Formulare Sendreni Audit

7/25/2019 Formulare Sendreni Audit

1/18

SECTIUNEA'

FORMULARE


2/18

Formularul nr. I

Operator economic

(denumirea/numele)

Declara{ie privind eligibilitatea

Subsemnatul. ....................................................... reprezentant imputernicit al

' (denumirea/numele $i sediul/adresa operatorului economic)

!eclar pe propria raspun!ere" sub sanctiunea e#clu!erii !in proce!ura i a san$iunilor aplicate

\._.1 %aptei !e %als in acte publice" ca nu rna a%lu in situatia pre&azuta la art. '() !in Or!onanta !e

ur*enta a +u&emului nr. ,-/))0 pri&in! atribuirea contractelor !e ac1izitie publica" a contractelor

!e concesiune !e lucrari publice i a contractelor !e concesiune !e ser&icii" aprobata cu

mo!i%icarile i completarile ulterioare" respecti& in ultimii 2 ani nu am %ost con!amnat prin

1otanlre !e%initi&a a unei instante 3u!eciitore ti pentru participarea Ia acti&itati ale unei or*anizatii

criminale" pentru coruptie" %rau!a i sau spalare !e bani.

Subsemnatul !eclar ca in%ormatiile %urnizate sunt complete i corecte in %iecare !etaliu i intele* ca

autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii i con%irmarii !eclaratiilororice !ocumente !o&e!itoare !e care !ispunem.

4rezenta !eclaratie este &alabi5i pana Ia !ata !e6 66(se precizeazii data expiriirii perioadei de valabilitate a ofertei)

7ata completarii ..................... (ziua, luna anul).

Operator economic"

................... ...... ............ (numele operatorului economic)

.................... ...... ......................... (numele persoanei autorizate $i semniitura)


3/18

Formularul nr. 2

Operator economic

(denumirea/numel e)

Declarafie privind neincadrarea in situafiile previizute Ia art 181 din

ordonanta de urgenfii a guvernului nr. 3412006, aprobatii

cu

odi!iciirile # copletiirile ulterioare

Subsemnatul8a9 ........................ (denumirea, numele operatorului economic), in calitate !e

o%ertant pentru atribuirea contractului !e ac1izitie publica a&an! ca obiect .................... (denumireaprodusului, serviciului sau lucrarii si codul CP), la !ata !e .................. (zi/luna/an), or*anizata !e

...................... (denumirea autoritatii contractante), !eclar pe propria raspun!ere ca:

a9 nu sunt in stare !e %aliment ca urmare a 1otanlrii pronuntate !e 3u!ecatorul sin!ic;

b9 miam in!eplinit obli*atiile !e plata a impozitelor" ta#elor si contributiilor !e asi*urari socialecatre

bu*etele componente ale bu*etului *eneral consoli!at" in con%ormitate cu pre&e!erile le*ale in

&i*oare in Romania sau in tara in care sunt stabilit sca!ente in luna anterioara celei in care se !epun

o%ertele;

b '9 nu sunt in situatia ca in ultimii / ani sa nu imi in!eplinesc sau sa imi in!eplinesc in mo!

!e%ectuos obli*atiile contractuale" !in moti&e imputabile mie" %apt care a pro!us sau este !e natura

sa pro!uca *ra&e pre3u!icii bene%iciarilor mei;

c9 nu am %ast con!amnat" in ultimii , ani" prin 1otararea !e%miti&a a unei instante 3u!ecatoresti" pentruo %apta care a a!us atin*ere eticii pro%esionale sau pentru comiterea unei *reseli in materie

pro%esionala;

!9 nu prezint in%ormatii %alse sau prezint in%ormatiile solicitate !e autoritatea contractanta" inscopul!emonstrarii in!eplinirii criteriilor !e cali%icare i selectie.

Subsemnatul !eclar ca in%ormatiile %urnizate sunt complete si corecte in %iecare !etaliu si intele*

ca autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii si con%irmarii !eclaratiilor"

orice !ocumente !o&e!itoare !e care !ispun.

Intele* ca in cazul in care aceasta !eclaratie nu este con%orma cu realitatea sunt pasibil !e

incalcarea pre&e!erilor le*islatiei penale pri&in! %alsul in !eclaratii.


!perator economic,

................ ... ...... ......... ... (numele operatorului economic)

................................................ (numele persoanei autorizate i semniitura)


4/18

Formularul nr. ,

O4ERATORUL ECONOMIC

8!enumireanumele9

DECLARATIE

privind neincadrarea in situafiile prevazute Ia art. 0

!perator

economic,

(semnatura autorizatii si

stampila)

*ota+ Aceasta !eclaratie" in cazul asocierii" se &a prezenta !e catre %iecare membru in parte" iar in cazul in

care o%ertantul !eclara ca intentioneaza sa subcontracteze" &a %i completata si !e catre

subcontractorsubcontractori si&a %i semnata !e reprezentantulle*al al operatorului economic.


5/18

Ane#a %ormular ,

4ersoanele !in ca!rul Autoritatii Contractante cu %unctii !e !ecizie re%eritoare Ia

or*anizarea" !erularea si %inalizarea prezentei proce!uri !e atribuire" con%orm pre&e!erilor

articolului 0


6/18

Formularul nr. $

Operator economic

(denumirea/numel e)

lnforatii generale

'. 7ennireanumele :

/. Co!ul %iscal :

,. A!resa 8se!iu central" %iliale" sucursale" puncte !e lucru9:

-. A!resa !e corespon!enta pentru prezentul contract :

2. Tele%on:

Fa#:

Email:

0. Certi%icatul !e i:nmatricularelinre*istrare

(numiiru/, data -.i locul de inmatricularelfnreistrare)

?.)biectul !e acti&itate pe !omenii:

(. Ci%ra !e a%aceri pe ultimii , ani:

Anul

Cifra de afaceri anualii Ia #,

decem)rie

-RO*

Cifra de afaceri anuali/i Ia #, decem)rie

-Euro

'

/

,

Me!ia anuala:

Baloarea in euro se &a !etermina pe baza cursului me!iu leueuro comunicat !e @NR pentru anii

prezentati.


!perator economic,

..................................... (numele operatorului economic)

... ......... ....................................... (numele persoanei autorizate -i semniitura)


7/18

Formularul nr. 2

Operator economic

(denumirealnumele)

Declara{ie privind lista principalelor prestiiri de servicii in ultiii 3 ani

Subsemnatul. .... ....." reprezentant imputernicit al ......................... .......... enumireanumele i

se!iula!resa can!i!atuluio%ertantului" !eclar pe propria raspun!ere" sub sanctiunile aplicate %aptei !e

%alsIn acte pub=ice" ca !atele prezentate in tabelul ane#at sunt reale.

Subsernnatul !eclar ca in%ormatiile %umizate sunt complete i corecte In %iecare !etaliu i intele* ca

autoritatea contractanta are !reptul !e a solicita" in scopul &eri%icarii i con%irmarii !eclaratiilor" situatiilor i

!ocumentelor care lnsotesc o%erta" orice in%ormatii suplimentare In scopul &eri%icarii !atelor !in prezenta

!eclaratie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie" societate comerciala" banca" alte persoane 3uri !ice sa

%umizeze in%ormatii reprezentantilor autorizati ai ................... 8!enumirea i a!resa autoritatii contractante9

cu pri&ire Ia orice aspect te1nic i %inanciar In le*atura cu acti&itatea noastra.

4rezenta !eclaratie este &alabila pan a Ia !ata !e . . ............... .................... .................... ..........

(sepr ecizeaza data expirarii p erioadei de valabilitate a ofertei)

Nr. Crt . Obiectul

Contractului

Co!

C4B

7enumirealnumele

bene%iciarului I

clientului si A!resa

Calitatea

Fumizorului

D9

4ret total

contract

4rocent

in!eplint !e

prestator (%)

4erioa!a !e

!erulare a

contractului DD9

I / , - 2 0 7

I.

/ .

D9 Se prec'zeaza ca1tatea "m care a part'c'pat Ia "m!ep1mrea contractuiUI" care poate %i !e: contractant umc sau

contractant con!ucator 8li!er !e asociatie9; contractant asociat; subcontractant.

DD9 Se &or preciza !ata !e incepere i !ata !e %inalizare a contractulu i.

Nu se &or prezenta mai mult !e '2 re%erinte 8in cazul unei asocieri !e operatori economici " suma re%erintelor

prezentate !e ace tia nu trebuie sa !epa easca numarul '29

Operator economic"

(semnatura autorizata)


8/18

8

Formularul nr. 0

Operator economic

(denumirea/num ele)

"isa de e#perienta siilara

'.7enumirea si obiectul contractului:

Numarul si !ata contractului:

/.7enumireanumele ACclientului:

A!resa ACclientului:

Tara:

,.Calitatea in care a participat la in!eplinirea contractului:8se

bi%eaza optiunea corespunzatoare9

contractant unic

contractant asociat

subcontractor

-. Baloarea contractului: e#primata in

mone!a in care

sa inc1eiat

contractu=

e#primata

in ec1i&alent

euro

a9 initiala 8la !ata sernnarii contractului9 : 6

b9 %inala 8la !ata %inalizarii contractului9 :

2. 7aca au %ost liti*ii pri&in! ln!eplinirea contractului" natura acestora si mo!ullor !e solutionare:

0. Natura si cantitatea !e lucrari %umizate in baza contractului" precum si alte aspecte rele&ante prin care

o%ertantulcan!i!atul i i sustine e#perienta similara:

D9 Se completeaza %ise !istincte pentru %iecare contract in parte " care &or %i con%irmate" Ia cererea comisiei !e e&aluare"prin prezentarea !e certi%icate !ocumente 8!e e#: copii !upii. contracte !e prestii.ri ser&icii sau copii !upii. in%orma=ii

rele&ante !in contractele respecti&erecoman!ii.ri procese &erbale !e receptie!ocumente constatatoare care contin

in%ormatii re%eritoare Ia in!eplinirea obli*a=iilor contractuale !e cii.tre contractant9 emise sau contrasemnate !e o

autoritate ori !e cii.tre clientul pri&at bene%iciar.

7ata completarii .......................

O%ertant"

8semnatura autorizata9


9/18

Formularul nr.0

Operator economic

(denumirea/numele)

I*FOR1ATII REFERITOARELA ER(O*ALL DE CO*DCERE

Subsemnatul " 7irector +eneral al societa=ii comercialeo oo oo )))))) ))) ))))))) o o oo oo ))))) !eclar pe propria

raspun!ereca pentru lucrarea > >&oi %olosi urmatorul personal !e con!ucere precum i urmatoarele

persoane responsabile pentru in!eplinirea contractului :

Nr

crtFUNCTIA

N UMELE SI4RENUMELE

Stu!iile se

specialitate

Bec1ime In

specialitate

8ani9

Numarul !e lucrari

similare" e#ecutate

In calitate !e

con!ucator

0 1 / , 4

A. ER(O*AL DE CO*DCERE

1

/

,

7IRECTOR +ENERAL

7IRECTOR ECONOMIC

7IRECTOR TE5NIC

-

-

B. ER(OA*E RE(O*(A3ILE E*TR I*DELI*IREA CO*TRACTLI

1

/

..............................

...............

...............

................

!pera tor economic,

(semniitura autorizatii

)


10/18

10

Formularul nr.4

Operator economic

(denumirea/ numele)

$urriculu vitae

4ozitia propusa:

Operatorul economic !in partea caruia particip Ia realizarea contractului: . ............ . .... ... ... ... . . ..

Forma !e an*a3are in ca!rul contractului:

o contract !e munca pe perioa!a ne!eterminata

o contract !e munca pe perioa!a !eterminata

o contract !e prestariser&icii

o altele: ................. 8se &a speci%ica9

'. Numele !e %amilie:

/. 4renumele:

,. 7ata na terii:

-. Nationalitate:

2. Stu!ii :

Institutia de invifimantDin

-Anul.

ina in

-AnulDiplomal!radul o)finut 8i9

................ (se va fnscrie numele

complet a/ institu%iei de

invii(iimdnt absolvite, flirii

abrevieri, precum i ora ul i

%ara in care se afliifacultatea

respect iva)

otii-

Completarea tabelului seface fncep%md cu cele mai recente studii.

0tudiile postuniversitare, master sau doctoral se vor trece tot in acest tabel.

0tudiile liceale, post/iceale, co/eiu sau de alta natura se vor trece in acest tabel numai dacii sunt relevante

pentru indeplinirea contractului, pentru demonstrarea cerintelor minime de ca/ificare sau pentru evaluarea

capacitii%ii specialistului respectiv.

0. Limbi straine cunoscute:

(acorda%i intre i 2 pentru competen%ii 2 este maximum, 1 este minimum)

?. . Locul !e munca actual 8!e baza9: ............. .. .... 8!enumirea or*anizatiei i a!resa9

(. Bec1ime Ia locul !e munca actual 8ani" luni9 :


11/18

11

o 7A" !e Ia !ata !e .......................pana Ia !ata !e . ...................." cu


12/18

oNU

(bifafi varianta aplicabilii i completa%i, dacii este cazul)

'). Cali%icari c1eie 8cursuriseminarii=instruiri etc. la care a participat9" rele&ante pentru

prezentul contract9:

''. Autorizatii atestate!iplome etc. obtinute i rele&ante pentru prezentul contract:

acest tabel se vor include diplomele, adeverin%ele, autorizafiile, certificatele etc. de(inute, necesare pentru

dovedirea cerinfelor minime.

'/. E#perienta pro%esionala 8locurile !e munca un!e a a&ut contract !e muncii" potri&it carnetului !e

munca sau altor ime*istrari le*ale9:

',. E#perienta speci%ica

&ici se vor preciza elementele necesare pentru dovedirea cerin%elor minime de calificare.

'-. Alte precizari

7ata Semnatura

otii-

Curile care nu vor confine toate elementele solicitate vor fl considerate incomplete.

otii-

Acest %ormular se &a completa !e catre toate persoanele nominalizate in Formularul nr. ?

-


13/18

Formularul nr.5

Operator economic

(denumirea/ numele)

Declaratie de disponibilitate

Titlu proiect

Subsemnatul ..... ...... .......................... !eclar ca sunt !e acor! sa particip la licitatia or*anizata

pentruproiectul ................. .

. ... ....... ... .. . . . . .. .. .. .. . . . . . pentru compania ..................... .......... . .....

.........

7e asemenea" in cazul in care o%erta companiei &a %i !esemna5i cii;;ti*atoare" !eclar ca sunt capabil i

!isponibil sa lucrez pe pozitia pentru cae mia %ost inclus CBul in o%erta in perioa!a:

In cazul in care aceasta o%erta &a %i !esemnata cii ti*atoare" sunt per%ect con tient !e %aptul ca

in!isponibilitatea mea in perioa!a mai sus mentionata" cauzata !e alte moti&e !e!it boala sau %orta ma3ora "

pot con!uce la e#clu!erea mea !e la participarea Ia alte licitatii i contracte %inantate !in %on! uri UE .

Nume

Semnatura

7ata


14/18

',

Formularul nr.lO

Operator economic

(denumirea/ numel e)

"orular de ofertii

Catre ....................................................................................................

(denumirea autoriti3ifii contractant e $i adresa completii)

'.E#aminan! !ocumentatia !e atribuire" subsemnatul 8a9" reprezentant 8a9 a 89 o%ertantului

........................ ... . . . . . . 8!enumireanumele o%ertantului9" rna o%er ca" In con%ormitate cu pre&e!erilei

cerintele cuprinse In !ocumentatia mai sus mentionatii." sa prest m ..................................... (denumirea

s erviciului) pentru suma !e . ................. lei 8suma In litere i In ci%re9 rara TBA " reprezentan! ec1i&alentul

a ...............Euro 8suma in litere i In ci%re9" platibila in una sau mai multe tran e" Ia care se a!au*a ta#a pe

&aloarea a!au*ata In &aloare !e . . .. ......... ......... lei (s uma in litere $i in cifre)./.Ne an*a3am ca" in cazul In care o%erta noastra este stabilita ca ti*atoare" sa prestam ser&iciile in*ra%icul !e

timp ane#at.

,.Ne an*a3am sa mentinem aceasta o%erta &alabila pentru o !urata !e zile" 8!urata inlitere i ci%re9"

respecti& pana la !ata !e (z iua/lunalanul), i ea &a ramaneobli*atorie pentru noi i

poate %i acceptata orican! lnainte !e e#pirarea perioa!ei !e &alabilitate.

-.4ana Ia inc1eierea i semnarea contractului !e ac1izitie publica aceasta o%erta" impreuna cu comunicarea

transmisa !e !umnea&oastrii." prin care o%erta noastra este stabilita ca ti*atoare" &or constitui un contract

an*a3ant intre noi .

2. 4recizam ca:

o !epunem o%erta alternati&a" ale carei !etalii sunt prezentate lntrun %orrnular !e o%erta separat"

marcat in mo! clar"alternati&a>;

o nu !epunem o%erta alternati&a.

(0e bifeazii op(iun ea corespun-ziitoare. &t en(ie ( nu se permite depun erea de oferte alternative)

0.Am inteles i consimtim ca" In cazul in care o%erta noastra este stabilita ca %iin! ca ti*atoare" saconstituim

*arantia !e buna e#ecutie.

?.intele*em ca nu sunteti obli*ati sa acceptati o%erta cu eel mai sciizut pret sau orice alta o%erta pecare o puteti

primi.

7ata . .......... ......... ... ..... . .. . ....... . . ... . .. . .

. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . 8numele i prenumele9 " In calitate !e .....

.......................

8%unctia9" le*al autorizat sa semnez o%erta pentru i in numele . . ................. .............. .............. .............

. .

(denumirealnumele ofert antului)

.......... ........... . ... . ... (semniitura)


15/18

Formularul nr.ll

Operator economi c

(denumirea/numele)

7enumirea 8numele o%ertantului9

Nr . . ........!in .............../))< 8!ata9

%crisoare de inaintare

Catre ......(denumirea autoritatii contractant esi adresa completa)

Ca urmare a anuntului in&itatiei !e participare aparut in SEA4 nr ..................pri&in! aplicarea

proce!urii pentru atribuirea contractului ........ ... ... ........." noi .............................................

(denumirea/numele ofertantului liderului de asocia%ie) &a transmitem alaturat urmatoarele:

'. Coletul si*ilat si marcat in mo! &izibil" continan!" in ori*inal si intrun numar !e..... copii:

a9 o%erta ;

b9 !ocumentele care insotesc o%erta ;

4. 7ocumentul ...........pri&in! inca!rarea o%ertantului In cate*oria intreprin!erilor mici i mi3locii (dacii

este cazul).

A&ern speranta ca o%erta noastra este corespunzatoare si &a satis%ace cerintele !urnnea&oastra.

7ata completarii ...............

O%ertant I Li!er !e asociatie"

................ ..................... (numele op eratorului economic)

... ...... ...... .................................... (numelep ersoanei autoriz ate isem niitura)

Autoritatea Contractanta

Nr. .......!in .......... . ../))


16/18


17/18

15

Formularul nr.,2

Operator economic

(denumirea

lnumele)

@ancaSocietate !e asi*urari

(denumirea)

Instruent de garantare&%crisoare de garan'ie bancarii de

buniie#ecutie'

Crure

(denumirea autoritii(ii contractante -.i adresa completii)

Cu pri&ire Ia contractu= !e ac1izitie publica "::'(denumirea contractului)

inc1eiat intre " in calitate !e contractant" i in calitate !e

ac1izitor" ne obli*am prin prezenta sa platim in %a&oarea ac1izitorului

9 a9 con!itionat" respecti& !upii constatarea culpei persoanei *arantate" in con%ormitate cu

contractu=*arantat

sau

9b9 necon!itionat" respecti& Ia prima cerere a bene%iciarului" pe baza !eclaratiei acestuia cu pri&ire Ia culpa

persoanei *arantate

(se bifeazii optiunea corespunziitoare)

pana Ia concurenta sumei !e reprezentan! G !in &aloarea contractului respecti&"

orice suma cerutii !e acesta Ia prima sa cerere insotita !e o !eclaratie cu pri&ire Ia nein!eplinirea obli*atiilor

ce re&in contractantului" ast%el cum sunt acestea pre&azute in contractu= !e ac1izitie publica mai sus

men%ionat. 4lata se &a %ace in termenul mentionat in cerere" %'ara nici o alta %ormalitate suplimentara !in

partea ac1izitorului sau a contractantului.

4rezenta *arantie este &alabila pana Ia !ata !e 6

In cazul in care partile contractante sunt !e acor! sa prelun*easca perioa!a !e &alabilitate a *arantiei

sau sa mo!i%ice unele pre&e!eri contractuale care au e%ecte asupra an*a3amentului bancii" se &a obtine

acor!ul nostru prealabil; in caz contrar prezenta scrisoare !e *arantie i i pier!e &alabilitatea.

4ara%ata !e @ancaSocietate !e asi*urari in ziua 6 luna 66 anul

(semniituraautorizatii)


18/18

Documents

Formulare Sendreni Audit