374 S. BENG~ARK, O. AL~ERSJ6 und L. ElVGEVgK:

nur konservativ behandelt wurde. Doch wird es sieh um Ausnahmen handeln, da im Verlauf yon 10 oder mehr Jahren die anhaltenden Be- schwerden, ganz abgesehen yon etwaigen akuten Komplikationen, die Patienten gewfl3 zwingen werden, die chirurgisehe Behandlung aufzu- suchen.

Zusammenfassung Die mitgeteilte Sammelstatistik, das Jahrzehnt 1953/1962 umfassend,

ergab ffir Griechenland eine Anzahl yon 14670 Magenresektionen wegen Ulcus. In dieser Summe sind sch/~tzungsweise 85% aller vorgenommenen Magenresektionen inbegriffen.

W~hrend des gleichen Zeitraums wurden i97 Eingriffe wegen Rfiek- fallgeschwiir nach Magenresektion angegeben.

Im Verhi~ltrSs zu der Zahl der beriehteten Magenresektionen kann die Frequenz der Nachoperationen wegen Uleus peptieum auf 1,34% berechnet werden.

Wahrscheinlich aber mug diese Quote auf etwa i,25~/o herabgesetzt werden, falls die nieht berichteten Magenresektionen hinzugezahlt werden.

Ohne auf Vergleiche mit anderen Landern eingehen zu wollen, ist nach unserer Meinung die ffir Griechenland ermittelte Frequenz der Rfiek- fallgeschwfire als befriedigend zu bezeichnen, wenn berfieksiehtigt wird; da[3 eine Anzahl yon Resektionen yon minder erfahrenen Chirurgen, oft unter ung/instigen Arbeitsbedingungen, vorgenommen wurde.

Pr~isident: Ieh danke Ihnen, Herr TooL~, dal~ Sie uns an einer ganz wichtigen, uns sehr interessierenden Fragestellung teilnehmen liel~en, die nach meiner ~einung bei Ilmen in einer ausgezeichneten Hand liegt.

70. Funktionelle Ver~inderungen nach Hemihepatektomie beim Menschen

Von

S. BENGMARK~ 0. ALMERSJ(I und L. ENGEVlK-GSteborg/Schweden (a. G.) *

~it 4 Abbildungen

Zwei spezielle Eigenschaften der Leber machen es m5glieh, dab man grol3e Tefle des Leberparenehyms wegnehmen kann. Diese sind: eine groBe funktionel]e Reservekapazit~t und ein phantastisehes Regenera- tionsvermSgen. Dies ist der Hintergrund zur Leberresektionschirur- gie, die wiihrend der letzten Jahre entwiekelt wurde. Aueh andere Faktoren haben dazu beigetragen, so eine genaue Kenntnis fiber die innere Topographie der Leber, besseres Wissen fiber die metabolisehen

* Vortragender: S. BENG~IA~K-GSteborg/Schweden

Funktionelle Vergaderungen nach Hemihepatektomie beim Menschen 375

Bediirfifisse der Leber, bessere MSgliehkeiten ffir pr/~- und postoperative Pfiege some vermehrter Zugang zu geringerer hepatotoxischer Narkose. Uber die teehnisehe Entwicklung sowie fiber Indikationen f/Jr diese Ein- griffe sell bier nieht gesproehen werden.

Die partielle Hepatektomie ist ein Typus eines Eingriffs, dessen Effekte sehr genau an Versuehstieren, besonders an Ratten studiert wurden. Aus diesen Studien wissen ~q_r das meiste fiber die metabolischen Konse- quenzen bei grSBeren Leberresektionen. Dagegen wurde die Leberregene- ration beim Mensehen in sehr geringem Ausmag studierg. Auf diese Weise wissen wir daher verh/~ltnism/~gig wenig fiber die metabolisehen Ver- /inderungen in Verbindung mit der Fortnahme einer grogen Menge funk- tionierenden Lebergewebes. Abgesehen yon ein paar Arbeiten yon PACK u. Mitarb. sowie yon McDErmOTT wurde auf diesem Gebiet sehr wenig verSffentlicht.

Die Erfahrungen bei der Ratte basieren hauptss auf den Ex- perimenten, die an jungen, wachsenden Ratten ausgefiihrt wurden. Adulte Ratten waren in sehr geringem AusmaB Gegenstand fiir ein Studium. Man weiB, dag die junge l~attenleber eine bedeut, end grSBere Regenera- tionskapazit/~t besitzt als die Leber bei der adulten und alten Ratte. Dasselbe Verhalten scheint beim Mensehen zu bestehen.

W/~hrend mehrerer Jahre haben wit uns dem Studium der Regeneration nach 70% iger Hepatektomie bei der erwaehsenen und alten Ratte gewid- met. Aus diesem Studium wissen wir, dab die Leberfunktion so lange Zeit wie seehs Monate nach der Operation nieht vollst/~ndig restituiert ist. Viele Anzeichen deuten darauf hin, dag es sogar noeh viel 1/~nger dauert.

W/~hrend des letzten Jahres haben wir unser Studium auf den Men- sehen erweitert. Das Material, fiber das Mr his jetzt velTfigen, besteht aus ffinf reehtsseitigen typischen ttemihepatektomien und einer links- seitigen typisehen Hemihepatek~omie. Um einen Untersehied der Ver- /~nderungen, bedingt dureh die Leberresektion, mSglieh zu maehen, wur- de eine geringe Anzahl Kontrolloperationen yon ungef/~hr derselben GrSge ausgeffihr$. Diese Operationen bestanden aus totaler Gastrektomie plus Splenektomie plus partieller Pankreatektomie. In s/~mtlichen F/~llen handelte es sieh um Patienten mit Mageneareinom. Im vorliegenden Vor- trag werden Vergleiehe zwisehen tIemihepatektomien und diesen Kon- trolloperationen gemaeht werden. In den folgenden Figttren, die gezeigt werden, repr/~sentiert jede Linie einen einzelnen Patienten.

Naeh Itemihepatektomie erhglt man eine vorfibergehende Zunahme des Serumbilirubins. Wenn dieses bel einem Patienten am ausgesproehen- sten ist, erreieht es einen WeI~ yon t3 rag-%. Eine entspreehende Ver- ~nderung im Serumbilirubin konnte bei den kontrolloperierten Patienten nieht beobaehtet werden. Der Prothrombinindex sinkt, wird aber relativ sehnell wieder hergestellt. Diese Normalisierung des Prothrombinindex

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Abb. 1. Ver~nderungen in GOT (&), GPT (b) ul~d ~ D t t (c) n&ch ~emtheps~ektomie. Jede ]~i~ie repr&sentier~ einen einzelnen Patient, en

B~srr eg al. : Funktionelle Verinderuagen n~oh Hemihepa~ektomie 377

seheint mit derse]ben Gesehwindigkei# zu gesehehen, unabh/~ngig davon, ob Vitamin K gegeben wird oder nieht. Zwei Patienten erhielten kein Vitamin K, wghrend die anderen es bekamen. Das ngehst, e Bild zeigt, dab eine signifikante Ret, ention des Bromsulphalein ws einer langen postoperativen Periode besteht.

Die Serumaktivi t i t einiger Enzyme wurde studiert. Es zeigg sieh', dab Glutaminsgure-OxMessigs/iure-Transaminase (GOT) (Abb. l a) w/~h- rend der ersten Woehe naeh der Operation signifikant erhSht ist. J~hn-

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GOT, GPT und LDIt bei kon~rolloperier~en Patien~en. Jede LiMe ettt- sprich~ einem einzelnen Patienten

liehe Ver/inderungen werden in der Akti~dt~g yon Glutamins/~ure-Pyru- vat-Transaminase (GPT) (Abb. lb) , Laetatdehydrogenase (LDII) (Abb. 1 e) some in ornithine carbomoyler transferase (OCT) beobaohtet. Fiir letztere Kategorie haben wit jedoeh keine Figur.

Anf dem n/tehsten Bild werden die Veranderungen in der E nzym- aktivitgt bei den kontrolloperierten Patienten demonstriert (Abb. 2). Entspreehende Ver/~nderungen k6nnen in keinem anderen Enzym be- obaehtet werden. Die Aktivit/~t der alkalischen Phosphatase variiert in weiten Grenzen wghrend der ganzen postoperativen Periode. Die Ver- gnderungen in der Aktivi~g~ dieser Enzyme werden auf dem ngehs~en Bild demonstriert. I-Iier gibg es keine signifikanten Untersehiede zwi- sehen hemihepatektomierten und kontrolloperierten Patienten. Aus Stu- dien yon Versuehstieren Mssen wit, dab naeh partieller }Iepatektomie eine kr/~ftige Fettinfiltration in der Leber ein~ri%, die relativ schnell

378 S. BENO~AX]~, O. ALMEt~S~6 und L. ~ENGEVIK:

vorfibergeh~. An vier Patienten wurden die Ver~nderungen in versehie- denen Lipidfraktionen s~udiert, aber wir haben nur ein ]3ild yon zweien erhalten.

Das n~ehste Bild (Abb. 3) zeigt, dab der Gehalt yon Totallipiden im Serum w~hrend der ersten Woehe signifikant erhSht ist. Die Ver~nderun- gen in Cholesterol, Phospholipiden und Glycerid-Glycerol sind signifikant.

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Abb. 3. Yer/inderungen in TotaUipiden, Lipiden, Cholesterol, l~hospholi!0iden lind Glycerid-Glycerol nach IIemihepatektomie. Jede Linie entspricht einem einzelnen l~atienten

Die Ver~nderungen der freien Fetts~uren haben wit nieht studiert. Aus der Arbeit yon MCD~I~OTT u. Mitarb. wissen wJr jedoch, dab diese Fraktion schnell steigt, w~hrend tier ersten aeht Tage naeh der Operation erh6ht ist, und dann auf den Normalwert zur/iekfallt. Entsprechende Ver- &nderungen in verschiedenen Fettfraktionen werden bei den kontroll- operierten Patienten nicht beobaehtet. In Zusammenarbei~ mit KOI~SAN- BE~GTS]~ studierten wir die Veranderungen in den Coagulationsmeeha- nismen naeh Leberresektion. Die bisher gewonnenen Erfahrungen zeigen, d~13 s/~mtliche leberproduzierten Coagulationsfaktoren ws rend ungef~hr 14 Tagen gesenkt sind, aber sieh dunaeh norma]isieren.

Funktionelle Vergnderungen nach I-Iemihepatektomie beim Menschen 379

Trotz Zufuhr grol3er Mengen Protein, Albumin und Plasma wahrend der postoperativen Perioden erh~lt man eine Abnahme des totalen Serum- proteins (Abb. 4) ws einer langen postoperativen Periode. Das Serumalbumin ist erniedrig~. Die Gamma-Globuline sind innerhalb oder fiber den Normalgrenzen. Dies geht aus den beiden folgenden Bildern yon zwei Patienten hervor. Xhnliehe Vergnderungen werden jedoeh aueh

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Abb. 4. Yer~nderungen im To~atpro~e~n, Albumin und verschiedenen Gtobulinfraktionen nach Hemihepatektomie bei einem einzetnen Patientea

bei den kontrolloperierten Patienten beobach~et. Wir wissen nieht, wie wei?~ es dieselbe Ursaehe zu diesen gleiehartigen Ver~nderungen in den zwei versehiedenen Operationstypen ist.

Es ist wahrscheinlich, dal~ die Veranderungen nach Hemihepatekto- mie yon einem Mangel in der Produktion yon Albumin in der Residual- leber abhangig sind, w~hrend die Vergnderungen bei den Kontroll- operierten, gastrektomierten, splenektomierten und partiell pankreatek- tomierten Patienten yon einem erhShten Proteinverlust abh~ngen. Um eine L5sung dieses Problems zu erhalten, studier~en wir in Zusammen- arbeit mit Birke postoperativ Albumin- und Gamma-Globulinumsatz mit Hilfe yon isotopenmarkierten Albumin- und Globulinfraktionen. In

380 L. F. tIOLL~DE~ und Cm YL G~os:

Zusammenarbeit mi t L~ND studierten wir aueh die Aminos/~uren im Serum w/~hrend der postoperativen Periode. Diese Studien zeigen, dab wghrend der postoperativen Periode ein bedeutender Mangel yon einer Mehrzahl Aminosguren besteht. Aus Studien an der Rat te wissen wir, dab die Zufuhr yon Protein yon wesentlieher Bedeutung f/Jr eine zufrie- denstellende Leberregeneration ist. Sehr wahrscheinlieh deckt die Zufuhr, die wir gegenw/~rtig in Form yon Albumin, Plasma und Xhnlichem geben, nicht den Bedarf.

Prgsident: Ich muB Sie zu dem ehirurgischen Erfolg yon sechs Hemihepatek~o- mien begl/iekwtinschen.

Wir treten nun ein in die Besprechung des

Mammacarcinom

71. RSntgenuntersuchung der klinisch nicht tastbaren Mammacarcinome

Yon

L. F. HOLLENDER lind CH. tVI.GROS-Strasbourg/Frankreieh (a. N.)*

1Kit 3 Abbildungen

Bei Bestehen eines kliniseh charakteristisehen Mammaearcinoms ist die RSntgenuntersuchung der Brustdrfise diagnostiseh fiberflfissig. Die radiologisehe Diagnostik wird interessanter bei Tumoren, deren gut- oder bSsart, iger Charakter kliniseh nieht eindeutig erseheint. Eine eehte Indi- kationsstellung kommt ihr zu, wenn bei fehlendem palpablen Tumor die klinische Untersuchung der Brustdriise negativ bMbt ; d. h. praktisch beim Verdacht auf das Vorliegen eines sog. olckulten Mammacarcinoms.

0kkul te Nammacare inome sind seit langem bekannt. Sehon t907 hat te I-IALSTEDT met~statiseh infiltrierte AehselhShlendrtisen festgestellt, ohne dal3 der Pr imar tumor der Brust nachweisbar war. HOWARD U. Mit- arb. aus der Mayo-Clinic fanden unter 5 451 Mammaeareinomen 27 F/~lle, die lediglich dureh axillare Metastasen imponierten, w&hrend tier klini- sche Befund der Brustdriise unver/~ndert war. FIT,s beriehtet fiber t6 okkulte Brustkrebse, welehe sieh viermal dutch ein N/~ssen der Brust- warze, viermM dnreh eine Brustwarzenentziindung, viermal durch Meta- stasen der AchselhShle, einmal durch ein HautSdem, einmal durch I taut - sehrumpfung, einmal durch eine Metastase der AugenhShle und einmal dureh eine ]~auehh6hlenmetastase symptomatiseh/~ugerten.

Bei den okkulten Mammacareinomen unterscheiden wir drei Formen: 1. Kra~lce, die nur extra-~nammi~re Symt~tome aufweisen. - - Die

klinische Untersuchung kann eine axi]l~re Adenopathie, eine Knoehen-

* Vor~ragender- L. ~'. tIOLLENDE~-Strasbourg/Frankreiola