François Maresquier, vezérigazgató

Az egészségbiztosítás FranciaországbanFrançois Maresquier, vezérigazgató

2007.05.17

2

Groupama Biztosító Zrt.

A rendszer alapjai

Három szereplő a rendszerben

Kötelező biztosítás

CNAM MSA

GAMEX RAMEgyéb

Kiegészítő biztosítás

Biztosítók

Egyesületek

• Kötelező részvétel (alkalmazottak ésmunkáltatók számára)

• Járulékok és céladóka jövedelem szerint (%)

• Különböző pénztárok, a magánszemélystátusza szerint (alkalmazott, stb.)• Azonos, a törvény általmeghatározott szolgáltatások• Hozzátartozói jog elve

• Opcionális a részvétel• A fix díj csak három kritéri-umoktól függ (korosztály, nem, foglalkozás)• Elutasítási joga van a

biztosítónak• A szolgáltatások a választottszerződéstípustól függnek

Magánszemélyek

• A biztosítás által nemfinanszírozott résztvállalják (önrész)

A lakosság 78%-a

Fontos: A hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz alkotmányi jog Franciaországban.

2007.05.17

3


A kA kööteleztelezőő biztosbiztosííttááss

2007.05.17

4


A kötelező biztosítás történelme

1945 : A „Sécurité Sociale” (társadalombiztosítás) létrehozása

4 ágazat:EgészségbiztosításNyugdíjbiztosításMunkabaleset-biztosításCsalád-biztosítás (támogatás)

Ez a rendszer a mai napig él. Szó van egy 5. ágazatról (dependency –idősek házi ápolása)

A továbbiakban csak az egészségbiztosítást mutatom be

2007.05.17

5


A kötelező biztosítás kulcsszerepeAlapvető missziója:

Meghatározza az orvosi kezelések kategóriáit és finanszírozási rátáit.

Meghatározza, hogy melyek a finanszírozott:orvosi kezelések (és a támogatás %-át)gyógyszerek (és a támogatás %-át)beavatkozási típusok (pl. az akupunktúra és az osteopatia nincs támogatva).kezelési technikák (pl. a rövidlátás elleni műtétek, ill. dohányzás elleni kezelések nincsenek támogatva).

Meghatározza a prevenció politikáját (pl. a hepatitisz B elleni oltás nincs támogatva).

Legtöbb esetben közvetlenül finanszírozza a szolgáltatókat (kórházakat, gyógyszertárakat, orvosokat), a betegnek nem kell megelőlegeznie a költséget

Fontos: a legtöbb esetben a kiegészítő biztosító csak akkor egészíti ki a finanszírozást, ha az Országos Pénztár támogatja a költséget minimum szinten.

2007.05.17

6


A kötelező biztosítás finanszírozása

1 Munkáltatói és alkalmazotti járulékok2 A céladók (egészségbiztosítási adó,

cigaretták, alkoholok...)3 Az állam támogatása4 Egyéb

2007.05.17

7


A támogatott szolgáltatásokFüggetlenül a járulék szinttől, az Országos Pénztár támogatja teljesen vagy részben a következő költségeket:

Általános és szakrendelésFogászat és fogászati protézisekGyógyszerekNagyothalló és optikai készülékekLaboratóriumi elemzések és kivizsgálásokKórházi és súlyos kezelések az ellátó intézményekbenSzülés előtti vizsgálatokVédőoltások (listától függően)Prevenciós vizsgálatok a népegészségügyi programok keretébenMozgássérült gyermekek vagy ifjak kezelése szakintézményekbenTáppénzTerhességRokkantságElhalálozás esetén jövedelem-kiegészítés a család számára

A vállalt garanciák kötelezőek és a támogatási szint egyforma mindenkinek.

2007.05.17

8


A kiegA kiegéészszííttőő biztosbiztosííttááss

2007.05.17

9


Az elvek

A kiegészítő egészségbiztosítás: szereplők és elvek:

Egyesületek vagy magánbiztosítók.

1.500 szereplő Franciaországban, de az állomány 30%-át (díjban) a legnagyobb 20 szereplő kezeli (Groupama az 1. helyen szerepel).

A részvétel önkéntes.

A biztosító dönt az ügyfélköréről (elutasítási jog)

A fix díj a biztosított három paraméterétől függ: korosztály, nem, foglalkozás

A díj biztosítottanként értendő (személyek számától függő)

A garanciák változóak: a biztosított dönti el, mi a számára megfelelővédelmi szint, a biztosító által kínált termékskálától függően.

2007.05.17

10


Szolgáltatások

A kiegészítő biztosító:

Finanszírozza az Országos Pénztár által nem vállalt részt.

A „kárvizsgálat”-ot nem tételesen végzik, csak szúrópróbaszerűen.

Néha minimálisan kiterjeszti a kockázatvállalást prevenciós vagy marketing okoknál fogva:

Influenza-oltásÁltalános egészségi állapotfelmérésKiegészítő szolgáltatás optikában és fogászatban, külön szoba a kórházban...

2007.05.17

11


A rendszer finanszA rendszer finanszíírozrozáási folyamataisi folyamatai

2007.05.17

12


Kötelező biztosítás

Díjbevétel

Alkalmazotti :a) járulék, a

bruttó bér 0,75%-a

b) céladó, abruttó bér7.5%-a

Munkáltatói :járulék, a bruttó bér 12,8 %-a

Kiegészítő biztosítás

A fix díj a szerződéstől függ, ill. abiztosított kockázati szintjétől(nem, korosztály, foglalkozás)

2007.05.17

13


A szolgáltatások kifizetése

Orvosi kezelés

Országos Pénztáráltal vissza-fizetett része

Számla

Kiegészítőbiztosító általvisszafizetettrésze

Önrész a betegterhére

A hivatalosárlista szerint

A szerződésfeltételeiszerint

Összeg akezeléstől és azorvostól függ

2007.05.17

14


Az orvosi költségek

• Az orvosok három kategóriába oszthatók :

A szerződött orvosok: az Országos Pénztár által kiállított hivatalos árlista szerint számláznak. Az Országos Pénztár és a kiegészítő biztosító visszafizeti a költséget, utóbbi a szerződés szerint.

A szabad tarifával szerződött orvosok: az Országos Pénztár elismeri őket, bár többet számláznak a hivatalos tarifához képest. Az Országos Pénztár a hivatalos árlista alapján fizet vissza, a kiegészítő biztosító az egész költséget vagy ennek egy részét fizeti vissza, szerződéstől függően.

A nem szerződött orvosok: nem elismertek, az Országos Pénztár soha, a kiegészítő biztosítók pedig ritkán fizetik ki a számláikat.

2007.05.17

15


A gyógyszerek

• Visszafizetési szabályok :

Recept nélkül az Országos Pénztár nem fizet vissza semmit, a kiegészítő biztosító pedig ritkán.

Minden gyógyszer - az értékesítésének engedélyezése előtt - be van sorolva a három kategória egyikébe:

TilosCsak recepttel engedélyezettRecept nélkül engedélyezett

A gyógyszergyártó az Országos Pénztárral tárgyalja meg a gyógyszer árát és eldöntik a támogatási szintjét:

Komoly betegség esetében: 100%, 65%, 35% vagy 0%.Kevésbé komoly betegségek esetében: 35% vagy 0%.

Áremeléseket csak tárgyalással lehet elérni.

2007.05.17

16


A gyógyszerek helyzete Franciaországban

Támogatás Recepttel Recept nélkül Totál

Nem támogatott

2007.05.17

17


Hogyan fejlHogyan fejlőődik a rendszer ?dik a rendszer ?

2007.05.17

18


A költségek jelentősen növekszenek

Három oka :Elöregedő lakosságCsúcstechnikák használatának növekedése (Szkennerek, IRM…)Egyre több orvos van a városokban

Nem változik a bevétel arányos része a három szereplő között

Az Országos Pénztár deficitje növekszik minden évben, 12 milliárd euró 2005-ben

A kiegészítő biztosítási piac abszolút értékben növekszik

Az Országos Pénztár egyre jobban „visszavonul” ahhoz, hogy csökkentse deficitjét.

2007.05.17

19


Az egészségügyi költségek növelése(milliárd euró)

115.1121.7

129.5137.9

145.0 150.6

83.6 88.795.3 101.7 106.2 110.7

31.5 33.0 34.2 36.2 38.8 39.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

140.0

160.0

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Depense totale

Depense du regime obligatoire

Marcher a f inancer

Összes költségO.P. költségeMaradó rész

2007.05.17

20


Éves költség korosztály szerint

<20

2007.05.17

21


A rendszer eA rendszer ellőőnyei nyei éés hs háátrtráányainyai

2007.05.17

22


A rendszer előnyei

Hozzáférhető mindenkinek, beleértve a munkanélkülieket és a nyugdíjasokat.

A minimum szolgáltatásokat kínálja mindenkinek, jövedelemszinttől függetlenül.

Mindig van egy önrész, amely nagymértékben kontrolálja a túlfogyasztást.

Létezik egy hivatalos javasolt árlista a kezelésekre.

Amit az O.P. finanszíroz, azt nem kell a betegnek megelőlegezni, így főként műtétek esetében nem szembesülhet likviditási problémával a beteg.

Magas a várható élettartam Franciaországban, amely jómutatója az egészségügyi szolgáltatások magas színvonalának.

2007.05.17

23


A rendszer hátrányaiAz Országos Pénztár bevétele a bruttó bérektől függ, nem veszik figyelembe:

A biztosított egészségügyi állapotát.A biztosított korát.A szolgáltatások valódi költségeit.

Csak akkor kiegyensúlyozott a rendszer, ha alacsony a munkanélküliség és ha az aktív évek száma együtt növekszik a várható élettartammal.

Néhány területet rosszul finanszíroz a Országos Pénztár (optika és fogászat).

Az orvosi költségek relatív korlátozott finanszírozása miatt sok orvos külföldre megy, ill. inkább városban dolgozik mind vidéken.

Nagyon érzékeny téma és következményenként erős politikai dimenzió.

A reformlehetőségek korlátozottak, mert az állam nem egyedül dönt (4 tagos bizottságok: szakszervezettek, OEP adminisztrációja, munkáltatók képviselői, egészségügyi minisztérium).

A kiegészítő biztosítóknak kevés ráhatása van a rendszer átalakítására, ill. működtetésére.

2007.05.17

24


Mit használhat fel ebből Magyarország ?

A minimum önrész előnyei:Csökkenti az OEP költségeitElkerülhetővé válik a túlfogyasztásEl kell fogadtatni a lakossággal, hogy az egészségi ellátás nem egy jog, hanem egy fizető szolgáltatás.

A kötelező / kiegészítő biztosítási modell előnyei:Létezik egy hivatalos árlista és mindenki látja a szolgáltatások igazi árát.Nagymértékben megmarad a szolidaritás elve.Az OEP „visszavonulása” nem kell, hogy szolgáltatásokról szóljon, hanem finanszírozási mértékről, a szolgáltatástól függően.A bevezetése lehet folyamatos, a támogatások állandó csökkentésével.

A több-biztosítós modell kockázatai:Magáncégek nem érdekeltek egy 0 profit modell iránt, a bizonytalan üzleti modell csak rossz minőséget produkálhat.Túl nagy az ugrás egy „big-bang” forgatókönyv esetében: először történjen a valódi kiegészítő biztosítás bevezetése az OEP reformálásával párhuzamosan, utána jöhet a több-biztosítós modell.

2007.05.17

25


Minőség, megbízhatóság, szolgáltatás

Köszönöm a figyelmüket !

Documents

François Maresquier, vezérigazgató