Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year Nakladnik

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / PublisherHrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:

Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ

UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Zvonimir BARIŠIĆ

TAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLOLEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar),

Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac, Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić,

Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović, Marija Graberski-Matasović,

Miroslav Jelić, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:Zvonimir BARIŠIĆ

Fotografija naslovnice / Front page photo:Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print:ARCA d.o.o., Nova Gradiška

Naklada / Circulation:360 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded:2013-11-04

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): III III

SADRŽAJ / CONTENTS br. 1-2/2013

1 Pozdravna riječ predsjednika Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

4 Pozdravna riječ glavnog i odgovornog urednika

IZVORNI ZNANSTVENI RAD / ORIGINAL SCIENTIFIC PAPER

6 Tomislav BADEL, Ladislav KRAPAC, Ivana SAVIĆ PAVIČIN, Sandra KOCIJAN LOVKO, Josipa KERN, Dijana ZADRAVEC Physical therapy with topical ketoprofen and anxiety related to temporomandibular joint pain treatment Povezanost liječenja bolova temporomandibularnog zgloba s anksioznošću i fizikalnom terapijom s topikalnim ketoprofenom

17 Valentina MATIJEVIĆ, Simeon GRAZIO, Ana ŠEČIĆ, Željka KOLAK Učinak terapijskog ultrazvuka na vertebralnu cirkulaciju u vratnoj regiji u bolesnika s vratoboljom The application of therapeutic ultrasound on the vertebral circulation in the cervical region in patients who presented with neck pain

STRUČNI RAD / PROFESSINOL PAPERS

32 Diana BALEN, Tomislav NEMČIĆ, Valentina MATIJEVIĆ, Frane GRUBIŠIĆ, Danijela MAJETIĆ, Velimir ŠUŠAK, Simeon GRAZIO Učinak korištenja anatomskog jastuka u bolesnika s vratoboljom na bol, kvalitetu spavanja i onesposobljenost Effect of anatomic pillow on pain, quality of sleep and global health in patients with neck pain

42 Željka KOLAK, Ana ŠEČIĆ, Valentina MATIJEVIĆ, Jelena BARTOLOVIĆ, Daniela KOVAČIĆ-PERCELA, Mirjana HAJDAŠ, Milena MLINAR Dječja igra u humanizaciji boravka djece u bolnici Child’s play in the humanization of child’s stay in hospital

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): IV-VIIV

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (1-2): IV-VI V

NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE .....

50 Sindrom mišića piriformisa: dijagnostički kriteriji i liječenje – monocentrička serija od 250 pacijenata

SA STRUČNIH SKUPOVA

58 III. balneološki skup „Dr. Ivan Šreter“

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): IV-VI VI

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 ISSN 1846-1867

Poštovane članice i članovi Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu (HDFRM) Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ), kao i oni koji će to tek postati ili obnoviti svoje članstvo u HDFRM HLZ-u!Poznato vam je kako je naše Društvo u veljači izabralo novo čelništvo HDFRM-a, pa budući da je 15. travnja 2013. g.,

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 1-3 1

ISSN 1846-1867

Poštovane kolegice i kolege fizijatri!

nakon propisane procedure, konačno usvojen i zapisnik s naše Izborne skupštine održane 12. 2 .2013. g., mislim da se sada mogu obratiti svima vama, kao novi predsjednik našeg stručnog društva. Prilika u kojoj se od ovog broja na stranicama našeg stručnog časopisa „Fizikalna i rehabilitacijska medicina“ nalaze imena novih odgovornih osoba (glavnog urednika, urednika i tajnika) našeg službenog glasila temeljem Odluke Upravnog odbora HDFRM-a od 17. 5. 2013. g. činila mi se prihvatljivom za jedno ovakvo obraćanje svima vama. Naime, na 3. redovitoj sjednici UO HDFRM-a u Zagrebu ispoštovana je odluka dosadašnjeg uredništva časopisa da ih se razriješi dužnosti te su imenovani novi vršitelji dužnosti (to će ostati do njihovog potvrđivanja na Skupštini društva): za glavnog i odgovornog urednika imenovan je mr. sc. Frane Grubišić, urednicu doc. dr. sc. Valentina Matijević, a tajnicu časopisa mr. sc. Diana Balen.Dakle, promjene nisu bile uvjetovane promjenama vodstva Društva, nego su rezultat traženja dosadašnjih dužnosnika da ih se razriješi dosadašnjih dužnosti, sukladno najavama na našoj Izbornoj skupštini u veljači 2013. g. Nastale promjene, uz pomlađivanje i davanje mogućnosti da iskažu svoju kreativnost i znanje novim kolegicama i kolegama, nadopunjuju

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 1-32

proklamiranu politiku novog čelništva Društva, uz očekivanje da kvaliteta našeg stručnog časopisa bude još bolja.Očuvati ono što je utemeljitelj časopisa, naš doajen prof. dr. sc. Ivo Jajić, davne 1984. g. zamislio, a što su svi glavni i odgovorni urednici nakon njega, uz manje ili više teškoća, očuvali, sada je dato na brigu novim čelnicima, od kojih se očekuje da postignuto podignu na još višu razinu.Činjenica da su danas na webu dostupni svi brojevi našeg stručnog časopisa, činjenica da smo jedno od rijetkih nacionalnih društava koje se može pohvaliti svojim stručnim časopisom, činjenica da on omogućava svim našim kolegama (poglavito tu mislim na mlađe), ali i svim članovima rehabilitacijskih timova, pa i studentima medicinskih fakulteta, da publiciraju na nacionalnom jeziku u časopisu dostupnom u preglednim bazama, velika je i neprocjenjiva vrijednost. Podijeliti svoja iskustva, znanstvena saznanja, poslati opis pojedinih kliničkih slučajeva, izvještaj sa stručnih skupova kojima su nazočili, pokazati zaključke diplomskih radova, magistarskih radova ili doktorskih disertacija, neprocjenjiva je mogućnost, koju svi zajedno moramo čuvati i održavati.HDFRM je jedno od najbrojnijih stručnih društava HLZ-a, s dugom i hvale vrijednom tradicijom. Jedno od rijetkih stručnih društava HLZ-a koje ima svoj stručni časopis, koje ima svoje delegate u međunarodnim stručnim institucijama, koje ima mogućnost postizanja ekvivalencije specijalističkog ispita s EU standardima, koje ima vrlo stabilnu financijsku poziciju i međunarodni ugled.I sve to zahvaljujući kolegama koji su do sada vodili HDFRM ulažući svoj trud i svoje slobodno vrijeme u ostvarivanje rečenih ciljeva. Naša je briga i obveza da to očuvamo i poboljšamo.Mi smo stručno društvo u kojem ima dosta veterana naše struke, koji su zaslužni za puno stvari koje je struka postigla, ali i stručno društvo koje ima veliki potencijal u mladim kolegicama i kolegama, koji će dodatno osnažiti našu poziciju i postići u struci sve ono što smo mi propustili.Ja vas, stoga, sve pozivam na jedno zajedništvo u radu i borbi za položaj struke, napredak i znanstvenu percepciju fizikalne i rehabilitacijske medicine, koja bi na svim našim medicinskim fakultetima trebala biti izjednačena s ostalim strukama, a u ostalim stručnim društvima biti prepoznata kao suverena i kvalitetna sastavnica u ostvarivanju zdravstvenih potreba svih naših bolesnika.Tome značajno pridonosi i postojanje ovakvog stručnog časopisa te mogućnost publiciranja u njemu, a sve na temelju tradicije, znanja

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 1-3 3

i želje za unaprjeđenjem publicističke djelatnosti, koju će se održati i sa strane naših novih odgovornih ljudi u uredništvu „Fizikalne i rehabilitacijske medicine“. Poznavajući ih, gotovo da mogu garantirati za sve rečeno.Nakon početnih dječjih bolesti, koje prate svako odrastanje, pa tako i naš početak rada u Društvu, nadam se da će sadašnje vodstvo omogućiti da časopis bude još bolji, dostupniji, sadržajniji, a naša web stranica da opet bude dobro uređena, da bude u funkciji, da sve relevantne informacije stižu do naših članova mailom – kao najbržom i najkvalitetnijom personaliziranom mogućnošću komunikacije, da sve što UO HDFRM i Uredništvo časopisa radi bude transparentno i na webu dostupno. Sve vas koji ste u međuvremenu mijenjali poslodavce, mail adrese, kućne i poslovne adrese, brojeve kontakt telefona... molimo da nam to javite, kako bi vam naše obavijesti, ali i novi brojevi časopisa stizali redovito i točno. Sve koji niste članovi Društva, poglavito mlađe kolege, pozivam da se učlanite, a ostale da obnove svoje članstvo. Postanite dio HDFRM-a, dajte svoj doprinos razvoju struke, borbi za adekvatan položaj u znanstvenoj i stručnoj zajednici, iskoristite mogućnosti koje vam naš časopis nudi i učinite sve da on bude bolji i sadržajniji.S dužnim poštovanjem i vjerom da ćemo uspješno surađivati, a da vas mi, novoizabrani čelnici HDFRM HLZ-a, nećemo razočarati, iskreni pozdrav svima iz Splita.Vaš

prof. dr. sc. Tonko Vlak, dr. med.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 4-54

Poštovane kolegice i kolege, članovi Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu,

u ime novog Uredništva i u svoje osobno ime, zaželio bih Vam dobrodošlicu povodom izdavanja novog broja Vašeg i našeg časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Naime, na Godišnoj skupšitini Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu održanoj 02. prosinca 2013. god. potvrđena su imenovanja za slijedeće funkcije: za glavnog i odgovornog urednika mr. sc. Frane Grubišić, urednicu doc. dr. sc. Valentina Matijević, a za tajnicu časopisa mr. sc. Diana Balen.Zahvalni na povjerenju koje nam je pokazano, ali i svjesni istovremene prateće odgovornosti, pokušat ćemo u nadolazaćem periodu, opravdati Vaša i naša očekivanja. A ono je vrlo jednostavno izraziti: održati i očuvati časopis u vlastitom dvorištu i raditi na poboljšanju njegove znanstvene misli. Svjedoci smo vrlo dinamičnog okruženja u kojem se znanstvena misao i njezina objektivnost izrazito cijene i na kojoj se temelji i naš istraživački i klinički rad. Fizikalna i rehabilitacijska medicina interaktivna je struka koja je neposredno ili posredno integrirana u brojne kliničke specijalnosti i sa kojima ima brojne dodirne točke i zajedničke ciljeve - inter i multidisciplinarni tim zdravstvenih djelatnika različitih profila sa jedne strane i bolesnika i obitelji sa druge strane. Svatko od nas mora biti svjestan činjenice da je pisana riječ daleko bolji i kvalitetniji argument i da nas obvezuje da nesebično podijelimo vlastita iskustva i ideje. Naime, jedno smo od rijetkih stručnih društava koje izdaje vlastiti stručni časopis na materinjem jeziku i koji je zahvaljujući trudu i upornosti prošlog vodstva na čelu sa prof. dr. S. Graziom postiglo i indeksiranost u bazama podataka Hrčak i Index Copernicus. U ovom je trenutku to veliko priznanje, ali i početak dugog puta čiji je konačni cilj, uz redovitost izlaženja, i poticaj da se letvica citiranosti podigne za jedan stupanj više. Da bismo to postigli, važna nam je i Vaša pomoć, doprinos i konstruktivni angažman, odnosno zajednička interakcija

ISSN 1846-1867

koja će dovesti do većeg priljeva Vaših radova jer to predstavlja temelj na kojem se može i mora graditi budućnost časopisa. Vjerujem da našom zajedničkom suradnjom, ali i uspostavljanjem kontakata sa stručnim društvima u zemljama našeg okruženja možemo unaprijediti izmjenu znanja i iskustava i održati i nastaviti publicističku aktivnost. Zbog svega toga, ponovno Vas pozivam, pa i obvezujem, da se aktivno uključite u rad časopisa i da u njemu podijelite svoja iskustva i znanstvene spoznaje, jer je za njegov opstanak i unaprijeđenje kvalitete odgovoran svatko od nas.Sa štovanjem,

Glavni i odgovorni urednik

mr. sc. Frane Grubišić, dr. med.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 4-5 5

Physical therapy with topical ketoprofen and anxiety related to temporomandibular

joint pain treatment

Tomislav BADEL1, Ladislav KRAPAC2, Ivana SAVIĆ PAVIČIN3,

Sandra KOCIJAN LOVKO4, Josipa KERN5, Dijana ZADRAVEC6

1Department of Removable Prosthodontics, School of Dental Medicine,

University of Zagreb, Zagreb, Croatia2Outpatient Center for Rehabilitation Medicine, ˝Rehabilitacija nova˝, Zagreb, Croatia

3Department of Dental Anthropology, School of Dental Medicine,

University of Zagreb, Zagreb, Croatia4Psychiatry Outpatient Department, General Hospital “Zabok”, Zabok, Croatia

5Department of Medical Statistics, Epidemiology and Medical Informatics,

School of Public Health “Andrija Štampar”, School of Medicine,

University of Zagreb, Zagreb, Croatia6Department of Diagnostic and Interventional Radiology, Clinical Hospital Center

“Sestre milosrdnice”, University of Zagreb, Zagreb, Croatia

Primljeno / Received : 2013-03-07; Prihvaćeno / Accepted: 2013-06-18

Correspondence to:Ivana Savić Pavičin, Ph.D.Department of Dental AnthropologySchool of Dental Medicine, University of ZagrebGundulićeva 5, 10000 Zagreb, CroatiaE-mail: [email protected]

AbstractThe aim of this study was to evaluate the level of anxiety and the use of physical therapy combined with topical application of a non-steroidal anti-inflammatory drug ketoprofen gel for the treatment of temporomandibular

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-166

Izvorni znanstveni rad Original scientific paper

ISSN 1846-1867

joint (TMJ) disorder. During an 8-month period, 32 patients were examined (mean age 38.3 years) and went to physical therapy with topically applied Fastum gel. The control group consisted of 20 students of dental medicine (mean age 23.5 years). All subjects were examined by magnetic resonance imaging. The main outcome measuring criteria were: pain intensity rated on a visual-analogue scale, maximal mouth opening capacity, and anxiety evaluated by Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI 1 – concerning anxiety as subjective state, in a period of last week, including today, and STAI 2 – concerning anxiety as relatively stable individual characteristic). The median of active mouth opening for patients was 40.75 mm before treatment and 52.25 mm for control subjects, which was statistically significant (p < 0.001). The difference in all pain evaluations on AVS scale after the treatment was shown to be statistically significant (t-test with p < 0.001): pain upon mandibular movement was 1.5, 0.1 at rest and 1.7 during palpation. While there were no differences in anxiety levels of STAI 1 (p = 0.0666), there was a statistically significant difference of STAI 2 (p = 0.0096). Comparing asymptomatic subjects, their active mouth opening was greater than in patients before (p < 0.0001) and after the treatment (p < 0.0011). Physical therapy is a recommended modality for TMJ pain treatment. Nevertheless, even immediately after the treatment, the patients had a lower capacity of mouth opening compared to the asymptomatic group.

Key words: temporomandibular joint, physical medicine, magnetic resonance imaging, treatment, anxiety.

Povezanost liječenja bolova temporomandibularnog zgloba s anksioznošću

i fizikalnom terapijom s topikalnim ketoprofenom

SažetakPovezanost liječenja bolova temporomandibularnog zgloba s anksioznošću i fizikalnom terapijom s topikalnim ketoprofenom

Svrha rada je evaluirati razinu anksioznosti i korištenje fizikalne terapije u kombinaciji s topikalnom primjenom nesteroidnog antireumatika ketoprofen gela u liječenju poremećaja temporomandibularnog zgloba (TMZ-a). Tijekom 8-mjesečnog perioda pregledana su 32 bolesnika (prosječna dob 38,3 godine) koja su išla na fizikalnu terapiju i topikalnom primjenom Fastum gela. Kontrolnu skupinu činilo je 20 studenata dentalne medicine (prosječna dob 23,5 godina). Svi ispitanici pregledani su magnetskom rezonancijom. Glavni kriteriji uspjeha bili su: intenzitet bolova ocijenjen na vizualno-analognoj skali (VAS), mogućnosti maksimalnog

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-16 7

BADEL T. et al: Physical therapy with topical ketoprofen and anxiety related to temporomandibular ...

otvaranja usta i anksioznost evaluirana po Spielbergerovom State-Trait Anxiety Inventory (STAI 1 – anksioznost smatrana kao subjektivno stanje u periodu zadnjeg tjedna uključujući i danas te STAI 2 – anksioznost smatrana kao relativno stabilna individualna karakteristika). Medijan aktivnog otvaranja usta za bolesnike bio je 40,75 mm prije liječenja i 52,25 mm nakon liječenja, što je bilo statistički signifikantno (p < 0,001). Razlika za sve evaluacije boli na VAS skali nakon liječenja pokazala se je statistički signifikantna (t-test with p < 0,001): bol pri kretnjama mandibule bila je 1,5, 0,1 u mirovanju i 1,7 na palpaciju. Pritom nije bilo razlike u razini anksioznosti za STAI 1 (p = 0,0666), ali je bilo statistički signifikantne razlike za STAI 2 (p = 0,0096). U usporedbi s asimptomatskim ispitanicima, njihovo aktivno otvaranje usta bilo je veće nego u bolesnika prije (p < 0,0001 i poslije liječenja (p < 0,0011). Fizikalna terapija je preporučeni način liječenja bolova TMZ-a. Ipak i odmah nakon liječenja bolesnici imaju manji kapacitet otvaranja usta u usporedbi s asimptomatskom skupinom.

Ključne riječi: temporomandibularni zglob, fizikalna terapija, magnetska rezonancija, liječenje, anksioznost.

Introduction

Temporomandibular disorders (TMDs) consist of a disorder of masticatory muscles and/or a disorder of temporomandibular joint (TMJ). Arthrogenic disorder is divided into two separate subgroups: osteoarthritis and disc displacement (1). The most frequent forms of disc disorder are variations of anterior disc displacement (DD). Pain, limited mouth opening, and clicking or crepitation TMJ noises are the most important symptoms and a clinical sign of myogenic and arthrogenic form of TMDs (2, 3). Secondary symptoms can be otological (most commonly otalgia) and headaches (tension type headache) (4). Apart from clinical diagnostics, magnetic resonance imaging (MRI) is the gold standard in TMJ diagnostics (5).

Due to their nonspecific etiopathogenesis, there is still no gold standard in treatment of TMDs, so the modalities include irreversible, non-invasive and mostly symptomatic procedures. The existing concepts of treatment are being developed (various types of occlusal splints) and they can complement each other or be used independently (such as physical therapy, methods of complementary and alternative medicine, etc.) in patients with TMJ disorder (6-13).

The aim of this study was to evaluate the use of physicomedical therapy combined with topical application of Fastum gel® for the treatment of TMJ disorder during an 8-month period. Apart from the patients’ group, clinical parameters and anxiety levels were also compared with asymptomatic student population.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-168


Methods

In the period from September 2008 to May 2009, 43 patients were examined (mean age 39.8 years, standard deviation 16.2, 88.4% women) for clinical signs and symptoms of TMJ at the Department of Removable Prosthodontics, School of Dental Medicine, University of Zagreb. Out of those, 32 patients were selected (mean age 38.3 years, standard deviation (SD) 17.2, 93.8% women) on the basis of their medical history and a clinical examination and treatment indicated. The control group consisted of 20 students of dental medicine (mean age 23.5, SD 1.5, range 14-67 years; 70% women). On request of the Ethics Committee, School of Dental Medicine, University of Zagreb, all subjects signed an Informed Consent confirming their voluntary participation in this research.The diagnosis of arthrogenic TMD was made based on patient’s medical history data as well as on clinical examination using standardized methods contained in the Research Diagnostic Criteria (RDC) for TMD (14) and supplemented by manual functional analysis (15). An active need for TMD treatment was determined according to clinical symptoms and signs of disorder. The criteria for inclusion were: pain in the TMJ, limited mouth opening and pathologic noise. Bruxism was diagnosed based on medical history and tooth wear analysis.

Definite TMJ diagnostics was made by MRI at Clinical Department of Diagnostic and Interventional Radiology, “Sestre milosrdnice” Clinical Hospital Centre, Zagreb. The MRI diagnostics was performed by T1 weighted (TR 450/TE 12; matrix 256 x 192; 160 x 160 field of view) and T2 weighted images (TR 3000/TE 66; matrix 389 x 512; 190 x 190 field of view), and seven slices of images with a 3 mm thickness) using the magnet on a “Harmony” (Siemens, Erlangen, Germany), at magnetic field magnitude of 1T.

The following diagnosis of TMJ disorder was confirmed: anterior disc displacement in 25 (78.1%) and osteoarthritis in 7 (21.9%) patients. In collaboration with a rheumatologist-physiatrist, patients went to physical therapy (including electroanalgesia, sonophoresis, and orofacial exercise according Schulte) and topically applied Fastum gel®, a non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), ketoprofen gel (16, 17).

In the period before and after treatment (8-month recall) the main outcome measuring criteria were: pain intensity rated on a visual-analogue scale (VAS) at mouth opening, at rest and during TMJ palpation; and maximal mouth opening capacity measured by gauge. The level of anxiety was evaluated by Spielberger’s psychological measuring instrument State-Trait Anxiety

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-16 9


Inventory (STAI 1 – concerning anxiety as subjective state, feeling in a period of last week, including today, and STAI 2 – concerning anxiety as relatively stable individual characteristic in general throughout life). Elevated anxiety levels were determined according to the patient’s age and gender following the borderline values according to Spielberger (18).

Statistical analysis was performed using STATISTICA (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) program. Data were analyzed by t-test for independent and dependent samples, chi-squared test or Fischer’s exact test, and Spearman rank correlation. Quantiles Q1 = 25% and Q2 = 75% were expressed along with median values in abnormal distribution (19). The reliability of MRI interpretation was tested for all subjects on the basis of two researchers’ (D. Z. and T. B.) inspections, which were conducted independently of each other and of the patient’s clinical signs in TMJs, and they were evaluated by Cohen kappa index (κ = 0.80 – 1.0).

Results

The most prominent symptom was pain in TMJ in 31 (96.9%) patients. 20 (62.5%) of the patients had clicking in TMJ, 11 (34.4%) had crepitation, 10 had pain in the cheek (31.3%), and 17 had ear pain (53.1%). 23 (71.9%) patients complained about limited mouth opening. Pain was occasional in most of the patients (26 of them, 81.2%), that is, it did not occur spontaneously or in resting position of the mandible. 15 patients had headaches (46.9%) and 7 (21.9%) had changes in pain intensity related to the weather conditions. 11 patients (73.33%) had a statistically significant connection between the symptoms of otalgia and headache (Fisher’s exact test, p = 0.0416). 17 patients (53.10%) complained of otalgia. Bruxism was diagnosed in 19 patients (59.40%).

The values of pain intensity measured by VAS before treatment and during the 8-month recall were shown to be statistically significant (Table 1). The median value of previous pain duration before seeing a dentist was 6 months (Q1 = 2, Q2 = 24 months with range 14-67 months). Namely, chronic pain lasting longer than 3/6 months was present in 56.3%/71.9% of the patients.

The mean of active mouth opening for patients was 39.4 mm (SD 9.2, range 17-54.5) before treatment and 44.5 mm (SD 10.3, range 3-60) after treatment with statistical significance (t-test = -3.25 with p = 0.0028). Passive mouth opening was measured during the first examination (mean 46.8 mm, SD 8.8, range 25-64.5) and compared to the value of active mouth opening measured

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-1610


VAS, visual-analogue scale; T0 first examination, T1, 8-month recall

Table 1. Comparison of pain intensity values on VAS before and after therapy for all patients

during the same examination; this resulted in a positive correlation which was statistically significant (Spearman correlation coefficients 0.86493 with p < 0.0001).

Values of STAI test for patients before and after therapy were compared: there were no statistically significant differences between STAI 1 and STAI 2 values of the patients’ anxiety levels (Table 2). Patients were analyzed depending on the determined anxiety and divided into those without (npatients = 15) and those

STAI, State-Trait Anxiety Inventory; T0 first examination; T1, 8-month recall

Table 2. Comparison of anxiety values on STAI tests before and after therapy for all patients

with (npatients = 17) elevated anxiety levels on STAI 1. Values of pain intensity on VAS were compared, active mouth opening and previous pain duration prior to the first examination. A statistically significant difference was only shown in VAS variable concerning palpation prior to treatment (t test = -2.82 with p = 0.0072). In the same comparison of variables for STAI 2 (no anxiety npatients = 8 and elevated anxiety npatients = 24), a statistical significance was found for VAS at rest (t test = -3.35 with p = 0.0024) and VAS on palpation (t test = -2.96 with p = 0.0064) prior to treatment.

The comparison of patients with elevated anxiety and those without anxiety on STAI 1 (chi-squared test (df1) = 0.0046 with p = 0.0461) and STAI 2 (Fisher’s

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-16 11


exact test, p = 0.1006) did not show any differences in bruxism variables. There was a statistically significant greater finding of headache (npatients = 11 with anxiety and npatients = 6 without anxiety) in patients with elevated anxiety level on STAI 1 (Fisher’s exact test, p = 0.0416), but not on STAI 2 (equal npatients = 12 with and without anxiety (Fisher’s exact test, p = 0.6911).

As much as 81.26% of the patients had no disturbances after treatment, or they experienced a significant improvement (Table 3). There was no significance in the evaluation of treatment success according to the determined anxiety of the patients (for STAI tests, Fisher’s exact test, p = 1.000). During the

N, number of patients; TMJ, temporomandibular joint

Table 3. Evaluation of treatment success and clinical condition at the recall examination for patients

recall clinical examination, 68.75% of the patients had no pain in the TMJs, only painless noise was present (Table 3). There was also no significance of treatment success (Table 3) depending on the determined anxiety (for STAI 1: Fisher’s exact test, p = 2654; for STAI 2: Fisher’s exact test, p = 0.3830).

The comparison of active mouth opening in asymptomatic subjects (mean value 52.1 mm, SD 5.5 with range 42-62) determined that in patients, prior to treatment, active mouth opening was statistically significantly smaller (t test = -5.55 with p < 0.0001), and when this difference was compared with the values obtained after the treatment it was still significant (t test = -3.48 with p < 0.0011).

In comparison of anxiety levels, STAI 1 value for asymptomatic subjects (mean value 34, SD 6.8 with range 23-48) was smaller compared to the patients, but without statistical significance (t test = 1.88 with p < 0.0666). However, there was a statistically significant difference in STAI 2 scores (t test = 2.69 with p = 0.0096) between asymptomatic volunteers (mean value 36.1, SD 5.2 with range 27-47) and patients.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-1612


Discussion

Apart from the predominant TMD treatment by occlusal splints within dental practice, there is a possibility of parallel or independent use of other treatment methods, particularly from the field of physical medicine, rehabilitation and rheumatology (20). A unique program of kinesiotherapy was promoted by the German dentist Schulte in the early 1970s of the 20th century, which was also implemented in Croatian dental practice (16, 17).

The RDC/TMD was proposed for clinical and epidemiological research; therefore, manual functional analysis was used to obtain a more complete description of the clinical findings and to define a precise diagnosis in accordance with the patients’ main somatic complaints (21).

Validated measuring of pain intensity is often used as the primary outcome variable. The multidimensional feature of chronic musculoskeletal pain should particularly be taken into consideration, whereas previous pain duration is not crucial in treatment success prognostics in order to obtain satisfactory analgesic effects (6). This study even revealed a negative correlation between pain intensity and previous pain duration before seeing a dentist. Psychosocial instruments have been developed to measure the impact of disease on orofacial and general health. Although RDC/TMD also implies an evaluation of the patient’s mental health, it does not include measuring anxiety levels. On the other hand, STAI is an easy-to-use tool for the evaluation of pain, oral function and patient’s psychological condition (22, 23).

A clinical survey by Fernandes et al. (24) demonstrated that 58% of TMD individuals present sleep bruxism, which is in agreement with the present study. Patients with bruxism carried a greater risk of myofascial pain and TMJ arthralgia. Kerschbaum et al. (7) demonstrated the efficiency of physiotherapy: pain relief was 30% and treatment success in 90% of patients (78% female, mean age 38.6 years with range 19-79 years). The initial value of pain intensity during mouth opening was 5.3, and after treatment it amounted to 2.9. A complete treatment success was achieved in 70% of the patients and only pain reduction in 21%. In 8% of the patients, there was no improvement during the period of physical therapy. Compared to our study, the treatment success was similar and there were fewer patients without any improvement.

Demling et al. (8) verified the clinical TMJ diagnosis by MRI, and found that physical therapy is efficient as an adjunctive treatment to the Michigan splint which leads to the reduction of pain on VAS (from 5.4 before to 2.6 after

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-16 13


treatment) and greater mobility of the mandible (30.8 mm before and 40.8 mm after treatment). Comparing these results with the results of our study, our patients experienced more pain before treatment and better analgesic effects were achieved after. Regarding mouth opening, in this study, the patients had a greater capacity of mouth opening prior to the therapy compared to the patients in the study by Demling et al. whereas the values of mouth opening after treatment were similar in both studies (8).

Nicolakis et al. (12) researched the influence of physical therapy on patients with osteoarthritis of TMJ. The initial period without treatment served as a control period in which there was no improvement. After physical therapy, there was a significant improvement in mandibular mobility and no pain at rest in 80% and no impairment in 37% of the patients’ sample.

According to Di Fabio (9), in management of TMD, physical therapy improved both the physical and emotional dimensions of health-related quality of patients’ life. Clark et al. (25) used treatment protocol with occlusal splint, physical therapy (home based exercise program) procedures and NSAID Ibuprofen taken orally. Comparing the pre-treatment and post-treatment data, they found significant improvement for pain intensity (from 4 to 1.2 on VAS) and active mouth opening (from 39 to 46 mm). Contrary to our findings, using the same Spielberger’s STAI, Clark et al. (25) found significantly lower level on both STAI scales, however, the anxiety level was still elevated (62 in pre-treatment versus 56 in post-treatment). Anxiety is a characteristic of TMD patients, particularly of the elderly ones (26). In this study, a connection was found between anxiety as a personality trait and TMJ pain at rest, that is, on palpation.

NSAIDs are used in treatment of musculoskeletal pain. However, the use of topical NSAIDs revealed a lack of randomized controlled and placebo-controlled trials in order to obtain sufficient data regarding their use for TMJ pain. Since oral NSAIDs carry a high risk for complications, topical forms of NSAID seem to be a useful complementary therapy of TMDs (27).

In conclusion, during an 8-month follow up it was shown that a better and mostly painless oral function was achieved. VAS, mouth opening measurement and STAI are easy-to-use tools for the evaluation of pain, oral function and patient’s psychological condition. Painless joint sounds alone are generally a benign condition. Nevertheless, even after the treatment, the patients had a lower capacity of mouth opening compared to the asymptomatic group.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-1614


Conflict of interest statement

Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. donated free samples of Fastum gel® to the patients who participated in this study.

References:1. Badel T, Pandurić J, Marotti M, Krolo I. Funkcijski poremećaji u žvačnomu sustavu.

Med Jadertina. 2005;35:81-6.

2. Badel T, Pandurić J, Marotti M. Temporomandibularni poremećaji s aspekta javnoga zdravstva. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 2006;7 http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12937 [2 February 2013].

3. Laskin DM. Temporomandibular disorders: the past, present, and future. Odontology 2007;95:10-5.

4. Badel T, Savić Pavičin I, Podoreški D, Marotti M, Krolo I, Grbeša Đ. Temporomandib-ular joint development and functional disorders related to clinical otologic symptom-atology. Acta Clin Croat. 2011;50:51-60.

5. Badel T, Marotti M, Savić Pavičin I, Dulčić N, Zadravec D, Kern J. Temporomandibular disorders – validity of clinical diagnostics compared to magnetic resonance imaging. Period Biol 2011;113;207-12.

6. Feine JS, Widmer CG, Lund JP. Physical therapy: a critique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83:123-7.

7. Kerschbaum Th, Liebrecht S, Mentler-Köser M. Klinische Erfahrung mit Physio-therapie bei Patienten mit schmerzhaften Funktionsstörunge. Dtsch Zahnärztl Z. 2001;56:523-6.

8. Demling A, Ismail F, Heßling K, Stiesch-Scholz M. Pilotstudie zum Einfluss von physicalischer Therapie auf objektive und subjektive Parameter beim CMD. Dtsch Zahnärztl Z. 2003;63:190-200.

9. Di Fabio RP. Physical therapy for patients with TMD: a descriptive study of treatment, disability, and health status. J Orofac Pain. 1998;12:124-35.

10. Marini I, Bartolucci ML, Bortolotti F, Gatto MR, Bonetti GA. Palmitoylethanolamide versus a nonsteroidal anti-inflammatory drug in the treatment of temporomandibu-lar joint inflammatory pain. J Orofac Pain. 2012;26:99-104.

11. Badel T, Jerolimov V, Marotti M, Krolo I. Stabilization splint treatment on complete denture – two reported cases. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2012;20:17-21.

12. Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fialka-Moser V. Effec-tiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil. 2002;29:362-8.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-16 15


13. Grazio S, Balen D. Complementary and alternative treatment of musculoskeletal pain. Acta Clin Croat. 2012;50:513-30.

14. Lajnert V, Gržić R, Kovačević Pavičić D, Bakarčić D, Badel T, Petričević N. Uporaba DKI/TMP protokola u dijagnostici temporomandibularnih poremećaja (TMP-a). Me-dicina Flum. 2009;45:56-9.

15. Bumann A, Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain - The Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. Stuttgart – New York: Thieme, 2002.

16. Schulte W. Zur funktionellen Behandlung der Myo-Arthropathien des Kauorganes: ein diagnostisches und physio-therapeutisches Programm. Dtsch Zahnärztl Z. 1970;25:422-49.

17. Badel T, Krapac L. Funkcijski poremećaji žvačnog sustava. Zagreb: Hrvatska liga protiv reumatizma, 2009.

18. Spielberger CD. State-Trait Anxiety Inventory for Adults (Form Y). Jastrebarsko: Naklada Slap, 2001. [Croatian edition].

19. Kern J. Medicinsko-informatičke metode. Zagreb: Medicinska naklada, 2004.

20. Krapac L, Badel T. Disorder of temporomandibular joint – a rheumatological and physiatric approach. Rad HAZU Medicinske znanosti. 2010;34:97-109.

21. Fasold A, Kordaß B. Manuelle Strukturanalyse. Teil 1: Grundlagen und klinische Un-tersuchung. ZWR. 2012;121:8-11.

22. Badel T, Keros J, Marotti M, Kern J, Kocijan Lovko S, Rošin Grget K. Therapy of displaced disk of the temporomandibular joint in relation to anxiety. Period Biol. 2008;110:101-5.

23. Dworkin SF. Psychological and Psychosocial Assessment. In: Laskin DM, Green CS, Hylander WL, eds. Temporomandibular disorders. An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence, 2006:203-17.

24. Fernandes G, Franco AL, Siqueira JT, Gonçalves DA, Camparis CM. Sleep bruxism in-creases the risk for painful temporomandibular disorder, depression and non-specific physical symptoms. J Oral Rehabil. 2012;39:538-44.

25. Clark GT, Baba K, McCreary CP. Predicting the outcome of a physical medicine treat-ment for temporomandibular disorder patients. J Orofac Pain. 2009;23:221-9.

26. Badel T, Kraljević Šimunković S, Marotti M, Kocijan Lovko S, Kern J, Krolo I. Study of temporomandibular joint disorder in older patients by magnetic resonance imaging. Gerodontology. 2012;29:e735–e41.

27. Senye M, Mir CF, Morton S, Thie NM. Topical nonsteroidal anti-inflammatory medi-cations for treatment of temporomandibular joint degenerative pain: a systematic review. J Orofac Pain. 2012;26:26-32.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 6-1616


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 17

Učinak terapijskog ultrazvukana vertebralnu cirkulaciju u vratnoj regiji

u bolesnika s vratoboljom

Valentina MATIJEVIĆ1, Simeon GRAZIO1, Ana ŠEČIĆ1, Željka KOLAK2

1Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Vinogradska ulica 29, Zagreb2Opća bolnica Vinkovci, Odjel za fizikalnu medicine i rehabilitaciju,

Zvonarska 57, Vinkovci

Primljeno / Received: 2013-07-05; Prihvaćeno / Accepted: 2013-07-16

Dopisivanje s:Doc. dr. sc. Valentina Matijević, prim. dr. med.Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuReferentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RHKBC „Sestre milosrdnice“ Vinogradska 29, ZagrebTel: 01/ 37 87 208E-adresa: [email protected]

SažetakCilj ovog istraživanja bio je utvrditi učinkovitost terapijskog ultrazvuka na vertebralnu cirkulaciju u bolesnika s vratoboljom. Terapijski ultrazvuk će u kliničkoj ocjeni dovesti do smanjenja bolova u vratu, a može promijeniti i ekstrakranijsku hemodinamiku u vertebralnim arterijama, što može biti jedan od mehanizama smanjenja bolova i mišićnog spazma.

Mehanizam smanjenja bolova poboljšanjem protoka temelji se na poznatoj činjenici da bolje otplavljivanje ostatnih produkata metabolizma dovodi do manjeg podražaja nociceptora.

Ispitivanje je provedeno na 100 bolesnika s vratoboljom (prosječna dob 55 godina), 69 žena i 31 muškarac. Ispitanici su bili podijeljeni u ispitivanu i kontrolnu skupinu. Ispitivana skupina dobivala je terapijski ultrazvuk mobilnom tehnikom paravertebralno cervikalno (1 MHz, 0,5 W/cm2, 5 min.). Kontrolna skupina tijekom primjene terapijskog ultrazvuka imala je aparat isključen. Trajanje intervencije iznosilo je 15 tretmana (3 tjedna). Obje skupine ispitanika provodile su medicinsku

Izvorni znanstveni rad Original scientific paper

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3118

gimnastiku i dobivale su transkutanu električnu nervnu stimulaciju paravertebralno cervikalno.

Rezultati su pokazali da ne postoji statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne skupine u brzini protoka u vertebralnim arterijama kako nakon 15 tretmana tako i nakon mjesec dana od provedene fizikalne terapije. Brzina protoka u vertebralnim arterijama bila je najniža prije tretmana u obje skupine ispitanika.

Ključne riječi: terapijski ultrazvuk, vertebralna cirkulacija, vratobolja

The application of therapeutic ultrasound on the vertebral circulation in the cervical region

in patients who presented with neck pain

SummaryThe aim of this study was to determine the efficacy of therapeutic ultrasound on vertebral circulation in patients with neck pain. Therapeutic ultrasound in clinical assessment will lead to reduction in pain in the neck, and can change hemodynamics in the extracranial vertebral arteries, which can be one of the mechanisms to reduce pain and muscle spasms. The mechanism of pain reduction by improving the blood flow is based on a known fact that the better elimination residual products of metabolism leads to decreased stimulation of nociceptors.

The study included 100 patients with neck pain (69 women and 31 men; mean age 55 years). Subjects were divided into test and control group. The test group received therapeutic ultrasound applied by mobile technology (1 MHz, 0.5 W/cm2, 5 min.) at the paravertebral cervical region. In control group, during the application of therapeutic ultrasound, device was turned off. Intervention was conducted 15 times within 3 weeks. Both groups of patients underwent a medical gymnastics program and received transcutaneous electrical nerve stimulation of paravertebral cervical region.

The results showed that there was no statistically significant difference between the test and control groups in the rate of the blood flow in the vertebral arteries after 15 treatments, neither after a month of performed physical therapy. The lowest flow rates in the vertebral arteries, within both groups, were registered before treatment. It has been established that variation in blood flow in vertebral arteries does not diminish neck pain.

Key words: therapeutic ultrasound, vertebral circulation, neck pain

UvodVratobolja je jedan od najčešćih zdravstvenih problema općenito i uzroka odsutnosti s posla. Približno trećina stanovništva osjeća bolove u vratu u nekom razdoblju života (1, 2), a prevalencija je najveća u srednjoj životnoj dobi (1).

MATIJEVIĆ V. i sur.: Učinak terapijskog ultrazvuka na vertebralnu cirkulaciju u vratnoj regiji ....

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 19

Vratobolja koja je povezana s onesposobljenošću javlja se u općoj populaciji između 1,7% i 11,55% (3, 4).

Etiologija vratobolje slabo je razumljiva i drži se da više različitih čimbenika sudjeluje u njezinom nastanku (5).

Kliničku sliku cervikalnog sindroma karakteriziraju bol u posteriornoj, paramedijalnoj muskulaturi, najčešće srednjeg dijela vratne kralježnice, povišeni tonus mišića te ograničena pokretljivost u jednom ili više smjerova. Tegobe mogu biti praćene lokalnim osjećajem topline, peckanja, kao i točkama mišićne preosjetljivosti (engl. trigger points). Palpatorno je osjetljiva kako paracervikalna muskulatura tako i ostale anatomske strukture vratne regije i rameno-lopatičnog obruča. Bol kao vodeći simptom vertebralnih i vertebrogenih sindroma odgovoran je za reflektorno povećanje mišićnog spazma, što može rezultirati smanjenjem funkcijskog statusa vratne kralježnice. Dodatno opterećuje činjenica da pri hipertonusu mišića pada pH medija, što podražuje nociceptore, čime se osjet boli pojačava. Stijenke krvnih žila vertebralnih arterija građene su od glatkih mišića te su često zahvaćene istim promjenama, što rezultira promjenama protoka (6).

Terapijski ultrazvuk (UZ) je fizikalno-terapijska metoda koja se koristi u svrhu smanjenja boli, poboljšanja cirkulacije te smanjenja mišićnog spazma. Metoda je bezbolna i neinvazivna. To je jedna od najraširenijih i najčešće korištenih termoterapijskih metoda (7).Dosadašnja klinička istraživanja terapijskog ultrazvuka u fizijatriji i reumatologiji uglavnom su bila usmjerena na izvanzglobni reumatizam i na križobolju (8). Nekoliko istraživanja pokazalo je da je terapijski ultrazvuk učinkovitiji od placeba u liječenju sindroma karpalnog tunela i kalcificirajućeg tendinitisa ramena (7). Međutim, nisu sva istraživanja potvrdila pozitivan učinak terapijskog ultrazvuka u fizijatrijsko-reumatološkim bolestima i stanjima. Prema Philadelphia Panel nedostaju čvrsti dokazi o terapijskom učinku ultrazvuka (9). S druge strane, prema Quebec Task Force preporučen je terapijski ultrazvuk za smanjenje mišićnog spazma i bolova (10). Radova o učinkovitosti terapijskog ultrazvuka na protok u vertebralnim arterijama nema.

Metode

Ispitivanje je provedeno na 100 konsekutivnih bolesnika s vratoboljom iz ambulante Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog centra „Sestre milosrdnice” u Zagrebu, tijekom jedne godine (veljača


2010. – veljača 2011.). Uključni kriteriji bili su: bolovi u vratu minimalno 14 dana kroz mjesec koji je prethodio ispitivanju; jačina bolova u vratu 4 ili više, mjereno na horizontalnoj vizualnoj analognoj skali od 0 do 10; dob od 18 do 80 godina. Isključujući kriteriji bili su: malignomi unatrag 5 godina, osim nemelanomskih tumora; neinfekcijska i infekcijska upala (akutna ili kronična); uključivo upalne reumatske bolesti; povišena tjelesna temperatura bilo koje etiologije; teške forme metaboličkih bolesti (šećerna bolest, bolest štitnjače i dr.); teže bolesti kardiovaskularnog sustava; teže neurološke bolesti i stanja (npr. multipla skleroza, cerebrovaskularni inzult); teže psihičke bolesti i stanja; svježa trauma vrata (unazad 3 mjeseca od ispitivanja); metalno strano tijelo u području vrata ili u blizini vratne regije; elektostimulator srca; trudnoća; bolesnici kod kojih je u zadnja 3 mjeseca primijenjena fizikalna terapija u području vratne regije. Ispitanici nisu smjeli sudjelovati u drugim kliničkim istraživanjima, a identitet osoba je zaštićen.

Svaki ispitanik je potpisao informativni pristanak prije prvog pregleda. Potom su uslijedili klinički pregled, uzimanje demografskih podataka i mjerenje protoka kroz vertebralne arterije obojenim doplerom prije početka intervencije, neposredno na kraju intervencije (3 tjedna) i mjesec dana nakon završetka intervencije.

100 ispitanika razvrstano je u ispitivanu (50) i kontrolnu skupinu (50)

Mjerenje protoka kroz vertebralne arterije obojenim doplerom

Protok kroz vertebralne arterije mjeren je obojenim doplerom (engl. color-doppler flow imaging tehnika) u Laboratoriju za cerebrovaskularne bolesti Klinike za neurologiju u KBC „Sestre milosrdnice”, Zagreb, ultrazvučnim pregledom aparatom Aloka Prosound 5500, linearnom sondom 7,5 mHz.

Primjena terapijskog ultrazvuka

Ispitivana skupina primala je terapijski ultrazvuk kontinuiranim načinom primjene na paravertebralno područje vratne regije mobilnom tehnikom, pri čemu je ispitanik sjedio. Fizioterapeut je pomicao ultrazvučnu sondu brzinom od oko 4 cm/sek, a nagib glave ultrazvuka iznosio je najviše 7 stupnjeva (11).

Pokretnom ultrazvučnom glavom aplikatora veličine 5 cm2 izvođeni su kružni pokreti u jednom smjeru, čime je postignuta jednolična raspodjela ultrazvučne energije kroz tkiva. Intenizet ultrazvučne energije bio je 0,5 W/cm2, frekvencija 1 MHz, a trajanje aplikacije 5 minuta. Između ultrazvučne glave i kože ispitanika

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3120


nanosio se komercijalni kontaktni gel kako bi se spriječio rasap ultrazvučne energije. Aparat za terapijski ultrazvuk koji je korišten je Sonoplus 492 Enraf Nonius. Za kontrolnu skupinu postupak je bio identičan, s razlikom da aparat nije uključivan, pa time ultrazvučna energija nije odašiljana. Postupak je u obje skupine provođen jedanput dnevno, tijekom 15 dana (3 tjedna, s pauzom tijekom subote i nedjelje).

Primjena transkutane električne nervne stimulacije

U obje skupine ispitanika (kontrolna i ispitivana) potom je primijenjena transkutana električna nervna stimulacija (TENS) na paravertebralno područje u vratnoj regiji, pomoću dviju elektroda koje su izrađene od silikonske gume, samoljepljive, pokrivene konduktivnim gelom, a kablom su povezane sa stimulatorom (12). Električni podražaji bili su frekvencije od 80 Hz, trajanja 180 mikrosekundi. Korišten je aparat TENSMed P82. Trajanje pojedine aplikacije bilo je 20 minuta, kao i kod primjene ultrazvuka, tijekom 15 dana (3 tjedna, s pauzom tijekom subote i nedjelje). Tijekom primjene TENS-a pacijent je također bio u sjedećem položaju.

Medicinska gimnastika

Obje skupine ispitanika provodile su medicinsku gimnastiku za vratnu kralježnicu pod nadzorom fizioterapeuta u trajanju od 15 minuta dnevno tijekom 15 dana (3 tjedna, osim subotama i nedjeljama). Ispitanici su statičke vježbe izvodili aktivno u sjedećem stavu pred zrcalom, tako da su mobilizirali vratnu kralježnicu protiv otpora dlana vlastite ruke položene na čelo s ukriženim prstima u smjeru inklinacije. Nakon toga je pacijent položio dlanove s ukriženim prstima okcipitalno te pomicao glavu u smjeru reklinacije. Snaženje mišića koji izvode laterofleksiju udesno i laterofleksiju ulijevo izvodilo se tako što je pacijent postavio dlan prvo na desnu stranu lica, a potom na lijevu stranu lica i mobilizirao protiv otpora vlastitog dlana vrat prvo u smjeru laterofleksije udesno, potom laterofleksije ulijevo. Konačno se snažila muskulatura rotatora vratne kralježnice, na način da se rotirao vrat prvo u desnu, a potom u lijevu stranu, a sve protiv otpora vlastitog dlana. Provedeno je 10 ponavljanja u svakom smjeru. Trajanje jedne kontrakcije iznosilo je 8 sekundi, a stanka između kontrakcija iznosila je 16 sekundi. Ispitanici su potom iz neutralnog položaja vrata pozicionirali vratnu kralježnicu na polovinu moguće amplitude pokreta inklinacije, reklinacije, laterofleksije u lijevo, laterofleksije u desno, rotacije ulijevo, rotacije udesno i protiv otpora dlanova ruku. Na isti način

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 21


ispitanici su mobilizirali vrat u svim smjerovima, istim redoslijedom kao i iz neutralnog položaja. Izvedeno je 10 ponavljanja, trajanje kontrakcije bilo je 8 sekundi uz dvostruko dužu stanku.

Između svršetka intervencije i zadnje evaluacije ispitanici su izbjegavali nagle, nekontrolirane pokrete vratom, rad u nepravilnim prisilnim položajima vrata, rad u nepovoljnim mikroklimatskim uvjetima (13) te sva veća statička i/ili dinamička opterećenja vratne kralježnice, dok su nastavili svakodnevno provoditi medicinsku gimnastiku prema naučenom protokolu.

Statistička obrada podataka

Korišteni su slijedeći testovi: Kolmogorov-Smirnov test normalnosti raspodjele, studentov T-test, Mann-Whitney U test, hi-kvadrat test, Friedmanov test, Wilcoxonov test sume rangova. Za provjeru razlike ispitivane i kontrolne skupine u deskriptivnim obilježjima korištena je deskriptivna statistika. Kao granična razina statističke značajnosti uzimana je vrijednost od 5% (P=0,05).

Rezultati istraživanja (različite mjerene varijable) testirani su statističkim programom SPSS, verzija 13.

Rezultati

Od 100 ispitanika s vratoboljom bilo je 69 žena i 31 muškarac. Dob ispitanika kretala se između 20 i 80 godina, a prosječna je iznosila 55,5 godina. Bolovi u vratu u svih ispitanika perzistirali su minimalno 14 dana prije istraživanja. Prije pokušaja odgovora na osnovno pitanje istraživanja provjereno je razlikuju li se skupine u nekim deskriptivnim obilježjima.

U Tablici 1 nalaze se podatci o deskriptivnim obilježjima za cjelokupni uzorak i po skupinama, kao i testovi razlike među skupinama, zajedno s oznakama njihove statističke značajnosti.

Dobiveni rezultati ukazali su na to da nema značajnih razlika u deskriptivnim varijablama ispitivanog i kontrolnog uzorka, što opravdava njihovu daljnju usporedbu.

Radi utvrđivanja razlika u brzinama protoka u lijevoj i desnoj vertebralnoj arteriji između ispitivane i kontrolne skupine prije samog tretmana primijenjen je neparametrijski Mann Whitney U test (Tablica 2).

Rezultat ukazuje na značajnu razliku uz rizik od 1% (p < 0,01) kod brzine protoka u desnoj vertebralnoj arteriji.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3122


Mann Whitney U = neparametrijski test za razlike između dviju neovisnih skupina t = t-test, parametarska test za razlike između dviju neovisnih skupina χ ² = hi-kvadrat test za neparametrijskom testiranje značajnosti razlikaz = standardizirana vrijednost DF = stupnjevi slobodep = vjerojatnost pogreške prilikom testiranjaC = središnja vrijednost,M = MeanD = dominantna vrijednostSD = standardna devijacija min = minimalna ocjena max = najviša ocjenafat font = statistički značajne razlike rezultata dviju skupina

Tablica 1. Deskriptivna obilježja cjelokupnog uzorka, dviju skupina

i razlike među skupinama

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 23


MWU – Rezultat Mann Whitney U testaZ – Standardizirani rezultat Mann Whitney U testa, neparametrijski test za testiranje razlika rezultata između dviju skupina ispitanikap – VjerojatnostPodebljano – statistički značajna razlika između dvije skupine ispitanika

Tablica 2. Razlike u mjerenim varijablama prije tretmana

Radi uvida u kojem smjeru ide razlika, u Tablici 3 prikazana je aritmetička sredina rangova za obje skupine ispitanika.

Rezultati u Tablici 3 ukazuju da razlika ide u smjeru prednosti za kontrolnu skupinu (bolji protok u kontrolnoj skupini).

Tablica 3. Aritmetičke sredine rangova ispitivane

i kontrolne skupine prije tretmana

Razlika u brzinama protoka u lijevoj i desnoj vertebralnoj arteriji između ispitivane i kontrolne skupine nakon 15 tretmana prikazane su u Tablici 4.

MWU – Rezultat Mann Whitney U testaZ – Standardizirani rezultat Mann Whitney U testa, neparametrijski test za testiranje razlika rezultata između dviju skupina ispitanikap – VjerojatnostPodebljano – statistički značajna razlika između dvije skupine ispitanika

Tablica 4. Razlike u mjerenim varijablama nakon 15 tretmana

Rezultati ukazuju na to da nema statistički značajne razlike u brzini protoka u desnoj i lijevoj vertebralnoj arteriji kod ispitivane i kontrolne skupine nakon 15 tretmana.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3124


Razlika u brzinama protoka u lijevoj i desnoj vertebralnoj arteriji između ispitivane i kontrolne skupine mjesec dana nakon svršetka tretmana prikazana je u Tablici 5.

MWU – Rezultat Mann Whitney U testaZ – Standardizirani rezultat Mann Whitney U testa, neparametrijski test za testiranje razlika rezultata između dviju skupina ispitanikap – Vjerojatnost

Tablica 5. Razlike u mjerenim varijablama mjesec dana nakon tretmana

Rezultati ukazuju na to da nema statistički značajne razlike u brzini protoka u desnoj i lijevoj vertebralnoj arteriji kod ispitivane i kontrolne skupine mjesec dana nakon svršetka tretmana.

Varijable brzina u lijevoj i desnoj vertebralnoj arteriji

U Tablici 6 prikazani su rezultati složene analize varijance za brzinu protoka u vertebralnim arterijama.

Rezultati složene analize varijance za brzinu u desnoj vertebralnoj arteriji ukazuju na to da postoji statistički značajni učinak tretmana i skupine ispitanika, i to uz 1% rizika, te da nema značajne interakcije tretman x skupina. Kod varijable brzina u lijevoj vertebralnoj arteriji uz 1% rizika postoji glavni učinak

F - Omjer - rezultat složene analize varijance df - Stupnjevi slobode p - Vjerojatnost Podebljano - statistički značajna razlika

Tablica 6. Rezultati složene analize varijance za varijable brzina protoka

u lijevoj i u desnoj vertebralnoj arteriji

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 25


tretmana i nema učinka skupine te također nije značajna interakcija tretman x skupina.

U Tablici 7 prikazane su aritmetičke sredine za sve varijable radi uvida u kojem smjeru idu navedene razlike.

N – Broj sudionikaM – Srednja vrijednost

Tablica 7. Aritmetičke sredine za varijable brzina protoka u lijevoj

vertebralnoj arteriji i u desnoj vertebralnoj arteriji

ovisno o tretmanu i skupini

Na temelju prethodne tablice uočava se da kod varijable Brzina u desnoj vertebralnoj arteriji postoji najveća brzina nakon 15 tretmana, potom nakon mjesec dana, a da je brzina najmanja prije tretmana. Također je primijećeno da je brzina značajno viša u kontrolnoj skupini u odnosu na ispitivanu skupinu.Kod varijable Brzina u lijevoj vertebralnoj arteriji značajna je samo razlika ovisno o tretmanu, a vidljiv je trend rezultata isti kao i kod varijable Brzina

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3126


u desnoj vertrebralnoj arteriji: najveća brzina je nakon 15 tretmana, potom nakon mjesec dana, a brzina je najmanja prije tretmana.

Brzina protoka u vertebralnim arterijama i spol ispitanika

T-testom za nezavisne uzorke ili Mann Whitney U testom, ovisno o distribuciji rezultata, utvrđeno je da ne postoji razlika u brzini u lijevoj niti u desnoj vertebralnoj arteriji prije tretmana i nakon 15 tretmana te u lijevoj vertebralnoj arteriji mjesec dana nakon tretmana ovisno o spolu ispitanika, te da postoji značajna razlika u brzini u desnoj vertebralnoj arteriji nakon mjesec dana ovisno o spolu ispitanika (t = -2,19; df = 98; p < 0,05). Pregledom srednjih vrijednosti uočava se da je brzina značajno veća u žena (42,7) nego u muškaraca (38,0).Brzina protoka u vertebralnim arterijama i dob ispitanika Pearsonovom ili

Spearmanovom korelacijom, ovisno o distribuciji rezultata, utvrđeno je da ne postoji povezanost u brzini protoka ni u lijevoj niti u desnoj vertebralnoj arteriji s dobi ispitanika prije tretmana, nakon 15 tretmana te mjesec dana nakon tretmana.

Rasprava

Rezultati istraživanja pokazali su da nema statistički značajne razlike u povećanju brzine protoka u vertebralnim arterijama nakon 15 tretmana i nakon mjesec dana od provedene terapije u ispitivanoj skupini tretiranoj izometričkim vježbama za vratnu kralježnicu, transkutanom električnom nervnom stimulacijom i terapijskin ultrazvukom i kontrolnoj skupini tretiranoj izometričkim vježbama za vratnu kralježnicu i transkutanom električnom nervnom stimulacijom. U obje skupine brzina protoka u vertebralnim arterijama bila je najniža prije tretmana.

Dijagnostički ultrazvuk nam pruža mogućnost trenutne procjene stanja vaskularnog sustava. Još 1957. godine Krayenbuhl i Yasargil (14) zaključili su da su vertebralne arterije različitog promjera u 74% ljudske populacije te da 42% ljudi ima dominantnu lijevu vertebralnu arteriju. Seidel je pokazao da su u desnim vertebralnim arterijama srednje brzine strujanja krvi manje i da su manji promjeri te da žene imaju niže brzine strujanja krvi i značajno uže promjere vertebralnih arterija negoli muškarci (15).

U ovom istraživanju nije nađena statistički značajna razlika između muškaraca i žena u brzinama protoka u lijevoj i desnoj arteriji vertebralis kako prije

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 27


početka liječenja, tako ni neposredno nakon terapije (15 tretmana). Razlika je evidentirana u brzini protoka u desnoj arteriji vertebralis u korist žena nakon mjesec dana od provedene fizikalne terapije. Rezultati Jenga i suradnika ukazali su na toda žene imaju značajno uže vertebralne arterije nego muškarci, ali značajno veće brzine strujanja krvi (16).

Neka prirođena stanja, poput hipoplazije vertebralne arterije, mogu utjecati na brzine strujanja krvi u vertebralnim arterijama. Stanja poput hipoplazija vertebralnih arterija već se duže vrijeme povezuju s migrenom (17). Povećana hemodinamika mogla bi dodatno potkrijepiti hiperperfuzijske teorije glavobolja. Ranija istraživanja povezivala su cerebralnu cirkulatornu insuficijenciju s hipoplazijom vertebralne arterije kombiniranom s promjenama vratne kralježnice (18). Ovdje treba uzeti u obzir da žene inače imaju uže vertebralne arterije te da nakon menopauze osteoporoza uzrokuje promjene na koštanom sustavu, što dovodi do povećane ekspresije cervikocefalnih tegoba. Ne smijemo previdjeti činjenicu da postoji više opisanih slučajeva cerebralne ishemije kao posljedice jednostrane ili obostrane hipoplazije vertebralnih arterija (19).

Analiza brzine protoka u vertebralnim arterijama u ispitivanoj i kontrolnoj skupini s obzirom na dob pokazala je da nema statistički značajne razlike. Dosadašnja istraživanja pokazala su da terapijski ultrazvuk poboljšava cirkulaciju (20, 11), smanjuje bol i mišićni spazam (21). U ovom istraživanju također je potvrđeno poboljšanje cirkulacije i to da je učinak značajniji neposredno nakon terapije, odnosno nakon 15 terapijskih dana. Poboljšanje cirkulacije također je zabilježeno i nakon mjesec dana provođenja terapije, no manjeg intenziteta, što upućuje na to da se ne radi o dugotrajnom učinku. Učinak je identičan i kod lijeve i kod desne arterije vertebralis. Poboljšanje cirkulacije tijekom vremena zabilježeno je i u kontrolnoj skupini, gdje su pacijenti dobivali transkutanu električnu nervnu stimulaciju i provodili izometričke vježbe za vratnu kralježnicu.

Iz rezultata se može zaključiti da je povećanje protoka vjerojatno ponajprije rezultat smanjenja bolne komponente. Poznato je da bol dovodi do povišenja tonusa mišića, smanjenja cirkulacije, a primarno djelovanje transkutane električne nervne stimulacije je smanjenje boli (teorija nadzornog ulaza) (21), što rezultira relaksacijom mišića, a potom i poboljšanjem cirkulacije.

Istraživanje provedeno na 81 bolesniku s tenzijskom glavoboljom pokazalo je da kombinacija transkutane električne nervne stimulacije, trakcije, masaže, vibracije i akupresure dovodi do smanjenja bolova u vratu i glavi u osoba s tenzijskom glavoboljom (22). Tenzijske glavobolje pripadaju grupi psihogenih

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3128


glavobolja. Uzrokovane su emocionalnim stresom, što dovodi do prolongirane kontrakcije u mišićima vrata i glave. Naime, dugotrajna mišićna kontrakcija praćena je ishemijom, poremećajem mikrocirkulacije, što može uzrokovati bolove (23). Medicinska gimnastika ili kinezioterapija ima dominantnu ulogu u liječenju i rehabilitaciji mišićno-koštanog sustava i neosporno je najvrjednija metoda fizikalne terapije. Glavni su ciljevi medicinske gimnastike uspostavljanje, održavanje ili povećanje opsega pokreta, održavanje i povećanje mišićne snage, povećanje izdržljivosti, razvijanje ili poboljšanje koordinacije pokreta, povećanje brzine pokreta, poboljšanje stava i položaja tijela, sprječavanje i ispravljanje različitih deformacija, poboljšanje funkcije pojedinih organskih sustava i kondicioniranje organizma (24).

Terapijski ultrazvuk, za razliku od transkutane električne nervne stimulacije, zahtijeva kontinuiranu manipulaciju fizioterapeuta. Kod transkutane električne nervne stimulacije fizioterapeut je potreban u pripremi bolesnika, postavljanju i skidanju elektroda, dok je kod terapijskog ultrazvuka potrebna stalna prisutnost i manipulacija terapeuta tijekom cijele terapijske procedure. Rezultati istraživanja u ovom radu zasigurno upućuju i daju smjernice u liječenju vratobolje. Ekonomski dobitak je u rezultatima koji dokazuju da nema opravdanosti ordinirati terapijski ultrazvuk uz medicinsku gimnastiku i transkutanu električnu nervnu stimulaciju. Dvije terapijske procedure postižu jednaki rezultat, čime se dokazuje da nema opravdanja u ordiniranju terapijskog ultrazvuka ako su oboljeli tretirani transkutanom električnom nervnom stimulacijom i provode medicinsku gimnastiku.

Zaključak

Na osnovi rezultata provedenog istraživanja mogu se izdvojiti neke osobitosti koje upućuju na zaključke: U žena se dokazao veći porast brzine strujanja krvi kroz desnu arteriju vertebralis mjesec dana nakon provedene terapije. Statistički značajne razlike u brzinama protoka u lijevoj i desnoj arteriji vertebralis s obzirom na dob nisu utvrđene. Pozitivan učinak terapijskog ultrazvuka na protok u arterijama vertebralis u obje grupe značajniji je odmah nakon provedene fizikalne terapije nego nakon mjesec dana od provedene terapije. Poboljšanje cirkulacije također je zabilježeno i nakon mjesec dana od provedene terapije, no manjeg intenziteta, što upućuje na to da se ne radi o dugotrajnom učinku terapijskog ultrazvuka. Istraživanjem je dokazana snaga placebo efekta jer se terapijski ultrazvuk tijekom primjene ne osjeća, što u svijesti bolesnika izaziva osjećaj vjerovanja u njegovu učinkovitost.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 29


Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.

Literatura:1. Måkelå M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence,

determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol. 1991;134:1356–67.

2. Cote P, Cassidy D, Carroll L. The Saskatchewan health and back pain survey: the prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998; 23:1689–98.

3. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008; 33(4 suppl):S5-7.

4. Hogg-Johnson S., van der Velde G, Carroll L, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J i sur. The Burden and Determinants of Neck Pain on the General population. Spine. 2008;33:S39-51.

5. Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain. 1998:77:1-13.

6. Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, Luszcz C, Repetowski M. The association be-tween positional vertebral and basilar artery flow lesion and prevalence of vertigo in patients with cervical spondylosis. Otolaryngol Head Nech Surg. 2006;134(4):680-4.

7. Robertson VJ. Baker KG. A Review of Therapeutic Ultrasound: Effectiveness Studies. Phys Ther. 2001;81:1339-1350.

8. Ebenbichler GR. Erdogmus CB. Resch KL i sur. Ultrasound Therapy for Calcific Tendi-nitis of the Schoulder. N Eng J Med. 1999;340:1533-8.

9. Philadelphia Pannel Evidence-based Clinical and Practice Guideliness on Selected Rehabilitation Interventions for Low Back Pain. Phys Ther. 2001;81:1641-74.

10. Quebec Task Force on Spinal Disorders. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicians. Spine. 1987;12:51-9.

11. Jajić I. Terapijski ultrazvuk. U: Jajić, I. Fizikalna medicina. Medicinska knjiga: Za-greb, 1996; str. 65-86.

12. Jajić I. Transkutana električna živčana stimulacija. U: Jajić I. Fizikalna medicina. Medicinska knjiga: Zagreb, 1996; str. 116-130.

13. Borenstein DG. Chronic Neck Pain. How to approach treatment. Curr pain Headache Rep. 2007;11(6):436-9.

14. Krayenbuhel, H. M.G. Yasargil: Die vaskularen Erkrankungen im Gebiet der Arteria vertebralis und Arteria basilaris. Stuttgart: Thieme; 1957.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-3130


15. Seidel E, Eicke BM, Tettenborn B, Krummenauer F. Reference Values for Vertebral Artery Flow Volume by Duplex Sonography in Young and Elderly Adults. Stroke. 1999;30:2692-2696.

16. Jeng JS, Yip PK. Evaluation of artery hypoplasia and asymmetry by coded duplex ultrasonography. Ultrasound Med Biol. 2004;30(5):605-609.

17. Demarin V. Priručnik iz neurologije. Bjelovar: Prosvjeta; 1998.

18. Gongal’skii, Tsiusko BO. The clinico-dopplerographic characteristics of the initial manifestations of cerebral artery hypoplasia combined with osteochondrosis of the cervical spine. Lik Sprava. 2000;1: 47-50.

19. Mestan MA. Posterior fossa ischemia and bilateral vertebral artery hypoplasia. J Ma-nipulative Physiol Ther. 1999;22(4): 245-249.

20. Matijević V, Grazio S. Fizikalna terapija u liječenju pacijenata s križoboljom. U: Grazio S, Buljan D, ur. Križobolja, Naklada Slap: Jastrebarsko; 2009. str. 375-400.

21. Grazio S, Nemčić T, Matijević V, Skala H. Fizikalna terapija u liječenju boli. U: Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M, ur. Bol – uzroci i liječenje. Medicinska naklada: Za-greb, 2011; str. 287-311.

22. Stone RG, Wharton RB. Simultaneous multiple-modality therapy for tension head-aches and neck pain. Biomed Instrum Technol. 1997;31(3):259-62.

23. Lević Z. Glavobolje. U: Lević Z, ur. Osnovi savremene neurologije. 3. izdanje.: Beo-grad: Dečje novine, 1990; str. 155-161.

24. Nemčić T. Medicinska gimnastika. U: Grazio S, Buljan D. (ur.) Križobolja. Jastrebar-sko: Naklada Slap, 2009; str. 333-364.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 17-31 31


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-4132

Učinak korištenja anatomskog jastuka u bolesnika s vratoboljom na bol,

kvalitetu spavanja i onesposobljenost

Diana BALEN, Tomislav NEMČIĆ, Valentina MATIJEVIĆ, Frane GRUBIŠIĆ,

Danijela MAJETIĆ, Velimir ŠUŠAK, Simeon GRAZIO1Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju,

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Vinogradska ulica 29, Zagreb


Dopisivanje s:Prof. dr. sc. Simeon Grazio Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitacijuKlinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“Referentni centar za spondiloartropatije Ministarstva zdravlja RH Vinogradska cesta 2910 000 ZagrebHrvatskaTel: 3787 248Fax: 3787 395e-mail: [email protected]

SažetakVratobolja je jedan od najčešćih javnozdravstvenih problema, jer je često povezana s onesposobljenošću bolesnika i smanjenjem radne sposobnosti. Liječi se analgeticima, nesteroidnim antireumaticima, tricikličkim antidepresivima, edukacijom o pravilnom držanju i kontroli stresa, terapijskim vježbama, te metodama fizikalne terapije i ponekad primjenom ortoza.

Cilj ove jednostruko slijepe „sham“ kontrolirane kliničke studije bio je istražiti utjecaj korištenja oblikovanog i individualno odabranog anatomskog jastuka (ORTOSAN) u bolesnika s vratoboljom na bol, kvalitetu spavanja i onesposobljenost. U istraživanju je sudjelovalo 30 ispitanika s vratoboljom koji su slučajnim odabirom podijeljeni u 2 istobrojne skupine. Svi su bolesnici provodili standardne terapijske vježbe, te im je kroz 10 dana na vratne paravertebralne mišiće i trapezijuse apliciran terapijski ultrazvuk. Jedna je skupina bolesnika spavala na anatomskom jastuku (Ortosan, Mediplus, Zagreb), dok je druga skupina spavala na svom uobičajenom jastuku kroz mjesec dana. Evaluacija je provedena primjenom upitnika koji uključuje: bol,

Stručni članak Professional article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-41 33

BALEN D. i sur.: Učinak korištenja anatomskog jastuka u bolesnika s vratoboljom na bol, kvalitetu ....

bolest i kvalitetu sna, buđenje zbog zakočenosti u vratu i/ili bolova u vratu/ruci i indeks onesposobljenosti zbog bolova u vratu (Neck Disability Index – NDI).

Nakon mjesec dana ispitanici koji su spavali na anatomskom jastuku zabilježili su bolje rezultate u varijablama globalna bolesnikova ocjena bolesti (P = 0,02), globalna liječnikova ocjena bolesti (P = 0,01) i kvaliteta sna (P = 0,04), te u varijabli buđenje zbog ukočenosti/boli. Statistički značajno poboljšanje u više varijabli NDI nađeno je u grupi ispitanika koja je spavala na anatomskom jastuku.

Zaključno, ovom studijom sredovječnih pokretnih bolesnika s nespecifičnom vratoboljom (sa ili bez širenja u ruku) primjena anatomskog jastuka je rezultirala većim poboljšanjem u više promatranih parametara u odnosu na bolesnike koji su spavali na svom uobičajenom jastuku.

Ključne riječi: vratobolja, jastuk, bol, kvaliteta sna

Effect of anatomic pillow on pain, quality of sleep and global health in patients with neck pain

SummaryNeck pain is one of the most common global health problems because it is connected with patient’s disability and lack of work capacity. Neck pain is treated with analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs, tricyclic antidepressants, correct posture and stress control education, physical therapy, therapeutic exercises and in some cases using neck collars.

The aim of this single-blinded „sham” controlled clinical study was to evaluate the effect of a foam-filled contour and individually chosen anatomic pillow (ORTOSAN) on pain, global health and quality of sleep in patients with neck pain.

The study included thirty consecutive patients having neck pain who were randomly allocated into two equally numbered groups. To all subjects therapeutic ultrasound (10 sessions) was applied on paravertebral muscles of the cervico-scapular region and they performed supervised therapeutic exercise, too. The patients in Group 1 were given an individually-sized anatomic pillow to use, while patients in Group 2 used their usual pillow. Baseline evaluation included: pain intensity, global patient’s health assessment (GPtA), global examiner’s health assessment (GEA), quality of sleep and awakening due to neck stiffness and/or pain in neck/hand and disability index due to neck pain, the Neck Disability Index (NDI).

After one month subjects in Group 1 had better results comparing to Group 2 in GPtA (P = 0.02), GEA (P = 0.01) and quality of sleep (P = 0.04), as well in awakening due to pain/stifness. Statistically significant improvement in many variables of NDI was found in subjects sleeping on anatomic pillow.

In conclusion, in our sample of ambulatory middle-aged patients with neck pain (with or without radicular symptoms) use of contour individually-sized anatomic pillow (ORTOSAN) resulted in significantly more improvement in various observed parameters comparing to patients sleeping on their own pillow.

Key words: neck pain, pillow, quality of sleep

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-4134

UvodVratobolja je jedna od najčešćih zdravstvenih tegoba, u velikom broju slučajeva povezana s funkcionalnom onesposobljenošću, te je čest uzrok odsutnosti s posla (1). Približno trećina stanovništva osjeća bolove u vratu u nekom razdoblju života (2, 3), a prevalencija je najveća u srednjoj životnoj dobi. Prema nekim istraživanjima prevalencija vratobolje bez širenja bolova u gornje ekstremitete, u bilo kojem razdoblju praćenja, iznosi 12% za odraslu žensku populaciju i 9% za odraslu mušku populaciju (raspon od 9 do 18%), dok je godišnja prevalencija vratobolje između 12,1% i 71,5%, odnosno od 27,1% do 47,8% (4, 5). U Hrvatskoj, prema istraživanjima Pedišića i sur. iz 2013. godine, prevalencija vratobolje iznosi čak 58% za žene te 53,6% za muškarce, te znatno utječe na smanjenu kvalitetu života (6). Vratobolja, poglavito ona kronična, može biti povezana s psihičkim tegobama, najčešće depresijom i anksioznošću (7).

Etiologija vratobolje kompleksna je i slabo razumljiva. Pretpostavlja se da niz različitih čimbenika sudjeluje u njezinom nastanku (8), a najvažniju ulogu vjerojatno imaju mehanički čimbenici. Njezinom nastanku pridonosi suvremeni način života, a čimbenike rizika predstavljaju loša postura, dugotrajno sjedenje, fizička neaktivnost, traume cervikalne kralježnice i genetska predispozicija.

Iako većina mehaničkih bolova u vratu povoljno reagira na konzervativne metode liječenja, optimalna metoda za liječenje boli u vratu još uvijek nije utvrđena. Terapijske intervencije u bolesnika s vratoboljom uključuju analgetike, nesteroidne antireumatike, tricikličke antidepresive, edukaciju o pravilnom držanju i kontroli stresa, te terapijske vježbe. Drugi modaliteti liječenja, kao što su elektroterapija, akupunktura, trakcija ili psihoterapija, zahtijevaju daljnje proučavanje (9).

Općeprihvaćene metode fizikalne terapije danas su terapijske vježbe i terapijski ultrazvuk.

Terapijske vježbe imaju ključnu ulogu u prevenciji razvoja bolesti kralježnice, a u više je randomiziranih kontroliranih studija utvrđena umjerena pozitivna učinkovitost različitih oblika kinezioterapije (10–14).

Terapijski ultrazvuk (UZ) je fizikalno-terapijska bezbolna i neinvazivna metoda koja se koristi u svrhu smanjenja boli, poboljšanja cirkulacije te smanjenja mišićnog spazma (15). Terapijske frekvencije kreću se između 0,5 i 5 MHz, a najčešće se koriste frekvencije 1–3 MHz (16). Quebec Task Force preporuča terapijski ultrazvuk za smanjenje mišićnog spazma i bolova (17).


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-41 35

Jastuci za ležanje i spavanje podržavaju cervikalnu kralježnicu u neutralnom položaju i na taj način minimiziraju biomehanički stres na cervikalne strukture koji je povezan s boli, poremećajima sna i smanjenom funkcijom, te mogu predstavljati važan modalitet u prevenciji i liječenju vratobolje (18, 19).

Ispitanici i metodeU ovoj jednostruko slijepoj „sham“ kliničkoj studiji sudjelovalo je 30 ispitanika, konsekutivnih bolesnika koji su se javili u Fizijatrijsku ambulantu Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu zbog vratobolje sa ili bez radikularnih simptoma. Intenzitet bolova u vratu i/ili vratu i ruci tih bolesnika bio je 4 ili više prema vizualnoj analognoj skali (VAS) (0–10), a trajao je 14 ili više dana. Bolesnici su bili oni koji dominantno spavaju na boku ili na leđima. Isključujući kriteriji za uključivanje u studiju bili su malignomi unatrag 5 godina (osim nemelanomskih tumora kože), neinfekcijska i infekcijska upala (akutna ili kronična), uključivo upalne reumatske bolesti, povišena tjelesna temperatura bilo koje etiologije, teške forme metaboličkih bolesti (šećerna bolest, bolest štitnjače i dr.), teže bolesti kardiovaskularnog sustava, teže neurološke bolesti i stanja (npr. multipla skleroza, cerebrovaskularni inzult), teže psihičke bolesti i stanja, svježa trauma vrata (unazad 3 mjeseca od ispitivanja), metalno strano tijelo u području vrata ili u blizini vratne regije, elektostimulator srca, trudnoća i bolesnici kod kojih je u zadnja 3 mjeseca primijenjena fizikalna terapija u području vratne regije.U studiju je bilo uključeno 25 žena i 5 muškaraca prosječne dobi od 52,77 ±16,37 godina. Nakon potpisivanja informiranog pristanka, ispitanici su bili podijeljeni u dvije istobrojne skupine. Nije se vršila formalna randomizacija pacijenata, ali se prilikom klasificiranja pacijenata vodilo računa o podjednakoj raspodjeli pacijenata po dobi i jačini bolova u svakoj od dvije grupe (aktivna/„sham“). Ispitivana je skupina bolesnika u Grupi 1 (n = 15) kroz mjesec dana spavala na oblikovanom anatomskom jastuku (proizvođač – Mediplus, Zagreb), dok je kontrolna skupina u Grupi 2 (n = 15) spavala na svom uobičajenom jastuku. Anatomski jastuci proizvedeni su u 4 standardne veličine, a prema konfekcijskim brojevima košulje u rasponu od broja 36 pa do broja 44, pa je svaki bolesnik dobio jastuk prilagođene veličine. Varijabilnost jastuka prema veličini očituje se u visini spavanja, pri čemu je svaka veličina jastuka uvećana za 16% njegove visine. Osnovu jastuka čini hladno lijevana poliuretanska pjena koja se iz izvornog oblika (dvije komponente) termičkom reakcijom pretvara u traženu formu (proizvođač pjene je BASF – Elastogran). Navedena pjena je


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-4136

antialergijski testirana. Obloga jastuka izrađena je od umjetnog flisa i pamučne tkanine, a jastučnica od materijala Felicija u koji je ugrađena visokotehnološka tkanina outlast. Radi se o materijalu koji ima sposobnost termoakumulacije te na taj način u velikoj mjeri smanjuje znojenje pri spavanju.

Obje skupine bolesnika provodile su standardne terapijske vježbe za vratnu kralješnicu pod nadzorom fizioterapeuta, te primile 10 procedura terapijskog ultrazvuka na vratne paravertebralne mišiće i trapezijuse (0,7 W/cm2, 1 MHz, kroz 5 min.). Evaluacija je provedena neposredno prije početka intervencije i na kraju promatranog razdoblja od jedan mjesec, putem upitnika koji uključuje na bolesnika orijentirane mjere (uz jednu ocjenu od strane liječnika): bol, bolest i kvaliteta sna (sve mjereno na 100 mm vizualnoj analognoj skali), buđenje zbog zakočenosti u vratu i/ili bolova u vratu/ruci (mjereno na Likertovoj skali od 1 do 5) i indeks onesposobljenosti zbog bolova u vratu (Neck Disability Index – NDI).

Da bi se objektivno utvrdila učinkovitost anatomskog jastuka, tijekom provođenja istraživanja nije se mijenjala vrsta niti doza lijekova protiv bolova i upale (NSAR, slabi ili jaki opioidi). Pri eventualnom pojačanju bolova bolesnicima je bilo dopušteno uzimanje paracetamola (lijek „izlaza“), uz obvezatno registriranje dnevne doze lijeka.

Istraživanje na pacijentima obavilo se u skladu sa svim važećim i primjenljivim smjernicama čiji je cilj osigurati pravilno provođenje postupaka i sigurnost osoba koje sudjeluju u ovom istraživanju, uključujući Osnove dobre kliničke prakse, Helsinšku deklaraciju, Zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike Hrvatske (NN 121/03) i Zakon o pravima pacijenata Republike Hrvatske (NN 169/04).

Statistička obrada podataka provedena je primjenom programa Statistica. Za nezavisne varijable korišten je t-test za nezavisne varijable, a za zavisne varijable Mann Whitney test. Statistički značajna vrijednost bila je p < 0,05.

Rezultati

Nije bilo razlike u varijablama interesa između dviju grupa bolesnika, osim u varijabli buđenje zbog ukočenosti/boli, gdje je Grupa 1 imala lošiji rezultat (P = 0,043). Nakon mjesec dana bolesnici Grupe 1 zabilježili su bolji rezultat u varijablama globalna bolesnikova ocjena bolesti (P = 0,02), globalna liječnikova ocjena bolesti (P = 0,01) i kvaliteta sna (P = 0,04), no nisu zabilježene statistički značajne razlike između intenziteta boli između prve i druge grupe.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-41 37

Također, rezultati varijable buđenje zbog ukočenosti/boli u Grupi 1 bili su bolji u usporedbi s rezultatima Grupe 2 (tablica 1).

Tablica 1. T-test za nezavisne varijable

U pojedinim varijablama Neck Disabillity Indexa (NDI) vidljivo je statistički značajno poboljšanje u svim varijablama (osim u varijabli Rekreacija) u Grupi 1, dok je u Grupi 2 vidljivo poboljšanje u varijablama: Čitanje, Glavobolja, Posao, Spavanje, Rekreacija i u ukupnom zbroju bodova NDI (u 6 varijabli od ukupno 11) (tablica 2).

Rasprava

Ova studija je pokazala da anatomski oblikovan i prema veličini individualno odabran anatomski jastuk ima bolji učinak na više varijabli onesposobljenosti i kvalitete života u odnosu na primjenu standardnog jastuka.

Nekoliko je istraživanja proučavalo učinak različitih vrsta jastuka u bolesnika s vratoboljom. Tako su Jackson i sur. zaključili da valjkasti jastuci obnavljaju


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-4138

cervikalnu lordozu i smanjuju bol i neugodu kod spavanja, iako glede olakšanja simptoma nisu dali podatke o tome kako su podaci prikupljeni (20). Hagino i sur. evaluirali su učinak određenih cilindričnih cervikalnih jastuka na jačinu

Tablica 2. Wilcoxon Matched Pair test za zavisne varijable (Grupa 1 i Grupa 2)

kronične vratobolje (21). Međutim, nacrt studije nije bio odgovarajući. Lavin i sur. usporedili su 3 vrste jastuka (vlastiti, cilindrični i vodeni) u bolesnika s vratoboljom i zaključili da odgovarajući odabir jastuka značajno smanjuje bol i poboljšava kvalitetu sna, ali ne utječe na nesposobnost (mjereno upitnikom Sickness Impact Profile (SIP) (22). Međutim, nije jasno jesu li zbog ukrižnog nacrta studije postterapijski podaci rezultat uporabe prethodne vrste jastuka. Person i Moritz testirali su 6 različitih jastuka u smislu učinka na bol i kvalutetu sna (23). Autori su zaključili da se za liječenje vratobolje preporuča tvrdi jastuk, iako studija ima brojne probleme koji ograničavaju njezinu korisnost kao potvrdne studije. Erfanian i sur. su analizom učinka poluprilagodljivog jastuka utvrdili smanjenje boli niskog intenziteta u 4-tjednoj studiji (24). Helewa i sur. uspoređivali su 4 grupe bolesnika s kroničnom vratoboljom u kojoj je prva grupa dobivala hladne ili topli obloge na vratnu kralježnicu, druga grupa samo spavala na anatomskom jastuku, treća samo provodila vježbe za muskulaturu


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-41 39

vrata, a četvrta provodila vježbe i spavala na anatomskom jastuku u trajanju od 6 tjedana. Svaka je grupa uspoređivana s placebo skupinom te se statistički značajna razlika u varijabli smanjenje boli u vratu pokazala samo u grupi koja je provodila vježbe i spavala na anatomskom jastuku (25). Bernateck i sur. pratili su bolesnike godinu dana nakon što su spavali na anatomskom jastuku mjesec dana te zaključili da i nakon 12 mjeseci imaju manju bol u vratu te se rjeđe bude zbog boli u vratu nego oni u kontrolnoj grupi (26). Gordon i sur. usporedili su kvalitetu sna, udobnost, buđenje i bol u ispitanika koji su koristili jastuke različitog sadržaja i jastuka s pjenom različitog oblika, te su na temelju tog istraživanja zaključili da bi najbolji bio gumeni jastuk, pri čemu rezultati za različite jastuke punjene pjenom ili poliesterom nisu bili različiti u odnosu na vlastiti jastuk, dok se jastuci s pjenom ne preporučuju (27). U svom sljedećem radu isti su autori zaključili da su jastuci od lateksa bolji od onih punjenih poliesterom, pjenom ili perjem (28). Konačno, Liu i sur. istražili su primjerenost oblika jastuka i dekonstrukcijskom analizom došli do odgovarajućeg oblika jastuka (29).

Snaga naše studije u tome je da su bolesnici uključeni prema jasnim kriterijima i da su evaluirani primjenom standardiziranih mjera. Nedostaci studije su nemogućnost kontrole pravilnog i redovitog korištenja anatomskog jastuka, te mali uzorak bolesnika.

Zaključak

U našem uzorku sredovječnih bolesnika s vratoboljom pokazalo se značajno poboljšanje globalne ocjene bolesti (bolesnikove i liječnikove), kvalitete sna, smanjenje buđenja zbog ukočenosti/boli te značajno poboljšanje u gotovo svim varijablama NDI u bolesnika koji su spavali na oblikovanom i veličinom individualno odabranom anatomskom jastuku (ORTOSAN). Potrebne su daljnje studije s većim brojem bolesnika, kao i dugotrajno praćenje da bi se procijenila dugotrajnost učinka spavanja na anatomskom jastuku.



Literatura:1. Cote P, Kristman V, Vidmar M, Van Eerd D, Hogg-Johnson S, Beaton D i sur. The

prevalence and incidence of work absenteeism involving neck pain: a cohort of On-


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-4140

tario lost-time claimants. Spine. 2008;33(4):192–8.

2. Måkelå M, Heliövaara M, Sievers K, Impivaara O, Knekt P, Aromaa A. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol. 1991;134:1356–67.

3. Cote P, Cassidy D, Carroll L. The Saskatchewan health and back pain survey: the prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;23:1689–98.

4. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A. The Bone and Joint De-cade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33(4):5-7.

5. Hogg-Johnson S., van der Velde G, Carroll L, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J i sur. The Burden and Determinants of Neck Pain on the General population. Spine. 2008;33:S39-51.

6. Pedisic Z, Pranic S, Jurakic DJ. Relationship of back and neck pain with quality of life in the Croatian general population. Manipulative Physiol Ther. 2013;36(5):267-75.

7. Ariens GA, van Mechelen W, Bongers PM, Bouter LM, van der Wal G. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med. 2001;39:180–93.

8. Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain. 1998:77:1-13.

9. Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007;334(7592):527-31.

10. Binder AI. Neck pain syndromes. Clinical Evidence. 2006. www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/msd/1103/1103_updates.jsp.

11. Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH, Peloso P. Conservative management of mechani-cal neck pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ. 1996;313:1291-6.

12. Philadelphia Panel. Evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabili-tation interventions for neck pain. Phys Ther. 2001;81:1701-17.

13. Sarig-Bahat H. Evidence for exercise therapy in mechanical neck disorders. Man Ther. 2003;8:10-20.

14. Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G. Cervical Over-view Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD004250.

15. Robertson VJ. Baker KG. A Review of Therapeutic Ultrasound: Effectiveness Studies. Phys Ther. 2001;81:1339-50.

16. Ter Haar G. Therapeutic applications of ultrasound. Progress Biophys Molec Biol 2007;93:111-29.

17. Quebec Task Force on Spinal Disorders. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicians. Spine. 1987;12:51-9.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 32-41 41

18. Summer J. Pillows and posture. Dig Chiro Econ 1990;2:70-3.

19. Hyland JK. Postural cervical support. Dig Chiro Econ 1993;2:30-1.

20. Jackson R. The Cervical Syndrome. 4th ed IL: Charles C,1987.

21. Hagino C, Boscariol J, Dover L, Letendre R, Wicks M. Before/after study to determine the effectiveness of the Aligh-Right cylindrical pillow in reducing chronic neck pain severity. JMPT 1998;21(2):89–93.

22. Lavin RA, Pappagallo M, Kuhlemeier KV. Cervical pain: a comparison of three pillows. Arch Phys Med REhabil 1997;78:193-8.

23. Persson L, Moritz U. Neck support pillows: A comparative study. JMPT 1998;21:237–40.

24. Erfanian P, Tenzif S, Guerriero RC. Assessing effects of a semi-customized experi-mental cervical pillow on symptomatic adults with chronic neck pain with and with-out headache. J Can Chiropr Assoc 2004;48:20-8.

25. Helewa A, Goldsmith CH, Smythe HA, Lee P, Obright K, Stitt L. Effect of therapeutic exercise and sleeping neck support on patients with chronic neck pain: a random-ized clinical trial. J Rheumatol. 2007;34(1):151-8.

26. Bernateck M, Karst M, Merkesdal S, Fischer MJ, Gutenbrunner C. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatement and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res 2008;31(4):342-6.

27. Gordon SJ, Grimmer-Somers K, Trott P. Pillow use: the behaviour of cervical pain, sleep quality and piullow confort on side sleepers. Man Ther 2009;14:671-9.

28. Gordon SJ, Grimmer-Somers K, Trott P. Pillow use: the behavior of cervical stiffness, headache and scapular/arm pain. Journal of Pain Research 2010;3:137–45.

29. Liu SF, Lee YL, Liang JC. Shape design of an optimal comfortable pillow based on the analytic hierarchy process method J Chiropract Med 2011;10:229-39.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-4942

Dječja igrau humanizaciji boravka djece u bolnici

Željka KOLAK1, Ana ŠEČIĆ2, Valentina MATIJEVIĆ2,

Jelena BARTOLOVIĆ3, Daniela KOVAČIĆ-PERCELA2,

Mirjana HAJDAŠ2, Milena MLINAR2

1Opća bolnica Vinkovci, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

Zvonarska 57, Vinkovci2Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju, fizikalnu

medicinu i rehabilitaciju, Vinogradska ulica 29, Zagreb3Opća bolnica Zabok, Odjel za otorinolaringologiju, Bračak 8, Zabok


Dopisivanje s:Željka Kolak, dr. med. Opća bolnica Vinkovci, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,Zvonarska 57, VinkovciHrvatskaTel: 099 82 33 221e-mail: [email protected]

SažetakPrilikom bolničkog liječenja (hospitalizacije) potrebno je voditi brigu o zadovoljenju djetetovih potreba. Odlazak u bolnicu velika je promjena za dijete, i često praćena neugodnim emocionalnim stanjima koja se mogu opisati kao sindrom hospitalizma. Većina djece prolazi sljedeće faze kojima se opisuje ovaj sindrom: faza prosvjeda, faza očajanja i faza prividne prilagodbe.

Mnogo je teorija o prirodi i smislu igre, a ono u čemu se one generalno slažu jest da je dječja igra puno više od same zabave. Kroz igru djeca otkrivaju okolinu, vlastite vještine, uvježbavaju naučeno, kreiraju što bi još mogla učiniti. Igra je slobodna i spontana dječja aktivnost.

Problematiku hospitalizma, kao i način suočavanja djeteta s liječenjem u bolničkim

Stručni članak Professional article

ISSN 1846-1867

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-49 43

uvjetima, naglašavaju i pravni propisi koji reguliraju dječja prava i pridonose humanijem pristupu prema djetetu. U ovom radu prezentirane su vrste igara koje se mogu provoditi na dječjim odjelima. Uloga stručnjaka važna je u procesu hospitalizacije.

Ključne riječi: igra, hospitalizam, vrste igara, rehabilitacija

Child’s play in the humanization of child’s stay in hospital

SummaryDuring the hospital treatment (hospitalisation) it is necessary to take care of the fulfillment of the child’s needs. Moving into a hospital is a big change for a child, often accompanied by the unpleasant emotional states which can be described as the hospitalism syndrome. Most of the children go through the phases being described by this syndrome: protest phase, desperation phase, and superficial adjustment phase.

There are a lot of theories about the nature and the point of play, but what they generally agree on is that child’s play is much more than just leisure time. Through play children discover the environment, their own skills, they practice what they’ve learned, create what they might do. Play is a free and spontaneous children’s activity.

Hospitalism and other coping strategies associated with children’s fears instigated by hospitalization are also validated within the law regulations to prioritise the rights and needs of children. This paper presents different types of games that hospitalised children play at hospital wards. Professional help is essential in supporting children and their families to cope with hospitalization.

Key words: play, hospitalism, types of games, rehabilitation

UvodKontakt između roditelja i djeteta neophodan je za djetetov razvoj, a svako odvajanje djeteta od roditelja zastrašujuće je za samo dijete, ali i za roditelja. Bolest djeteta i njegovo smještanje u bolnicu jedna je od mogućih situacija kad dolazi do prekida kontakta na neko vrijeme. Američki profesor dječje psihijatrije na Sveučilištu u Coloradu (SAD), Rene Spitz, koji je smatrao da se dijete ne može pravilno razvijati bez poticaja koji proizlaze iz stabilnih osjećajnih veza s drugim ljudima (prvenstveno roditeljima, starateljima) te proučavajući veliki broj hospitalizirane djece, definirao je pojam hospitalizma. Hospitalizam ili anaklitička depresija skup je psiholoških poteškoća koje se javljaju kod djece za vrijeme duljeg boravka u bolničkoj ustanovi dok su odvojena od obitelji

KOLAK Ž. i sur.: Dječja igra u humanizaciji boravka djece u bolnici

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-4944


(1, 2). Skupina djece koja su posebno osjetljiva na hospitalizaciju jesu djeca jedinci, mlađa djeca, djeca koja imaju loša ranija iskustva s odvajanjem od roditelja, djeca koja loše reagiraju na nepoznate osobe i djeca čiji se roditelji ponašaju prezaštitnički (3). Fenomen hospitalizma može se opisati razdobljima kroz koja djeca prolaze tijekom prilagodbe na bolničku sredinu:

1) razdoblje protesta – najčešće se javlja odmah nakon odvajanja i obilježeno je prekomjernom općom aktivnosti djeteta, plakanjem, bijesom na okolinu te obično traje prvih nekoliko dana;

2) razdoblje očaja – dijete gubi nadu da će se majka vratiti, motorički se smiruje, ali je apatično te može doći do problema s hranjenjem i spavanjem;

3) razdoblje prividnog prihvaćanja – dijete polako počinje prihvaćati određeni stupanj neizvjesnosti, zbog nemogućnosti podnošenja velike količine negativnih emocija počinje se baviti drugim sadržajima, ali se posljedice očituju nakon izlaska iz bolnice (enureza, mucanje, tepanje, sisanje prsta). Faze mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana (3, 4, 5).

Način suočavanja s bolešću u domeni je individualnog doživljaja svakog djeteta. Uvjetovan je dobi, osobinama ličnosti, vrstom i težinom bolesti, neugodnošću simptoma, vrstom liječenja, odnosom medicinskog osoblja prema djetetu i dr. (6). Peterson (prema Vulić-Prtorić) navodi osam područja koja kod djeteta predstavljaju izvore kapaciteta za suočavanje sa stresom: osobine ličnosti, senzitivnost i socijalna percepcija, moralnost, perceptivno-motoričke vještine, pažnja, kognitivnolingvističke sposobnosti, motivacija i humor (7).

Autorice Kostović-Srzentić i Gavran navode da način komuniciranja s djetetom tijekom boravka u bolnici ovisi o djetetovoj dobi, kognitivnoj i emocionalnoj zrelosti, te da je važno da svi profili stručnjaka prilagode svoj pristup razvojnoj fazi i individualnim potrebama djeteta. S obzirom na to da mala djeca nemaju razvijen pojam vremena, djecu do druge godine potrebno je pripremiti za stresno iskustvo neposredno pred sam događaj. Dobro je koristiti tehniku preusmjeravanja pažnje te djetetu omogućiti da samostalno donese odluke koje nisu u sukobu s liječenjem (primjerice, prilikom vađenja krvi dopustiti djetetu da izabere ruku). S djecom u dobi od tri do šest godina potrebno je razgovarati prije dolaska u bolnicu te objasniti cijeli postupak, a u tu svrhu mogu se koristiti i slikovni materijali (razne priče, materijali o bolesti prilagođeni djeci). Roditelj se kod kuće može igrati raznih uloga s djetetom. Važno je da dijete odabere igračke koje će ponijeti sa sobom u bolnicu. U pripremi za boravak djeteta u bolnici od sedam do dvanaest godina preporučljivo je

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-49 45


prilagoditi verbalne upute kronološkoj dobi. Mogu se koristiti pisani materijali, igranje uloga, snimke vršnjaka s istim iskustvom ili razgovor i trening nošenja sa stresom. Roditelj može pružiti sve informacije djetetu tjedan dana prije dolaska u bolnicu, a ako je dijete izrazito tjeskobno, trening suočavanja sa stresom može se provesti i nekoliko tjedana prije (2, 8).

Važnost problematike hospitalizma i načina suočavanja djeteta s liječenjem u bolničkim uvjetima naglašavaju i brojni pravni propisi koji reguliraju dječja prava i pridonose humanijem pristupu prema djetetu. Tako se u jednom od temeljnih dokumenata, Konvenciji Ujedinjenih naroda o pravima djeteta (iz 1989. godine), ističe da je pravo na zdravlje jedno od temeljnih prava djeteta. Nadalje, u Povelji o pravima djece, koju je 1986. godine donio Europski parlament u Strasbourgu, definirana je Lista o pravima djeteta u bolnici (9). U članku 4. ove Liste navodi se, između ostalog, da je potrebno poduzeti određene korake kako bi se smanjio fizički i emocionalni stres koji dijete proživljava za vrijeme boravka u bolnici, te se stoga preporuča i dječja igra, kao jedna od mjera prevencije i aktivnosti pogodne za dob i razvoj djeteta. U članku 7. govori se o pravima na igru, rekreaciju i obrazovanje. Igra treba biti dostupna u prikladnim oblicima igraćih materijala te je potrebno svakodnevno osigurati odgovarajuće razdoblje za provođenje ove aktivnosti (10).

IgraIgra je slobodna, spontana, sveprisutna i kompleksna dječja aktivnost kroz koju dijete izražava svoje emocije, potrebe i poteškoće (11). Dječja igra puno je više od same zabave i u životu djeteta igra ima višestruko pozitivno značenje. Ona ne proizlazi iz vanjskog poticaja već iz djetetove unutrašnje motivacije (12) te pridonosi fizičkom, emocionalnom, socijalnom i spoznajnom razvoju djeteta (13, 14, 15). Kroz igru, odnosno kroz aktivno sudjelovanje, dijete najbolje i najlakše uči te pokušava pronaći stvarni smisao svijeta (12). Igranje na mnogo različitih načina utječe na optimalan rast i razvoj. U igri djeca vježbaju usvojene vještine i uče nove, kroz eksperimente razvijaju znatiželju te rješavaju probleme metodom pokušaja i pogreške. Primjerice, igra pomaže pri koordinaciji i rastu mišića, a kroz igru dječja se energija otpušta na zdrav način. Igra pomaže djeci da se pripreme za budućnost kroz igranje onih aktivnosti kojima još nisu dorasli. Tako se, primjerice, bave aktivnostima vezanima za spolne uloge i sudjeluju u igrama koje oponašaju život odraslih. Djeca igrajući se razvijaju komunikacijske, jezične i motoričke vještine, maštu, simboličko mišljenje i intuiciju. Dobrobiti igre za djecu su neizmjerne, koriste djeci svih

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-4946

uzrasta, a uskraćivanje igre može dovesti do potencijalnog kašnjenja u razvoju (16).

Hospitalizirana djeca uživaju u istim dobrobitima igre kao i zdrava djeca, međutim, postoje neke dodatne dobrobiti igre koje hospitaliziranoj djeci mogu olakšati boravak u bolnici. Jedna od ključnih dobrobiti igre za hospitaliziranu djecu jest odvlačenje pažnje i razonoda. Djetetu se kroz igru može pomoći da razumije, prihvati i navikne se na hospitalizaciju. U igri se odražavaju dječji strahovi, napetosti i snovi. Djeca se igrom izražavaju ako im nedostaje riječi ili ako ne mogu govoriti nakon invazivnog postupka ili tretmana (16). Igra može poboljšati suradnju između djece i osoblja bolnice, što može dovesti do lakšeg povjeravanja svojih osjećaja i briga medicinskom osoblju (17).

U bolničkom okruženju igra se često koristi kao vid psihoterapije. Ona otkriva djetetove unutarnje osobnosti na isti način kao i bliski razgovor. Prema tome, strahovi i dječje tjeskobe mogu se identificirati i roditelji ili terapeuti ih mogu ublažiti time što će ukloniti uzroke (18). Naposljetku, hospitalizirana se djeca kroz igru i socijaliziraju. Putem aktivnosti u kojima svi uživaju djeca uče kako se povezati i pomoći jedni drugima dok prolaze kroz komplicirane bolničke postupke i zahvate. Time se smanjuje dječji stres i ublažava napetost.

Primjeri nekih vrsta igara koje navode autori Groves i Weawer su sljedeći:

1. „Neuredne igre“ – ovakva igra može imati mnogo oblika i pozitivan je način koji omogućava djetetu da izrazi svoje osjećaje i frustracije, uspostavi povjerenje i nauči se nositi s teškim situacijama. Aktivnosti kao što su crtanje ili slikanje mogu istaknuti pozitivne i negativne osjećaje, kao i razgovor s djetetom. Neki dobri primjeri ove vrste igara jesu slikanje špricama, oblikovanje kolaža rezanjem i lijepljenjem, igre s tijestom i bojama i druge.

2. Igre mašte i igre uloga – primjeri ovih igara su igre odijevanja u zdravstveno osoblje, igranje s lutkama i kućama, igre s figuricama, pričanje priča i druge.

3. Konstrukcijske igre – ove igre uključuju bilo koju aktivnost u kojoj se grade i oblikuju određeni objekti (kao na primjer lego kocke).

4. Fizička igra i fizičke aktivnosti – ove igre mogu biti povezane s fizioterapijskim liječenjem. Važno je znati što dijete treba izbjegavati, a što može činiti. Prikladne igre su bacanje i hvatanje lopte, udaranje lopte, bacanje aviona od papira, igre balonima, modeli vozila, elektroničke platforme za plesne igre i drugo.

5. Senzorna igra – ova vrsta igre uključuje senzoričku aktivaciju uz pomoć


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-49 47

muzičkih instrumenata, glazbenih snimaka, snimaka dječjih priča, svjetlosnih uređaja, taktilnih igračaka, taktilnih mobilnih skulptura, bazena za igre s vodom i drugih.

6. Interaktivne igre i igračke – ova vrst igre aktivno uključuje i angažira dječju pažnju i uključuje stolne društvene igre, slaganje puzzli, kompjuterske igre, igračke tipa „akcija/reakcija“ i drugo (19).

Isti autori navode i vrste igara s obzirom na dob djeteta: a) bebe – multisenzorne (zvučne, svjetlosne, taktilne) igračke, igračke koje govore, stvaranje balona od sapunice i druge; b) mala djeca – interaktivne igračke i knjige, dječja računala, ručne računalne igre, čitanje priča i druge; c) starija djeca – interaktivne knjige, stolne društvene igre, diskusije na temu dječjih interesa i hobija; d) tinejdžeri – kompjuteri i kompjuterske igre, glazba, filmovi, diskusije na temu; e) djeca s teškoćama u razvoju – važno je prilagoditi aktivnosti igre mogućnostima djeteta (19).

Uloga stručnjaka koji se bavi igrom djece u bolnici uključuje organizaciju aktivnosti igre, pružanje potpore obitelji bolesnog djeteta, pripremanje djeteta za medicinske postupke, preveniranje pojave anksioznosti u djeteta, poticanje djetetovih mehanizama suočavanja s liječenjem i sudjelovanje u radu bolničkog tima.

Zaključak

Igra je važna jer pomaže djetetu da razumije svijet, potiče rast, razvoj i socijalizaciju, a istodobno je zabavna i opuštajuća. Kod djece koja su hospitalizirana prekida se uobičajena dnevna rutina jer su odvojena od svoje obitelji, a igra omogućuje da se jedan dio te rutine zadrži i u bolnici. Različiti su načini na koje igra može pomoći djetetu tijekom hospitalizacije: dopušta mu da izrazi svoje osjećaje, pomaže mu da bude manje tjeskobno, daje mu mogućnost izbora te osjećaj kontrole. Zadaća stručnjaka je maksimalno minimalizirati štetan učinak i traumu koja može djelovati na dijete tijekom boravka u bolnici, a najbolji način prevencije je da djetetu omogućimo što više igre i time osjećaj kontrole nad nekontroliranom situacijom. Skretanje pozornosti, tehnike suočavanja sa stresom, opuštanje i igra pomoći će djetetu da razumije, prihvati i navikne se na hospitalizaciju kada je ona potrebna. Navedeno ukazuje na potrebu za dodatnim edukacijama o igri djece tijekom boravka u bolnici svih stručnih profila zaposlenih na dječjim odjelima.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-4948



Literatura:1. Nikolić, S. 1996. Svijet dječje psihe. 217–224. Prosvjeta. Zagreb.

2. Van Horn, M.; DeMaso, D. R.; Lefkowitz, D. 2003. Helping Your Child With Medical Experiences: A Practical Parent Guide. Children’s Hospital Boston. Massachusetts.

3. Havelka, M. 2002. Zdravstvena psihologija. Naklada Slap. Jastrebarsko.

4. Jančec, L, Tatalović-Vorkapić, S, Vičić, K. 2012. Evaluacija volonterskog programa Pripovjedač/ica priča za laku noć u dječjoj bolnici Kantrida – što kažu volonteri? Napredak 153/2. 249–266.

5. Nagero, H. 1978. Children’s Reactions to Hospitalization Illness. Child Psychiatry and Human Development 9/1.

6. Prstačić, M. 2006. Psihosocijalna onkologija i rehabilitacija (dvojezično izdanje: hr-vatski i engleski). Medicinska naklada. Zagreb.

7. Vulić-Prtorić, A. 2002. Priručnik za Skalu suočavanja sa stresom za djecu i adoles-cente. Naklada Slap. Jastrebarsko.

8. Kostović-Srzentić, M.; Gavran, Ž. 2009. Znanje medicinskih sestara o utjecaju hos-pitalitzacije na djecu u pripreme za medicinske postupke. Hrvatski časopis za javno zdravstvo 17. 5.

9. Bučević-Sanvincenti, L. 2010. Bolničke knjižnice i održavanje školske nastave u Za-grebu. Vjesnik biblioteka Hrvatske. 53/2. 47–54.

10. Lista o pravima djece u bolnici. Rezolucija Europskog parlamenta. 1986. Strasbourg.

11. Zagorac, I. 2006. Igra kao cjeloživotna aktivnost. Metodički ogledi 13/1. 69–80.

12. Masheder, M. Igra i kreativnost. U: Thomson, J. B., Kahn, T., Masheder, M., Oldfield, L., Glockler, M., Meighan, R. 2002. Zdravo djetinjstvo: Praktični vodič za odgoj djece u prvih sedam godina. ABC naklada. Zagreb.126–213.

13. Kosinac, Z. 2009. Igra u funkciji poticaja uspravnog stava i ravnoteže u djece razvo-jne dobi. Život i škola 22:11–22.

14. Ginsburg, K. R. 2007. The importance of Play in Promoting Healthy Child Develop-ment and Maintaining Strong Parent-Child Bonds. Pediatrics 119. 182–191.

15. Hewes, J. 2006. Let the Children Play: Nature’s Answer to Early Learning. Early Childhood Learning Knowledge Centre. Montreal, QC.

16. Rouba, T. 2008. The importance of play: Well vs. Hospitalized Children. 50. School of Nursing Scholarly Works.

17. Hockenberry, M. J.; Wilson, D. 82007. Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Mosby Elsevier. St. Louis.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 42-49 49

18. Bracegirdle, H. 1992. The use of play in occupational therapy for children: What is play? British Journal of Occupational Therapy. 107–108.

19. Groves, J.; Weaver, K. 2007. Fundamental aspects of play in hospital. U: Glasper, A.; Aylott, M.; Prudhoe, G. Fundamental Aspects of Children’s and Young People’s Nursing Procedures. Quay Books. London.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5750

Novosti iz stručne literature .....

Sindrom mišića piriformisa: dijagnostički kriteriji i liječenje

– monocentrička serija od 250 pacijenata

Priredila: Gordana STEFANOVIĆ, dr. med.

Sindrom mišića piriformisa (SMP)je živčano-mišićni poremećaj uzrokovan kompresijom ishijadičnog živca u infrapiriformnom kanalu i karakteriziran povremenim bolovima tipa ishijalgije, mravinjanjem i hipoestezijama u glutealnoj regiji i duž inervacijskog područja ishijadičnog živca u donjem dijelu natkoljenice i u nozi. Zbog lakšeg postavljanja dijagnoze, u ovu su prospektivnu studiju uključeni bolesnici sa sumnjom na sindrom mišića piriformisa te su korištene slikovne i elektrofiziološke metode radi detaljnijeg kvantificiranja sindroma.

Bolesnici i metode

Ispitivanu skupinu čini 250 bolesnika sa sindromom mišića piriformisa, starosti 18 i/ili više godina, s kliničkom slikom koja upućuje na sindrom mišića piriformisa u trajanju barem 3 mjeseca. Uključni su se kriteriji temeljili na kliničkim simptomima kao što su glutealna bol koja se ipsilateralno širi u inervacijsko područje ishijadičnog živca, sa ili bez senzomotoričkih simptoma. Bol je fluktuirajućeg tijeka, pogoršava se određenim „trigger“ položajima tijela (npr. sjedenje ili ustajanje nakon dužeg sjedenja), a postoje povremeni periodi bez boli. Isključni kriteriji uključuju znakove diskoradikularnog konflikta, patologiju kuka, upalne ili mehaničke tegobe sakroilijakalnih zglobova, te ostale upalne, infektivne ili tumorske bolesti zdjelice.

Kontrolnu skupinu čine dvije grupe ispitanika životne dobi 18 i/ili više godina. Trideset bolesnika s kliničkom slikom diskoradikularnog konflikta lokaliziranog u regiji L5 ili S1 i trideset zdravih osoba.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-57 51


Postupci istraživanja

Klinički pregled zglobova i kralješnice (kukovi, sakroilijakalni zglobovi), neurološki pregled i otkrivanje bilo kakvog senzomotoričkog deficita ili abnormalnosti refleksa, mjerenje dužine donjih ekstremiteta (spina ilijaka anteror superior – medijalni maleol). Primijenjeni su i dobro dokumentirani manevri za testiranje sindroma mišića piriformisa: Freibergov manevar za istezanje piriformnog mišića, FAIR manevar (fleksija – adukcija – unutrašnja rotacija), test peta-koljeno i Beattyjev manevar kontrakcije protiv otpora. Nakon svakog provedenog manevra, zabilježeno je da li je pacijent osjetio bol. Standardna laboratorijska obrada koja se sastojala od hematoloških i biokemijskih pretraga, analiza bubrežna funkcija s koagulacijom i parametri upale – sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein).

Slikovne metode uključivale su anteroposteriorne radiološke snimke zdjelice i kukova (u stojećem stavu) i lateralne snimke, kao i anteroposteriorne i mediolateralne snimke lumbalne kralježnice. Kompjuterizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonanca (MR) lumbalne kralježnice je učinjen svim pacijentima sa sindromom mišića piriformisa i diskoradikularnim konfliktom. Svi pacijenti sa sindromom mišića piriformisa također su podvrgnuti MR-u zdjelice radi otkrivanja bilo kakve morfološke abnormalnosti piriformnog mišića te mjerenja njegovih dimenzija.

Elektromioneurografsko ispitivanje učinjeno je detekcijom signala elektromiografije i mjerenjem uzoraka stimulodetekcije tijekom FAIR manevra.

Terapeutske metode za sindrom mišića piriformisa

Standardno liječenje predloženo je svim bolesnicima, njih dvije stotine i pedeset. Prva linija liječenja sastojala se od medikacije mišićnim relaksansima i analgeticima prvog i drugog stupnja, terapije masažom, svakodnevnom samorehabilitacijom i tri fizioterapeutska tretmana tjedno. Tehnika samorehabilitacije objašnjena je bolesnicima tijekom konzultacija te su izdate pisane upute o tehnici. Ove tehnike su podrazumijevale istezanje pelvitrohanterne muskulature koje su bile nalik specifičnim manevrima za testiranje piriformnog mišića. Cilj je masaže bila dubinska transverzalna masaža zahvaćenog piriformnog mišića i terapija pelvitrohanterne muskulature, osiguravanje točnosti prilikom provođenja samorehabilitacije te provođenje proprioceptivnih vježbi za pelvičnu i bedrenu regiju specifičnu za svakog pojedinog bolesnika. Planirano trajanje rehabilitacije je 6 tjedana. Bolesnici kod kojih je uočeno

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5752


značajno poboljšanje, revidirani su nakon sljedećih 6 tjedana (3 mjeseca od početka liječenja). Bolesnici koji nisu imali uspjeha s ovim načinom liječenja, nastavili su sa samorehabilitacijom, ali im je također ponuđeno liječenje s jednom ili više injekcija Onabotulinumtoxina A u piriformni mišić uz prethodno davanje informacija o rizicima ili korisnosti injekcije i potpisivanje informiranog pristanka. Piriformni je mišić identificiran EMG-om koristeći iglu dužine 75 mm kako bi se osigurala točnost injekcije u ciljni mišić, dok pacijent leži na zdravom boku sa savijenim kukom i koljenom bolesne strane i stopalom zakvačenim iza koljena kontralateralne strane. Projekcija tijela piriformisa u glutealnoj fossi je oko 1cm ispod sredine linije koja spaja spinu ilijaku posterior superior i veliki trohanter bedrene kosti. Piriformis se aktivira prilikom vanjske rotacije u kuku. Doze Onabotulinumtoxina A su se kretale između 50 i 100 jedinica. Ovisno o učinku, injekcije su ponavljane s minimalnim razmakom od 3 mjeseca između dvije injekcije. Ako nije bilo poboljšanja nakon 3 injekcije botulinum toksina, bolesnici su informirani o potencijalnim prednostima kirurškog tretmana koji uključuje presijecanje hvatišta piriformnog mišića za veliki trohanter bedrene kosti.

Neovisno o tipu provedenog liječenja, intenzitet bolova glutealno i duž ishijadikusa mjeren je vizualnom analognom skalom (VAS skala). Bolesnici su zamoljeni da ocijene trajanje, smanjenje ili nestanak bolnih simptoma kao „slabo“(bez poboljšanja), „prosječno“ (poboljšanje ≤ 50% bolova glutealno i/ili ishijalgije), „dobro“(poboljšanje ≥ 50% bolova glutealno i ishijalgije, ili nestanak ishijalgije neovisno o jačini glutealne boli) ili „vrlo dobro“ (potpuni prestanak bolova).

Statistička obrada

Rezultati su predstavljeni kao srednje vrijednosti i standardna devijacija za kvantitativne varijable i kao postoci za kvalitativne varijable. Analiza varijance (ANOVA) korištena je za usporedbu životne dobi između tri skupine.

Rezultati

Ispitivana se grupa sastojala od 147 žena (59%) i 103 muškaraca (41%), prosječne životne 45,9 ± 11,2 godina. Nije bilo statistički značajne razlike između ispitivane i kontrolne grupe bolesnika s obzirom na dob i spol. Simptomi sindroma mišića piriformisa prosječno su trajali 17 ± 11,4 mjeseca (raspon od 4 mjeseca do 5 i pol godina).

U grupi bolesnika sa sindromom mišića piriformisa, kod 199 bolesnika pronađena

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-57 53


je razlika u duljini ekstremiteta. Kod 138 bolesnika kraća je noga bila na strani sindroma (55,2%), dok je za ostalog 61 bolesnika (24,4%) kraća noga bila na zdravoj strani. Kod 28 bolesnika (11,2%) pronađena je noga kraća za više od 1 cm na zdravoj strani kao i kod 12 zdravih osoba (4,8%). 83 bolesnika sa sindromom mišića piriformisa (33,2%) imalo je hipoestezije ili parestezije u površinskoj fibularnoj regiji, a 54 bolesnika (21,6%) u suralnoj regiji. 113 bolesnika (45,2%) prezentiralo se parestezijama duž cijelog ishijadičnog živca sve do stopala s fluktuiranjem tegoba tijekom dana. Tri su se bolesnika (1,2%) prezentirala s parcijalnim motoričkim deficitom pripadajućeg fibularnog živca.

Bolesnici s diskoradikularnim konfliktom osjećali su radikularnu bol u dermatomu L5 (56,7%) ili S1 (43,3%) i slikovnim metodama je ustanovljena hernija diska. Šest se bolesnika prezentiralo parcijalnim motoričkim deficitom u odgovarajućoj regiji, a 21 ih je imalo hipoestezije u odgovarajućem dermatomu.

Klinički manevri dizajnirani da provociraju bol su sistematski provođeni u obje skupine bolesnika, kod bolesnika sa sindromom mišića piriformisa i kontrolnoj grupi. Manevri su izazivali bol u 100% pacijenata sa sindromom mišića piriformisa, u 6,7 – 40% pacijenata s diskoradikularnim konfliktom te u 0% zdravih pojedinaca. Kombinacija kliničkih karakteristika koje ukazuju na sindrom mišića piriformisa i standardnih manevara za testiranje piriformnog mišića pomogla nam je da utvrdimo kliničku bodovnu tablicu za postavljanje dijagnoze (Tablica 1). Dijagnoza sindroma mišića piriformisa smatra se „vjerojatnom“ako je zbroj bodova ≥8, „slabo vjerojatnom“ ako je rezultat između 6 i 8 bodova ili „nemogućom“ ako je rezultat <6. Kada se ova bodovna tablica primijenila na sve tri grupe bolesnika (sindrom mišića piriformisa, diskoradikularni konflikt i zdravi), zbroj bodova je bio ≥8 u 241 bolesnika (96,4%) sa sindromom mišića piriformisa, u usporedbi sa 0 bolesnika u kontrolnoj grupi. Kod 9 bolesnika (3,6%) sa sindromom mišića piriformisa rezultat je bio između 6 i 8 bodova u usporedbi 0 bolesnika u kontrolnoj grupi. Rezultat < 6 bodova nije imao nijedan bolesnik sa sindromom mišića piriformisa u usporedbi sa 60 (100%) bolesnika kontrolne grupe. Prema tome, rezultat 8 je uzet kao važan kriterij za potvrdu dijagnoze sindroma mišića piriformisa.

Elektromiografija je bila uredna kod svih bolesnika sa sindromom mišića piriformisa. U grupi bolesnika s diskoradikularnim konfliktom, kod 26 (86,7%) utvrđeni su znakovi akutne ili kronične neurogene lezije (16 bolesnika u L5 dermatomu, 10 bolesnika u S1 dermatomu). Kod stimulus inducirane elektromiografije, utvrđena je odgoda od 0,36 ± 0,37 ms u proksimalnoj vodljivosti živca (H refleks) bolesne strane u usporedbi sa zdravom stranom u

bolesnika sa sindromom mišića piriformisa. Ova odgoda u živčanoj vodljivosti bila je duža (0,41 ± 0,39 ms) u grupi pacijenata s diskoradikularnim konfliktom, ali nije statistički značajna. Odgoda u proksimalnoj živčanoj vodljivosti (H refleks) na bolesnoj strani u odnosu na zdravu stranu, koristeći FAIR manevar,

FAIR: fleksija adukcija unutarnja rotacija; HCLK: test peta koljeno; Dijagnoza sindroma mišića piriformisa: vjerojatna ako je zbroj ≥ 8; slabo vjerojatna kad je zbroj ≥ 6 i <8 ; nemoguća ako je < 6.

Tablica 1. Prijedlog kliničkog bodovnog sustava za postavljanje dijagnoze

sindroma mišića piriformisa

bila je duža u pacijenata sa sindromom mišića piriformisa nego kod bolesnika s diskoradikularnim konfliktom, ali nije statistički značajna. U 46 bolesnika sa sindromom mišića piriformisa (18,4%) odgoda je bila veća od 1,8 ms tijekom izvođenja FAIR manevra. U grupi bolesnika s diskoradikularnim konfliktom, kod 11 je bolesnika (36,7%) pokazana odgoda u provođenju impulsa od 0,5 do 1,5 ms između obje strane, bez efekta FAIR manevra. EMG nije učinjena kod zdravih ispitanika.

MR zdjelice je učinjena kod svih bolesnika sa sindromom mišića piriformisa i rezultati su pokazali da je veličina piriformisa veća od 10% na bolesnoj nego na zdravoj strani u 69 (27,6%) bolesnika. Nasuprot tome, piriformni je mišić bio više od 10% veći na zdravoj nego na bolesnoj strani u 18 bolesnika (7,2%).

Nakon 3 mjeseca liječenja korištenjem medikamentne terapije i rehabilitacijskim protokolom, 128 bolesnika sa sindromom mišića piriformisa (51,2%) imalo je

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5754


potpuni prestanak ishijalgije (nakon prosječnog perioda od 4 tjedna) i glutealne boli (nakon prosječnog perioda od 7 tjedana). Tim je bolesnicima savjetovano da nastave samorehabilitaciju s kliničkom reevaluacijom nakon 6 mjeseci. 122 bolesnika (48,8%) koji nisu pokazali poboljšanje nakon 6 tjedana podvrgnuti su injekcijama botulinum toksina: 51 bolesnik (41,8%) primio je jednu, 43 bolesnika (35,2%) dvije, 18 bolesnika (14,8%) tri, 9 bolesnika (7,4%) četiri i samo jedan bolesnik (0,8%) pet injekcija. Prosječan razmak između dvije injekcije bio je 18 tjedana (12 do 31 tjedan), 31 tjedan između druge i treće (24 do 45 tjedana), 45 tjedana između treće i četvrte (36 do 58 tjedana) i 57 tjedana između četvrte i pete injekcije. Popuštanje bolova prema VAS skali bilo je „vrlo dobro“ ili „dobro“ u 94 bolesnika (77%), „prosječno“ u 8 bolesnika (7,4%) i „slabo“ u 19 bolesnika (15,6%). Nijedan pacijent nije prijavio neželjene nuspojave u vezi s tretmanom injekcijama botulinum toksina.

15 od 19 bolesnika koji nisu reagirali na konzervativno liječenje podvrgnuto je kirurškom liječenju, pri čemu je učinjeno presijecanje tetive na hvatištu piriformisa za veliki trohanter. Postoperativno praćenje 6 do 12 mjeseci nakon kirurškog zahvata pokazalo je „vrlo dobre“ i „dobre“ rezultate u 12 bolesnika, „prosječni“ rezultat kod jednog pacijenta i „slab“ rezultat kod 2 bolesnika. „Vrlo dobar“ i „dobar“ rezultat ostali su isti u postoperativnom periodu od 1 do 4 godine kod svih 12 bolesnika.

Rasprava

Konfliktni opisi sindroma mišića piriformisa u literaturi vjerojatno su posljedica netočnih kriterija prilikom odabira bolesnika i nedostatka validiranih kliničkih kriterija. U svrhu održanja dijagnoze sindroma mišića piriformisa, u ovoj su studiji uključni kriteriji za bolesnike fokusirani na simptome koji kombiniraju bol u području piriformisa i kompresiju ishijadikusa. Simptomi su fluktuirajućeg tijeka i mogu se očitovati na razne načine ovisno o mijenjanju položaja. Utjecaj položaja tijela na sindrom potkrijepljen je anatomskim i radiološkim studijama. Piriformni mišić biva istegnut prilikom posjedanja iz stojećeg stava i sjedenja sa prekriženim nogama. U tim slučajevima, izgled infrapiriformnog kanala može biti indirektno promijenjen. Postoje specifični klinički manevri koji reproduciraju bol uzrokovanu sindromom mišića piriformisa. Tijekom studije korištena su 4 klinička manevra kao kriteriji bitni za postavljanje dijagnoze sindroma mišića piriformisa. Ovi manevri bili su pozitivni u 100% bolesnika sa sindromom mišića piriformisa, usporedivši sa 6,7-40% kontrolnih bolesnika s lumboishijalgijom diskoidnog porijekla, ovisno o korištenom manevru. Bitno je

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5755


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5756


naglasiti kako trajanje pojedinog manevra treba biti nekoliko desetaka sekundi (do 1 minutu).

EMG signal bio je normalan u sindromu mišića piriformisa, dok je u grupi bolesnika s diskoradikularnim konfliktom bio oštećen. Odsutnost neuroloških znakova u dermatomima L5 i S1 kod bolesnika sa sindromom mišića piriformisa podupire teoriju o utjecaju položaja tijela na pojačanje simptoma. EMG detekcija stimulusa pokazala se korisnom tijekom FAIR testa, kojitakođer naglašava važnost položajne prirode ovog sindroma. Slikovne tehnike piriformisa slabo doprinose razumijevanju sindroma mišića piriformisa. Nisu nađene abnormalnosti niti piriformisa niti ishijadikusa i nije bilo dokaza o mišićnoj hipertrofiji, suprotno nekim nalazima iz literature.

Kao što je već spomenuto, ne postoji „zlatni standard“ u dijagnostici ovog sindroma. Standardizirana metoda ispitivanja na 250 bolesnika u ovoj studiji omogućila nam je da izradimo bodovnu tablicu za postavljanje dijagnoze sindroma. Naše istraživanje je pokazalo kako su senzitivnost, specifičnost i pozitivna prediktivna vrijednost ove bodovne tablice vrlo visoke. Jednom potvrđene, mogle bi se upotrebljavati u budućim studijama bolesnika sa sindromom mišića piriformisa i omogućiti njihovo praćenje i ocjenu učinka liječenja.

Kod 250 bolesnika sa sindromom mišića piriformisa u ovoj studiji, rehabilitacija se pokazala kao učinkovito oblik liječenja u više od polovice slučajeva. Pri tome su važne edukacija i supervizija pacijenata kako bi se osigurao optimalan rezultat.

U slučajevima kada rehabilitacijski postupci nisu doveli do poboljšanja, bolesnicima su ponuđene injekcije botulinum toksina. Kod sindroma mišića piriformisa botulinum toksin smanjuje kontrakciju piriformisa, pri čemu se smanjuje bol duž ishijadičnog živca.

Svi bolesnici podvrgnuti injekcijama primili su 50-100 jedinica botulinum toksina ovisno o procijenjenom volumenu piriformisa. U ovoj studiji rezultati nakon injekcija botulinum toksina bili su „vrlo dobri“ ili „dobri“ u 77% bolesnika budući da je ovo bila otvorena studija, bez ijedne usporedbene grupe.

Uloga kirurškog liječenja i priroda kirurškog zahvata ostaju kontroverzni, osobito što se tiče neurolize. Iz našeg iskustva kirurško liječenje distalne dezinsercije piriformnog mišića učinkovito je u većini slučajeva, a kod 12 od 15 bolesnika koji su prijavili „vrlo dobre“ ili „dobre“ rezultate i nakon nekoliko godina praćenja.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 50-5757


Zaključak

Klinički simptomi bolesnika pojačani specifičnim testovima, sugeriraju na mišićni spazam kao uzrok boli i kompresije ishijadikusa prilikom prolaska kroz infrapiriformni kanal.

Tretmani piriformisa poboljšavaju simptome, posebno upotreba istezajućih manevara, osobito kad se kombiniraju s injekcijama botulinum toksina. Kirurški tretman presijecanja hvatišta piriformisa također se može primjenjivati kod bolesnika koji ne reagiraju na ostale tretmane. Učinkovitost svih ovih tretmana potvrđuje mišićnu prirodu ovog sindroma.

(Michel F, Decavel P, Toussirot E, Tatu L, Aleton E, Monnier G, Garbuio P, Parratte B. Piriformis muscle syndrome: diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Ann Phys Rehabil Med. 2013; 56(5): 371-83.)

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 58-6058

Sa stručnih skupova .....

III. balneološki skup „Dr. Ivan Šreter“

Piše: Oto KREML, dr. med.

17. svibnja 2013. godine u Lipiku je održan III. balneološki skup „Dr. Ivan Šreter“ pod pokroviteljstvom Akademije medicinskih znanosti Hrvatske. Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Lipik i Hrvatsko društvo za balneoklimatologiju i prirodne ljekovite činitelje HLZ-a bili su organizatori. Članovi Organizacijskoga odbora su bili: prim. mr. sc. Goran Ivanišević, Darko Kelemen, dipl. iur., prim. dr. sc. Senka Rendulić Slivar i dr. Marica Topić, a voditelj Skupa dr. Oto Kraml.

Skupu su prisustvovali pretežno specijalisti fizijatri, ali i liječnici drugih struka zainteresiranih za temu – Liječenje vodom u fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini.

Na otvorenju Skupa bili su kao gosti sestra dr. Šretera gospođa Ankica Havlena i u ime Zaklade „Dr. Ivan Šreter“ iz Zagreba gospodin Željko Žilić.

Svečanost otvorenja upriličio je gosp. Igor Frajfogel uz tamburicu izvedbom pjesme „Ne dirajte mi ravnicu“.

U svojim pozdravnim govorima ravnatelj Bolnice Darko Kelemen i gradonačelnik Antun Haramija izrazili su zadovoljstvo odazivom sudionika i izrazili želju za ugodnim boravkom i uspjehom ovog već tradicionalnog Skupa.

Predavanje u spomen dr. Ivana Šretera održala je prof. dr. sc. Ankica Senta Marić prikazavši pjesmu koju je Ivan Šreter napisao za vrijeme terenske studentske prakse u Zlataru, a pronađena je u arhivi Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ u Zagrebu. Ovom prigodom čuli smo i prvu javnu izvedbu pjesme od strane Igora Frajfogela, a spontano su se priključili Oto Kraml i Senka Rendulić Slivar. Izvedba je, uz ushićenje prisutnih, nagrađena burnim pljeskom.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 58-60 59

U radnom dijelu sastanka, koji je uslijedio, prikazani su stručni radovi prema predviđenom programu:

Goran Ivanišević govorio je o pojmovima prirodnog liječenja vodom, Spomenka Vlahović o medicinsko-balneološkom postupku liječenja u rimskim termama naselja Aquae Iasae – Varaždinske Toplice, Ines Doko (prvi autor Simeon Grazio) o hidrokineziterapiji u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom, Mira Kadojić (suradnice Suzana Čalošević, Mira Kirner i Stanislava Madjar Klaić) o imerzijskoj hidroterapiji u rehabilitaciji bolesnika na Odjelu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Osijek, Senka Rendulić Slivar (koautor Oto Kraml) o učincima individualne hidroterapije u termomineralnoj vodi na osteoartritis, Melita Bahlen Kramar (suradnici Goran Maričić i Vlatka Matić) o primjeni termomineralne vode u Specijalnoj bolnici Naftalan u Ivanić Gradu.

Rad je nastavljen nakon odmora. Senka Rendulić Slivar kratko je prikazala rad Nikole Benkovića, Valentine Blažinčić i Vlatke Šoban o liječenju bolesti dišnih putova inhalacijom mineralnom vodom u Tuheljskim Toplicama, Radovan Čepelak, Ankica Senta Marić i Damir Andabaka o termomineralnim vodama istočnog dijela središnje Hrvatske, Ankica Senta Marić, Radovan Čepelak i Damir Andabaka o Lipiku i Pakracu u arhivskoj građi pohranjenoj u Školi narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ i na kraju Oto Kraml o pijenju termomineralne vode u svrhu liječenja. Uslijedila je rasprava koju su vodili Senka Rendulić Slivar i Goran Ivanišević.

Zaključujući stručni dio Skupa donesena je Lipička balneološka deklaracija 2013.:

1. Balneologija je bitna sastavnica fizikalne i rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj.

2. Hidroterapija u užem i širem smislu, kao i pijenje termomineralne vode, bitni su terapijski postupci fizikalne i rehabilitacijske medicine u Hrvatskoj.

3. Lječilišta i specijalne bolnice u mjestima s prirodnim ljekovitim činiteljima temelj su sadašnjeg i budućeg razvitka balneologije, zdravstvenoga i lječilišnoga turizma u Hrvatskoj.

4. Podržava se djelovanje Odjela za vode i balneoklimatologiju Škole narodnog zdravlja „Andrija Štampar“ u Zagrebu na daljnjem razvitku balneologije u Hrvatskoj.

5. Balneološke analize termomineralnih voda Hrvatske dragocjen su i neophodan zbir podataka hrvatske medicine i drugih djelatnosti. Potrebno ih je provoditi, obrađivati i objavljivati.


Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): 58-6060


6. Predlaže se 2014. godine održati u Lipiku Četvrti balneološki stručni skup „Dr. Ivan Šreter“.

Stručni radovi predavača na ovom Skupu unaprijed su tiskani u zborniku radova „III. balneološki skup „Dr. Ivan Šreter“, koji je uredio Oto Kraml a izdala Specijalna bolnica Lipik. Knjiga ima 148 stranica i bogato je ilustrirana slikama u boji i s prve dvije knjige pridonosi značaju ovih događanja i afirmaciji balneologije u našoj državi.

Slijedio je društveni dio – zajednički ručak pripremljen od strane ljubaznog osoblja prehrane u restoranu Bolnice Lipik, potom lagani obilazak perivoja i objekata Bolnice Lipik.

Na kraju, dvoje sretno nagrađenih sudionika pošli su kočijom s lipicancima do Ergele Lipik, gdje smo se ponovno okupili. Susret s ovim plemenitim, elegantnim i lijepo njegovanim konjima te njihova teška sudbina i progonstvo u Domovinskom ratu pružili su nam dojmljive trenutke.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): VII-IX VII

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHA

Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA

Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVO

Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISA

Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): VII-IXVIII

Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICA

Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI

Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.

Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVOD

Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODE

Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDI

U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADA

Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATI

Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): VII-IX IX

RASPRAVA

Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICE

Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJE

Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju. Do dvije ilustracije u boji po svakom radu prihvaćaju se bez dodatne novčane naknade.

KRATICE

Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALE

Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA

Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURA

Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): X-XIIX

INSTRUCTIONS FOR AUTHORSAIM AND SCOPE

Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or full-texts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPT

The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.

Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIPAll persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPTType or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page.

The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): X-XII XI

page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.

Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).

The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDS

The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTION

State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODS

Describe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICS

Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICS

Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTS

Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

Fiz. rehabil. med. 2013; 25 (1-2): X-XIIXII

DISCUSSION

Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLES

Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURES

Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 600 dpi. Up to two color illustrations are acceptable for each manuscript free of charge.

ABBREVIATIONS

Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTSList all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENTAuthors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCESReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.

References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

Documents

Fizikalna i rehabilitacijska medicina - hdfrm.org · Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year Nakladnik