PENDAHULUAN

Secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, seperti diafragma, inguinal, umbilical, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis inguinalis. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Definisi yang banyak dianut  :  Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari tempat yang seharusnya1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan2.

II. EPIDEMIOLOGI HERNIAHernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1. Pada pria, 97 % dari

hernia terjadi di daerah inguinalis, 2% sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1. Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis5.Tabel  1. Frekuensi relatif Hernia abdominal external 3

Tipe Hernia Insidens (%)Epigastric 1Umbilical 3Insisional 10Inguinal 78Femoral 7Lain-lain (jarang) 1III. ETIOLOGI HERNIA

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen3.Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena3 :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,

lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena3 :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motoric

4. Abnormal metabolisme kolagen.

IV. GAMBARAN ANATOMIS

FundusIsi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :

1. usus besar dan apendiks

2. Divertikulum Meckel

3. Vesica Urinaria

4. Ovarium – dengan atau tanpa tuba falopi

5. Cairan asites

Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2 atau

orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.

 

 

V. KLASIFIKASI

A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas

1. Hernia bawaan atau congenital2,3

     Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai

akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten prosesus

vaginalis adalah salah satu contohnya3.

2. Hernia dapatan atau akuisita2,3

      Terdapat dua tipe hernia akuisita3 :

a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :

a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis

yang melalui kanalis femoralis.

a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti

pada regio lumbal

a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti

pada umbilikus

b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,

seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.

 

B. Hernia diberi nama menurut letaknya,

Umamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

 

C. Hernia menurut  riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :

Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi

yang tidak spontan.  Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,

dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya

waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang

mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi,

strangulasi, atau terjadi inflamasi3.

 

1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi kantungnya menetap3.

Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya

gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan

nyeri atau gejala obstruksi usus4.

Gambar 2. Hernia reponibel 2

 

2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga

perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit

dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa

nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar

untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.

Gambar 3. Hernia Ireponibel 2

 

3. Hernia obstruksi

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi

pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan

berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya

suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi3.

Istilah ’inkarserata’terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang

ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang

mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata3.

Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua

operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab

obstruksi usus nomor satu di Indonesia2.

Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus2

 

4. Hernia Strangulata

Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi

vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih

lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan

vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya

mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia

abdominal  bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi

strangulasi usus yang paling sering terjadi dan  menyebabkan nekrosis yang terinfeksi

(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,

yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh

darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada

kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga

peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan

kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut

hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia

tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia

Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis

tampak seperti abses di daerah inguinal2.

Gambar 5. Hernia Strangulata 2

 

5. Hernia Inflamasi

Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan

atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya3 :

1. Apendisitis akut

2. Divertikulum Meckel

3. Salpingitis akut

Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang

mengalami strangulasi3.

 

Beberapa Tipe Khusus Hernia

1. Sliding hernia (hernia en glissade)

Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 % dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang terlibat3.

 

2. Hernia Richter

Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus

halus)3. Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu

antemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa

perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.

3. Hernia-en-W—Maydl’s Hernia

VI. DIAGNOSIS HERNIA

A. GEJALA

Gejala lokal termasuk :

- benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat

adanya tahanan3.

- nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3,  rasa tidak enak yang selalu memburuk di

senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia

berkurang5.

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang

dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk5.

Gejala dari adanya komplikasi adalah3 :

- obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

- strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,

demam, takikardi.

 

 

B. TANDA/ sign

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk – merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3.

Obstruksi  : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan

gejala lain dari obstruksi usus3

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit

diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3.

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.

 

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai.

 

a. Pencitraan3

a.1. Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal

dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi

hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan

adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.

a.2. USG

Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya

pada Spigelian hernia.

a.3. CT dan MRI

Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)

 

b. Laparaskopi

Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri

perut yang tidak dapat didiagnosa.

 

c. Operasi Eksplorasi

Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan

secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

 

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen

 

 

 

 

 

 

 

Jaringan BenjolanKulit Kista sebasea atau epidermoidLemak LipomaFasia FibromaOtot Tumor yang mengalami hernia melalui

pembungkusnyaArteri AneurismaVena VarikosaLimfe Pembesaran KGBGonad Ektopik testis / ovarium

 

 

 

IX. PEMBAHASAN KHUSUS

 

A. HERNIA     INGUINALIS

        

Kanalis inguinalis dibatasi di2 :

- Kraniolateral  : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari

fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

- medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

- atapnya          : aponeurosis m.obliqus eksternus

- dasarnya         : ligamentum inguinale

 

Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B

 

Gambar 9. Kanalis Inguinalis3

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan  merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis5.

 

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya  

   hernia inguinalis, yaitu 2  :

1. kanalis inguinalis yang berjalan miring

2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis

internus ketika berkontraksi.

3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang

umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

 

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah 2   :

1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

2.  Peninggian tekanan di dalam rongga perut

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

 

1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2.

Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 %2.

 

2. Peninggian tekanan intraabdomen

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis2.

 

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi2.

 

Diagnosis Hernia Inguinalis

a. Anamnesa

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai;

kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren2.

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

 

A. 1. Hernia Inguinalis Indirek

Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma2.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2.  Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum5.

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat2.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens2.

Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.

Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka1.

Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor5.

 

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata2.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga  adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar2.

 

HERNIA SKROTALIS

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

 

HERNIA LABIALIS

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.

 

A.2 Hernia Inguinalis Direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus

abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2.

Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika2.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk5.

 

Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk

Indirek DirekUsia pasien Usia berapapun, terutama

mudaLebih tua

Penyebab Dapat kongenital DidapatBilateral 20 % 50 %Penonjolan saat batuk Oblik LurusMuncul saat berdiri Tidak segera mencapai

ukuran terbesarnyaMencapai ukuran terbesar dengan segera

Reduksi saat berbaring Dapat tidak tereduksi segera Tereduksi segeraPenurunan ke skrotum Sering JarangOklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrolLeher kantong Sempit LebarStrangulasi Tidak jarang Tidak biasaHubungan dengan pembuluh darah epigastric inferior

Lateral Medial

 

 

Tata Laksana Hernia Inguinalis

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera2.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik2.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong2.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay2.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek2.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut2.

B. Hernia Femoralis

 

KANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. B

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki2.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2.

Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun kantungnya mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia  femoralis dengan sangat tepat5.

Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi2.

Patofisiologi Hernia Femoralis

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas2.

Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya.

Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.

 

Diagnosa Banding Hernia Femoralis

Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus2.

Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis2.

Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan “gelombang” dan mudah dihilangkan dengan tekanan2.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah2.

Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian2.

 

Tata laksana Hernia Femoralis

Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis2.

Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan  inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis2.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper2.

Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati2.

 

Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis

Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah hernia femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.

 

C. HERNIA LAINNYA

 

C.1. HERNIA UMBILIKALIS

Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum dan      kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada

bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan2.

Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum. Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat.

Gejala klinis Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi2.

 

 

Gambar 11. Hernia Umbilikalis3

Tata laksana Hernia Umbilikalis

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif. B

 

C.2. HERNIA PARA-UMBILIKALIS

Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi

kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang

terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. B

 

Gambar 12. Hernia para-umbilikal

C.3. HERNIA EPIGASTRIKA

         Anatomi

Linea alba adalah raphe yang dibentuk oleh sambungan pembungkus rektus dan persilangan serat-serat mereka melewati garis tengah; terbentang dari processus xiphoideus ke simfisis pubis. Pada bagian tengah atas, lebarnya 1-3 cm dan fibrous, tetapi di bawah umbilkus ia mempunyai bagian yang menyempit3.

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di

linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan

jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum2.

Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada pekerja manual usia pertengahan1.

Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan

posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di

sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan “lipoma” preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan

usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel.

Gambaran Klinis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba.

¾ nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.

Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :

- nyeri lokal – sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan

- rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai ulkus peptikum3.

 

Tanda

Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengakakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.

Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia3.

Gambaran patologis

Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur Latticenya. Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik hilangnya tahanan.  Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi pada setengah atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali lebih sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.

Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan kantung peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak ekstraperitoneal atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi3.

C.4. HERNIA VENTRALIS

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

anterolateral seperti hernia sikatriks2.

 

C.5. HERNIA LUMBALIS

Hernia ini dapat3 :

1. Kongenital

2. Didapat Primer

3. Didapat Sekunder – dari insisi bedah.

Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi berkurang3. Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis – segitiga lumbal superior dan inferior – adalah jarang.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial panggul dorsal2.

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan3.

Gambaran Klinis

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek2.

Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan3 :

1. Lipoma

2. Soft-tissue tumour

3. Haematoma

4. Abses dingin tuberkulosa

5. Tumor ginjal

Manajemen

Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional yang besar membutuhkan mesh buatan3.

C.6. HERNIA LITTRE

Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel. Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum disebut sebagai hernia Littre2.

 

C.7. HERNIA SPIEGHEL2 / HERNIA LINEA SEMILUNARIS1

Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal dari garis semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel5. Hernia Spieghel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis2. Hernia Spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel2. Ini adalah hernia interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis arkuata, dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang lemah dimana serat dari aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus3.

Gambaran Klinis

Gejala3

- nyeri lokal yang memburuk dengan pertahanan

- gumpalan

- rasa tidak nyaman pada kuadran bawah yang tidak khas yang harus ditelitilagi

- tanda-tanda obstruksi atau strangulasi

 

Tanda3 :

- rasa lunak pad tempat orifisium hernia

- gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.

 

 

C.8. HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium2.

Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria2.          

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total2.

 

Gambar 14. Hernia Obturatorium3

 

Gambaran Klinis

Gejala

Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada nervus obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi3.

Tanda

Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus hernia keluar secara medial di sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga femoral. Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai pembengkakan pada regio foramen obturatorium3.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg2.

Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif  dengan pendekatan retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan3.

C.9. HERNIA PERINEALIS

Hernia ini dapat3 :

- Kongenital

- Didapat primer

- Insisional

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior2.

Gambaran Klinis

Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman  saat duduk. Massa yang lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas mempunyai tepi elastis.  Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya3.

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi2.

Gambar 15. Hernia Perinealis3

 

Manajemen

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perinea2l.

Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah3.

 

C.10. HERNIA PANTALON

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan hernioplastik3.

 

C.11. HERNIA PARASTOMAL

Hernia melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau ileostomi disebut sebagai hernia parastomal. Hernia ini timbul lebih lazim pada orang yang gemuk dan pada yang kolostominya terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi operasi awal. Dalam membicarakan pencegahan hernia, maka tempat ideal untuk kolostomi adalah melalui muskulus rektus. Indikasi bagi perbaikan parastomal mencakup4 :

1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain

2. Striktur atau prolapsus stoma

3. Hernia berukuran besar

4. Adanya cacat fasia kecil di sekeliling hernia

5. Inkarserasi atau strangulasi hernia

6. Perbaikan kosmetik

Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi yang baru lebih

disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi prostesis di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan perbaikan dan tidak dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa bahaya kontaminasi septik5.

 

 

 

C.12. HERNIA INSISIONAL

Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan dua penyebab utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan insisi bedah dan infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia insisional yang besar menimbulkan gerakan pernapasan abdominal paradoks lama seperti flail chest. Fungsi diafragma menjadi tidak efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera abdomen dan sebaliknya mendorongnya untuk masuk ke dalam kantung hernia. Perlu untuk menilai fungsi pernapasan dan gas darah. Visera kehilangan tempatnya yang benar dalam abdomen dalam hernia insisional yang sudah lama. Dalam kasus ini, reduksi visera saat operasi dapat menyebabkan kematian akibat kompresi vena kava inferior dan gagal pernapasan  akibat elevasi paksa dan imobilisasi dari diafragma5.

 

Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada dinding abdomen3.

Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia3.

Hernia incisional terjadi postoperative karena perlu memotong suatu saraf  segmental yang mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis (mati jaringan)1.

 

Etiologi

Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi postoperative

dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor : preoperative, operative, postopeartive3.

 

Faktor Pre-operatif 3

1. Usia

Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.

2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)

3. Sepsis

Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme

4. Uremia

Menghambat pembelahan fibroblas

5. Ikterik

    impedes maturasi kolagen .

6. Obesitas

predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.

7. Diabetes Mellitus

predisposisi untuk infeksi luka

8. Steroid

Mempunyai efek proteolitik umum

9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)

predisposisi untuk infeksi luka

 

Faktor Operatif 3

1. Tipe insisi

Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.

2. Teknik dan bahan-bahan

Tegangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka ; ikatan yang buruk ;

penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk

menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan

yang baik.

3. Tipe Operasi

Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi

infeksi.

4. Drains

drain yang melewati luka sering menjadi hernia.

 

Faktor Postoperative 3

1. Infeksi luka

Sama pentingnya dengan pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi

enzimatik terhadap penyembuhan jaringan.

2. Distensi abdomen

ileus posoperative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.

3. Batuk

menyebabkan tegangan pada luka.

 

Gambaran patologis

Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik3.

Hernia insisional sangat bervariasi. Mereka dapat mempunyai leher yang lebar atau sempit; seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher, sehingga hernia menjadi ireponibel. Inkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang sangat berbahaya. Sakus dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan banyak isi intraperitoneal3.

Gambaran Klinis

Gejala

Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah3.

Tanda

Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia3.

Hasil

Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %3.

 

C.13. HERNIA SKIATIKA

      Hernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen skiatika mayor atau minor3.

Gambaran Klinis

Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin terdapat gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi dari ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi3.

 

Manajemen

Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan transabdominal atau transgluteal3.

 

C.14. Hernia Interparietal

Pada hernia ini sakus hernia terbentang diantara lapisan-lapisan pada dinding abdomen. Penyebabnya dapat kongenital, berkaitan dengan adanya abnormalitas penurunan testis, atau didapat pada area yang lemah pada aspek lateral pada cincin inguinal dalam dan kanalis inguinalis (saat sakus biasanya berhubungan dengan hernia inguinalis indirek yang konkomitan)3.

Gambar 17. Hernia Interparietal 3

 

Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus3 :

1. Properitoneal (20%)

2. Interstitial (60%)

3. Superfisial (20 %)

 

Gambaran Klinis

Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering hadir dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin dalam. Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 90 % dari hernia ini hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci untuk diagnosis awal adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang hadir dengan obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di palpasi di sebelah dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal3.

 

Manajemen

Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab yang tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial3.

C.15. Hernia diafragmatika

     Melalui foramen Bochdalek di diafragma.

 

X. KOMPLIKASI     HERNIA

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W2.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2.

 

XI. TERAPI HERNIA

 

Indikasi Pembedahan

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal umum

ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis5.

 

Terapi Umum

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut2.

Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif.  Kalau pasien  dengan hernia inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2.

Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2.

Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2.

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan2.

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2.

Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif2.

Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2.

Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia inguinalis

direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi. 2

 

Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha

Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan5.

Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5.

Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5.

Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan hernia primer tetap meningkat5.

 

Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik

Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVay-Lotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan penutupan kanalis inguinalis5.

 

I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang

satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial dari korda spermatika5.

 

II. Hernioplasti Bassini-Shouldice memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu, diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus5.

 

Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar dan hernia direk ; a. Memotong bagian lemah dinding inguinalis posterior pada hernia inguinalis indirek yang besar ; b. Dinding inguinalis posterior yang lemah yang akan disingkirkan pada hernia inguinalis

direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnya  secara berurutan pada rekonstruksi dinding inguinalis posterior.  Hernioplasti untuk hernia inguinalis indirek yang besar dan direk. (Dari McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery, 9 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968).

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.

2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,

Hal: 523-537

3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :

228, 243.

5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

Hal : 509 – 517.

6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery, 9th ed.                  Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.