypadku pacjentki z afazją ruchową Broki,

u której oprócz terapii neurologopedycznej i psychologicznej,

zastosowano terapię neurofeedback.

15

25 października 2013 roku, godz. 10:00

Sala Konferencyjna

Instytutu Psychiatrii i Neurologii

ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa

16