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Teresa Sir Petermann Profesor Titular de Medicina
Laboratorio de Endocrinología y Metabolismo,
Dpto. de Medicina Occidente,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile
III Chilean Board on Menopause
Santiago, 2015
Función ovárica en distintas etapas reproductivas de mujeres con
Síndrome de Ovario Poliquístico
MENÚ
Conceptos generales del SOP
Características reproductivas en la mujer con SOP en distintas
etapas
Dinámica de los cambios reproductivos en la condición SOP a lo largo
de la vida
Dinámica de parámetros metabólicos en la mujer con SOP en
distintas etapas de la vida reproductiva
CONCEPTOS GENERALES
DEL SOP
El SOP es una disfunción endocrino-metabólica y es la causa más común de hiperandrogenismo femenino.
El SOP está presente en el 75% de las mujeres hirsutas y hasta en el 10% de mujeres en edad reproductiva en población no seleccionada.
Su incidencia es de 3% en mujeres adolescentes y adultas.
El SOP se asocia a grados variables de RI, en más del 80% de los casos; por lo que se le considera parte del Síndrome Plurimetabólico de Reaven.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
1935
Síndrome Stein y Leventhal
1990
NIH
Androgen Disorder
2004
Rotterdam 2006/9
AES
2013 Endocrine
Society
2012
NIH workshop
Definiciones del Síndrome de Ovario Poliquístico
a través del tiempo
NIH ( 1992)
Consenso de Rotterdam (2003)
Oligo-ovulación y
características clínicas y/o
bioquímicas de
hiperandrogenismo.
Dos de 3 características: Oligo-
ovulación, hiperandrogenismo clínico
y/o bioquímico y morfología de
ovarios poliquísticos.
* Previa exclusión de otras patologías que presenten hiperandrogenismo
y/o oligo-ovulación
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SOP
Componentes del SOP: 1. Oligo-ovulación
2. Signos clínicos o bioquímicos de
Hiperandrogenismo
3. Ovarios poliquísticos a la ecografía transvaginal
Fenotipo A :
1. Oligo-ovulación
2. Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
3. Eco compatible con SOP
Fenotipo B :
1. Oligo-ovulación
2. Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
Fenotipo C:
1. Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
2. Eco compatible con SOP
Fenotipo D :
1. Oligo-ovulación
2. Eco compatible con
SOP
Criterios del Consenso de Rotterdam
Los fenotipos A y B son concordantes con los criterios NIH y se
consideran las formas clásicas del síndrome.
Estos fenotipos cursan con hiperandrogenismo y serían los que
tendrían mayor riesgo metabólico.
La expresión fenotípica estaría influenciada por la diversidad étnica
y factores ambientales.
CONSIDERACIONES RESPECTO A LOS FENOTIPOS
• EL SOP ha sido extensamente estudiado durante la etapa reproductiva
de la mujer.
• En los últimos 20 años se ha hecho evidente que los rasgos clínicos
de este trastorno se modifican con la edad, desde la adolescencia a la
perimenopausia.
• El objetivo de esta presentación es mostrar nuestra experiencia de la
condición SOP en distintas etapas de la vida reproductiva de estas
pacientes y la dinámica de cambios de los rasgos reproductivos y
metabólicos más relevantes.
Racionalidad del estudio
PROYECTO FONDECYT 1110864 (2011-2014)
MUJERES CONTROLES MUJERES SOP
• El diagnóstico fue hecho de
acuerdo al consenso de la NIH y
presencia de ovarios
poliquísticos a la ultrasonografía.
• Las mujeres se diagnosticaron
durante la etapa reproductiva
temprana.
• Mujeres de edad y nivel
socioeconómico similar.
• Con historia de ciclos menstruales
regulares (28 a 32 días). Ausencia
de hirsutismo y otras
manifestaciones de
hiperandrogenismo.
• Sin historia de infertilidad o
patologías del embarazo
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Sin tratamiento al menos 6 meses antes del estudio
Aspectos reproductivos y metabólicos en la condición SOP
18-34 años 35-40 años
41-55 años
MUJERES CONTROLES Y CON SOP
Perimenopausia
(41-55 años)
Edad reproductiva
temprana (18-34 años)
Edad reproductiva tardía
(35-40 años)
Fondecyt 1110864
Estudios utilizados para evaluar la función reproductiva en
mujeres con SOP y controles
• Test de luprón
Función neuroendocrina y esteroidogénica del ovario
• Hormona anti-Mülleriana (AMH)
Reserva ovárica
• Ecotomografía ovárica
(Volumen y recuento de folículos)
Diagnóstico, clasificación fenotípica y reserva ovárica
• La AMH es una glicoproteína dimérica, miembro de la superfamilia TGF, producida por las células de la granulosa.
• Su concentración sérica refleja el
pool de folículos ováricos (preantrales
y antrales pequeños).
• Se ha establecido que los valores de AMH son 2 a 3 veces más altos en
mujeres adultas con SOP en comparación a mujeres controles.
HORMONA ANTI-MÜLLERIANA (AMH)
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO)
Determinación de glucosa e insulina basal, 30, 60, 90 y 120 minutos.
HOMA-IR, HOMA-beta, ISIcomposite
• Concentración sérica de lípidos
Colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos
Estudios utilizados para evaluar la función metabólica en mujeres
con SOP y controles
ASPECTOS REPRODUCTIVOS
Table 1. Clinical and reproductive characteristics of control and PCOS women during three study periods.
Crisosto et al, en prensa Obstetrics & Gynecology 2015
Figure 1. Peak levels of gonadotropins and sex steroids after stimulation with leuprolide in PCOS and control
women during three age stages. Comparisons between different ages within each group (PCOS or control)
*
*
* *
*
* * *
*
* *
* * * *
*
* * *
*
* Controles v/s SOP
* Dinámica controles
* Dinámica SOP
Figure 2. AMH levels and ovarian volume (largest ovary) in PCOS and control women during three age stages.
Statistical comparisons between the PCOS and control groups are shown in Table 2. Comparisons between
different ages within each group (PCOS or control)
* *
*
*
*
* * *
*
* * * *
* Controles v/s SOP
* Dinámica controles
* Dinámica SOP
Concentraciones de AMH en la condición SOP
a lo largo de la vida
* * *
*
* *
Valores expresados en promedio ± DE. *p<0.05 entre C y SOP
AM
H (
pm
ole
s/L
)
Concentración de testosterona basal y volumen ovárico en la
condición SOP a lo largo de la vida
Valores expresados en promedio ± DE. *p<0.05 entre C y SOP
Testo
ste
rona (
ng/m
l)
Volu
men o
várico (
ml)
*
* * *
*
* *
*
Durante la etapa reproductiva temprana observamos el patrón clásico
descrito para las mujeres con SOP: concentraciones elevadas de AMH y
testosterona, asociado a un aumento del volumen ovárico.
Cabe destacar que durante la edad reproductiva tardía (35-40 años de
edad) la concentración de LH, AMH, testosterona y el volumen ovárico
disminuyen. Mientras que la concentración de FSH se mantiene más baja
a lo observado en mujeres controles. Todo lo anterior confiere
transitoriamente un estado reproductivo favorable.
Durante la perimenopausia persiste el hiperandrogenismo clínico y
bioquímico, un aumento significativo de estrógenos, de AMH y un
volumen ovárico aumentado en comparación a mujeres controles.
CONCLUSIONES ASPECTOS REPRODUCTIVOS
En síntesis
Los marcadores clínicos y bioquímicos del SOP se estabilizan con la
edad. La función esteroidogénica del ovario se mantiene relativamente
alta hasta etapas tardías, lo que podría proteger a estas mujeres de
eventos cardiovasculares
ASPECTOS METÁBOLICOS
Abdominal
(androide)
Glúteos y muslos
(ginecoide)
Ausencia de
Estrógenos Presencia de
Estrógenos
( Poelmann et al.
Ann Inter Med 1995) ( Krotkiewski et al.
J Clin Invest 1983)
Características del síndrome metabólico durante la transición a
la menopausia
Sowers, M., Zheng, H. and Tomey, K. (2006) Changes in body composition in women over 6 years at mid
life: ovarian and chronological aging. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:895-901.
Aumento de la masa
folicular y del tamaño ovárico
Persistencia de elevados
niveles de andrógenos
Aumento de la grasa
abdominal, mayor a lo
esperado para la mujer
normal durante la
menopausia
Exacerbación de las
anormalidades metabólicas
comúnmente observadas en
mujeres con SOP
Probable mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular
Proyecto Fondecyt 1110864 (2011-2014). Lo que se postuló:
0
50
100
150
200
250
18-34 años 35-40 años 41-55 años
C
SOP
P=0.009
Cole
ste
rol to
tal (m
g/d
l)
* *
0
50
100
150
200
250
18-34 años 35-40 años 41-55 años
C
SOP
Triglic
érid
os (
mg/d
l)
P=0.01
0
20
40
60
80
100
18-34 años 35-40 años 41-55 años
C
SOP
Diá
me
tro c
intu
ra (
cm
)
Valores expresados en promedio ± DE, * p<0.05 al comparar C vs SOP,
P=0.089
* *
Diámetro de cintura y concentración de colesterol total y triglicéridos en
mujeres controles y con SOP a lo largo de la vida
* *
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
18-34 años 35-40 años 41-55 años
AB
C In
sulin
a
C
SOP
0
2
4
6
8
10
18-34 años 35-40 años 41-55 años
ISIc
om
po
site
C
SOP
0
50
100
150
200
250
300
350
18-34 años 35-40 años 41-55 años
HO
MA
bet
a
C
SOP
* *
*
* *
* *
Valores expresados en mediana ± DE, * p<0.05 al comparar C vs SOP
Secreción y sensibilidad insulínica en mujeres controles y con SOP a lo
largo de la vida
Figure 1. Prevalence of metabolic syndrome according to: (A) the National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATP) III and, (B) International Diabetes Federation (IDF)
criteria in control women (white bars) and PCOS women (black bars) in the three study periods.
* *
* *
*P<0.05 between PCOS and control group in each study period.
Echiburú et al, en prensa Metabolism Clinical and Experimental 2015
NCEP-ATP III IDF
(*) Stepto NK et al; Hum Reprod 2013, 28(3):777-84.
Las mujeres premenopausicas con SOP presentaron una mayor
secreción de insulina y una sensibilidad insulínica disminuida en
comparación a las mujeres controles.
Un estudio reciente (*) en el que se utilizó un clamp euglicémico
hiperinsulinémico, mostró que el 85% de las mujeres con SOP, en
general, presentan una resistencia insulínica endógena (75% las
normopeso y 95% en la sobrepeso).
De acuerdo a nuestros estudios, esta RI endógena se mantiene
relativamente estable a lo largo de la etapa reproductiva de la mujer. Lo
que la diferencia de la mujer no hiperandrogénica, la cual se hace más
RI a medida que envejece.
CONSIDERACIONES SOBRE LA RI EN EL SOP
La disminución de la sensibilidad insulínica acompaña a la mujer con SOP a
lo largo de toda su vida. En la mujer control esta condición se hace evidente en
la perimenopausia.
En la etapa reproductiva temprana y tardía, la mujer con SOP presenta
hiperinsulinemia compensatoria significativamente mayor que la mujer control.
La secreción insulínica disminuye con la edad en estas pacientes y se hace
comparable a la observada en mujeres controles, demostrando una disfunción
de la célula beta pancreática en las mujeres con SOP con el tiempo.
En la perimenopausia la mujer con SOP mantiene su condición de IR y se
agrega el deterioro de la célula beta pancreática, generando mayor riesgo de
intolerancia a la glucosa y DM2.
En la mujer con SOP, la prevalencia de SM es mayor en las etapas
reproductivas temprana y tardía y es comparable al grupo control en la
perimenopausia.
CONCLUSIONES
ASPECTOS METABÓLICOS
En síntesis
La RI acompaña a la mujer con SOP durante toda su vida reproductiva,
mientras que en la mujer control ésta se manifiesta durante la
perimenopausia. La secreción insulínica disminuye con la edad por un
deterioro de la función beta pancreática.
CONCLUSIÓN-REFLEXIÓN
En la mujer normal durante la transición a la menopausia
se produce una disminución de los estrógenos lo que condiciona
una redistribución de la grasa corporal hacia el abdomen,
adquiriendo un patrón masculino y las consecuencias metabólicas descritas.
Este deterioro progresivo de sus parámetros antropométricos y metabólicos,
las hace comparables al grupo SOP.
Por otro lado, la mujer con SOP mantiene una reserva ovárica
relativamente alta hasta edades tardías, con una secreción estrogénica
mayor, lo que evita la exacerbación de las alteraciones metabólicas
observadas en etapas más tempranas. Esto viene a resolver una inquietud
que ha surgido en la comunidad científica de por qué la mujer con SOP no
presenta más eventos cardiovasculares que la mujer aparentemente sana.
Se podría postular, por lo tanto, que la mujer con SOP sería probablemente
un tipo de mujer evolutivamente distinta, que mejora su fertilidad hacia etapas
más tardías, constituyendo un tipo de mujer que se adapta mejor a la
tendencia actual a la fertilidad en edades más avanzadas.
¿Es todo tan malo en el SOP?
Foto
MUCHAS GRACIAS!!
