Dislocation fronto- orbito- nasaleDislocation fronto- orbito- nasale

planplanI-I- DEFINITION- GENERALITESDEFINITION- GENERALITESII- RAPPEL ANATOMIQUEII- RAPPEL ANATOMIQUEIII- ANATOMIE PATHOLOGIQUEIII- ANATOMIE PATHOLOGIQUEIV- EPIDEMIOLOGIEIV- EPIDEMIOLOGIEV- ETUDE CLINIQUE: - Examen cliniqueV- ETUDE CLINIQUE: - Examen clinique - Bilan radiologique - Bilan radiologique VI- DIAGNOSTIC: - PositifVI- DIAGNOSTIC: - Positif - Différentiel- DifférentielVII- EVOLUTION- COMPLICATIONSVII- EVOLUTION- COMPLICATIONSVIII- TRAITEMENT: - ButsVIII- TRAITEMENT: - Buts - Moyens- Moyens - Indications - Indications IX- CONCLUSIONIX- CONCLUSION

I I - - Définition- GénéralitésDéfinition- Généralités : : Forme clinique des traumatismes du 1/3 Forme clinique des traumatismes du 1/3

moyen de la face.moyen de la face. Il s’agit de lésions osseuses Il s’agit de lésions osseuses

comminutives, comprenant des atteintes comminutives, comprenant des atteintes des os nasaux, des branches montantes des os nasaux, des branches montantes du maxillaire et du cadre interne orbitaire( du maxillaire et du cadre interne orbitaire( paroi médiale, plancher, rebord orbitaire paroi médiale, plancher, rebord orbitaire inférieur),associées parfois à des lésions inférieur),associées parfois à des lésions des parties molles avec atteinte de des parties molles avec atteinte de l’appareil lacrymal, du contenu orbitaire et l’appareil lacrymal, du contenu orbitaire et du ligament palpébral médial.du ligament palpébral médial.

la prise en charge de ces traumatisés a la prise en charge de ces traumatisés a bénéficié des progrès de l’imagerie et des bénéficié des progrès de l’imagerie et des matériels d’ostéosynthèse.matériels d’ostéosynthèse.

Leur traitement précoce permet d’éviter Leur traitement précoce permet d’éviter les séquelles esthétiques et fonctionnelle les séquelles esthétiques et fonctionnelle encore trop fréquentes.encore trop fréquentes.

II-II- Rappel anatomique :Rappel anatomique :La face est classiquement La face est classiquement

divisée en 3étages :divisée en 3étages : L’étage sup crânienL’étage sup crânien L’étage inf mandibulaireL’étage inf mandibulaire L’étage moyen ou massif L’étage moyen ou massif

facial proprement dit :rebord facial proprement dit :rebord orbitaire inf et plancher de orbitaire inf et plancher de l’orbite, pyramide nasale, l’orbite, pyramide nasale, malaire et maxillaire .malaire et maxillaire .

le nez osseux :le nez osseux : représente représente la moitié supérieure de la la moitié supérieure de la charpente nasale et comprend charpente nasale et comprend les os nasaux, les processus les os nasaux, les processus frontaux des maxillaires et le frontaux des maxillaires et le septum osseux.septum osseux.

chaque os nasalchaque os nasal s’unit s’unit - Par son bord médial à son - Par son bord médial à son

homologuehomologue - Par son bord latéral au - Par son bord latéral au

processus frontal du maxillaireprocessus frontal du maxillaire - Par son bord sup à - Par son bord sup à

l’échancrure nasale du frontal, l’échancrure nasale du frontal, prolongée par l’épine prolongée par l’épine nasale très épaisse nasale très épaisse

- Par son bord inf au cartilage - Par son bord inf au cartilage latérallatéral

le processus frontal du le processus frontal du maxillaire:maxillaire: constitue la partie post de constitue la partie post de la face latérale de la pyramide nasale. De la face latérale de la pyramide nasale. De chaque coté, le processus s’engrène: chaque coté, le processus s’engrène:

- En haut avec l’apophyse orbitaire interne - En haut avec l’apophyse orbitaire interne du frontaldu frontal

- En avant avec l’os nasal- En avant avec l’os nasal

- Il est parcouru sur sa face latérale par la - Il est parcouru sur sa face latérale par la crête lacrymale antérieure qui représente crête lacrymale antérieure qui représente la limite antérieure de la face médiale de la limite antérieure de la face médiale de l’orbite.l’orbite.

- Cette crête qui s’étend du rebord orbitaire - Cette crête qui s’étend du rebord orbitaire en bas à l’apophyse orbitaire interne du en bas à l’apophyse orbitaire interne du frontal en haut,forme avec l’os lacrymal la frontal en haut,forme avec l’os lacrymal la gouttière lacrymale qui contient la partie gouttière lacrymale qui contient la partie haute du sac lacrymal .haute du sac lacrymal .

le septum osseux le septum osseux :: est constitué est constitué par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde

L’orbite:L’orbite: Paroi inférieure ou plancher Paroi inférieure ou plancher

de l’orbite :de l’orbite : n’existe que dans les 2 n’existe que dans les 2 tiers antérieur de l’orbite, constitué par tiers antérieur de l’orbite, constitué par l’association du maxillaire, du zygoma l’association du maxillaire, du zygoma et de processus orbitaire du palatin en et de processus orbitaire du palatin en arrière. son épaisseur est de 0,5à arrière. son épaisseur est de 0,5à 1mm et il est parcouru par un sillon 1mm et il est parcouru par un sillon contenant le paquet vasculo nerveux contenant le paquet vasculo nerveux infra orbitaire. infra orbitaire.

Paroi médiale:Paroi médiale: constituée d’avant constituée d’avant en arrière par la branche montante du en arrière par la branche montante du maxillaire, l’os lacrymal, la fine lame maxillaire, l’os lacrymal, la fine lame papyracée de l’os ethmoïdal(ou os papyracée de l’os ethmoïdal(ou os planum) d’une épaisseur inférieure à planum) d’une épaisseur inférieure à 0,5mm et os sphénoïde. Elle est 0,5mm et os sphénoïde. Elle est parcourue par deux orifices antérieur parcourue par deux orifices antérieur et postérieur contenant le paquet et postérieur contenant le paquet vasculo-nerveux ethmoïdal.vasculo-nerveux ethmoïdal.

rapports principaux rapports principaux de la région nasale :de la région nasale :

le ligament palpébralle ligament palpébral médial médial (ou ligament (ou ligament canthal médial) s’insère canthal médial) s’insère solidement par son solidement par son faisceau antérieur sur la faisceau antérieur sur la crête lacrymale crête lacrymale antérieure. Il contribue au antérieure. Il contribue au maintien en place du maintien en place du conthus médialconthus médial

Les voies lacrymales :Les voies lacrymales :

S’étendant du bord S’étendant du bord médial des paupières aux médial des paupières aux cavités nasales et cavités nasales et comportent 5segments : comportent 5segments :

les points lacrymaux, les les points lacrymaux, les canalicules lacrymaux canalicules lacrymaux (sup et inf) qui s’unissent (sup et inf) qui s’unissent pour former un canal pour former un canal unique, ce dernier gagne unique, ce dernier gagne le sac lacrymal.le conduit le sac lacrymal.le conduit lacrymal qui fait suit est lacrymal qui fait suit est inclus entre le sinus inclus entre le sinus maxillaire en dehors et la maxillaire en dehors et la fosse nasale en dedans fosse nasale en dedans et s’ouvre dans le méat et s’ouvre dans le méat inférieur.inférieur.

CCL :CCL : c’est une région c’est une région anatomique complexe qui anatomique complexe qui associe des zones de associe des zones de résistance fragilisées par résistance fragilisées par des cavités(sinus, orbite des cavités(sinus, orbite et fosse nasale).et fosse nasale).

des zones de résistance : des zones de résistance : formations verticales formations verticales dites piliers: deux piliers dites piliers: deux piliers antérieurs naso-maxillo-antérieurs naso-maxillo-frontal (processus frontal frontal (processus frontal du maxillaire, épine du maxillaire, épine nasale du frontal, os nasale du frontal, os nasal).nasal).

Piliers de la face:Piliers de la face:

.2piliers antérieurs (naso-maxillo-.2piliers antérieurs (naso-maxillo-frontal) frontal)

.2piliers latéraux (malaire et .2piliers latéraux (malaire et zygomatique)zygomatique)

.2piliers postérieurs(ptérygoïdiens).2piliers postérieurs(ptérygoïdiens)

des zones de faiblesse : plancher et parois profondes de des zones de faiblesse : plancher et parois profondes de l’orbite, gouttière lacrymale,complexe ethmoïdal,les l’orbite, gouttière lacrymale,complexe ethmoïdal,les voies lacrymales, ligament palpébral médial.voies lacrymales, ligament palpébral médial.

NB : -la direction verticale des piliers explique leur NB : -la direction verticale des piliers explique leur résistance aux impacts verticaux ou forces résistance aux impacts verticaux ou forces ascendantes,mais aussi leur fragilité au forces ascendantes,mais aussi leur fragilité au forces horizontales (impacts antéropostérieurs et latéraux) horizontales (impacts antéropostérieurs et latéraux) entraînant des fractures horizontales, perpendiculaires entraînant des fractures horizontales, perpendiculaires aux piliers.aux piliers.

- les structures fragiles sont le siège de fractures plus - les structures fragiles sont le siège de fractures plus complexe en mosaïque avec enfoncement.complexe en mosaïque avec enfoncement.

III- Anatomie pathologique :III- Anatomie pathologique : -Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyramide -Les dislocations FON résultent du rétro déplacement de la pyramide

nasale et des tissus environnants en général par choc frontal nasale et des tissus environnants en général par choc frontal médian.médian.

-L’impact est reçu par les os solides de la racine du nez (os nasal, -L’impact est reçu par les os solides de la racine du nez (os nasal, épine nasal du frontal et apophyse montante du maxillaire)épine nasal du frontal et apophyse montante du maxillaire)

-le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces inter -le déplacement de ces os se fait en arrière vers les os minces inter orbitaires (lame perpendiculaire et masse latérale de l’ethmoïde), orbitaires (lame perpendiculaire et masse latérale de l’ethmoïde), vers l’étage antérieur de la base du crâne (lame criblée de vers l’étage antérieur de la base du crâne (lame criblée de l’ethmoïde et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerf l’ethmoïde et partie horizontale du frontal) atteignant les filets du nerf olfactif et éventuellement les méninges, la poulie du grand oblique.olfactif et éventuellement les méninges, la poulie du grand oblique.

-Si le choc est situé assez haut, le sinus frontal sera lésé, soit sa -Si le choc est situé assez haut, le sinus frontal sera lésé, soit sa paroi antérieure seule, soit ses deux parois atteignant alors les paroi antérieure seule, soit ses deux parois atteignant alors les méninges et le lobe frontal (brèche ostéo dure merienne) méninges et le lobe frontal (brèche ostéo dure merienne)

- plus bas, le déplacement des os de la racine du nez se fait vers - plus bas, le déplacement des os de la racine du nez se fait vers l’arrière, élargissant l’espace inter orbitaire en le fracturant d’un ou l’arrière, élargissant l’espace inter orbitaire en le fracturant d’un ou des deux cotés, et en bas entraînant une lésion du ligament des deux cotés, et en bas entraînant une lésion du ligament palpébral médial et les voies lacrymales.palpébral médial et les voies lacrymales.

- On distingue 3types de dislocation :- On distingue 3types de dislocation : Type IType I : Atteinte unilatérale de l’os lacrymal avec : Atteinte unilatérale de l’os lacrymal avec

arrachement du tendon canthal médial.arrachement du tendon canthal médial. Type IIType II : fracture unilatérale comminutive de la paroi : fracture unilatérale comminutive de la paroi

médiale.médiale. Type IIIType III : atteinte comminutive des 2 murs interne. : atteinte comminutive des 2 murs interne. - Il peut s’associer à ces lésions : - Il peut s’associer à ces lésions : 1 fracture du rebord orbitaire inféro-médial1 fracture du rebord orbitaire inféro-médial 1 fracture irradiée du canal lacrymo nasal1 fracture irradiée du canal lacrymo nasal Des plaies profondes fronto nasales ou orbito nasales, Des plaies profondes fronto nasales ou orbito nasales,

l’avulsion d’une ou des deux paupières compliquée l’avulsion d’une ou des deux paupières compliquée d’une section des canalicules lacrymaux.d’une section des canalicules lacrymaux.

IV- ÉpidémiologieIV- Épidémiologie : :- 1/3 des fractures de la face sont limitées - 1/3 des fractures de la face sont limitées

au 1/3 moyenau 1/3 moyen-Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune-Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune-Étiologies :-Étiologies : la principale cause est l’accident de la la principale cause est l’accident de la

circulation par choc frontal médian circulation par choc frontal médian survenant contre un tableau de bord, AVP.survenant contre un tableau de bord, AVP.

Autre causes : agressions (CBV), Autre causes : agressions (CBV), accidents de travail, sport (football).accidents de travail, sport (football).

V- Étude clinique :V- Étude clinique : 1- 1- L’examen cliniqueL’examen clinique d’un traumatisé de la face d’un traumatisé de la face

doit être minutieux avant la réalisation de tout doit être minutieux avant la réalisation de tout examen radiologique afin de réaliser certains examen radiologique afin de réaliser certains gestes de première urgencegestes de première urgence, tel que la liberté , tel que la liberté des voies aérienne qui est une urgence vitale, des voies aérienne qui est une urgence vitale, control d’une hémorragie, lutte contre l’infection control d’une hémorragie, lutte contre l’infection qui repose sur le nettoyage et le parage des qui repose sur le nettoyage et le parage des plaies, le control de l’hémorragie et l’évacuation plaies, le control de l’hémorragie et l’évacuation des hématomes.des hématomes.

- il faudra savoir si le traumatisme est limité à la - il faudra savoir si le traumatisme est limité à la face ou si un autre traumatisme est associé : face ou si un autre traumatisme est associé : crânien, cervical, thoraco abdominal…, donc le crânien, cervical, thoraco abdominal…, donc le bilan de départ est multi disciplinaire.bilan de départ est multi disciplinaire.

* * pyramide nasale :pyramide nasale :- l’examen clinique est - l’examen clinique est

souvent rendu difficile du souvent rendu difficile du fait de l’oedèmefait de l’oedème

- empâtement de la racine - empâtement de la racine du nez.du nez.

-enfoncement de la racine -enfoncement de la racine du nez avec un nez aplati du nez avec un nez aplati et élargi, mobilité et élargi, mobilité fragmentaire et ressaut fragmentaire et ressaut sur la paroi médiale de sur la paroi médiale de l’orbite.l’orbite.

* * état orbitaire :état orbitaire :- - ecchymoses en lunetteecchymoses en lunette (font (font

classiquement suspecter une classiquement suspecter une fracture de l’étage antérieur, mais fracture de l’étage antérieur, mais sont plus souvent la conséquence sont plus souvent la conséquence d’une fracture de l’orbite, du d’une fracture de l’orbite, du plancher ou du malaire).plancher ou du malaire).

- - une dystopie canthale :une dystopie canthale : liée à un liée à un déplacement en bas et en dehors du déplacement en bas et en dehors du canthus médial par lésion du canthus médial par lésion du ligament palpébral médial, avec ligament palpébral médial, avec aspect arrondi du canthus.aspect arrondi du canthus.

- - télé canthustélé canthus très pathognomonique ; très pathognomonique ; correspondant à un élargissement correspondant à un élargissement de l’espace inter canthal, hautement de l’espace inter canthal, hautement pathologique au delà de 35mm pathologique au delà de 35mm (normalement comprise entre 30 et (normalement comprise entre 30 et 33mm et identique à la largeur de la 33mm et identique à la largeur de la fente palpébrale).fente palpébrale).

>35 mm

On appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésions On appréciera l’uni ou la bilatéralité des lésions et on recherchera des et on recherchera des lésions associées :lésions associées :

atteinte du système lacrymal excrétoire à tousatteinte du système lacrymal excrétoire à tous les niveaux :les niveaux : canalicules, sac lacrymal et canal canalicules, sac lacrymal et canal lacrymo nasal, entraînant une obstruction plus lacrymo nasal, entraînant une obstruction plus ou moins complète des voix lacrymales avec ou moins complète des voix lacrymales avec obstacles à l’écoulement des larmes et la obstacles à l’écoulement des larmes et la survenue possible d’une dacryocystite.survenue possible d’une dacryocystite.

- le diagnostic d’une lésion canaliculaire est - le diagnostic d’une lésion canaliculaire est souvent évident quand il existe une lésion souvent évident quand il existe une lésion palpébrale en regard. palpébrale en regard.

un écoulement de LCR fréquemment associé :un écoulement de LCR fréquemment associé :

Se manifeste par une rhinorrhée claire pulsatile, Se manifeste par une rhinorrhée claire pulsatile, parfois modifiée par les changement de parfois modifiée par les changement de position, mais l’obstruction nasale peut la position, mais l’obstruction nasale peut la masquer.si l’écoulement est associé à une masquer.si l’écoulement est associé à une anosmie, on pensera à une origine ethmoïdale anosmie, on pensera à une origine ethmoïdale par fracture de la lame criblée, dans le cas par fracture de la lame criblée, dans le cas contraire, on pensera à une origine frontale par contraire, on pensera à une origine frontale par l’intermédiaire du sinus (brèche ostéo dure l’intermédiaire du sinus (brèche ostéo dure merienne).merienne).

une limitation des mouvements oculaires :une limitation des mouvements oculaires :

qui peut être due à une désinsertion de la poulie qui peut être due à une désinsertion de la poulie du grand oblique( pseudo paralysie de IVe paire du grand oblique( pseudo paralysie de IVe paire crânienne), à la compression du globe par un crânienne), à la compression du globe par un fragment déplacé de la paroi médiale de l’orbite fragment déplacé de la paroi médiale de l’orbite ou plus rarement à l’embrochement du droit ou plus rarement à l’embrochement du droit interne par un tel fragment.interne par un tel fragment.

une atteinte du globe ou du nerf optique.une atteinte du globe ou du nerf optique. des lésions osseuses d’autres parois de l’orbite.des lésions osseuses d’autres parois de l’orbite.

2- Bilan radiologique :2- Bilan radiologique : permet de confirmer le permet de confirmer le diagnostic, situer les lésions et préciser les diagnostic, situer les lésions et préciser les atteintes associées :atteintes associées :

Radiographies standards :Radiographies standards : sont difficiles à sont difficiles à interprétée .leur importance a progressivement interprétée .leur importance a progressivement diminuée et a été révolutionnée par les progrès diminuée et a été révolutionnée par les progrès de l’imagerie.de l’imagerie.

- - radio du crâneradio du crâne de profil centré sur le rebord de profil centré sur le rebord orbitaire : à la recherche d’un déplacement orbitaire : à la recherche d’un déplacement antéro postérieur de la pyramide nasale.antéro postérieur de la pyramide nasale.- - l’incidence de Watersl’incidence de Waters et et l’incidence del’incidence de BlondeauBlondeau ou face basse : permettent d’observer ou face basse : permettent d’observer le plancher de l’orbite.le plancher de l’orbite.

TDM :TDM : en reconstruction coronale, en reconstruction coronale, sagittales et en 3 dimensions :sagittales et en 3 dimensions :

- permet un bilan précis du siège et - permet un bilan précis du siège et déplacements des fractures.déplacements des fractures.

- permet conjointement avec l’examen - permet conjointement avec l’examen clinique d’établir un choix thérapeutique.clinique d’établir un choix thérapeutique.

VII- Diagnostique :VII- Diagnostique :

1- 1- Le diagnostique positifLe diagnostique positif est facilement est facilement posé devant :posé devant :

l’écrasement de la racine du nez.l’écrasement de la racine du nez. L’ecchymose palpébrale bilatérale.L’ecchymose palpébrale bilatérale. Le télé canthus supérieur à 35mm.Le télé canthus supérieur à 35mm. Données de l’imagerie.Données de l’imagerie.

2- Diagnostique différentiel : 2- Diagnostique différentiel : fracture des os nasaux : avec ou sans fracture des os nasaux : avec ou sans

déplacement sans atteinte du mur déplacement sans atteinte du mur orbitaire médial, sans télé canthus.orbitaire médial, sans télé canthus.

Disjonctions cranio faciales types Lefort II Disjonctions cranio faciales types Lefort II et III : ce sont des fractures horizontales et III : ce sont des fractures horizontales du maxillaire intéressants l’orbite.du maxillaire intéressants l’orbite.

Type II de LefortType II de Lefort : : le trait parcourt,des deux cotés, les os le trait parcourt,des deux cotés, les os nasaux proche de la suture naso frontale, l’apophyse montante du nasaux proche de la suture naso frontale, l’apophyse montante du maxillaire à travers la gouttière lacrymale, le sinus ethmoïdal maxillaire à travers la gouttière lacrymale, le sinus ethmoïdal parallèle à la lame criblée, le mur interne de l’orbite, le plancher parallèle à la lame criblée, le mur interne de l’orbite, le plancher orbitaire généralement le long du canal infra orbitaire, la paroi orbitaire généralement le long du canal infra orbitaire, la paroi externe du maxillaire le long de la suture maxillo malaire et en externe du maxillaire le long de la suture maxillo malaire et en arrière les apophyses ptégygoides.Le déplacement se fait en bas et arrière les apophyses ptégygoides.Le déplacement se fait en bas et en arrière.en arrière.

Type III de LefortType III de Lefort : : le trait commence en haut proche de la le trait commence en haut proche de la suture fronto nasale et s’étend en arrière parallèle à la lame criblée suture fronto nasale et s’étend en arrière parallèle à la lame criblée de l’ethmoïde ouvrant l’étage antérieur de la base du crâne ; il se de l’ethmoïde ouvrant l’étage antérieur de la base du crâne ; il se continue au niveau de la paroi médiale de l’orbite, épargne ou non continue au niveau de la paroi médiale de l’orbite, épargne ou non le canal optique, puis continue vers l’avant jusqu’à la suture fronto le canal optique, puis continue vers l’avant jusqu’à la suture fronto zygomatique et vers l’arrière jusqu’à l’apophyse ptérygoïde près de zygomatique et vers l’arrière jusqu’à l’apophyse ptérygoïde près de sa base. Le déplacement est surtout inférieur.sa base. Le déplacement est surtout inférieur.

Sur le plan cliniqueSur le plan clinique : un œdème majeur, : un œdème majeur, ecchymoses périorbitaires en lunette, ecchymoses périorbitaires en lunette, augmentation de diamètre vertical des augmentation de diamètre vertical des orbites avec allongement de hauteur de la orbites avec allongement de hauteur de la face et une mobilité anormale du face et une mobilité anormale du maxillaire à la palpation, une rupture de maxillaire à la palpation, une rupture de l’articulé dentaire dans le type II et sa l’articulé dentaire dans le type II et sa conservation dans le type III.conservation dans le type III.

VIII- Évolution- complications : VIII- Évolution- complications : * * complications immédiates :complications immédiates : L’infection : peut atteindre méninges, cerveau, L’infection : peut atteindre méninges, cerveau,

voies lacrymales (dacryocystite), sinus et orbite.voies lacrymales (dacryocystite), sinus et orbite. Fracture du sinus frontal avec rhinorrhée Fracture du sinus frontal avec rhinorrhée

cérébrospinale.cérébrospinale. Anosmie par fracture de la lame criblée de Anosmie par fracture de la lame criblée de

l’ethmoïde.l’ethmoïde.* déformations, troubles oculomoteurs, altérations * déformations, troubles oculomoteurs, altérations

des voies lacrymales (avec dacryocystite des voies lacrymales (avec dacryocystite chronique) sont le fait des fractures négligées.chronique) sont le fait des fractures négligées.

IX- Traitement :IX- Traitement : But :But :

Reconstitution du squelette orbito-nasal.Reconstitution du squelette orbito-nasal. Restauration des voies lacrymales.Restauration des voies lacrymales. Rendre au canthus médial une position Rendre au canthus médial une position

normale (réduire le télé canthus).normale (réduire le télé canthus).

Moyens et indications :Moyens et indications :A- Traitement orthopédique :A- Traitement orthopédique : - il suffit dans les cas simples.- il suffit dans les cas simples. La réduction utilise un instrument intranasal mousse La réduction utilise un instrument intranasal mousse

pour élever les fragments pendant que l’autre main pour élever les fragments pendant que l’autre main comprime la racine du nez pour la modeler et rétrécie comprime la racine du nez pour la modeler et rétrécie l’espace inter canthal.l’espace inter canthal.

la contention utilise un procédé externe ou interne:la contention utilise un procédé externe ou interne:*externe : utilise le plâtre ou une plaque métallique *externe : utilise le plâtre ou une plaque métallique

modelée sur le nez maintenue par bandelettes modelée sur le nez maintenue par bandelettes adhésives.adhésives.

*Interne : tamponnement (méchage) antérieur bilatéral par *Interne : tamponnement (méchage) antérieur bilatéral par mèches vaselinées, contenant un drain fin dans mèches vaselinées, contenant un drain fin dans chaque narine, permettant la circulation de l’air).chaque narine, permettant la circulation de l’air).

- Si ces méthodes sont insuffisantes on peut - Si ces méthodes sont insuffisantes on peut recourir à une fixation externe des fragments:recourir à une fixation externe des fragments:

Deux plaques métalliques simples de 2 à 3mm Deux plaques métalliques simples de 2 à 3mm d’épaisseur, placées de part et d’autre de la d’épaisseur, placées de part et d’autre de la racine du nez dans l’angle interne; sont racine du nez dans l’angle interne; sont solidarisées par un fil d’acier transnasal. En solidarisées par un fil d’acier transnasal. En appuyant sur les fragments, elles évitent tout appuyant sur les fragments, elles évitent tout déplacement déplacement

B- Traitement chirurgical :B- Traitement chirurgical :nécessaire en cas de : nécessaire en cas de : Fracture importante pluri fragmentaire et Fracture importante pluri fragmentaire et

instables, pour ostéosynthèse et instables, pour ostéosynthèse et éventuellement reconstruction par greffon éventuellement reconstruction par greffon osseux (iliaque).osseux (iliaque).

Atteinte des voies lacrymales imposant une Atteinte des voies lacrymales imposant une réparation. réparation.

Désinsertion du ligament canthal médial pour Désinsertion du ligament canthal médial pour canthopexie transnasale.canthopexie transnasale.

Fracture du sinus frontal.Fracture du sinus frontal.

- Voie d’abord :- Voie d’abord : s’étend de la racine du sourcil au trou s’étend de la racine du sourcil au trou sous orbitaire.sous orbitaire.

- - Une incision paralatéronasale peut prolonger l’incision Une incision paralatéronasale peut prolonger l’incision sous orbitaire si celle-ci parait nécessaire pour sous orbitaire si celle-ci parait nécessaire pour l’exploration des fractures osseuses sous adjacentes.l’exploration des fractures osseuses sous adjacentes.

-- S’il existe des plaies à cet endroit, on essaie de les S’il existe des plaies à cet endroit, on essaie de les utiliser de manière à ne pas augmenter le nombre de utiliser de manière à ne pas augmenter le nombre de cicatrices.cicatrices.

- la dissection doit être menée en sous périosté - la dissection doit être menée en sous périosté exposant : ligament palpébral médial, rebord infra exposant : ligament palpébral médial, rebord infra orbitaire, émergence du nerf sous orbitaire et orbitaire, émergence du nerf sous orbitaire et contournant les voies lacrymales qui doivent être contournant les voies lacrymales qui doivent être épargnées.épargnées.

- un bilan lésionnel peut ainsi être établi : - un bilan lésionnel peut ainsi être établi :

1- 1- Reconstitution du cadre osseux :Reconstitution du cadre osseux : réduction dans les foyers fracturaires et contention par réduction dans les foyers fracturaires et contention par

ostéosynthèse au fil d’acier. ostéosynthèse au fil d’acier. si l’importance de la comminution ou des déficits osseux (ou perte si l’importance de la comminution ou des déficits osseux (ou perte

de substance osseuse) ne permet pas une reconstruction de substance osseuse) ne permet pas une reconstruction satisfaisante ; on réalise un greffon osseux fixé par une plaque ou satisfaisante ; on réalise un greffon osseux fixé par une plaque ou une vis à l’épine nasale du frontale.une vis à l’épine nasale du frontale.

Les parois médiales de l’orbite sont Les parois médiales de l’orbite sont explorées après section- coagulation des explorées après section- coagulation des artères ethmoïdales antérieures. Les gros artères ethmoïdales antérieures. Les gros défects osseux sont réparés par des défects osseux sont réparés par des greffons osseux minces ou des greffons osseux minces ou des biomatériaux. Certains utilisent des biomatériaux. Certains utilisent des greffons cartilagineux de conque.greffons cartilagineux de conque.

2-Réparation de la voie lacrymale :2-Réparation de la voie lacrymale : les voies les voies lacrymales seront réparées avant que la canthopexie lacrymales seront réparées avant que la canthopexie éventuelle ne soit serrée.éventuelle ne soit serrée.

en cas de plaies des canalicules ou du sac, une suture en cas de plaies des canalicules ou du sac, une suture est indispensable sous microscopes.est indispensable sous microscopes.

En cas de compression du sac ou du canal lacrymal, la En cas de compression du sac ou du canal lacrymal, la réduction de la dislocation nasale permet une réduction de la dislocation nasale permet une reperméabilisation qui sera contrôlée par cathétérisme.reperméabilisation qui sera contrôlée par cathétérisme.

En cas de dégâts importants avec perte de substance du En cas de dégâts importants avec perte de substance du sac, on réalise une dacryo cysto rhinostomie entre la sac, on réalise une dacryo cysto rhinostomie entre la muqueuse du sac lacrymal et la muqueuse nasale sous muqueuse du sac lacrymal et la muqueuse nasale sous le cornet moyen, suturée sur un calibrage laissé en le cornet moyen, suturée sur un calibrage laissé en place 3semaines. place 3semaines.

3-La réduction du télé canthus :3-La réduction du télé canthus :

La conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de l’état du La conduite à tenir vis-à-vis du canthus médial dépend de l’état du ligament canthal médial.ligament canthal médial.

si ce ligament est respecté, le télé canthus s’explique par le si ce ligament est respecté, le télé canthus s’explique par le déplacement en bas et en dehors du processus frontal du maxillaire déplacement en bas et en dehors du processus frontal du maxillaire ou d’un fragment de ce processus. La remise en place de ce ou d’un fragment de ce processus. La remise en place de ce fragment suffit, fixée par un fil d’acier ou une microplaque.fragment suffit, fixée par un fil d’acier ou une microplaque.

si le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est trop si le ligament canthal médial est arraché ou la fracture est trop comminutive pour que l’on puisse faire une ostéosynthèse,une comminutive pour que l’on puisse faire une ostéosynthèse,une canthopexie transnasale uni ou bilatérale au fil d’acier est canthopexie transnasale uni ou bilatérale au fil d’acier est nécessaire:nécessaire:

Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques.Le ligament est repéré puis chargé par 2fils métalliques. Le point de passage transnasal se situe au niveau de la crête lacrymale antérieure.Le point de passage transnasal se situe au niveau de la crête lacrymale antérieure. La cloison nasale est perforée à l’aide d’un trocart et on passe au travers du nez un passe- fil La cloison nasale est perforée à l’aide d’un trocart et on passe au travers du nez un passe- fil

muni d’un troisième fil d’acier recourbé en anse.muni d’un troisième fil d’acier recourbé en anse. Le serrage est réglé progressivement jusqu’à obtenir une distance inter canthal idéale.Le serrage est réglé progressivement jusqu’à obtenir une distance inter canthal idéale.

C- Traitement des complications immédiates :C- Traitement des complications immédiates : Fracture du SF :Fracture du SF : -la réduction de la paroi antérieure utilise la voie -la réduction de la paroi antérieure utilise la voie

ethmoïdo frontale.ethmoïdo frontale. - Une atteinte de la paroi postérieure du sinus avec - Une atteinte de la paroi postérieure du sinus avec

déplacement est une indication neurochirurgicale.déplacement est une indication neurochirurgicale. Écoulement du LCR :Écoulement du LCR : -sauf s’il existe un déplacement intracrânien, il ne -sauf s’il existe un déplacement intracrânien, il ne

constitue pas une indication chirurgicale précoce, il ne constitue pas une indication chirurgicale précoce, il ne contre-indique pas non plus la réduction des fractures contre-indique pas non plus la réduction des fractures qui, souvent, amène son tarissement. Si l’écoulement qui, souvent, amène son tarissement. Si l’écoulement persiste plus de 1mois, il faut intervenir. persiste plus de 1mois, il faut intervenir.

IX- CONCLUSION :IX- CONCLUSION :

Les dislocations fronto orbito nasales nécessitent Les dislocations fronto orbito nasales nécessitent une appréciation clinique soigneuse une appréciation clinique soigneuse multidisciplinaire aidée d’une imagerie moderne.multidisciplinaire aidée d’une imagerie moderne.

La prise en charge précoce permet une La prise en charge précoce permet une réparation osseuse satisfaisante ainsi que la réparation osseuse satisfaisante ainsi que la correction des lésions palpébrales et lacrymales correction des lésions palpébrales et lacrymales limitant les séquelles fonctionnelles et limitant les séquelles fonctionnelles et esthétiques.esthétiques.