Formatiuni renale de natura chisticaFormatiuni renale de natura chistica

Dr Cristina Tudor

Chistul renalChistul renal

50 % din pacienti peste 50 ani sunt purtatori de chiste renale fara simnificatie patologica

Frecvent sunt multiple, de dimensiuni variabile Pot fi intraparenchimatoase sau parapielice; Chistele complicate sunt rezultatul suprainfectarii

sau hemoragiei intrachistice (dg dif: formatiune tumorala)

Chistul renalChistul renalMorfologie CT: Chist renal necomplicat CT nativ: mase omogene, hipodense (0-20 UH), net conturate Peretele chistului este invizibil la examenul nativ, usor iodofil

postcontrast (<10 UH) Dupa localizare pot fi clasificate in subcapsulare, corticale, medulare

sau parapielice Chistele parapielice pot comprima SPC dar rar poate determina

obstructia acestuia. Acestea pot fi usor difeterniate de o adevarata obstructie ale pelvisului renal in fazele tardive ale contrastului

Chistele localizate la nivel polar pot determina o intindere a capsulei renale ducand la aparitia “semnului de pinten” ce poate simula o ingrosare focala a peretelui chistic.

a- chist renal simplu necomplicat cu “semn de pinten” determinat de intinderea capsulei renale b- acest semn de pinten nu poate fi confundat cu o componenta solida neoplazicac- un chist parapielic trebuie diferentiat de o dilatatie a SPC prin absenta enhancementului in fazele tardived- reconstructie cor MPR – chiste parapielice renale.

dcba

Chistul renalChistul renal

Morfologie CT: Chist renal complicat Densitate CT crescuta fata de normal, septuri incluse,

calcificari si introsare parietala. Densitate >20 pana la 90 UH poate fi cauzata de hemoragie

intrachistica, infectie sau un continut proteic sau calcic. Calcificarile frecvent preced infectiile sau hemoragiei

intrachistice Infectia poate determina o ingrosare uniforma a peretelui

chistic cu enhancement periferic sau bule de gaz incluse

a- chist renal complicat cu septuri intern b- boala von Hippel Lindau cu multiple chisturi renale asociata cu un angioblastom renal (sageata). Capsula renala este distorsionata c- perete chistic ingrosat cu calcificari grosiere – TBC renald- chist hiperdens in faza nefrografica ce simuleaza o tumora renala

Chistul renalChistul renal

Efectul de volum partial poate determina un contur imprecis al chistului si simula o

crestere a densitatii acestuia, mai evident la chistele de dimensiuni mici

Cresterea densitatii chistului (>10 UH post contrast) depinde de atenuarea parenchimului inconjurator care este mai mare dupa adm sdc

Folosirea de sectiuni subtiri creste acuratetea diagnosticului. Grosimea sectiunii trenuie sa fie egala sau inferioara celei

folosite la examenul nativ

Pseudoenhancement cu cresterea atenuarii CT de la 20 UH la prima faza a contrastului (a) la 35 UH in faza nefrografica poate fi interpretata ca un mic chist folosindu-se o colimare ampla (de 10 mm) (b). Acest efect de volum partial este redus daca se utilizeaza o sectiune in strat subtire => chistul prezinta 23 UH pe o sectiune de 3 mm (c).

Chiar si in absenta unui examen de baza, o leziune suspecta ce masoara 45 UH in faza nefrografica (a) poate fi identificata ca o tumora, demonstreaza pierderea enhancementului pana la 30 UH in faza excretorie (b).

Chistul renalChistul renal

Clasificarea Bosniak, 1994 Categoria I

Chisturi necomplicate

Categoria II-IV: chisturi complicateContinut hiperdens(20 UH) sauSepturi sauCalcificari .

Chistul renalChistul renal

Clasificarea Bosniak, 1994Categoria II: chisturi probabil benigne

Densitate omogena inainte de adm sdc, siAbsenta iodofiliei dupa adm sdc (diferenta de densitate <10 UH) siDiametrul mai mic de 3 mmMai putin de o treime din chisturi sunt procidente din conturul renal si au contururi netePosibil infectii in antecedente.

Se urmaresc 3,6 si 12 luni

Chistul renalChistul renalClasificarea Bosniak, 1994Categoria III: leziune posibil maligna

Absenta uneia din cele 4 criterii de la categoria II

Se recomanda rezectia chisturilor, exceptand pacientii cu un risc mai mare

Categoria IV: leziune probabil malignaPrezinta o componenta solida iodofila (dimensiunea chistului nu este importanta) Contur neregulat, imprecis definit

Se recomanda rezectia chistului

Chistul renalChistul renalDiagnostic diferential Chistele renale parapielice sunt diferentiate de un bazinet renal ampular

sau hidronefroza in timpul fazei excretorii: chistele nu sunt iodofile si pot determina o usoara amprentare a SPC

Fibrolipomatoza pelvina localizata la nivelul grasimii sinusului renal - prezinta densitati negative sau similara apei si poate fi greu diferentiata de un chist parapielic sau o tumora uroteliala: iodofilie minima sau intarziata o diferentiaza de in chist parapielic.

Metastazele unui melanom pot avea densitati similare chistului la examenul nativ, dar au iodofile intensa postcontrast.

Carcimon renal- greu de diferentiat de un chist renal complicat.

Chistul hidatic renalChistul hidatic renal Dupa plaman si ficat, rinichiul este al treilea organ frecvent infectat de Echinococcus

cystic Frecventa de 2-7 %Morfologia CT: Chist net conturat 1/3 din cazuri au calcificari parietale Patognomonic: septuri interne iodofile, prezenta de chisturi fiice cu diferite densitati

CT fata de chistul mama Peretele chistului bine vizibil CT, iodofil Rar - au continut solid intens iodofil

Dg dif: nefrom chistic (serologia si prezenta de alte chiste hidatice in alte organe infirma dg)

Maladia polichistica renalaMaladia polichistica renalaForma infantila – Potter I transmitere autozomal recesiva mortala in primul an de viata Frecvent se asociaza cu anomalii ale sistemului hepato-biliar Nu are indicatie CTForma adulta – Potter III Transmitere autozomal dominanta Cauza IRn progresiva de la varsta de 30 ani Se asociaza cu chiste hepatice (30-60 %), pancreatice (10 %) si o

incidenta crescuta a MAV si anevrisme. Are indicatie CT in cazul complicatiilor (hemoragie, infectii),

diagnosticarea sau excluderea unei tumori la pacientii cu hematurie.

Maladia polichistica renalaMaladia polichistica renala

Morfologie CT. Forma infantila Rinichii au dimensiuni crescute cu morfologie normala Numeroase imagini chistice cu dimensiuni de 1-2 mm,

imprecis delimitati CT nativ Postcontrast se evidentiaza fine striatii radiale in parenchimul

renal, fara o diferentiere clara intre corticala si medulara Staza urinaria in SPC determina formarea calculilor cu

nefrocalcinoza medulara

Maladia polichistica renalaMaladia polichistica renalaMorfologie CT. Forma adulta Rinichii au dimensiuni crescute in timpul adolescentei si sunt ocupati

de multiple chisturi cu dimensiuni variabile (aspect de cascaval elvetian)

Numarul si dimensiunile chisturilor cresc lent, progresiv pana cand rinichii apar deformati si de dimensiuni mari, ocupand intregul abdomen

Hemoragia intrachistica frecventa in 70 % din cazuri Calcificari (>50 %) sunt rezultatul calculilor mici, hemoragiei sau

infectiei intrachistice. Infectiile determina ingrosarea paretelui chistic si bule de gaz incluse Postcontrast se evidentiaza parenchimul renal reziduu si SPC

a- multiple chiste renale bilateral la un pacient de 42 anib- ambii rinichi cu dimensiuni crescute ocupat de multiple arii

chistice hiperdense la un pacientde 55 anic- hemoragie recenta intrachistica (sageata) neomogena, imprecis

conturata.

a b c

Rinichi polichistic displazicRinichi polichistic displazic Potter II anomalie unilaterala caracterizata de anomalie

structurala severa.Morfologie CT Rinichiul este ocupat de un grup de10-20 arii chistice mai

mari de 4 cm, cu calcificari parietale. Patognomonic: absenta completa a parenchimului renal

functional – aspect de rinichi mut. Rinichiul contralateral este hipertrofic in 40 % din cazuri si

prezinta anomalii asociate – malrotatii sau stenoza la nivelul jonctiunii pielo-ureterale.

Maladia polichistica renala dobanditaMaladia polichistica renala dobandita

Chistele renale dobandite apar la 40-60 % din pacienti hemodializati de 3-5 ani pana la 80 % hemodializati de 5-10 ani

Numarul si dimensiunile chistelor cresc proportional cu numarul anilor de hemodializa

Indicatiile CT ale acestor chisturi sunt complicatiile sau suspiciunea unor formatiuni tumorale

Riscul de aparitie al carcinomului renal la acesti pacient este de 5 % - se recomanda monitorizare ecografica la 3 ani

Morfologie CT Multiple imagini chistice mici, cu diametrul

inferiore ai 2 cm. Parenchimul renal apare ASSOTIGLIATO iar

grasimea de la nivelul sinusului renal este atrofic.

Posibile hemoragii intrachistice si calcificari in corticala renala

Maladia polichistica renala dobanditaMaladia polichistica renala dobandita

a- multiple imagini chistice mici renal bilateralb- chiste renale necomplicate asociate cu un mic carcinom renal hipervascular la nivelul polului inferior al rinichiului drept (sageata) la un pacient cu ADPK (rinichi polichistic dobandit)

Adenom chistic renal Adenom chistic renal Adenom chistic renal=tumora Perlmann

(adulti)= nefrom chistic multilocular (copii) neoplazie benigna incapsulata caracterizata de

multiple formatiuni chistice cu continut mixomatos si posibila degenerare sarcomatoasa

In clasificarea Bosniak – categoria IV Frecventa crescuta la baieti<4 ani si femei

adulte (40-70 ani)

Morfologie CT numeroase chisturi bine incapsulate cu septuri

interne, multiple, iodofile; densitate CT asemanatoare tesutului moale

datorita continutului mixomatos Diametrul variabil de la 3 la 30 cm

Calcificari - 10-50% Rar arii de hemoragii si necroza

Adenom chistic renal Adenom chistic renal

Adenom chistic renal Adenom chistic renal

Diagnostic diferential neoplazie solida: chistele nu comunica cu SPC;

uneori o parte din formatiune tumorala herniaza in SPC distorsionandu-l

carcinom renal: postcontrast, septurile apar cu aspect nodular

Formatiune polichistica, net conturata cu multiple septuri subtiri incluse, iodofile, procidenta din conturul renal, localizata la medio-renal stg, valva anterioara

Carcinom renal chisticCarcinom renal chistic Carcinom renal chistic=hipernefrom chistic 20 % in formatiunile tumorale renale pot

prezenta o componenta chistica

Morfologie CT Formatiune tumorala cu componente chistice,

grasoase si necrotice incluse – 10-30 UH Ingrosare neregulata iodofila a peretelui chistic

a- carcinom renal chistic, net conturat cu multiple septuri subtiri incluse, iodofile, procidenta din conturul renal, localizata la medio-renal stg, valva anterioarab- hipernefron chistic voluminos cu calcificari grosolane parietale si enhancement neregulat la nivelul componentelor solide; localizat la nivelul rinichiului stg.

a b

Diagnostic diferentialDiagnostic diferentialLeziuni solitare Chist renal necomplicat: fara calcificari, fara septuri, neiodofil

(postcontrast <10UH) Abces: imprecis conturat cu bule de aer incluse, iodofilie

periferica, reactie inflamatorie perilezionala Hematom, chist traumatic: hiperdens, neiodofil Chist hidatic: calcificari fine parietale, iodofilie prezenta la nivelul

capsulei si septurilor Adenom renal chistic: multiple imagini chistice incluse intr-o

capsula, iodofilie prezenta la nivelul capsulei si septurilor Hipernefrom chistic: iodofilie prezenta la nivelul nodulilor murali

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Leziuni multiple Chist renal necomplicat: fara septuri, neiodofil Rinichi polichistic: numeroase imagini chistice de diferite

densitati, localizate difuz la nivelul parenchimului renal asociate cu chiste hepatice si pancreatice

Chist hidatic: calcificari fine parietale, iodofilie prezenta la nivelul capsulei si septurilor

Displazia renala multichistica: grup de chiste “”a grappolo”cu calcificari parietale, fara parenchim renal