FRACTURES DE LA FRACTURES DE LA PYRAMIDE NASALEPYRAMIDE NASALE

PLAN

I.I. DEFINITION/ GENERALITES.DEFINITION/ GENERALITES.II.II. RAPPEL ANATOMIQUE.RAPPEL ANATOMIQUE.III.III. ETIOPATHOGENIE.ETIOPATHOGENIE.IV.IV. CLINIQUE : TDD: fracture nasale isoléeCLINIQUE : TDD: fracture nasale isolée

A- interrogatoire .A- interrogatoire .B- inspection .B- inspection .C- palpation .C- palpation .D- examen rhinologique .D- examen rhinologique .E- bilan radiologiqueE- bilan radiologique

VII.VII. FORMES CLINIQUES:FORMES CLINIQUES:A) FORMES ANATOMO-CLINIQUES.A) FORMES ANATOMO-CLINIQUES.B) FORMES SYMPTOMATIQUESB) FORMES SYMPTOMATIQUESC) FORMES ASSOCIÉESC) FORMES ASSOCIÉESD) FORMES SELON L’ÂGE D) FORMES SELON L’ÂGE

D) FORMES SÉQUELLAIRES :VII.VII. TRAITEMENT.TRAITEMENT.VIII.VIII. CONCLUSION.CONCLUSION.

I) DEFINITION/ GENERALITES:I) DEFINITION/ GENERALITES:La pyramide nasale est une portion oeste-ocartilagineuse La pyramide nasale est une portion oeste-ocartilagineuse

medio- faciale saillante .elle est exposée aux medio- faciale saillante .elle est exposée aux traumatismes divers.traumatismes divers.

Les traumatismes naseaux constitue un motif de Les traumatismes naseaux constitue un motif de consultation fréquent en matière d’urgence d’ORLconsultation fréquent en matière d’urgence d’ORL..

Dans la majorité des cas les traumatismes légers se limite Dans la majorité des cas les traumatismes légers se limite à l’auvent nasal,il s’agit de fracture du nef proprement à l’auvent nasal,il s’agit de fracture du nef proprement dites qui relève d’un traitement orthopédique dites qui relève d’un traitement orthopédique généralement facile.généralement facile.

Cependant les traumatismes peuvent être violents Cependant les traumatismes peuvent être violents entraînant des lésions importantes tel que : un entraînant des lésions importantes tel que : un enfoncement de la pyramide nasale, fracture naso-enfoncement de la pyramide nasale, fracture naso-orbitaire , et fronto-orbitaire dont le traitement est orbitaire , et fronto-orbitaire dont le traitement est chirurgicale .chirurgicale .

Devant tous traumatisme facial, il faut faire un bilan Devant tous traumatisme facial, il faut faire un bilan lésionnel clinique et radiologique.lésionnel clinique et radiologique.

Seul un traitement précoce et adéquat permet d’éviter les Seul un traitement précoce et adéquat permet d’éviter les déformations inesthétiques du nez et éventuelle gène déformations inesthétiques du nez et éventuelle gène fonctionnelle.fonctionnelle.

II) RAPPEL ANATOMIQUE:II) RAPPEL ANATOMIQUE:C’est la portion da l’appareil nasal qui fait saillie au niveau de la partie C’est la portion da l’appareil nasal qui fait saillie au niveau de la partie

médiane du massif facial.médiane du massif facial.A) constitution:A) constitution:Constituée d’une portion osseuse et une portion cartilagineuse.Constituée d’une portion osseuse et une portion cartilagineuse.

1-1-Portion osseuse:Portion osseuse: La portion osseuse représente le tiers, voire la moitié supérieure deLa portion osseuse représente le tiers, voire la moitié supérieure dela pyramide nasale. Elle est constituée de trois éléments osseux : l’osla pyramide nasale. Elle est constituée de trois éléments osseux : l’osnasal, le processus frontal du maxillaire et l’os frontal.nasal, le processus frontal du maxillaire et l’os frontal.la pyramide nasale.la pyramide nasale.Les os nasaux sont des lames osseuses paires et symétriques, minces et Les os nasaux sont des lames osseuses paires et symétriques, minces et

fragiles. Ils reposent en arrière et latéralement sur les processus fragiles. Ils reposent en arrière et latéralement sur les processus frontaux des maxillaires ( zones de résistance) ; En haut, ils s’engrènent frontaux des maxillaires ( zones de résistance) ; En haut, ils s’engrènent au niveau de l’échancrure nasale de l’os frontal. Celle-ci se prolonge par au niveau de l’échancrure nasale de l’os frontal. Celle-ci se prolonge par l’épine nasale (zone extrêmement résistante)l’épine nasale (zone extrêmement résistante)

Cette structure osseuse masque et protège des éléments beaucoupCette structure osseuse masque et protège des éléments beaucoupplus fragiles et notamment l’ethmoïde.plus fragiles et notamment l’ethmoïde.

2-Portion cartilagineuse:2-Portion cartilagineuse:La portion cartilagineuse est formée du cartilage latéral du nez, desLa portion cartilagineuse est formée du cartilage latéral du nez, descartilages alaires et du cartilage septal qui participe à la statique decartilages alaires et du cartilage septal qui participe à la statique dela pyramide nasale.la pyramide nasale.Les cartilages peuvent être fracturés ou désolidarisés de leurs attaches Les cartilages peuvent être fracturés ou désolidarisés de leurs attaches

osseuses.osseuses.

B) morphologie :B) morphologie : Le nez est subdivisé en 06 parties : 1- un sommet supérieure ou racine du nez : zone de jonction entre le rebord orbitaire et la glabelle frontale.2- arrête nasale ou dorsum : sépare les 02 faces latérales comprend 03 étages: ▪ étage sup. osseux . ▪ étage moy. Cartilagineux (union du cartilage septal et latéraux). ▪ étage inf. lobule du nez.3- pointe du nez ou lobule du nez saillie cartilagineuse constitué par l’adossement des dômes alaires .4- orifices narinaires : situés à la base de la pyramide nasale .5- columelle ou sous cloison : séparant les 02 orifices narinaires .6- Aille du nez : limite en dehors les narines .

C) RAPPORTS :- En haut et en dehors → arcade sourcillaire et la glabelle .- Latéralement vers le haut → ligament palpébral int. et le sac lacrymal.- En bas → palais osseux .- En arrière → les fosses nasales .

D) VASCULARISATIOND) VASCULARISATION

-- les artères proviennent de l’artère faciale .les artères proviennent de l’artère faciale .

- les veines : le réseaux est riche au niveaux du - les veines : le réseaux est riche au niveaux du lobule se draine vers les veines facial et lobule se draine vers les veines facial et angulaire .angulaire .

- les lymphatiques : se dirige vers la chaîne - les lymphatiques : se dirige vers la chaîne jugulaire avec relais sous maxillaire et jugulaire avec relais sous maxillaire et parotidien.parotidien.

E) INNERVATION SENSITIVE Par les branches du nerf naso ciliaire

III) ETIOPATHOGENIE :III) ETIOPATHOGENIE :1- L’age : 1- L’age : le pic se situe entre 15 et 25le pic se situe entre 15 et 25 ans .ans .2- sexe : 2- sexe : les traumatismes nasaux sont plus les traumatismes nasaux sont plus

fréquent chez le sexe masculin .fréquent chez le sexe masculin .3- Circonstances étiologiques :3- Circonstances étiologiques :- Rixes :sont au premier plan .- Rixes :sont au premier plan .- Accidents de la voie publique :- Accidents de la voie publique :ont diminué ont diminué

en fréquence et en gravitéen fréquence et en gravitéavec le port de la ceinture de sécurité et avec le port de la ceinture de sécurité et

l’équipement généralisé del’équipement généralisé decoussins gonflables. Les piétons et les coussins gonflables. Les piétons et les

usagers de deux roues sont,usagers de deux roues sont,eux, particulièrement vulnérables .eux, particulièrement vulnérables .- A- Accidents du sport .ccidents du sport .

4-PHYSIOPATHOLOGIE :IMPACTS ET CONSÉQUENCES LÉSIONNELLES

Les fractures nasales concernent à la fois l’auvent nasal et le septum.On distingue pour l’auvent nasal des fractures non déplacées et des

fractures déplacées. Le déplacement varie selon la vitesse, la force etla direction de l’impact. a → IMPACT LATÉRAL :C’est la forme la plus fréquente■ Conséquences sur l’auvent osseux :Selon l’importance du choc, on distingue :

– l’enfoncement unilatéral : un seul os propre est enfoncé. L’arête

Nasale reste alignée sur la ligne médiane .

– la scoliose nasale : l’arête est déviée avec une angulation de l’arête

à l’opposé de l’impact. La pointe reste médiane .– le nez couché : la cloison se rompt, entraînant un déplacement ducôté opposé de la pointe.

■ Conséquences sur le septum

- La fracture peut être isolée, parfois révélée par un hématome de cloison. Le déplacement est responsable d’une déviation de la pointe en cas de fracture du septum cartilagineux.- - Le septum osseux, quant à lui, est fracturé dès qu’il y a une déformation de la pyramide osseuse. b → IMPACT FRONTAL:

→ Impact direct antéropostérieur:

■ Conséquences sur l’auvent osseux: On distingue : – la fracture dite en « marche d’escalier ». L’arête nasale reste dans un plan sagittal, mais marque une ensellure – les fractures comminutives. – les dislocations orbitonasales : La pyramide nasale s’impacte comme un coin osseux entre les apophyses montantes du maxillaire qui se rompenten effondrant l’unguis et l’ethmoïde, avec des traits de refend irradiant vers la lame criblée. ■ Conséquences sur le septum Quand il se produit une fracture septale, elle est volontiers verticale (fracture de Chevalet).

→ Impact ascendant ou descendant :

Conséquences sur l’auvent osseux :- Les lésions décrites précédemment sont possibles. Au maximum, cesimpacts peuvent être responsables de dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales. - Aux lésions précédentes s’ajoutent une fracture de la racine frontale du nez, une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, avec ou sans embarrure. Conséquences sur le septum :- Des fractures horizontales (fractures de Jarjavay) sont décrites, avecluxation chondrovomérienne. - Une fracture de l’épine nasale est classique en cas de traumatisme inférieur.

IV) ETUDE CLINIQUE :IV) ETUDE CLINIQUE : TDD : FRACTURE NASALE ISOLEETDD : FRACTURE NASALE ISOLEEA) INTERROGATOIRE DU BLESSÉ :Il précise les circonstances du traumatisme. Les circonstances informentsur le degré de violence du choc, sur la vitesse relative et la directionde l’impact (accident de la voie publique, du travail ou de sport, rixe).On recherche en particulier :– des antécédents de traumatisme nasal ;– une pathologie associée ;– l’existence de traitements : anticoagulants, anti-inflammatoires.InspectionB) L’inspection : L’inspection du patient de face, de profil, recherche :– une déformation.. On peut s’aider d’une photographie, d’unepièce d’identité si l’on en dispose. Cette déformation est parfoisnoyée dans l’oedème, l’hématome. On apprécie l’axe de la pyramide,sa symétrie, la projection de la pointe selon une ligne médiane deprojection partant du milieu du front, passant par la pointe du nezjusqu’au milieu du menton ;– une plaie, qui détermine une fracture ouverte ou fermée ;– une épistaxis déglutie dans la cavité buccale . C) Palpation externeElle est douce, prudente et est réalisée par un opérateur ganté, avec l’index et le pouce

vaselinés permettant un glissement doux et atraumatique. Cette palpation est souvent plus utile que l’inspection du fait de l’oedème rapidement considérable. On recherche :

– un point douloureux, – une ensellure . – un décrochage . – une asymétrie . – une crépitation signant un emphysème.

D) Examen rhinoscopique :Il débute par une rhinoscopie antérieure complété d’un examen à l’endoscope rigide ou souple On recherche :– un hématome de cloison, tuméfaction molle, dépressible et arrondie, de part et d’autre de la cloison, sombre, tendue ou fluctuante .– une déformation au niveau du nez cartilagineux ;– une plaie muqueuse.En cas de saignement, la rhinoscopie repère l’origine de l’épistaxis. Il faut noté qu l’examen clinique du traumatisme nasal doit être complet avant la réalisation tout examen radiologique afin de ne pas méconnaître les lésions faciales et extrafaciales associées notamment neurologique , une dyspnée due fracture faciale , un écoulement du LCR par la manœ uvre de la compresse , un hématome de la cloison nasaleE) Bilan radiologique :permet de l’existence d’une fracture , de situer le trait et de précisé les lésions associées . radiologie standard :→ Ils ont également un intérêt médicolégal . –– cliché « os propres du nez ». cliché « os propres du nez ». Il est réalisé de profil strict, centré sur le bord inférieur des orbites. On confond souvent l’ombre des empreintes vasculaires avec un trait de fracture . – l’incidence de Blondeau, ou « nez-menton-plaque » déplacement latéral .→D’autres incidences ont été décrites : – l’incidence de Gosserez. – l’incidence de Hirtz . – l’incidence de Burnetti . La tomodensitométrie (TDM) :→Si le traumatisme est grave, la tomodensitométrie (TDM) permet, outre le diagnostic de fracture nasale, de réaliser le bilan des lésions craniofaciales associées.

V) Formes cliniquesA) A) FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES : ■ Lésions osseuses : Il peut s’agir : – D’une atteinte isolée d’os propre qui réalise un enfoncement ou une extériorisation de l’os propre ou de son fragment.

– D’une fracture de l’épine nasale antéro-inférieure par choc direct : se traduit par une douleur nette au niveau de la columelle, un hématome du cul-de-sac gingival au niveau du frein de la lèvre supérieure, parfois associé à un traumatisme

dentaire incisif. – D’une fracture ouverte dès qu’il existe une effraction cutanée en regard de la

fracture. ■ Lésions cartilagineuses : ●● fracture de Chevalet :fracture de Chevalet : - C’est une fracture septale verticale isolée souvent due à un choc sur la pointe du

nez - Elle s ’étend de l’extrémité antérieure des os propres à l’épine nasale du

maxillaire . - Le bord postérieure du fragment antérieure est luxé dans une fosse nasale alors

que le fragment postérieure reste fixé à la cloison osseuse . ●● fracture defracture de Jarjavay :Jarjavay : - C’est une fracture horizontale du septum avec luxation du cartilage quadrangulaire

dans la fosse nasale responsable d’une obstruction nasale unilatérale → L’inspection objective une déviation de la pointe, une asymétrie des orifices

narinaires et, habituellement, un hématome de cloison. – D’autres lésions concernent les cartilages triangulaires par leur désinsertion de

l’os propre ; et les cartilages alaires qui peuvent réaliser un « coup de hache » au niveau

de la crus latérale.

B) FORMES SYMPTOMATIQUES ■ Formes hémorragiques- L’épistaxis, lors d’un traumatisme nasal, est fréquente et se tarit souvent rapidement. Cependant, son abondance ou sa persistance doivent faire suspecter une lésion vasculaire : ● En cas d’hémorragie haute vaisseaux issus du système →ethmoïdal ● en cas d’origine basse du saignement vaisseaux issus des →branches de l’artère maxillaire interne■ Formes respiratoires : obstruction nasaleLa sensation d’obstruction nasale majeure unilatérale peut être le témoin d’une fracture septale. Elle conduit systématiquement à larecherche d’un hématome de cloison.■ Formes avec rhinorrhée aqueuse :Reste rare, elle doit faire suspecter une lésion basicrânienne comme unebrèche ostéoméningée par impaction ou une fracture irradiée.

C) FORMES ASSOCIÉESC) FORMES ASSOCIÉESUn traumatisme de la pyramide nasale, ne doit pas faire négliger la recherche de lésions

associées.■ Formes associées à une lésion de la région craniofacialeSont fréquente association en raison del’étroitesse des rapports entre ces différentes structures. On peut les schématiser en

lésions médiofaciales et latérofaciales.→ les lésions médiofaciales associéesles lésions médiofaciales associées, on distingue : – les lésions du tiers supérieur de la face par atteinte du bandeau frontal ; – les lésions du tiers moyen de la face où la fracture nasale s’intègre dans un ensemble

plus complexe : ● atteinte du complexe fronto-naso-maxillo-ethmoïdo-frontalcomplexe fronto-naso-maxillo-ethmoïdo-frontal . ● disjonctions faciales de type Le Fort où existe un trouble de l’articulé dentaire associé . – les lésions du tiers inférieur de la face avec fractures dentaires ou mandibulaires.

→ Des lésions latérofaciales :Des lésions latérofaciales : les associations les plus fréquentes étant naso-orbitairesnaso-orbitaires : il existe trois fragments : - un fragment médian constitué par les os propre du nez s’impactant en arrière dans les

fosses nasales . - et deux fragments latéraux se déplaçant en dehors et \ ou en dedans en fonction du

choc . ● la clinique : - un hématome dit en « lorgnette », une diplopie et une hypoesthésie

- dystopie canthale interne : télécanthus par éloignement de l’œil , épicanthus par

arrondissement de l’angle interne de l’œil , ectropion par relâchement de la

tension de l’orbiculaire. - oblitération des voies lacrymales - parfois par un emphysème sous-cutané si le patient s’est mouché.

● un bilan tomodensitométrique s’ impose .

■ Formes associées à une lésion d’une autre régionl’association avec un traumatisme crânien ou du rachis cervical dont la présence

peut se révéler gravissime.D) FORMES SELON L’ÂGE :D) FORMES SELON L’ÂGE :■ Formes du nouveau-né :Le traumatisme nasal est une complication classique lors des accouchements dystociques.La pyramide osseuse et le septum peuvent être touchés isolément. Le nez apparaît alors dévié. Cette fracture ne doit pas être méconnue et doit faire l’objetd’un traitement orthopédique immédiat, sous peine de persistance et d’aggravation de la

déformation avec la croissance.■ Formes de l’enfant : le nez de l’enfant est petit, en situation plus basse que l’adulte, donc moins

proéminent et présentant moins de risque traumatique. La portion dominante de sa structure est cartilagineuse. La croissance n’est pas terminée et les noyaux restent exposés.

De ce fait, une fracture du nez de l’enfant passe souvent inaperçue . Les lésions de la cloison sont probablement très sous-estimées. Elles sont observées essentiellement au stade séquellaire à l’âge adulte.

■ Formes du sujet âgéElles sont fréquemment comminutives, en relation avec la fragilité osseuse des

personnes âgées.D) FORMES SÉQUELLAIRES :D) FORMES SÉQUELLAIRES :- Sur le plan externe, on observe sur le plan osseux soit des cals inesthétiques

(médian ou latéral), soit au contraire des defects avec ensellure. Du point de vue cartilagineux, on observe volontiers une déviation de pointe, une asymétrie de pointe.

- Au plan de la structure interne, la cloison nasale peutprendre tous les aspects malformatifs avec des déformations très importantes et

complexes obstruant la filière nasale. Une perforation septale n’est pas rare, témoin d’un hématome de cloison négligé ou passé inaperçu.

VI) TRAITEMENT

A) BUTS :A) BUTS :- Rétablir l’anatomie la plus proche de la normale .- Prévenir les complications inesthétiques et les troubles fonctionnelles surtout

lacrymales .B) MOYENS :

→ Médical : - antalgique , anti-inflammatoire ; surveillance . - méchage .

→ Orthopédique : - Réduction . - Contention .

→ Chirurgical : - Réduction à ciel ouvert . - Contention : embrochage endonasal .C) INDICATION : 1- fracture stable : traitement simple purement orthopédique . 1-a) fracture sans déplacement : surveillance clinique d’un éventuelle hématome de la

cloison nasale au deuxième jour du traitement incision et évacuation de l’hématome + ATB

2-b) fracture avec déplacement : ● les fractures simple sont réduite orthopédiquement en commençant par l’os nasal

enfoncé grâce à des manœuvres internes aidé d’une pince de Claude martin ou simple ciseau mousse protégé . L’auvent nasal en valgus est replacé par simple pression digitale contrôlé par l’instrument endonasal ; en varus ,c ’est l’instrument qui vas déplacé l’auvent

- la stabilité d’une telle réduction doit être contrôlée par palpation douce . - la contention est assurée par un léger méchage ,et la protection externe par une

attelle plâtrée . ● les fractures complexes avec déviation septale et les fractures de la cloison de type

Jarjavay ou Chevalet peuvent bénéficier du même traitement si la réduction de la cloison est stable .

- la cloison est réduite par des manœuvres instrumentales à la pince d’Ashe . - la stabilité d’une telle réduction est essentielle car une déviation de la cloison

persistante est responsable d’un déplacement secondaire et d’un nez dévié post-traumatique

2- fracture instable :

─ Soit par une fracture comminutive , soit la perte du soutien septal par fracture de la cloison .─ Le geste primordiale est de rétablir le soutien septal par : • méchage ensdonasal . • attelle par film radio soit plaque en silicone .─ Dans les fractures comminutives , étant donné la grande instabilité , il est nécessaire de faire une contention endonasale qui se fait par des plaques en film radio ou en silicone . Ces plaques peuvent être retournées au niveau de l’auvent nasal pour assuré un soutien stable . Dans ses condition elle sont étayées par un méchage léger .─ Dans les fractures transversales monofragmentaires : elle sont rare → embrochage endonasal 3-Quand les traiter ?─ Le traitement des fractures du nez doit être réalisé en urgence dans trois circonstances : • en cas de fracture ouverte . • en cas d’hématome de cloison . • en cas d’épistaxis grave.─ En dehors de ces cas, le délai idéal de réduction se situe entre 5 et 14 jours. Ce délai permet une diminution de l’oedème et facilite sl’appréciation de la déformation et de la correction apportée.

3-TRAITEMENT DES FRACTURES NASALES DE L’ENFANT

a- Nouveau-né─ La déformation nasale peut se réduire spontanément si non une

réduction orthopédique est requise réalisée immédiatement avec un élévateur, surtout si elle entraîne une gêne respiratoire évidente

─ Le méchage est à proscrire afin de ne pas gêner la respiration nasale du

nouveau-né.b- EnfantChez le jeune enfant, l’anesthésie générale est la règle. On réalise

une réduction à foyer fermé avec un résultat éventuellement incomplet sans exclure la possibilité de réaliser un geste chirurgical complémentaire : septoplastie ou rhinoseptoplastie à distance de la période de croissance.

4- traitement des fractures naso-orbitaires : - est toujours chirurgicale . - les voies d’abords sont : • voie périorbitaire continue ou discontinue . • voie bicoronale . • voie translésionnelle utilisant les plaies cutanées .

5-TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DES FRACTURES NASALES a- Hématome de cloisonIl doit être incisé et évacué complètement afin d’éviter une surinfection et/ou une nécrose cartilagineuse, mais aussi une fibrose secondaire responsable d’une obstruction nasale associer au méchage serré uni- ou bilatéral, une antibiothérapie.b- Abcès de cloisonIl expose à des complications :– mécaniques : la fonte du cartilage entraîne une ensellure nasale avec troubles de la perméabilité nasale ;– infectieuses à type de méningites, thrombophlébites cérébrales et du sinus caverneux, abcès cérébral.Le traitement nécessite le drainage maintenu par une lame pendant plusieurs jours, associé à un méchage des deux fosses nasales et une antibiothérapie adaptée au germe.

Conclusion :Conclusion :

Dans la majorité des cas les fractures de la pyramide nasale sont simples ou peut déplacées dont le pronostic est favorable , mais il ne faut pas les négligées afin d’évité des séquelles fonctionnelles et esthétiques parfois graves en particuliers chez l’enfant dont la croissance n’est pas achevée ;d’où la nécessitée d’ un traitement d’emblé correcte .