- 1. Fisiopatologia renale Scuola di specializzazione inFarmacia
Ospedalieraaa 2007/2008
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- Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su
Malattie Rare - Ospedale S. Giovanni Bosco Torino
-
- Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica Universit di
Torino
2. Sommario
- Cenni di anatomia e fisiologia renale
- Valutazione della funzionalit renale
- Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti
- Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno
renale
3.
4. Anatomia del rene 5. Anatomia del rene Corticale renale
Calici minori Colonna renale del Bertin Calici maggiori Pelvi
renale Uretere Papilla renale Piramide renale Vasi arcuati 6. 7.
Anatomia del rene 8. Il nefrone: unit funzionale di base del rene
Vasi sanguigni Glomerulo Tubulo 9. I vasi sanguigni del nefrone
Ritornovenoso Vene arcuate Formano unareteattorno ai tubuli
Capillari peritubulari Fuoriuscitadel sangue dal glomerulo
Arteriole efferenti P lasmafiltrazione Capillari glomerulari
Fornisce sangue alglomerulo Arteriola afferente Forniscono
sanguearterioso Arterie arcuate 10. Il glomerulo Capsula di Bowman
Cellule della linea monocito-macrofagica Cellule mesangiali Matrice
mesangiale Membrana basale glomerulare Podociti Delimita i
capillari Endotelio fenestrato Sistema vascolare Capillari
glomerulari 11. Il glomerulo Lume capillare Capsula di Bowman
Arteriola afferente Arteriola efferente 12. Il glomerulo 13. Il
glomerulo 14. Tubulo distale Spazio urinifero Tubulo convoluto
prossimale Membrana Basale glomerulare Arteriolaafferente
Arteriolaefferente Capsula diBowman Capillari glomerulari 15. Ruolo
dei renicontrollo dell'omeostasi: i meccanismi coinvolti
- Riassorbimento e secrezione tubulare
- Meccanismi di sensing e di produzione ormonale
16.
- Filtrazione del plasmaattraverso laMembrana BasaleGlomerulare
(MBG)
- Cellule endoteliali glomerulari sonofenestrate
- Ipedicellideipodociti sono a contatto con laMBC
- Lafiltrazione del plasmaproduce unultrafiltratonello spazio di
Bowman
MBG Podocita Spaziourinifero Il glomerulo Celluleendoteliali 17.
Membranabasaleglomerulare Fenestratura Proteine Ultrafiltrazione
del plasma Capillare Spazio urinifero Cellule endoteliali Pedicelli
18. Il glomerulo: strutture a carica negativa Sitipolianionici 19.
Cellule
- Ultrafiltrato del plasma :
- Minima escrezione proteica
Lume capillare Proteine Spazio urinifero Ipotetico poro nella
MBG 20. Il glomerulo: podociti Trabecole Interdigitazionedei
podociti Ansa capillare Parte centraledel podocita 21. Il
glomerulo: podociti Spazio urinifero Lume capillare BMG Pedicelli
Endotelio fenestrato Lamina raraesterna Lamina rarainterna Lamina
densa 22. Filtrazione glomerulare: il ruolo della pressione
sanguigna
-
-
- Peptide natriuretico atriale
23. Il sistema renina-angiotensina
- enzima proteolitico presente nelle cellule granulari
dell'apparato iuxtaglomerulare
-
- della pressione arteriolare preglomerulare
- Inibizione del rilascio da parte dell'angiotensina II, K + ,
ADH
-
- importante soprattuto quando la funzione renale
compromessa
Continua 24. Il sistema renina-angiotensina
- Lareninataglial'angiotensinogeno(prodotto dal fegato)
formandoAngiotensina I
- L'angiotensina I trasformata dall' enzima convertente
l'angiotensina(ACE) prodotto soprattutto a livello polmonare
inAngiotensina II(biologicamente attiva)
- Vasocostringe l'arteriola afferente
- Vasocostringe l'arteriola efferente
- Contrazione delle cellule mesangiali
- riassorbimento Na +nel tubulo prossimale
Prostaglandine Attivit tubulare 25.
- Vasodilatori locali formati dallacido arachidonico
- Principali PG renali: PGE 2 , PGI 2e PGF 2a
- Formazione di PG stimolata da vasocostrizione renale,
deplezione di volume e riduzione perfusione renale
- Dilatano la muscolatura liscia
- Contribuiscono a mantenere il flusso renale in presenza di
vasocostrittori, apecialmente la AII
- Adrenergic fibers of the sympathetic nervous system (SNS)
enervate renal blood vessels
- Inextreme states of renal ischemia,SNS stimulation occurs
- SNS stimulation causes pre and post glomerular arteriolar
vasoconstriction and renin release
- Role in autoregulation? Kidneys autoregulate in absence of
renal nerves (transplanted kidneys)
26. Ruolo dei renicontrollo dell'omeostasi: i meccanismi
coinvolti
- Riassorbimento e secrezione tubulare
- Meccanismi di sensing e di produzione ormonale
27. I tubuli
- H 2 O (Azione dellADH)Urea
Tubulo collettore
- Sensibile allazione dellaldosterone
Tubulo contorto distale Riassorbe:Na +H 2 O Ansa di Henle
Tubulo contorto prossimale Riceve lultrafiltrato
plasmaticoSpazio urinifero 28. I tubuli Glomerulo Tubulo
convolutoprossimale Tubuloconvolutodistale DottoCollettore Ansa
diHenle 29. I tubuli 30. Ruolo dei renicontrollo dell'omeostasi
- Regolazione dellacomposizione del plasmae del fluido
interstiziale
-
- ioni inorganici (Na+, K+, Cl-, Ca2+)
- Regolazione delvolume dei fluidi corporei(bilancio liquido
- Regolazione delpH del plasma e del fluido interstiziale
- Escrezione di prodotti metabolici non-volatili(es. urea, acido
urico,creatinina, NH4+) esoluti estranei"(es. farmaci)
31. Ruolo dei renicontrollo dell'omeostasi
-
-
- Volume del fluido extracellulare
-
- Eritropoietina: la regolazione della produzione dei G.R.
-
- Calcitriolo: coinvolto nella regolazione del calcio
32. Sommario
- Cenni di anatomia e fisiologia renale
- Valutazione della funzionalit renale
- Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti
- Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno
renale
33. Formazione dellurina Normale 1 ml/min 1.5 L/24h Range
normale 0.4-2 ml/min 0.5-3 L/24h Oliguria < 0.4 ml/min < 0.5
L/24h Anuria < 0.04 ml/min < 50 ml/24h Poliuria > 2 ml/min
> 3 L/24h 34. Caratteristiche di un marcatore ideale di
filtrazione
- Totalmente filtrato dal glomerulo
- Non riassorbito o escreto dai tubuli
35. Metodi per la valutazione della velocit di filtrazione
glomerulare
- Stima della clearance creatinica (ml/min)
- Stima del GFR (ml/min/1.73 m 2 )
- Clearance della creatinina
- Clearance dell'inulina o dell'EDTA
36. Formula di Cokroft-Gault
- [Scr 72] ( 0.85 se donna)
- Non considera le differenze fra gruppi etnici
37. Sommario
- Cenni di anatomia e fisiologia renale
- Valutazione della funzionalit renale
- Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti
- Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno
renale
38. Le principali patologie renali
- Malattie tubulo-interstiziali
-
- Nefriti tubulo-interstiziali
-
- Sindromi da anomalie del trasporto renale
- Infezioni delle vie urinarie
- Disordini renali ereditari e congeniti
39. Insufficienza renale
- Postrenale (nefropatia ostruttiva)
40. Insufficienza renale prerenale
- Squilibrio nell'autoregolazione renale
- Occlusione di una vena o di un'arteria renale
41. Insufficienza renale intrinseca
- Vasculite dei piccoli vasi
42. Insufficienza renale post-renale
- Ostruzione del tratto urinario superiore (di uno entrambi i
reni)
- Ostruzione del tratto urinario inferiore
43. Insufficienza renale acuta
-
- Perdita di tutta la funzione renale nel giro di alcune ore o di
qualche giorno
-
- Cessazione della funzione glomerulare e tubulare
-
- Non perdita iniziale della funzione endocrina
44. Insufficienza renale acuta
- K+, Azotemia, sCr, uricemia
- Assenza di cilindri cellulari e proteine
-
- Necrosi tubulari acute (MDC, Abt, rabdomiolisi)
-
- Nefropatie tubulari (Fanconi)-> glicosuria,
aminoaciduria
-
- Nefropatie interstiziali: allergiche, infettive (PN acuta)
- Cause post-renali: calcolosi, ostruzioni estrinseche
45. Confronto fra insufficienza renale acuta e cronica
- Emoglobina normale se non si avuta perdita di sangue
- Assenza di alterazioni ungueali
- Dimensioni del rene normali
- Radiografie delle ossa normali
- Anemia clinicamente evidente
- Basso livello di emoglobina
- Pigmentazione (solo nei soggetti chiari)
- Dimensioni del rene generalmente diminuite
- Le radiografie presentano una osteodistrofia
46. Anormalit uremiche rilevate allesame obiettivo
-
- Pigmentazione (appare solo nei soggetti con pelle chiara)
-
- Segni di osteopatia metabolica
47. Test nellinsufficienza renale cronica
- Urea, elettroliti, creatinina
- Esame emocromocitometrico completo
- Prove di funzionalit epatica
- Ulteriori esami devono essere adattati al singolo paziente (es.
emoglobina glicosilata nei diabetici)
48. Complicanze dellinsufficienza renale cronica
-
- Normocromica e normocitica
-
- Durata di vita dei GR leggermente abbreviata
-
- Livelli di eritropoietina impropriamente scarsi
-
- Risponde alleritropoietina ricombinante
-
- Alcuni autori ritengono vi sia un effetto inibitore uremico sul
midollo osseo
49. Indicazioni alla dialisi
- Segni e sintomi di uremia
-
- Lurea non deve superare le 50 mmol / l
-
- Cercare di mantenerla al di sotto di 40 mmol / l
50. Estrinsecazione clinica delle patologie glomerulari
- Proteinuria isolata senza IRC
- Sindrome Nefritica Cronica
- Macroematuria recidivante
- Sindrome Rapidamente Progressiva
- Anomalie Orinarie Isolate con o senza IRC
51. Sindrome nefrosica
- Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante
- Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia)
- Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia)
- Possibile insufficienza renale
52. Sindrome nefritica
- Modesta proteinura glomerulare
- Possibile insufficienza renale
53. SINDROME NEFROSICA
- Edemi variabili fino all anasarca
- Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore
-
- Proteine totali < 6gr/100ml
-
- Albumina 100.000 Dalton (SN proliferativa o mista)
57. IpodisprotidemiaIPEROSMOLARITA ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA
FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA SECREZIONE ALDOSTERONE
SECREZIONEADH 58. Iperlipemia
- Per compensare lipoalbuminemia il fegato:
-
- Aumenta sintesi albumina e delle globuline
- Poich la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in
circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine
59. Fisiopatologia clinica Permeabilit della membrana
glomerulareProteine filtrate (Albumina)Lipiduria PROTEINURIASintesi
LipidicaPROTIDEMIASintesi ProteicaIPERLIPIDEMIA VolemiaRitenzione
di H2O e Na tramite ADH e AldosteroneEDEMA 60. Esame urine
-
- Albumina nelle forme a lesioni minime, focali ed
extramembranose
-
- Alfa 2 e Gamma Globuline nella SN a lesioni proliferative
-
- Grassi neutri ed esteri del colesterolo
-
- Presente in 1/3 dei casi di Sn membrano-proliferativa
61. Esami ematici
- IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml)
-
- Albumina e Gamma globuline -> T suppressor rispetto a T
helper
-
- Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme molto
gravi (siero opalescente)
-
- NaeKin fase di sblocco diuretico
-
- Ca Cu Fein rapporto alla fuga proteica urinaria
62. SN secondaria
- Malattie sistemiche (LES, peliosi reumatica, periarterite
nodosa)
- Malattie infettive (LUE, malaria)
- Malattie da agenti tossici (Sali di mercurio e Sali doro)
- Trombosi della vena renale
63. Indagini nella sindrome nefrosica
- Funzione renale e proteinuria
- Biopsia renale (se adulto)
- Selettivit proteica (se bambino)
-
- Biopsia se non selettiva o mancata risposta agli steroidi
64. Sommario
- Cenni di fisiologia ed anatomia renale
- Valutazione della funzionalit renale
- Le grandi sindromi bioumorali renali e le glomerulonefriti
- Alterazioni della cinetica dei farmaci in presenza di danno
renale
65.
- struttura vascolare (flusso ematico di circa 3.5 ml/g di
tessuto/min, mentre negli altri tessuti non supera 0.1-0.3
ml/g/min)
- con tale flusso ematico il rene riceve in proporzione alla sua
massa organica una quantit di tossico superiore rispetto ad altri
tessuti
- a livello renale i tossici vengono concentrati
- il rene svolge funzioni molto complesse che possono essere
facilmente alterate da sostanze tossiche
FARMACI NEFROTOSSICI: sensibilit renale 66. FARMACI
NEFROTOSSICI: danni renali
- nefropatia tubulo-interstiziale acuta(aminoglicosidi,metalli
pesanti, mdc, arsenico,glicole etilenico, FANS,
ACE-inibitori,)
- nefropatia tubulo-interstiziale cronica(analgesici,
ciclosporina, FANS, metalli pesanti,)
- nefropatie glomerulari da tossici(sali doro, piombo,
idrocarburi aromatici o alifatici)
67. FARMACI NEFROTOSSICI
-
- lesione tubulare diretta (effetto citotossico diretto)
-
- ischemia generale e/o distrettuale renale, con possibile stato
di shock da emolisi
-
- lesione tubulare indiretta o da ostruzione intra-tubulare
-
- disfunzione tubulare distale-> iperkaliemia
68. I principali farmaci nefrotossici
- Mezzi di contrasto iodati
69. AMINOGLICOSIDI
- la percentuale di pazienti che sviluppa nefrotossicit aumenta
con la durata della terapia, raggiungendo quasi il50% dopo 14
giornio pi di terapia
- si manifesta con IRA che nel 50% dei casi si evidenzia dopo il
termine della terapia
- il ritorno alla funzione renale normale pu richiedere 4-6
settimane o pi
70. AMINOGLICOSIDI
- evitare di utilizzarli in pazienti con funzione renale gia
compromessa o in soggetti anziani
- mantenere una buona idratazione
- monitorare gli indici di funzionalit renale
- evitare associazioni con cisplatino, amfotericina,
cefalosporine
71. AMINOGLICOSIDI
- Ipocalcemia, ipomagnesiemia
- proteinuria, enzimuria, cilindruria
- riduzione del filtrato glomerulare
72. F.A.N.S.
- SINDROMI DA NEFROTOSSICITA
- INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
73. F.A.N.S.
- livelli di albumina sierica spesso ridotti
- minor quantit di acqua corporea
- ridotto metabolismo epatico
74. NEFROPATIA DA ANALGESICI
- Si sviluppa in seguito aduso prolungato e combinato di
analgesici
- incidenza elevata in alcuni Paesi (Scozia, Belgio,
Australia)
- pi frequente nelsesso femminile(da 5 a 7 volte) tra i 30 ed i
50 anni
- laCAFFEINA , componente di numerosi analgesici, pu favorire la
dipendenza
75. ACE-INIBITORI
- ostruzione bilaterale dellarteria renale
- ostruzione dellarteria renale in monorene
- cardiopatie a bassa portata o comunque condizioni
ipovolemiche
76. ACE-INIBITORI IL 10-15% DEI PAZIENTICON IRC PRESENTA
UNOSTRUZIONEDELLARTERIA RENALE COMECONCAUSA DELLIRC STESSA 77.
ACE-INIBITORI
- tollerato un aumento della creatininemia del 30%
- si possono usare dosaggi elevati (fino a 160 mg/die di
enalapril e fino a 20 mg/die di ramipril
- eventuale iperkaliemia pu essere trattata con Kayexalate
78. Danno renale da MDC
ROS Attivit enzimi antiossidanti MDC iodato Effettiemodinamici
Tossicit Diretta Effettibiochimici diretti Danno alle cellule
tubulari Insufficienza renale acuta 79. Danno renale da MDC
-
- Uso di MDC ad alta osmolarit
- Sistemi di nefroprotezione
-
- Idratazione pre e post procedurale
80. Alterazioni della farmacocinetica in presenza di danno
renale
- Ridotta escrezione renale -> ridotto GFR
- Ridotto legame con le proteine plasmatiche
- Riduzione delle proteine plasmatiche
81. Principali farmaci coinvolti
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- http://www.guidausofarmaci.it/pag43.htm
82. La fibrosi sistemica nefrogenica da gadolinio
- Fibrosi tissutale diffusa
- Pazienti con funzionalit renale ridotta
- Associata all'esposizione a MDC con Gadolinio
83. 84. 85.
http://patclin.wikidot.com/cenni-di-fisiopatologia