Faut-il traiter lhyperthermie chez les malades infects de
ranimation?
CONTRE
Consquences de la fivre Donnes in vitro
Sur les microorganismes:
Inhibition de la croissance bactrienne, inhibition de lexpression de certains facteurs
de virulence, Augmentation de la sensibilit aux
antibiotiques
Augmentation du pouvoir bactricide du srum
Effects of Temperature on Antimicrobial Susceptibility of Bacteria
Philip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. Cohen
Comparaison de la CMI de 3053 souchesralises des tempratures de 41.5, 40, 38.5, 37, ou 35 C.
A 41,5C, 17% des CMI taient 4 fois plus basses, 7% 8 fois plus basses, et 2% 16 fois plus basses.
Conclusion : augmentation de la sensibilit aux antibiotiques avec la temprature.
J Infect Dis 1982; 145: 550
http://jid.oxfordjournals.org.gate2.inist.fr/search?author1=Philip+A.+Mackowiak&sortspec=date&submit=Submithttp://jid.oxfordjournals.org.gate2.inist.fr/search?author1=Margaret+Marling-Cason&sortspec=date&submit=Submithttp://jid.oxfordjournals.org.gate2.inist.fr/search?author1=Richard+L.+Cohen&sortspec=date&submit=Submit
Consquences de la fivre Donnes in vitro
Sur la rponse immunitaire: stimule la rponse inne et adaptative Optimisation de la fonction des PN et MF, Augmentation de la production danticorps, activation
des lymphocytes T, Modulation de la production de cytokines,
Sur la perfusion et loxygnation tissulaire: Lhyperthermie rduit laffinit de lhmoglobine pour
lO2 .
Activation de la rponse immunitaire inne par lhyperthermie
Synthse de cytokines par des macrophages humains aprs exposition T=39,5C
Zhao et al. Immunology letters 2006
Consquences de la fivre Donnes in vivo: modles animaux
De trs nombreux modles ont mis en vidence une meilleure rsistance des animaux linfection aprs augmentation de leur temprature:
Infection de la souris HSV, poliovirus, Coxsackie B virus, C. neoformans;
Infection du lapin S. pneumonia, C. neoformans;
Infection du furet virus influenza; Infection du chien HSV; Pritonite du mouton;
Kluger MJ. Infect Dis Clin North Am 1996Mackowiak PA. CID 2000Su F. SHOCK 2005
Fivre en ranimation. Etudes observationnelles
Fivre = facteur prdictif de survie en cas de bactrimie associe une dfaillance dorgane en ranimation
T 39C
Mortalit 71% 54% 35%
Pittet D et al. AJRCCM 1996; 153:684-93
Impact pronostique de la fivre chez les patients infects de ranimation
Temprature (C) Risque relatif ajust de mortalit lhpital (95% IC)
Traitements de la fivre
Anti-inflammatoires non strodiens Aspirine Corticodes Paractamol Refroidissement externe
Association de la temprature et de lutilisation des antipyrtiques avec la mortalit en ranimation
Crit Care. 2012 Feb 28;16(1):R33.
Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8
Le traitement par Ibuprofne rduit les concentrations de prostacycline et de thromboxane, diminue la temprature, la FC, la consommation dO2, le taux de lactate.
Mais, il ne prvient pas la survenue du choc, dun SDRA, et namliore pas la survie.
Bernard GR et al. NEJM 1997; 336: 912-8
Schortgen F. AJRCCM 2012
Rsultats (1)
MAIS
Rsultats (2) Bonne tolrance: seulement 2 patients ont prsent des frissons. (Les
frissons entrainent une augmentation de la consommation en O2 de 40 100%).
Mais :
Pas de suivi de la survenue dune nouvelle infection au-del de J14.(A J14: 32,6 (refroidissement) vs 23,8 infections/1000 j en ra (pas de refroidissement); OR: 1,37; CI:0,80-2,36).
Refroidissement pas de refroidissement (n=101) (n=99)
SDRAcurares
54 4540 41
The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study.
Etude prospective randomise mene chez 82 patients admis en ranimation chirurgicale sans atteinte neurologique.
Acetaminophene +/- refroidissement externe si T>38,5C vs acetaminophene + refroidissement externe si T>40C.
Traitement agressif n=44
Traitement permissif n=38
p
MortalitInfections (pisodes/patient)
16%4 6
3%3 2
0,060,26
Schulman CI et al. Surg Infect 2005
Conclusions Rationnel fort en faveur dun effet bnfique de la fivre
au cours de linfection.
Donnes cliniques rduites: une seule tude prospective randomise mene en ranimation montrant un bnfice clinique peu significatif du refroidissement externe chez des malades particuliers (50% de SDRA)
Labsence deffet dltre nest pas clairement tablie (effets secondaires des antipyrtiques, majoration du risque dinfection nosocomiale, ).
Intrt dune stratgie permissive ?
Faut-il traiter lhyperthermie chez les malades infects de ranimation?Consquences de la fivre Donnes in vitroAugmentation du pouvoir bactricide du srumEffects of Temperature on Antimicrobial Susceptibility of BacteriaPhilip A. Mackowiak, Margaret Marling-Cason and Richard L. CohenConsquences de la fivre Donnes in vitroActivation de la rponse immunitaire inne par lhyperthermieConsquences de la fivre Donnes in vivo: modles animauxDiapositive numro 8Fivre en ranimation. Etudes observationnellesImpact pronostique de la fivre chez les patients infects de ranimationTraitements de la fivreAssociation de la temprature et de lutilisation des antipyrtiques avec la mortalit en ranimationDiapositive numro 13Diapositive numro 14Diapositive numro 15Rsultats (1)Rsultats (2)The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study.Conclusions
