Gastrointestinal Tract & Abdomen Surgery · SELF-ASSESSMENT. Preguntas 29. SciAm Gastrointestinal Sanofi-1 interior azul.indd 3 04/02/16 08:59. SciAm Gastrointestinal Sanofi-1 interior

Gastrointestinal Tract & Abdomen Surgery

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CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA LA OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO

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SciAm. Gastrointestinal Tract & Abdomen Surgery. Volumen 1

The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC.Copyright © 2015, B.C. DECKER, Inc. All rights reservedCopyright © 2016, de la traducción al español, Continuing Medical Communication, S.L.

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Scientific American Surgery no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación científica y revisión médica: Dra. Raquel León

Traducción: Dra. Bibiana LienasEdición y coordinación editorial: Dr. Adolfo CassanPreimpresión: Continuing Medical Communication, S.L.Impresión y encuadernación: Press Line, S.L.Depósito legal: B 3130-2016Printed in Spain


Gastrointestinal Tract & Abdomen Surgery

Volumen 1

CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA LA OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO

¿Por qué es necesaria la cirugía bariátrica? 5

Definición de obesidad, indicaciones quirúrgicas actuales y síndrome metabólico 5

Manejo médico de la obesidad 5

Procedimientos quirúrgicos: visión de conjunto 6

Preparación preoperatoria 6

Técnicas quirúrgicas 10

El paciente en el período postoperatorio 16

Evolución de las enfermedades comórbidas 18

Complicaciones 21

Fracaso y revisión de la cirugía bariátrica 23

Evaluación de los procedimientos antiguos 25

Consideraciones especiales 25

Conclusión 25

Referencias bibliográficas 26

SELF-ASSESSMENT

Preguntas 29



¿POR QUÉ ES NECESARIA LA CIRUGÍA BARIÁTRICA?La obesidad se asocia a un aumento de la morbilidad y a una mayor incidencia de enfermedades comórbidas. La imposibilidad de mantener la pérdida de peso tras el segui-miento de una dieta y la eficacia demostrada a largo plazo de la cirugía bariátrica han determinado su popularidad creciente en Estados Unidos. Sin ninguna duda, la pérdida de peso por sí sola no explica los datos que están apare-ciendo sobre una mejoría de diversas enfermedades meta-bólicas descrita la tras cirugía bariátrica, como ocurre en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Los complejos cambios de la señalización hormonal y molecular detecta-dos tras practicar un procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso se han traducido en un incremento de la popularidad del término «cirugía metabólica» para descri-bir este campo de un modo más completo.

DEFINICIÓN DE OBESIDAD, INDICACIONES QUIRÚRGICAS ACTUALES Y SÍNDROME METABÓLICOLa obesidad se divide en tres clases: I, II y III, para unos índices de masa corporal (IMC) de 30-34,9 kg/m2, 35-39,9 kg/m2 y ≥ 40 kg/m2, respectivamente1. La obesidad mórbida in-cluye a los pacientes de clase III o a aquéllos cuyo peso es > 45 kg sobre el peso ideal. En el informe de consenso de los National Institutes of Health redactado en 1991 todavía se imponen los criterios de elección para que los individuos sean candidatos a cirugía bariátrica2. Los pa-

cientes son candidatos a estos procedimientos quirúrgicos si presentan un IMC ≥ 40 kg/m2 o un IMC de 35-39 kg/m2 asociado a una comorbilidad mayor. Se consideran co-morbilidades mayores la DM2, la hipertensión arterial y la apnea obstructiva del sueño (AOS). Desde que se publicó este informe, se han documentado con detalle los profun-dos efectos de la cirugía bariátrica sobre las enfermedades metabólicas, como la DM23-5; además, en la actualidad es-tán en curso una diversidad de estudios para investigar los efectos de las numerosas técnicas quirúrgicas bariátricas sobre los pacientes con DM2 cuyo IMC es < 35 kg/m2.

El síndrome metabólico implica la presencia de múl-tiples factores de riesgo metabólico de incidencia de en-fermedad cardiovascular y DM2; en particular, la hiper-tensión arterial, la dislipemia, la intolerancia a la glucosa y la obesidad centrípeta se agrupan para constituir el sín-drome metabólico6. Para que se establezca un diagnóstico definitivo de este síndrome, un paciente debe cumplir tres de los cinco criterios presentados en la tabla 1. Su diagnóstico entraña una mayor mortalidad8,9, y la pérdida de peso es un método eficaz para manejar esta enferme-dad, puesto que reduce tanto el riesgo como la mortalidad cardiovascular. En este capítulo se aborda por separado la influencia de la cirugía bariátrica en todos los aspectos del síndrome metabólico.

MANEJO MÉDICO DE LA OBESIDADSolas o en combinación, las diversas modalidades de tratamiento de la epidemia mundial de la obesidad –la

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Cirugía bariátrica para la obesidad y el síndrome metabólico

Robert B. Dorman, MD, PhD, y Sayeed Ikramuddin, MD, FACS

Tabla 1. Diagnóstico del síndrome metabólicoParámetro Puntos de corte categóricosAumento circunferencia cintura Definiciones específicas de población y paísAumento concentración de triglicéridos (un indicador alternativo es el tratamiento

farmacológico de la hipertrigliceridemia)≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

Disminución concentración de colesterol-HDL (un indicador alternativo es el tratamiento farmacológico para la dislipemia)

< 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en varones; < 50 mg (1,3 mmol/l) en mujeres

Hipertensión arterial (un indicador alternativo es el tratamiento farmacológico con un antihipertensivo en un paciente con antecedentes de hipertensión arterial)

Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o diastólica ≥ 85 mmHg

Aumento concentración de glucemia en ayunas (un indicador alternativo es el tratamiento farmacológico con un antihiperglucemiante)

≥ 100 mg/dl

HDL: lipoproteína de alta densidad.Adaptada de Alberti y cols.7


6 – SciAm. Gastrointestinal Tract & Abdomen Surgery. Volumen 1

preocupación. La absorción de hierro después de realizar un CD puede mejorar ligeramente, en comparación con lo observado tras la DGYR, dada la reducida proporción de duodeno en continuidad con el estómago. La presencia de una porción de duodeno distal al estómago parece conferir cierto grado de protección frente a las pequeñas úlceras.

Procedimientos abiertosDe acuerdo con una auditoría nacional sobre cirugía bariátrica efectuada en centros académicos de Estados Unidos en el año 2004, el número de procedimientos de derivación gástrica laparoscópicos superó al de procedi-mientos de cirugía abierta13. Estos últimos se asocian a un mayor número de incisiones, más dolor postoperatorio, mayor número de complicaciones relacionadas con la he-rida quirúrgica y una mayor incidencia tanto de reingreso (2,6 frente al 4,7 %) como de mortalidad (0,1 frente al 0,3 %) a los 30 días14-16. Además, con los procedimientos laparoscópicos se obtiene una pérdida de peso compara-ble. No obstante, la cirugía abierta desempeña un papel en pacientes seleccionados sometidos a intervenciones ab-dominales previas, en particular aquéllos en los que se realiza reintervenciones de cirugía bariátrica.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Pérdida de pesoDurante los últimos años, en cirugía bariátrica, el valor de la pérdida de peso preoperatoria en los resultados perioperatorios ha sido una importante área a tener en cuenta. De hecho, la principal motivación de la pérdida de peso preoperatoria es atribuible a las compañías ase-guradoras, supuestamente para garantizar que el paciente ha realizado un número suficiente de intentos para perder peso. No obstante, esto no es así en la actualidad. Más bien, los profesionales han prestado atención a demostrar el cumplimiento preoperatorio del paciente con la pauta dietética recomendada.

El objetivo derivado de estas acciones es disminuir los riesgos perioperatorios de la cirugía bariátrica mediante la reducción del tamaño del hígado. En una serie de es-tudios, se ha demostrado que la pérdida de peso preope-ratoria tiene una influencia considerable en el tamaño del hígado, lo que puede facilitar la vía de abordaje lapa-roscópico17,18. La pérdida de peso preoperatoria confiere otras ventajas, como la mejoría de la AOS, la hipergluce-mia y otras enfermedades acompañantes relacionadas con el exceso de peso corporal, que pueden afectar de manera adversa al paciente durante el período perioperatorio. No está claro si la pérdida de peso preoperatoria influye en los resultados de la pérdida ponderal a largo plazo19.

NutriciónDurante los últimos años, el papel desempeñado por el nutricionista/dietista en cirugía bariátrica ha evoluciona-do de manera significativa. Históricamente, participaba

modificación conductual, el seguimiento de una dieta, la práctica de ejercicio físico con regularidad y la interven-ción farmacológica– no han sido satisfactorias en absolu-to. Sin ninguna duda, el manejo médico de la obesidad es la base del tratamiento tanto de ésta como de las enfer-medades comórbidas relacionadas y el centro de atención inicial. Se ha demostrado claramente la influencia de una pérdida de peso aunque sólo sea pequeña. En el estudio Look-AHEAD, cuyo período de seguimiento se prolongó durante un año, también se demostró que la modificación del estilo de vida produce una sensible pérdida de peso, del 8,6 %; sin embargo, a los cuatro años, los sujetos inclui-dos en el estudio refirieron una recuperación ponderal sustancial10. No obstante, éste es un programa caracte-rizado por una intensidad considerable, que puede ser difícil de implementar en la práctica clínica diaria. Ade-más de una modificación del estilo de vida, la restricción de la ingesta calórica induce una pérdida de peso incluso más significativa, del 15,5 % del peso corporal total11; sin embargo, en algunos de estos estudios se demostró una rápida recuperación del peso perdido. En estos estudios, el seguimiento a largo plazo ha sido considerablemente complejo.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: VISIÓN DE CONJUNTOLa cirugía bariátrica ha cambiado espectacularmente en los últimos años. Durante las dos últimas décadas, tanto la derivación yeyunoileal como la gastroplastia vertical en banda se han convertido en técnicas obsoletas. La deriva-ción gástrica en Y de Roux (DGYR) se ha convertido en el patrón de referencia. El rápido aumento del uso de la técnica de la banda gástrica ajustable (BGA) ha sido supe-rado por la introducción de la gastrectomía tubular vertical (GTV). La derivación biliopancreática con cruce duodenal (CD) ha mantenido una presencia reducida pero constan-te.

Los procedimientos quirúrgicos pueden agruparse en restrictivos, malabsortivos o una combinación de ambos. Un ejemplo de un procedimiento restrictivo puro sería la BGA. En teoría, la GTV también es un procedimiento restrictivo puro; no obstante, es posible que, tras la inter-vención, el efecto anorexígeno, de supresión del apetito, supere con mucha diferencia su valor como técnica res-trictiva, supuestamente modulado a través de la hormona grelina12. El mecanismo de acción de la DGYR y el CD es restrictivo, pero también añaden un componente de malabsorción. Con la DGYR, en general, la derivación intestinal total no es de más de 250 cm, pero implicará la mayor parte del estómago y todo el duodeno, lo que también tendrá una influencia sustancial en la absorción de hierro, vitamina B12 y calcio. Puesto que el ácido fólico se absorbe a lo largo de todo el tubo digestivo, afectará es-pecialmente a su absorción. En el caso del CD, el estómago y una pequeña parte del íleon se encuentran en continuidad, por lo que la falta de absorción de esta vitamina no suscita


Cirugía bariátrica para la obesidad y el síndrome metabólico – 7

men de la lengua; los depósitos excesivos de grasa en la úvula, la faringe y la hipofaringe; unas vías respiratorias de mayor longitud; un menor volumen teleespiratorio (detectado con frecuencia en la obesidad), y una mayor circunferencia del cuello23. Si se sospecha una AOS, el paciente debe someterse a un estudio polisomnográfico preoperatorio para confirmar el diagnóstico y, si está indicado, iniciar un tratamiento mediante un dispositi-vo de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP). En pacientes incapaces de tolerar este trata-miento, es preciso que el cirujano responsable haga hin-capié en la importancia de una pérdida de peso antes de la intervención.

AnestesiaLos pacientes con obesidad mórbida corren un riesgo no desdeñable de complicaciones por la anestesia, y los pacientes obesos con insuficiencia respiratoria son espe-cialmente propensos a ellas. En general, el paciente obeso presenta un cuello corto y adiposo y una pared torácica gruesa, lo que dificulta tanto la intubación como la ven-tilación.

Durante la intervención quirúrgica de los pacientes obesos se requiere la conexión a un respirador de volu-men. La colocación del paciente en posición anti-Tren-delenburg puede expandir el volumen pulmonar total y facilitar la ventilación24. Además de aumentar la precarga, la posición anti-Trendelenburg aumenta la presión venosa de las extremidades inferiores y, por lo tanto, obliga a emplear medias de compresión venosa secuencial inter-mitente.

sólo en el período postoperatorio inmediato. Sin embar-go, con el aumento espectacular del número de procedi-mientos quirúrgicos realizados y la mayor concienciación relativa a las posibles complicaciones nutricionales, el papel del nutricionista o dietista ha llegado a ser un com-ponente esencial tanto del proceso preoperatorio como del postoperatorio. En la pérdida de peso tras la cirugía bariátrica, se ha evidenciado que tanto la valoración nu-tricional como el control continuado de las necesidades nutricionales del paciente tienen una importante correla-ción con los resultados a largo plazo20.

En el preoperatorio, en todos los pacientes en los que se está considerando un procedimiento quirúrgico bariátrico es preciso realizar una valoración nutricional exhaustiva. Este proceso de valoración suele iniciarse va-rios meses antes de la cirugía y puede incluir múltiples visitas con un dietista u otro profesional sanitario. Esto es esencial para determinar cualquier deficiencia nutricional preexistente y las intervenciones dietéticas necesarias que contribuyan al control del peso o a una pérdida de peso corporal antes de la cirugía, al igual que para establecer un plan de modificación conductual en la ingesta de ali-mentos una vez alcanzado el período postoperatorio. El examen nutricional preoperatorio debe incluir la obten-ción de una historia clínica del peso corporal, el patrón actual de ingesta de alimentos, la conducta alimentaria, el nivel actual de actividad física practicada y los compo-nentes psicosociales que pueden afectar al cumplimiento terapéutico postoperatorio del paciente. En la tabla 2 se proporciona una lista de todas las pruebas de laboratorio recomendadas para los pacientes que se someten a una cirugía bariátrica.

El dietista también debe preparar al paciente para la cirugía a través de una formación nutricional adecuada. Es decisivo que, por una parte, le ofrezca numerosos con-sejos para garantizar que el paciente comprende la uti-lidad del procedimiento quirúrgico programado y, por otra, le oriente en la progresión de la consistencia de los alimentos ingeridos tras la cirugía, las restricciones dieté-ticas postoperatorias y las posibles complicaciones nutri-cionales. Los pacientes deben comprender que la cirugía bariátrica sólo es un instrumento, y que la modificación del estilo de vida es primordial para que la pérdida de peso y el mantenimiento del nuevo peso corporal sean satis-factorios.

Apnea obstructiva del sueñoLa AOS es una complicación potencialmente letal de la obesidad mórbida. La sospecha de AOS se establece ante unos antecedentes de ronquidos fuertes, de despertares nocturnos frecuentes asociados a la necesidad imperio-sa de aspirar aire o de somnolencia diurna. Comparado con las poblaciones no obesas, la incidencia de AOS es mucho mayor en los obesos, siendo de hasta el 78 %21,22. Es probable que la patogénesis de la AOS sea multifac-torial y relacionada (aunque no limitada) con el volu-

Tabla 2. Evaluación preoperatoria de laboratorio para todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica

Perfil de lípidosa

Perfil metabólico exhaustivob

Hemograma completoCobreÁcido fólicoMagnesioFósforoParathormonaVitamina AVitamina B1

Vitamina B6

Vitamina B12

25-hidroxivitamina D (D2 y D3)ZincHemoglobina glucosiladac

Microalbúmina en una muestra de orina obtenida al azarc

a La concentración de colesterol, triglicéridos y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) refleja la de colesterol ligado a lipoproteínas de baja den-sidad cuando la concentración de triglicéridos es > 400 mg/dl.b Valores de sodio, potasio, cloro, dióxido de carbono, creatinina, urea, glucosa, calcio, albúmina, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato amino-transferasa, bilirrubina total y proteínas totales.c Sólo si hay antecedentes preoperatorios de diabetes o prediabetes.



temente, e incluso puede mejorar la disfagia, debido a la influencia sustancial en la ERGE. Con la técnica de BGA, los datos son mucho menos claros, pero puede mejorar la ERGE, con una disminución global postoperatoria de las puntuaciones obtenidas en la escala de Demeester30,31. La presencia de una hernia de hiato puede complicar la colocación de la banda, aunque esto no se ha confirmado con certeza. Como mínimo de manera temporal, las inter-venciones, como la GTV y el CD, pueden influir negativa-mente en los síntomas de ERGE en los pacientes debido a su potente naturaleza restrictiva32.

Antes de la intervención quirúrgica bariátrica, deben confirmarse diversos aspectos. Previamente a la cirugía es preciso practicar un examen de cribado y una evaluación de pacientes con disfagia, estenosis, enfermedades prema-lignas y cambios por esófago de Barrett. Los pacientes con diátesis por úlcera han de someterse a un examen de cribado para la presencia del Helicobacter pylori, con biop-sia directa, detección del antígeno del H. pylori en heces o prueba del aliento con urea. No está claro si éste debe ser un examen de referencia en todos los pacientes, pero, sin duda, aquellos con antecedentes conocidos de dolor abdominal epigástrico o antecedentes de úlcera o de gas-tritis requieren un examen de cribado para descartar estos procesos; de otro modo, no son obligatorios.

Para pacientes sometidos a BGA con abordaje laparos-cópico, es importante obtener una historia cuidadosa, al igual que una exploración física para valorar la presencia de disfagia. Para los pacientes con signos de disfagia, en su manejo pueden ser importante realizar un estudio baritado gastrointestinal superior para el examen de una hernia de hiato, seguido posiblemente de una manometría y una pHmetría con sonda según esté indicado por la secuencia de acontecimientos.

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal requieren una evaluación cuidadosa cuando se conside-ra la cirugía bariátrica. Si son activas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son contraindicaciones abso-lutas. En la enfermedad latente, sólo se considera una GTV como opción potencial de la enfermedad de Crohn. Para la colitis ulcerosa, son elecciones razonables todos los procedimientos excepto los de CD. En estas circuns-tancias, el uso de BGA se considera una indicación no aprobada.

ArtrosisUna secuela habitual de la obesidad mórbida es la artro-sis, que afecta a rodilla, cadera y vértebras. La reducción exclusiva de peso puede disminuir considerablemente el dolor y la inmovilidad característicos de este proceso. En algunos casos, la afectación es tan considerable que es de-seable practicar una artroplastia total de la articulación, por lo que, si el dolor y la disfunción persisten, la reduc-ción de peso por medio de la cirugía bariátrica irá seguida de la sustitución articular, una vez que el paciente haya perdido una importante cantidad de peso. En los estu-

CardiopatíasLos pacientes con obesidad mórbida corren riesgo de en-fermedad coronaria como consecuencia de una mayor incidencia de hipertensión arterial sistémica, hipercoles-terolemia y diabetes. Debido a este mayor riesgo de dis-función cardíaca, debe realizarse un electrocardiograma preoperatorio en todos los pacientes obesos ≥ 30 años de edad.

Es habitual que los pacientes con obesidad mórbida presenten hipertensión arterial sistémica, que puede agra-var una disfunción ventricular izquierda; sin embargo, en muchos pacientes con obesidad mórbida puede do-cumentarse una disfunción ventricular izquierda leve en ausencia de hipertensión arterial sistémica. El volumen circulante, el volumen plasmático y el gasto cardíaco au-mentan en proporción al peso corporal25. Una pérdida marcada de peso corrige la hipertensión pulmonar y la disfunción ventricular izquierda asociada a insuficien-cia respiratoria26,27.

Evaluación psicológicaSin duda, al igual que las comorbilidades asociadas a la obesidad, en particular la DM2, la obesidad implica una importante tensión psicológica. No está claro el espectro de la evaluación psicológica preoperatoria por lo que res-pecta a su beneficio real sobre la mejoría de los resultados. La base de prestar atención a los exámenes preoperatorios es demostrar si el paciente: 1) presenta una estabilidad psicológica; 2) dispone de un grupo de apoyo adecuado; 3) entiende que, para que el tratamiento sea exitoso, son necesarias modificaciones del estilo de vida, y 4) com-prende el procedimiento y los riesgos y beneficios poten-cialmente asociados. Por consiguiente, en la valoración psicológica es preciso examinar todos estos parámetros28. Además de la evaluación psicológica, es importante la ob-tención de una anamnesis detallada sobre el abuso de sus-tancias, que, en general, un paciente no revela al cirujano bariátrico durante la obtención de la historia clínica y la exploración física. Otro aspecto en el que se hace hincapié durante la evaluación psicológica es cualquier anteceden-te reciente de inestabilidad psicológica, como el ingreso en un hospital psiquiátrico o un intento de suicidio. No se ha dilucidado si, para ello, el paciente debe cumplimentar algún cuestionario, como el Minnesota Multiphasic Per-sonality Inventory (MMPI)29, y para varios cuestionarios de este tipo no se ha demostrado una influencia sustancial en los resultados para el paciente tras someterse a cirugía bariátrica, aunque, en el mejor de los casos, este ámbito sigue siendo controvertido.

Evaluación gastrointestinal Con mucha diferencia, la DGYR es una intervención de eficacia demostrada para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con independencia de que se deba a un medio alcalino o ácido. Después de una DGYR, las hernias de hiato pueden fijarse concomitan-



prefieren adoptar una estrategia expectante para la pato-logía de la vesícula biliar más que complicar el procedi-miento bariátrico con una colecistectomía simultánea. Si en un paciente está indicada, se lo someterá a una colecis-tectomía concomitante si el cirujano responsable conside-ra que no entraña riesgos. Los estudios recientes indican que, después de una DGYR, alrededor del 7,0 % de los pacientes desarrollarán una colecistopatía sintomática que requerirá una colecistectomía post-DGYR y que esta tasa no justifica la práctica de una colecistectomía profi-láctica en el momento de realizar la cirugía bariátrica37. No se han aclarado del todo las complicaciones a corto plazo adicionales que una colecistectomía concomitante añade al procedimiento.

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonarLos individuos con obesidad mórbida tienen dificultades para andar y, en general, tienden a ser sedentarios y pre-sentan mayor cantidad de grasa abdominal, que ejerce presión sobre la vena cava inferior, además de que en ellos se evidencia un aumento de la presión intrapleural (lo que impide el retorno venoso). Todas estas circunstancias aumentan la tendencia de trombosis venosa. En particu-lar, los pacientes corren riesgo cuando están inmoviliza-dos en posición de decúbito supino durante el período prolongado que permanecen en el quirófano.

El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) aumenta en caso de intervención prolongada o un período posto-peratorio de inmovilización, y aumenta todavía más en el paciente con obesidad mórbida. Es preciso administrar una heparina no fraccionada o una de bajo peso mole-cular por vía subcutánea 30 minutos antes de la cirugía y a los intervalos apropiados (en función del tipo de he-parina usada) durante, como mínimo, dos días o hasta que el paciente pueda deambular. Puesto que en pacien-tes con obesidad mórbida la función respiratoria aumen-ta considerablemente cuando se encuentran en posición anti-Trendelenburg, en el quirófano deben utilizarse dispositivos de compresión secuencial intermitente para contrarrestar la mayor estasis venosa y la tendencia a la trombosis. Es importante que las medias de compresión venosa intermitente se apliquen antes de la inducción de la anestesia y durante todo el procedimiento quirúrgico. Estas medias suelen formar parte de un protocolo preope-ratorio de referencia en los procedimientos quirúrgicos gástricos destinados al control de peso; en la preparación para otros procedimientos programados o urgentes prac-ticados en pacientes con obesidad mórbida no se debe pa-sar por alto su utilización.

Para pacientes con alto riesgo de TVP o embolia pul-monar o que experimentan hipertensión arterial pulmo-nar, debe valorarse la inserción profiláctica de un filtro en la vena cava inferior, y está justificada la consulta con un hematólogo. Todos los pacientes tratarán de deambular la misma tarde de la intervención.

dios publicados, se ha demostrado que los pacientes que se someten a cirugía bariátrica antes de una artroplastia articular presentan un menor número de complicaciones, como una disminución de la tasa de infecciones, reingre-sos y luxaciones, comparado con pacientes obesos que no se someten en primer lugar a cirugía bariátrica33. Otra cuestión que debe abordarse con el paciente con artrosis es el hecho de que, después de una DGYR, deberá inte-rrumpir el tratamiento con cualquier antiinflamatorio no esteroideo.

Seudotumor cerebralEl seudotumor cerebral es una complicación poco fre-cuente de la obesidad mórbida que se asocia a hiper-tensión intracraneal benigna, edema de papila, visión borrosa, cefaleas y aumento de la presión del líquido ce-falorraquídeo (LCR). Los pacientes con seudotumor cere-bral no corren ningún riesgo perioperatorio adicional, y no es necesaria una derivación o descompresión del LCR antes de la cirugía. Suscita cierta preocupación teórica que, durante la cirugía de derivación gástrica, la conta-minación gastrointestinal pueda provocar una infección de la derivación en pacientes tratados previamente con derivaciones permanentes del LCR para aliviar la hiper-tensión intracraneal. Con una reducción satisfactoria del peso corporal se obtiene la curación del seudotumor cerebral34,35.

Litiasis biliarAlrededor de un tercio de los pacientes con obesidad mór-bida han sido sometidos a una colecistectomía o pueden presentar una litiasis biliar detectada en el momento de otro procedimiento quirúrgico intraabdominal (p. ej., una técnica bariátrica para la obesidad mórbida). La evalua-ción preoperatoria de la vesícula biliar puede ser técnica-mente difícil en pacientes con obesidad mórbida, porque la ecografía no permite visualizar los cálculos biliares. Es probable que la ecografía intraoperatoria sea más precisa. En un paciente que se somete a un procedimiento gástrico por obesidad, en presencia de litiasis biliar sintomática debe practicarse una colecistectomía cuando el cirujano considere que el procedimiento no entraña riesgos exce-sivos, si se programa como una intervención quirúrgica adicional. Si se considera la colocación de una BGA, en primer lugar se practicará la colecistectomía, y la coloca-ción del dispositivo permanente se efectuará en un segun-do tiempo.

En los estudios publicados al principio, una pérdida rá-pida de peso dio lugar a la aparición de litiasis biliar en el 25-40 % de los pacientes sometidos a DGYR. En este con-texto, el riesgo de litiasis biliar puede disminuir hasta el 2 % con la administración de ácido ursodesoxicólico en dosis de 300 mg por vía oral dos veces al día36. La colecistectomía laparoscópica realizada en el momento de efectuar la de-rivación gástrica laparoscópica puede ser difícil desde un punto de vista técnico; en consecuencia, muchos cirujanos



Los pacientes son colocados en posición de decúbito supino sobre la mesa de quirófano, y se obtiene una posi-ción anti-Trendelenburg progresiva. Los autores utilizan cinco trocares con un puerto de 15 mm introducido en el lado izquierdo del tercio medio del abdomen, que facili-tará la colocación de la propia banda. En primer lugar, se inspecciona el abdomen en busca de una hernia de hiato y, en caso de estar presente, se fija definitivamente con un abordaje posterior y el cierre de los pilares. El hiato se aborda a través de la pars flaccida, como se ha menciona-do previamente, y con una mínima disección posterior y del ángulo de His. Más tarde, se realiza una sutura del es-tómago al reservorio gástrico para evitar el desplazamien-to anterior mediante puntos sueltos de seda. El reservorio de acceso a la banda se coloca en la región torácica infe-rior y se fija con cuatro puntos de polipropileno. El aire se aspira de la banda. Se inician los ajustes de la banda a las seis semanas del tratamiento quirúrgico. Los protocolos de ajuste varían, pero pueden realizarse en una visita en el propio consultorio o se realizan a través de una guía fluo-roscópica. No se han observado diferencias entre ambas modalidades; no obstante, los ajustes de la banda efectua-dos en la consulta tienen menor coste.

Derivación gástrica en Y de Roux con abordaje laparoscópicoEl paciente es colocado en posición de decúbito supino con los brazos extendidos; debe almohadillarse el dorso de ambas rodillas (figura 2) y se garantizará que el pa-ciente quede fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden originar desplazamientos. Los topes se fijarán con esparadrapo y se insertará una sonda de Foley. Con el cirujano a la derecha del pacien-te y el asistente a la izquierda, en ausencia de incisiones previas en la línea media o del lado izquierdo, se realiza un neumoperitoneo mediante la inserción de una aguja de Veress de 15 cm (Ethicon Endo-Surgery) en el hipo-condrio izquierdo justo por debajo del borde costal en la línea clavicular media. (Si hay intervenciones quirúrgicas previas que impiden el uso de la aguja de Veress, el puerto de acceso inicial debe colocarse bajo visión directa.) Una vez que se ha establecido el neumoperitoneo, se coloca un trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo. A conti-nuación, se colocan cinco trocares de longitud mayor de lo normal en el tercio superior del abdomen; en primer lugar, se coloca un trocar de 11 mm a 15 cm del apéndice xifoides justo a la izquierda de la línea media. Una vez se ha introducido, a 10 mm puede colocarse un laparoscopio de 45 o a través del trocar de 11 mm, y el paciente puede ser colocado en posición anti-Trendelenburg. A la derecha del paciente, se introducen dos puertos adicionales: 1) un trocar de 5 mm subcostal en la línea clavicular media y 2) un puerto de 12 mm medial a la línea clavicular media y superior al puerto de la cámara (figura 3). Por último, se coloca un trocar de 5 mm en el flanco derecho del pa-ciente que contribuirá a la retracción hepática (figura 4).

TÉCNICAS QUIRÚRGICASTodos los pacientes deben recibir profilaxis para la TVP, y en el área preoperatoria se les colocarán dispositivos de compresión secuencial (medias o botas de tipo Allen). Deben administrarse antibióticos con cobertura para gramnegativos en los 30 minutos previos a la incisión y, posteriormente, cada cuatro horas. La mesa de quirófano ha de ser capaz de soportar el peso (como mínimo 450 kg) y proporcionar 45° de la posición anti-Trendelenburg. Se colocarán topes para impedir el movimiento de los pa-cientes durante la manipulación de la mesa de operacio-nes, y ésta debe tener la opción de ajustes con extensiones a lo largo y ancho, si fuera necesario. Para los procedi-mientos laparoscópicos, se requiere instrumental especial, como trocares y pinzas que sean de longitud mayor de lo normal.

Banda gástrica ajustable en abordaje laparoscópicoEl abordaje actual para colocar una BGA por vía laparoscó-pica (figura 1) (LapBand, Allergan, Irvine, CA o REALIZE Band, Ethicon Endo-Surgey, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos) es la técnica de la pars flaccida. En pocas pala-bras, la transcavidad de los epiplones representa la re-flexión peritoneal sobre la cara superior del páncreas, que deja una capa de tejido relativamente densa que im-pide el deslizamiento posterior del estómago por debajo de la banda. Está claro que es una técnica de elección, según lo demostrado por los estudios que han examina-do las complicaciones postoperatorias tras este procedi-miento38.

Esófago

Estómago

Reservorio subcutáneo

Duodeno

Reservorio gástrico

Banda gástrica ajustable

Sutura

Figura 1. Anatomía final tras la colocación de una banda gás-trica ajustable.



vascular (nervio vago) con una transección alrededor de 2-3 cm inferior a la unión gastroesofágica, justo distal a la arteria gástrica izquierda.

El objetivo es crear un reservorio gástrico de 20 a 30 ml, de orientación vertical, procurando evitar la incorpora-ción del fundus gástrico al reservorio. Esto se logra me-diante disparos de cargas de grapas de 3,5 mm o cargas «azules» más hemostáticas. En primer lugar, se aplica

En primer lugar, se crea el reservorio gástrico tubular sobre la curvatura menor seccionando el epiplón menor con un bisturí Harmonic (Ethicon Endo-Surgery), y se identifica con facilidad la arteria gástrica izquierda. Hay que tener cuidado para evitar la arteria hepática izquierda accesoria, si está presente. Se realiza una sección horizon-tal y dos o tres verticales con endograpadora con carga de longitud y grosor variables. Se preserva el pedículo neuro-

Figura 2. Anatomía final tras una derivación gástrica en Y de Roux.

Reservorio gástrico

Exclusión del estómago

Yeyunostomía

Asa biliopancreática

Esófago

Hígado

Vesícula biliar

Asa en Y de Roux

Flujo de alimento



la posición neutra de la mesa quirúrgica; el ligamento se identifica con una elevación del mesocolon transverso. Se miden 100 cm de yeyuno desde el ligamento de Treitz, pun-to en el que se crea un pequeño defecto en el mesenterio a través del que se coloca un drenaje de Penrose. Por vía retrocólica, se asciende el asa alimentaria hasta el nivel de reservorio gástrico. El asa de Roux queda orientada a la derecha del paciente, y el asa biliopancreática, hacia su izquierda39.

Después, se coloca de nuevo la mesa en posición an-ti-Trendelenburg y, utilizando un dispositivo Endostitch (Covidien, Norwalk, Connecticut, Estados Unidos), se inicia la anastomosis gastroyeyunal con cuatro capas de sutura continua con hilo de nailon trenzado de 3-0 (figu-ra 5). El plano posterior debe ser una sutura seromuscular continua, que empiece en el ángulo de His del reservorio gástrico y continúa a lo largo del mesenterio sobre el asa en Y de Roux, y se anuda con la primera sutura sobre una sonda de calibre 34. La gastrostomía se realiza en la porción inferior derecha del reservorio utilizando un bisturí Harmonic; la enterostomía se crea en el punto co-rrespondiente del asa en Y de Roux. El objetivo es crear una gastroyeyunostomía de no más de 2 cm de diámetro; esto se obtiene introduciendo (por vía transoral) en el re-servorio el cabezal de la pistola de una grapadora lineal seleccionando cartuchos de carga de grapas de 3,5 mm, y el diámetro del asa de Roux no debe ser de más de 2,0 cm (figura 6).

A continuación, el asistente se desplaza hasta el cabe-zal de la mesa para introducir un endoscopio de calibre 30 en el reservorio y en el asa en Y de Roux. El defecto se cierra en dos capas sobre el endoscopio utilizando el Endostitch. El yeyuno se secciona a la izquierda de la anastomosis utilizando una carga de grapas «blancas» y se retira el drenaje de Penrose del abdomen. Para dismi-nuir el riesgo de fugas anastomóticas, es útil aplicar una

en dirección transversal la endograpadora, seguido de aplicaciones posteriores dirigidas al ángulo de His y paralelas a la curvatura menor del estómago. En la lí-nea de sutura puede aplicarse un agente hemostático, como Surgicel (Ethicon Inc, Somerville, Nueva Jersey, Estados Unidos), para reducir al mínimo el riesgo de hemorragia.

Acto seguido, se realiza la gastroyeyunostomía. Los auto-res recomiendan una anastomosis antegástrica antecólica. Para localizar el ligamento de Treitz, se debe recuperar

Figura 3. Colocación de los trocares para la derivación gástrica en Y de Roux. Se coloca un trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo (el lugar de las insuflaciones con aguja de Veress); un trocar de 11 mm a 15 cm del apéndice xifoides justo a la izquier-da de la línea media; un trocar de 5 mm subcostal a la derecha de la línea clavicular media; un puerto de 12 mm medial a la línea clavicular media y superior al puerto provisto de cámara, y un trocar de 5 mm en el flanco derecho del paciente que contribuirá a la retracción hepática.

Figura 4. Visión laparoscópica que muestra el retractor hepático que eleva anteriormente el lóbulo hepático izquierdo.

Figura 5. Primera sutura para crear la pared posterior de la anastomosis de la gastroyeyunostomía. Se observa el drenaje de Penrose anudado a través del yeyuno a la derecha. Cerca del án-gulo de His, se aplica una sutura continua en el reservorio gás-trico.



Gastrectomía vertical en banda con abordaje laparoscópicoLa GVB laparoscópica (figura 8) es un procedimiento qui-rúrgico que ha evolucionado durante los últimos años. En la actualidad, los autores usan una técnica que preserva el antro y se construye sobre un dilatador romo de cali-bre 34 (o sonda de Faucher). Todos los vasos gástricos cortos y epicárdicos se disecan desde alrededor de 5-6 cm proximales al píloro frente a los nervios de Latarjet en un recorrido hasta el ángulo de His. Se identifica el pilar izquierdo, lo que garantiza que la disección posterior es adecuada. Con el dilatador ya colocado, se secciona la curvatura mayor del estómago con la ayuda de tecnología Tri-Staple (Endo-GIA®) con grapas de 3,5 mm y se coloca una sutura continua con hilo de nailon trenzado de 3-0. En general, los autores no efectúan pruebas de estanquei-dad de la sutura a menos que se presenten problemas o complicaciones en la anastomosis.

El tamaño del dilatador (sonda de Faucher) parece re-presentar la diferencia con respecto a la pérdida de peso42; no obstante, las técnicas tanto de sutura con tecnología Tri-Staple a lo largo del dilatador como la aplicación de puntos en la línea de grapas varían entre centros, lo que hace que ésta sea un área difícil que debe abordarse de-finitivamente. También suscita controversia la extracción o preservación del antro gástrico con este procedimiento, pero no se dispone de pruebas convincentes que respalden una u otra postura.

Derivación biliopancreática laparoscópica con cruce duodenal Los autores efectúan el CD laparoscópico asistido con robot (figura 9). El procedimiento se realiza a través de la introducción de seis trocares abdominales. El acceso al abdomen se obtiene con la creación de un neumope-ritoneo mediante una aguja de Veress insertada en el hi-

sutura en bolsa de tabaco, colocar una pinza intestinal a unos 5 cm distales a la anastomosis recién realizada e in-suflar aire a través del endoscopio al mismo tiempo que, para verificar la estanqueidad, se sumerge la anastomo-sis en el líquido de irrigación (suero fisiológico normal). Si se identifican fugas, se dan puntos a los defectos y se repite el proceso.

Los autores crean un asa en Y de Roux de 150 cm, que se mide desde la gastroyeyunostomía. El empleo de un asa de 150 cm de longitud tiene como objetivo evitar el reflujo alcalino. Las diferencias en la pérdida de peso al cabo de dos años no son significativas con un asa más corta40. El asa biliopancreática se sutura al asa en Y de Roux a 150 cm a lo largo de los bordes antimesentéricos para formar la pared posterior de la anastomosis. Hay que tener cuidado de que el mesenterio se alinee apropiadamente, para im-pedir un vólvulo intestinal. Con un bisturí Harmonic, se realiza una anastomosis laterolateral funcional creando enterostomías tanto en el asa de Roux como en el asa biliopancreática. Se carga una endograpadora lineal de 6 cm con cargas de grapas «blancas» y se efectúan los disparos. El talón de la anastomosis se fija con una hilera de puntos. La enterostomía común se cierra con una car-ga adicional de grapas blancas utilizando una endogra-padora lineal de 6 cm. Se dan «puntos antiobstrucción»41 desde el asa en Y de Roux hasta el asa biliopancreática para evitar los acodamientos y, para aproximar el defecto del mesenterio, se realiza una cuarta capa serosa-serosa anterior, que se anuda con el extremo del hilo empleado para la primera capa. La anastomosis se sella con pega-mento de fibrina para reducir el riesgo de hemorragia. Para cerrar el defecto de Petersen, se utiliza una sutura en bolsa de tabaco (figura 7). Se retiran los trocares, y las incisiones de la piel se cierran con grapas. En general, no se dejan drenajes.

Figura 6. La creación de la gastroyeyunostomía se efectúa con una endograpadora lineal seleccionando cartuchos de carga de grapas de 3,5 mm. La gastroyeyunostomía debe medir unos 2 cm.

Figura 7. Para el cierre del defecto de Petersen, se coloca una sutura en bolsa de tabaco.



Para despegar los vasos gástricos cortos y epiploicos, se usa un dispositivo ultrasónico, empezando 5 cm proxi-mal al píloro y progresando hasta el ángulo de His. Para la sección de la curvatura mayor, efectuada a 5 cm desde el píloro, al mismo tiempo que se permanece a 2 cm de la incisura angular (pilórica), se utiliza tecnología Tri-Staple, con grapas de 4,8 mm. Para la resección gástrica, se usan múltiples cargas de grapas de 3,5 mm, progresando hasta el ángulo de His, para completar la GVB. A continuación, se fija el cabezal de una grapadora circular basculante a una sonda nasogástrica de calibre 40 y se pasa por vía transoral hasta salir por el duodeno proximal dividido.

pocondrio izquierdo, siempre que no esté contraindicado por antecedentes de una intervención quirúrgica previa. Se coloca un puerto de 12 mm en el lugar de inserción de la aguja de Veress. A continuación, se coloca un puerto de 15 mm cefálico y a la izquierda del ombligo. Se usa un puerto de 5 mm en la porción lateral del flanco izquierdo, y en el lado derecho se colocan dos puertos de trabajo adicionales de 12 mm. Para la retracción hepática, es ne-cesario introducir un puerto adicional de 5 mm cuando el segmento lateral izquierdo del hígado se eleva con un retractor triangular. El paciente es colocado en posición anti-Trendelenburg.

Porción gástrica resecada

Esófago

Píloro

Tubo gástrico anillado

Figura 8. Anatomía final tras una gastrectomía vertical en banda.



dora Endo-GIA®, con la que se efectúan disparos seleccio-nando cartuchos de carga de grapas de 3,5 mm. El muñón duodenal en el lado pilórico se moviliza completamente. Cuando los autores efectúan este procedimiento por vía laparoscópica, no colocan puntos en la línea de grapas del duodeno restante a menos que se observen anomalías.

Con una sutura no reabsorbible de 2-0, se colocan puntos en la línea de grapas de modo que quede bien ajustada a lo largo del dilatador

En este punto, se inicia la disección duodenal a 2 cm distales del píloro. Se diseca un túnel posterior al duodeno y éste se secciona con tecnología Tri-Staple con una grapa-

Porción gástrica resecada

Asa biliopancreática

Asa alimentaria

Canal digestivo común

Anastomosis distal

Colon

Anastomosis proximal Esófago

Vesícula biliar

Píloro

Hígado Tubo gástrico anillado

Páncreas

Figura 9. Anatomía final tras un cruce duodenal con derivación biliopancreática.



EL PACIENTE EN EL PERÍODO POSTOPERATORIO

Cuidados permanentesEn realidad, el tratamiento quirúrgico es un «instrumen-to». Los cuidados del paciente sometido a cirugía bariá-trica se prolongan más allá del período postoperatorio inmediato. La cirugía bariátrica no es comparable a la mayoría de otras disciplinas quirúrgicas en las que el ciru-jano desempeña un papel mínimo a largo plazo en la aten-ción del paciente. El equipo de cirugía bariátrica mantiene un papel esencial en la asistencia de por vida del paciente. Esta participación de por vida incluye la supervisión con-tinua del peso corporal y del estado nutricional, el control de la evolución de las comorbilidades, el manejo de las complicaciones y las posibles revisiones quirúrgicas.

Resultados de la pérdida de peso por procedimientoEn el Swedish Obesity Study se proporcionan los mejores datos disponibles a largo plazo referentes a la pérdida de peso (figura 10)43. Los pacientes obesos no sometidos a cirugía bariátrica mantuvieron su peso corporal durante todo el período de observación. Todos los grupos tratados con cirugía experimentaron la mayor pérdida de peso en los dos primeros años (media ± desviación estándar [DE] 32 ± 8 % para la DGYR frente a 20 ± 10 % para la BGA). En todos los grupos también se observó una recuperación de peso que alcanzó una meseta a los 10 años. La pérdida porcentual de peso a los 15 años fue del 27 ± 12 y del 13 ± 14 %, respectivamente, para la DGYR y la BGA.

NutriciónEs esencial un seguimiento nutricional postoperatorio a largo plazo. Para garantizar un resultado satisfactorio, es necesario programar visitas a intervalos regulares en las que se haga hincapié en la importancia continuada de una elección apropiada de alimentos, un consumo adecuado de líquidos y de proteínas, un correcto uso de suplemen-tos, la monitorización de las pruebas de laboratorio y la práctica de ejercicio físico con regularidad. Son acepta-bles diversos métodos de seguimiento, que varían desde una visita a la clínica hasta las llamadas telefónicas. En este apartado se presta atención a los déficits tanto de ma-cronutrientes como de micronutrientes.

Los diferentes tipos de intervenciones bariátricas se asocian a problemas nutricionales específicos. Las técnicas de cirugía bariátrica inducen una malabsor-ción sustancial de macronutrientes. En el CD se induce una malabsorción selectiva de grasas y polisacáridos. El paciente puede referir diarrea, y la hipoalbuminemia es habitual. Es esencial el seguimiento nutricional de los pa-cientes que se han sometido a procedimientos malabsor-tivos, que debe ser más cuidadoso que el de los pacientes que se someten a intervenciones restrictivas puras. La masa visceral, en particular la intestinal, aumenta esti-mulada por los factores de crecimiento intraluminales y

Con el paciente colocado en posición de Trendelen-burg, se eleva el lado derecho de la mesa de quirófano. Desde la unión ileocecal, se marca con una sutura a 100 cm del íleo proximalmente y el mesenterio se marca con pinzas intestinales (que señalan el comienzo del asa o canal digestivo común). En el CD, se preserva un cor-to segmento duodenal de 150 cm proximales a lo largo del borde mesentérico. Acto seguido, se coloca un drena-je de Penrose. Después, el asa se hace ascender hasta la cara posterior del remanente de duodeno proximal justo por detrás del píloro. Para fijar el asa ileal al duodeno, se usa una sutura continua no reabsorbible de 2-0; esto sirve de pared posterior de la duodenoileostomía. Según la experiencia de los autores, el robot añade una precisión sustancial cuando se colocan suturas para crear la duode-noileostomía.

A continuación, se efectúa la ileoileostomía. Se secciona el intestino delgado justo a la izquierda de la duodenoileostomía usando un dispositivo Tri-Sta-ple y seleccionando cartuchos de carga de grapas de 2,5 mm para separar el asa alimentaria del asa bilio-pancreática. Para cortar el mesenterio, se seleccio-nan cartuchos de carga de grapas de 2,0 mm. El asa biliopancreática distal se desplaza hacia el inicio del canal digestivo común. Se colocan puntos permanen-tes como suturas de contención para aproximar am-bas asas. Se practican enterostomías; se inserta una endograpadora seleccionando cartuchos de carga de grapas de 2,5 mm y se efectúan los disparos perti-nentes. Se coloca una sutura en la zona débil de la anastomosis para aliviar la tensión. A continuación, se cierra el defecto de la enterostomía con otro dispa-ro de la endograpadora seleccionando cartuchos de carga de grapas de 2,5 mm. Algunos autores cierran la enterostomía con sutura manual, porque conside-ran que el cierre con una grapadora lineal puede obs-truir la luz de la anastomosis.

Se dan puntos de sutura antiobstrucción continua ha-cia la raíz del mesenterio, lo que cierra el defecto mesen-térico ileal. De forma parecida, se identifica y se cierra el defecto de Petersen.

Inicialmente, los autores efectuaban una anastomo-sis duodenoileostomía en dos capas, con una capa inter-na de sutura continua absorbible de 2-0 y una capa externa de una sutura no reabsorbible de 2-0. En la actualidad, crean una anastomosis de dos capas con el robot da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, Estados Unidos), empleando una capa interna y otra externa con una sutura continua reabsorbible de 3-0 para completar la anastomosis. Se efectúan las enterostomías por enci-ma de la línea de grapas en el duodeno y el íleon. En la porción proximal de la anastomosis, se inserta una sonda nasogástrica de silicona de calibre 16 para dila-tarla y para instilar azul de metileno con el objetivo de comprobar la estanqueidad cuando se ha completado la anastomosis.



grado de desnutrición. En particular, el déficit de vitamina D es tan prevalente que debe considerarse una comorbilidad de la obesidad. En el Third National Health and Nutri-tion Examination Survey (NHANES III; 1988 a 1994) se documentó que unos mayores valores del IMC también se asociaron a déficits de vitaminas A, E, C y D; selenio, ácido fólico y carotenoides44. El grado de desnutrición parece proporcional a la magnitud de la derivación intes-tinal, aunque todos los procedimientos quirúrgicos bariá-tricos se asocian a un riesgo crónico de desnutrición.

Tras una cirugía bariátrica, los nutrientes deficitarios más habituales, en particular tras una derivación gástri-ca, son la vitamina D, el hierro, la vitamina B12, el ácido fólico y el calcio. Y lo que es más importante todavía, si se detecta un déficit de tiamina (vitamina B1), es preciso prevenirlo y tratarlo sin demora. Tras la cirugía bariátrica se ha descrito encefalopatía de Wernicke; si se sospecha este trastorno, para prevenir un déficit neurológico per-manente, se debe administrar tiamina por vía parenteral.

Tras una DGYR, en particular en mujeres premenopáu-sicas, es frecuente el déficit de hierro; las razones de ello incluyen la disminución del consumo de carne roja, la hi-poclorhidria y la exclusión del duodeno y el tercio superior del yeyuno de la absorción de nutrientes. Es obligatorio

parece desempeñar un papel en el mantenimiento de la pérdida de peso.

Después de una DGYR, también suscita preocupación la aparición tardía de hipoglucemia posprandial, ya que puede ser grave. La hipoglucemia posprandial puede de-rivar de un aumento del efecto de la incretina, que puede provocar la estimulación de la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. En seres humanos no se ha demostrado nesidioblastosis (aumento de la masa de cé-lulas beta pancreáticas). El tratamiento incluye la provi-sión de consejos dietéticos sobre la reducción de la carga glucémica y, posiblemente, la administración de fármacos como la acarbosa y el verapamilo. Si la dieta y la inter-vención farmacológica no son satisfactorias, puede reque-rirse una revisión quirúrgica o la conversión a otra técni-ca bariátrica. Para mitigar los síntomas, algunos autores han empleado una pancreatectomía parcial. Los auto-res han observado una mejoría tras conversión de una DGYR a un CD, lo que retrasa el vaciamiento gástrico.

Uno de los aspectos más importantes de los cuidados del paciente tras la cirugía bariátrica es la valoración tanto clínica como bioquímica de los suplementos nutricionales y micronutrientes. Aunque para algunos pueda resultar sorprendente, la obesidad mórbida se suele asociar a cierto

Número examinadoGrupo de control 2.037 1.768 1.660 1.553 1.490 1.281 982 886 190Banda gástrica 376 363 357 328 333 298 267 237 52Gastroplastia vertical en banda 1.369 1.298 1.244 1.121 1.086 1.004 899 746 108Derivación gástrica 265 245 245 211 209 166 92 58 10

Cam

bio

del p

eso

(%)

0

–10

–20

–30

Grupo de control

Banda gástrica

Derivación gástrica

Gastroplastia vertical en banda

0 1 2 3 4 6 8 10 15Años

Figura 10. Cambio medio porcentual del peso durante un período de 15 años en el grupo de control y los grupos sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos bariátricos, por tipo de procedimiento. Las barras indican los intervalos de confianza.



administrar suplementos de hierro y solicitar pruebas de laboratorio para controlar los valores séricos del hierro a intervalos regulares, con el objetivo de garantizar que la dosis es apropiada.

La absorción de vitamina B12 se compromete tan-to tras una DGYR como tras una GVB, y se requieren suplementos en dosis más altas que las presentes en los preparados multivitamínicos de referencia. El déficit de ácido fólico es variable tras la cirugía bariátrica, pero se ha descrito como muy frecuente en algunas series; por consiguiente, se recomiendan suplementos para todos los pacientes. Tras la cirugía bariátrica, se ha descrito un au-mento de los valores de homocisteína, que podría sugerir un déficit de vitaminas del complejo B. En este contexto no está justificado el uso de la homocisteína para valorar el riesgo cardíaco.

Una osteometabolopatía debida a la disminución de la absorción de calcio y vitamina D es más probable tras la ciru-gía con un componente malabsortivo, como en la DGYR y el CD. Se requieren suplementos, junto con una super-visión cuidadosa de los valores de vitamina D, parathor-mona y fosfatasa alcalina. En la tabla 3 se presentan los factores recomendados de vigilancia de laboratorio pro-puestos, en parte, por la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES COMÓRBIDAS

Impacto en la hipertensión arterialEn un metaanálisis a gran escala publicado en 2004, se de-mostró una tasa de resolución de la hipertensión arterial del 61,4 % y una tasa de resolución o mejoría del 78,5 % tras la cirugía bariátrica (tabla 4)3. En comparación, en los datos de seguimiento a más largo plazo del Swedish Obesity Study no se observaron diferencias significativas entre pacientes sometidos y no sometidos a cirugía con respecto a la hipertensión arterial4. La cirugía bariátri-ca y la pérdida de peso asociada no deben considerarse la curación de la hipertensión arterial, por lo que, para garantizar que su tratamiento médico es apropiado, los pacientes con un diagnóstico previo requieren una moni-torización adecuada de por vida de la presión arterial que, en general, es responsabilidad del médico de cabecera.

Impacto en la hiperlipemiaEn el mencionado metaanálisis de 2004, los autores des-tacaron una mejoría global del 79,3 % de las dislipemias. Esta mejoría tuvo su paralelismo en la pérdida de peso y, por consiguiente, en el tipo de técnica quirúrgica, con una mejoría del 58,9, el 96,9 y el 99,1 % para la BGA, la DGYR y el CD, respectivamente3. En la tabla 4 se destaca la disminución de la concentración de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) por tipo de proce-dimiento. Una vez más, en comparación con los sujetos incluidos en el Swedish Obesity Study, los pacientes quirúr-

Tabla 3. Vigilancia nutricional recomendada para pacientes sometidos a un procedimiento bariátrico malabsortivo

Factor de vigilancia Derivación gástrica

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Intervalo de tiempo

Primer año Cada 3-6 meses Cada 3 mesesMás adelante Anual Cada 3-6 meses

Pruebas de laboratorio

Hemograma completo Hemograma completoRecuento de plaquetas Recuento de plaquetasElectrólitos ElectrólitosGlucosa GlucosaEstudio del hierro,

ferritinaEstudio del hierro,

ferritinaVitamina B12 Vitamina B12

Panel hepático Panel hepáticoPanel de lípidos Panel de lípidos25-hidroxivitamina D Albúmina y prealbúminaTiamina Folato eritrocitarioFolato eritrocitario Vitaminas

liposolublesa

Vitamina A25-hdroxivitamina DVitamina EVitamina K

Valoración ósea metabólicab

PTH intactaCalcio en orina de

24 hN-telopéptido en

orinaOsteocalcina

Evaluación de litiasis asociada a enfermedades metabólicasc

Calcio en orina de 24 h

CitratoÁcido úricoOxalato

Oligoelementosd

ZincSelenio

Diversose

CarnitinaÁcidos grasos

esencialesa Cada 6-12 meses.b PTH intacta y calcio en orina de 24 h cada 6-12 meses, N-telopéptido en orina con carácter anual y osteocalcina según las necesidades.c Con carácter anual.d Con carácter anual o según las necesidades.e Según las necesidades.PHT: parathormona.Adaptada de Mechanik JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Associa-tion of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical guidelines for clinical practice for the pe-rioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric patient. Endocr Pract 2008;14(5):650.



rrespondían a pacientes que habían perdido una mayor cantidad de peso, en especial los pacientes sometidos a CD48. En este metaanálisis, se describió que en el 56,7, el 80,3 y el 95,1 % de los pacientes tras BGA, DGYR y CD, respectivamente, se obtuvo la resolución completa de la DM2.

Un estudio reciente de casos emparejados sobre va-riables de resultados comparó los desenlaces de la BGA y el CD con los de la DGYR exclusivamente en pacientes con un diagnóstico de obesidad mórbida y DM249. Al año, en pacientes sometidos a una DGYR hubo una dis-minución de los valores de HbA1c y de las puntuaciones relacionadas con la medicación antidiabética, mientras que en pacientes sometidos a una BGA, a pesar de que los autores observaron una disminución significativa de los valores del IMC, no se detectaron cambios significa-tivos de la HbA1c o de la puntuación relacionada con la medicación antidiabética. En este estudio, las cohortes emparejadas de pacientes sometidos a CD y DGYR ob-tuvieron una pérdida de peso postoperatoria significativa y proporcionada en ambos grupos. Las puntuaciones re-lacionadas con la medicación antidiabética disminuyeron significativamente en ambos grupos. Sin embargo, al cabo de un año, el 85 % de los pacientes sometidos a un CD no requerían medicación hipoglucemiante, frente al 48 % de los pacientes sometidos a una DGYR. Y lo que resulta más fascinante, los valores medios de la HbA1c disminu-yeron hasta 5,3 % al año en la cohorte sometida a CD, frente a 6,4 % en la cohorte sometida a DGYR. Definida por un valor de la HbA1c < 6,5 %, sin tratamiento antihi-perglucemiante, al año se observó la resolución de la dia-betes en el 20 % de todos los pacientes sometidos a una BGA y en el 60 % de los pacientes emparejados someti-dos a derivación gástrica. Además, al año, la resolución de la diabetes fue significativamente mayor en pacientes sometidos a CD (81,5 %) en relación con los sometidos a una derivación gástrica (48,1 %), a pesar de que no se observaron diferencias significativas en la pérdida de peso entre grupos. Es probable que esta discrepancia sea atribuible al aumento de la malabsorción del CD50. Como se describe más adelante, las tasas de complicaciones aso-ciadas al CD son significativamente mayores que las de la derivación gástrica, un hecho que impide que el CD sea el procedimiento quirúrgico de elección en pacientes obesos con DM2. Además, la DGYR puede ser eficaz para pacientes con DM2 cuyo IMC es < 35 kg/m2 51.

gicos mantuvieron una mejoría significativa frente a los no tratados con cirugía con respecto a la hipertrigliceridemia y la baja concentración de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL)4. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en los que se suspende el tratamiento hipolipe-miante requieren una supervisión apropiada por si es nece-sario reinstaurarlo.

Impacto en la apnea obstructiva del sueñoLos mejores datos disponibles por los autores proceden del mencionado metaanálisis publicado en 2004, en el cual se demostró en diversos estudios que los signos de AOS se resuelven en el 94,6, el 86,6 y el 95,2 % de los pacientes tras la cirugía de banda gástrica ajustable, derivación gás-trica y CD, respectivamente3. En un metaanálisis adicional en el que se abordó específicamente el efecto de la cirugía bariátrica sobre la apnea del sueño en 342 pacientes, sus autores encontraron una disminución significativa del ín-dice de apneas-hipopneas tras la pérdida de peso45. El índice basal de apneas-hipopneas disminuyó desde 54,7 acontecimientos por hora (intervalo de confianza [IC] del 95 % 49,0-60,3) hasta 15,8 acontecimientos por hora (IC del 95 % 12,6-19,0).

Impacto en la diabetes mellitus tipo 2Con el aumento de la obesidad, la prevalencia de la DM2 se ha incrementado. La Organización Mundial de la Sa-lud predice que en el año 2030, en todo el mundo, casi 366 millones de personas tendrán DM246. La asociación más firme para la aparición de esta enfermedad es un au-mento del peso corporal47. Los estudios publicados sobre cirugía bariátrica rebosan de artículos que demuestran una mejoría de los parámetros glucémicos en pacientes con DM2 que se someten a cirugía bariátrica4,5, y en una extensa proporción de estos estudios se destacan los efec-tos de la DGYR.

Con respecto al control glucémico en cirugía bariátri-ca, en un metaanálisis efectuado por Buchwald y colabo-radores se encontró que la concentración de hemoglobi-na A1c (HbA1c) disminuyó como media un 1,3 % (IC del 95 % 0,9-1,6) para pacientes sometidos a banda ajustable con abordaje laparoscópico (BGAL) y un 4,0 % (IC del 95 % 0,7-5,0) para los sometidos a DGYR3. En un me-taanálisis adicional de estos mismos autores (Buchwald y cols.), se demostró que las mejores evoluciones para pa-cientes con DM2 sometidos a una cirugía bariátrica co-

Tabla 4. Mejoría de las comorbilidades mayores según el procedimiento

Parámetro Banda gástrica ajustableDerivación gástrica en Y de Roux

Derivación biliopancreática o cruce duodenal

Hemoglobina A1c (%), cambio medio (IC del 95 %) –1,16 (–1,76 a –0,55) –3,03 (–4,97 a –1,09) NAColesterol-LDL (mmol/l), cambio medio

(IC del 95 %)–0,11 (–0,40-0,17) –0,89 (–1,15 a –0,63) –1,36 (–1,93 a –0,79)

Hipertensión arterial, % resuelto (IC del 95 %) 43,2 (30,4-55,9) 67,5 (58,4-76,5) 83,4 (73,2-93,6)

IC: intervalo de confianza; LDL: lipoproteína de baja densidad; NA: no aplicable.Adaptada de Buchwald y cols.3



sensación de hambre53,54. El GIP es otro factor reconocido de la secreción de insulina, pero sus implicaciones clínicas en este contexto no se comprenden del todo.

Aunque la hiperglucemia posprandial puede manejar-se con una secreción más intensa de insulina, tras una de-rivación gástrica, en comparación con la GVB o la BGA, los pacientes demuestran una disminución más marcada de la concentración de glucosa precozmente tras la ciru-gía. Los mecanismos no se han dilucidado y apenas se han investigado. La dinámica de la glucosa y la insulina mejo-ra espectacularmente de un modo que es coherente entre la derivación gástrica y la reducción calórica equivalente. Aunque en estos estudios no se incluyó un grupo de con-trol adecuado, sin duda, suscitan interés para una inves-tigación en mayor profundidad en esta área. Por lo tanto, en este contexto nunca se destacará lo suficiente la im-portancia de la restricción de la ingesta calórica. Además, después de una derivación gástrica los pacientes refieren una disminución marcada de la sensación de hambre, que también es un factor que contribuye55.

Otro potencial factor es la grelina, la llamada «hor-mona del hambre». La grelina es un péptido de 28 ami-noácidos secretado por el estómago y el páncreas. No está clara su función exacta, pero, en su forma activa, la grelina induce sensación de hambre en el ser humano. La grelina se caracteriza por una conducta cíclica que aumenta antes de la ingestión de una comida mixta y disminuye después de ésta. Tanto tras una derivación gástrica como después de un procedimiento de GVB hay una disminución profunda de los valores de la grelina56. Los resultados a largo plazo son contradictorios por lo que respecta al patrón de la secreción de esta hormona tras procedimientos de derivación gástrica57.

Sin duda, los resultados a largo plazo más firmes de la mejoría de la DM2 proceden de los procedimientos asociados a una malabsorción. Aunque en los estudios comparativos se ha demostrado que producen una mayor pérdida de peso, parece ser que el CD podría producir un efecto aumentado sobre la disminución de los valores de la HbA1c, uno de los parámetros clave para el control y el manejo de la DM2. Por su propia naturaleza, esta inter-vención implica malabsorción y, como tal, es posible que la malabsorción de algunos tipos de grasa conocidos por aumentar la resistencia a la insulina, en particular las ce-ramidas, pueda influir en su señalización a nivel muscular. Es importante comprender que, de los múltiples determi-nantes tisulares de resistencia a la insulina, que incluyen la grasa, el hígado y el músculo, y no digamos la disminu-ción de la sensibilidad a la glucosa a nivel del páncreas, el músculo es el determinante más importante de la re-sistencia corporal total a la insulina. Es curioso que, con respecto a los estudios más sofisticados, la resistencia a la insulina no disminuya precozmente tras la cirugía bariá-trica y que estos cambios no se observen hasta seis meses más tarde. No se han investigado en profundidad los pa-rámetros de resistencia a la insulina específicos de tejido

Mecanismos de la mejoría de la diabetesLos numerosos estudios que describen una mejoría de la DM2 y una disminución a largo plazo de la morta-lidad relacionada han propiciado una investigación considerable con respecto a su mecanismo tras la ciru-gía bariátrica. En primer lugar, es importante saber que, aunque la pérdida de peso mejora espectacularmente la DM2, los procedimientos bariátricos tienen una influen-cia específica en su mejoría que puede estar o no rela-cionada necesariamente con la magnitud de la pérdida de peso. Hay una serie de consideraciones importantes, incluyendo la capacidad del paciente para producir in-sulina (es decir, la capacidad secretora de las células beta) y el grado de resistencia a la insulina, que deter-minan las necesidades adicionales de insulina. En la ac-tualidad, hay dos mecanismos prevalecientes que podrían ser complementarios en la mejoría de la hiperglucemia después de una DGYR. En general, pueden dividirse en: 1) respuesta hormonal a las comidas y 2) mejoría del con-trol glucémico en ayunas. Un tercer mecanismo menos bien conocido corresponde a la malabsorción, en particu-lar de grasas y ácidos grasos, como determinante poten-cial de la mejoría de la resistencia a la insulina distinto de la pérdida de peso50.

En diversos estudios se ha demostrado que, en com-paración con la banda gástrica y un control médico del sobrepeso, en pacientes que se someten a una derivación gástrica aumenta la secreción de insulina después de una co-mida mixta. El mecanismo del aumento de insulina fue descrito previamente por Creutzfeldt y Ebert, que lo de-nominaron efecto incretina52. El efecto incretina es la ob-servación de que los azúcares ingeridos por vía oral, en particular los de distribución intrayeyunal, producirán una secreción más potente de insulina, comparado con los administrados por vía intravenosa. Curiosamente, en pa-cientes con DM2 parece detectarse una disminución de este aumento rápido de la secreción de insulina tras la ingestión de una comida. Para esto, se han sugerido diver-sas explicaciones especulativas, incluyendo un deterioro del vaciamiento gástrico o el efecto de otros mediadores hormonales sobre la secreción de insulina. Pero, tras una derivación gástrica, en pacientes que presentan una clara capacidad para producir insulina, la primera fase de pro-ducción rápida de insulina parece restablecerse.

La correlación fisiológica de esto procede de los cam-bios de las hormonas intestinales, y los dos estímulos principales del efecto incretina son el péptido similar a glucagón de tipo 1(GLP-1) y el péptido inhibidor gas-trointestinal (GIP). El GLP-1 es secretado por las cé-lulas L, que son las células neuroendocrinas localizadas en el íleon y el colon. Como respuesta a una comida mix-ta, el GLP-1 aumentará el efecto de la insulina afectando a la neoglucogénesis hepática, aumentando la secreción de insulina, atenuando el efecto de la secreción del glu-cagón pancreático, retrasando el vaciamiento gástrico e influyendo directamente en el hipotálamo para reducir la



sidad mórbida, el análisis prospectivo efectuado a gran escala comparó la cirugía bariátrica con la ausencia de tratamiento quirúrgico43. Tras una media de 11 años de seguimiento, se encontró un beneficio significativo sobre la mortalidad para pacientes sometidos a cirugía bariá-trica, con una tasa de mortalidad del 5 % frente al 6,3 % entre pacientes obesos no sometidos a cirugía bariátrica. Es interesante destacar que también hubo una disminu-ción significativa de la mortalidad relacionada con acon-tecimientos cardiovasculares y cáncer en el grupo tratado con cirugía. En un estudio efectuado por Adams y cola-boradores también se examinó la mortalidad62. En este estudio, se encontró una ventaja de supervivencia signi-ficativa para pacientes obesos sometidos a cirugía bariá-trica comparado con los no tratados. En otros estudios efectuados a gran escala no se ha podido demostrar una ventaja de supervivencia significativa cuando el se-guimiento fue de menos de siete años63. Así mismo, la mortalidad relacionada con accidentes y suicidio es signi-ficativamente mayor entre pacientes sometidos a procedi-mientos bariátricos.

Evolución relacionada con el cáncerAdams y colaboradores, que abordaron específicamente la mortalidad por cáncer con un seguimiento medio de siete años, identificaron una disminución de la mortalidad por cáncer del 60 % entre pacientes sometidos a una DGYR comparado con pacientes emparejados para el IMC no sometidos a cirugía62. Con un seguimiento medio de 11 años, en el Swedish Obesity Study el riesgo de morta-lidad por cáncer fue significativamente mayor entre pa-cientes sometidos a cirugía (1,4 %) comparado con los no tratados con cirugía (2,3 %)43. En un estudio adicio-nal efectuado por Adams y colaboradores, se describió que los pacientes sometidos a una DGYR presentaron una incidencia significativamente menor de cáncer com-parado con sujetos de control obesos no sometidos a ci-rugía (hazard ratio [HR] 0,76; IC del 95 % 0,65-0,89)64. En este estudio, también se documentó una disminución de la mortalidad por cáncer del 46 % en pacientes some-tidos a derivación gástrica comparado con lo identifica-do en sujetos de control no operados.

COMPLICACIONES

Tasas de mortalidad y de reingresoUno de los mayores logros de la cirugía bariátrica durante los 20 últimos años es la espectacular disminución de las tasas de mortalidad perioperatoria. En las publicaciones recientes se describe una tasa de mortalidad a los 30 días del 0,15 %65,66. No obstante, la tasa de reingresos sigue suscitando preocupación, en especial en un momento en el que las compañías aseguradoras cobran recargos a los centros hospitalarios por cada reingreso. Al año, las tasas de reingreso son del 11,6 % tras derivación gástrica, del 6,7 % tras BGA y del 14,8 % tras CD49. Al año, la tasa

tras la cirugía bariátrica comparando los diferentes pro-cedimientos o intervenciones dietéticas.

Impacto en la enfermedad por reflujo gastroesofágicoEl efecto de la cirugía bariátrica sobre la ERGE es una consideración importante en la selección del procedimien-to. Para los cuatro procedimientos considerados princi-pales, la derivación gástrica, la GVB, la BGA y el CD, apenas se dispone de datos de comparaciones directas del impacto de las diversas técnicas sobre la ERGE. Si se considera la banda gástrica, los pacientes tienen ten-dencia a manifestar una mejoría inicial de la ERGE. A largo plazo, la ERGE parece ser una enfermedad comór-bida potencialmente significativa debida a un excesivo inflado de la banda con dilatación aguda del reservorio, particularmente asociada a reflujo nocturno. No se han publicado estudios apropiados que evalúen el tratamiento quirúrgico concomitante de una hernia de hiato, ya que hay una tendencia a utilizar una estrategia dicotómica para su corrección quirúrgica con una plicatura anterior de los pilares o una disección posterior. Esto último se practica con menos frecuencia. Se aceptó como la forma definitiva de la reparación de una hernia de hiato, ante todo porque suscitaba preocupación el deslizamiento de la banda, aunque esto nunca se ha corroborado. La GVB es una intervención que empeora claramente la ERGE, como mínimo al principio, en función de los resultados de múltiples estudios publicados58,59.

Para la DGYR, se demuestra una mejoría significativa de la ERGE y, aunque es motivo de controversia, si el desen-lace de la cirugía antirreflujo tradicional, como la fundo-plicatura de Nissen, se compromete en un paciente con obesidad mórbida, está claro que, aparte de la ERGE, la DGYR mejora muchos otros procesos comórbidos. Aun-que en la evaluación de la pHmetría antes y después de BGA y DGYR no se dispone de comparaciones directas, tras la colocación de una BGA no parece acontecer un cambio significativo de las puntuaciones de Demeester; sin embargo, tras la DGYR se ha descrito una disminu-ción significativa de dicha puntuación60. En la compa-ración de la DGYR con el CD, esperamos un aumento similar de la ERGE después de este último, como mínimo al principio, supuestamente en relación con la dificultad en el paso de alimentos a través del tubular vertical estre-cho. En general, en el CD el tubo es algo más ancho, y se excluirá el contenido alcalino; no obstante, en el estudio de Prachand y colaboradores parece ser que la ERGE fue significativamente más prevalente en pacientes con valo-res del IMC > 50 kg/m2 que se sometieron a CD frente a los sometidos a derivación gástrica61.

Evolución relacionada con la supervivenciaEn dos estudios efectuados a largo plazo se ha examina-do la supervivencia después de la cirugía bariátrica. En el Swedish Obesity Study, que incluyó a pacientes con obe-



pero puede detectarse más tarde. La estrategia de los autores para el manejo de la estenosis es una dilatación con balón de 12 mm de calibre 36 hinchado hasta seis atmósferas durante cinco minutos. En muchos casos, no es necesaria una guía fluoroscópica excepto en el caso de una estenosis importan-te, en cuyo caso puede ser necesario introducir un catéter guía para atravesarla. El examen baritado gastrointestinal superior apenas desempeña un papel en el manejo agudo de estos pacientes.

Distensión del remanente gástricoDespués de una DGYR, una emergencia quirúrgica que puede ocurrir es la distensión aguda del remanente gás-trico. Puede dar lugar a una perforación gástrica o a la perforación de la yeyunoyeyunostomía. Los síntomas de presentación comprenden una sensación de plenitud o dis-tensión, dolor en el hombro izquierdo, hipo y, si es grave, shock. El diagnóstico se confirma con una radiografía sim-ple de abdomen, que puede revelar un estómago dilatado. Si el estómago está lleno de líquido, puede ser necesaria una tomografía computarizada (TC) para su diagnóstico. Es apropiada una descompresión percutánea urgente, que efectuará el radiólogo intervencionista, pero, si no se dis-pone de esta opción, el paciente requerirá una laparotomía urgente con la colocación de una sonda de gastrostomía. En el momento de la exploración, se valorará la integridad de la yeyunoyeyunostomía.

Úlceras marginales Las úlceras marginales o de boca anastomótica son un pro-blema habitual tras DGYR, quizás más que en cualquier otro procedimiento bariátrico. Las causas habituales de úlcera marginal incluyen el uso excesivo de antiinflama-torios no esteroideos, el tabaquismo y un posible estrés. Es difícil de controlar; sin embargo, es absolutamente ne-cesario eliminar estos factores de riesgo. Para su control, es esencial instaurar un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, al igual que fármacos protectores de la mucosa gástrica, como el sucralfato. Además, las úlce-ras deben controlarse, ya que pueden progresar hasta una perforación y a dolor crónico. En muchos casos, puede requerirse el ingreso hospitalario para la administración intravenosa de un inhibidor de la bomba de protones, practicando endoscopias a intervalos frecuentes para una monitorización.

Hernia internaLa DGYR entraña riesgos de hernia de hiato, que puede asociarse a una estrangulación intestinal. Las hernias in-ternas pueden aparecer en los lugares donde se crean los defectos mesentéricos, incluyendo la yeyunoyeyunostomía, el mesocolon transverso si se hace ascender el asa en Y de Roux retrocólica hasta el reservorio gástrico y a través del defecto de Petersen, que se localiza posterior al asa en Y de Roux entre el mesenterio del asa y el mesocolon transver-so. Los pacientes pueden referir un dolor periumbilical,

global de complicaciones fue del 15,1, el 10 y el 40,7 % para la derivación gástrica, la banda gástrica y el CD, res-pectivamente. Estas elevadas tasas de complicaciones aso-ciadas al CD impiden que llegue a ser un procedimiento de elección para la pérdida de peso a pesar de su efecto superior sobre las enfermedades metabólicas, como la dislipemia y la DM2.

Fugas gastrointestinalesUna de las complicaciones más temidas es la fuga gastroin-testinal que afecta a la anastomosis o a la línea de grapas (figura 11). Los autores recomiendan un estudio baritado gastrointestinal superior en todos los pacientes sometidos a una DGYR laparoscópica en la mañana del primer día postoperatorio, antes de instaurar la dieta líquida. Debe sospecharse una fuga ante la presencia de un dolor abdo-minal cada vez más intenso, la aparición de signos perito-neales y la taquicardia. Es primordial una exploración pre-coz para reducir el número de graves secuelas consecuencia de esta complicación.

EstenosisLa estenosis puede afectar hasta al 7 % de los pacientes tras una DGYR67,68. La imposibilidad inconfundible de una pro-gresión de la consistencia de los alimentos de la dieta hace sospechar la formación de una estenosis. El diagnóstico defi-nitivo se establece con una endoscopia gastrointestinal, que debe practicarse lo antes posible con respecto a los sínto-mas de presentación. Clásicamente, el momento de la pre-sentación es alrededor de tres semanas después de la cirugía,

Figura 11. Estudio baritado gastrointestinal superior obtenido como parte de la evaluación postoperatoria habitual de los autores en el día 1 postoperatorio, que revela una clara extravasación del contraste fuera de la luz gastrointestinal en el lugar de la anasto-mosis gastroyeyunal.



do de la banda requiere una cirugía urgente con reduc-ción gástrica y retirada de la banda. Esta actuación no debe diferirse, para prevenir la estrangulación y la perfo-ración gástrica.

La erosión y la inclusión de la banda en el estómago son menos frecuentes y acontecen en 1/100 casos (figura 12). Los factores de riesgo de erosión no están claros. En oca-siones, la erosión acontece precozmente, lo que podría re-lacionarse con una perforación subclínica. La perforación tardía se debe a la erosión de la hebilla en el estómago; por esta razón, se aconseja angular y separar la hebilla de la curvatura mayor durante la implantación.

Más preocupantes son las complicaciones a largo pla-zo, incluyendo la dilatación concéntrica y la dilatación esofágica. De hecho, la dilatación concéntrica puede ser un precursor de la dilatación esofágica. En realidad, la dilatación concéntrica representa la misma dilatación del reservorio gástrico en comparación con el deslizamiento, que es una dilatación asimétrica. Éste suele ser el caso del paciente portador de un exceso de líquido en la ban-da, aunque es una entidad clínica de manejo muy difícil, porque no es evidente un punto claro de descolocación. Por lo tanto, se aspirará el líquido de la banda, se reini-ciarán unos hábitos de ingesta cuidadosos y se observará si el proceso continúa. Con la ayuda de una exploración fluoroscópica, si el tamaño del reservorio supera los bordes de la banda, será necesaria la retirada. Si, por lo demás, el paciente se encuentra bien, se considera la conversión a una DGYR. De forma parecida, en caso de dilatación eso-fágica debe aspirarse el líquido de la banda y obtenerse nuevas imágenes para garantizar que se ha recuperado la anatomía normal. De lo contrario, se retirará la banda. Por otra parte, no debe efectuarse cirugía bariátrica hasta que el esófago se haya normalizado según lo visualizado con endoscopia y fluoroscopia.

Gastrectomía vertical en bandaLas complicaciones de la GVB comprenden ante todo náuseas y vómitos, que se resuelven con el tiempo; enfer-medad por reflujo esofágico, que, en casos excepcionales puede ser discapacitante, y fugas. El manejo de una fuga de la GVB representa un problema clínico especial, so-bre todo porque la fuga es potenciada por una obstruc-ción distal relativa, que suele localizarse entre la incisura angular y la línea de grapas. Es indispensable tratar esta obstrucción relativa con endoprótesis o catéteres perma-nentes como un tubo en T, que se inserta por vía percutá-nea a través de la fuga y atraviesa la incisura angular. El manejo de estas fugas puede ser difícil, y para el proceso de curación es esencial el drenaje adecuado del absceso, al igual que una nutrición apropiada.

FRACASO Y REVISIÓN DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICAEl fracaso de los procedimientos bariátricos es uno de los problemas más difíciles al que se enfrenta el cirujano ba-

que suele ser de naturaleza cólica. Los estudios baritados gastrointestinales superiores requieren precaución, y la TC puede ser normal. La exploración entraña menos riesgos en los pacientes que experimentan distensión abdominal y do-lor periumbilical recurrentes. Los defectos deben cerrarse en el momento del procedimiento primario, para impedir la aparición de una hernia interna. La tasa actual de her-nias internas tras la derivación gástrica laparoscópica es del 1-3 %69.

Síndrome de vaciamiento gástrico rápido El síndrome del vaciamiento gástrico rápido (dumping) es habitual tras una derivación gástrica, y también se ha des-crito tras una gastrectomía vertical. Los signos y síntomas asociados al dumping son sudoración, rubefacción, debi-lidad, taquicardia, palpitaciones, náuseas, espasmos ab-dominales y diarrea. Después de una DGYR, se presenta en el 70 % de los pacientes, que, como mínimo, referirán algunos síntomas, aunque < 5 % experimentarán síntomas graves. Debido a la pérdida del píloro tras la DGYR, los alimentos con actividad osmótica elevada entran más rá-pidamente en el yeyuno, lo que se traduce en un desequili-brio hídrico o desplazamientos de líquidos y la liberación de moléculas vasoactivas, como la serotonina. Al cabo de 1-3 horas de una comida, se produce una hipoglucemia reactiva, generada por una secreción exagerada y prolon-gada de insulina. La mayoría de estos problemas se mane-jan satisfactoriamente con la provisión de nuevos consejos e instrucciones dietéticos, lo que incluye fraccionar las co-midas en tomas frecuentes de pequeñas cantidades de ali-mentos cuyo índice glucémico sea bajo y ricos en proteínas. Rara vez es necesario administrar un tratamiento farmaco-lógico, y los síntomas suelen mejorar con el tiempo.

Banda gástricaLas tres complicaciones principales de la BGA que deben valorarse son el deslizamiento o descolocación, la erosión y la dilatación concéntrica. El deslizamiento es la com-plicación más frecuente, ya que ocurre en el 1-20 % de los casos70-72. En muchos pacientes, signos y síntomas como la disfagia y el dolor en hipocondrio izquierdo presagian esta complicación. En dichos pacientes, es importante ob-tener una radiografía simple de abdomen y un examen baritado gastrointestinal superior, que puede demostrar un cambio de la angulación de la banda. Hay dos tipos de deslizamiento: anterior y posterior. Desde el advenimien-to del abordaje de la pars flaccida, el posterior es menos probable. No obstante, el deslizamiento anterior es una complicación frecuente, y no están disponibles técnicas válidas que se hayan estudiado para reducir su incidencia. El deslizamiento crónico puede asociarse a una excesiva pérdida de peso, lo que suele complicar los cuidados pro-digados al paciente, porque éste insiste en llevar la banda durante más tiempo; sin embargo, el dispositivo debe re-tirarse para facilitar el vaciamiento esofágico apropiado. Una obstrucción aguda sin alivio con la retirada de líqui-



dimientos80-82; la elección de un procedimiento de revisión se basará tanto en las enfermedades comórbidas como en el peso preoperatorio.

Por otra parte, el fracaso de la DGYR es un proble-ma mucho más difícil. Las diferentes opciones incluyen una revisión exhaustiva de la DGYR, que entraña un alto riesgo sin claros beneficios clinicos83. En el caso de un gran reservorio gástrico (es decir, más del triple de lo normal) o de fístula gastrogástrica, se considerará una reintervención, en particular en presencia de complicacio-nes concomitantes, como una ulceración. Otra opción es la conversión a una DGYR de asa larga. Esta intervención se había efectuado ampliamente en el pasado, pero las complicaciones relativas a la desnutrición proteica son considerables84. Merece la pena destacar que, en ausencia de una pérdida ponderal significativa, puede aparecer una desnutrición, que puede inducir confusión en el cuadro clínico85,86. Para los pacientes cuya DM2 recurre después de una derivación gástrica, una opción más aceptable es la conversión a un CD si todavía conservan la capaci-dad de secretar niveles adecuados de insulina. Sin duda, la perspectiva es desalentadora, y sólo se debe practicar en centros especializados, pero puede inducir una mejo-ría demostrable a largo plazo de la DM287. En cualquier caso, es preciso abordarlo con el paciente que haya de-mostrado una capacidad de seguimiento clínico preope-ratorio antes de hacer estas consideraciones. Aunque es atractiva, la reducción simple del tamaño del reservorio

riátrico. El fracaso puede definirse de diferentes formas, como una pérdida de peso de menos del 30 % o no obte-ner un valor del IMC < 35 kg/m2 73. Se han publicado múl-tiples definiciones adicionales relativas al IMC preopera-torio. Quizás el factor preoperatorio individual mejor comprendido relacionado con el fracaso a largo plazo sea el valor preoperatorio del IMC40,74. Los pacientes supero-besos, con un IMC > 50 kg/m2, tienen tendencia a obte-ner unos peores resultados y, como consecuencia, tienen más probabilidades de ser candidatos a un procedimiento malabsortivo (p. ej., CD) en función de los criterios ex-clusivos del peso corporal. La cirugía de revisión se asocia claramente a más complicaciones, y los desenlaces por lo que respecta a la pérdida de peso son desiguales75-79. Es importante destacar que la consideración preoperatoria de estos procedimientos ha de abordarse de manera ex-haustiva, ya que entrañan un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria.

La presencia de complicaciones, el fracaso para perder peso o ambos determinan el abordaje de estas revisiones. Las estrategias usadas para los diferentes procedimientos son múltiples; por ejemplo, con la banda gástrica, el ma-nejo es sencillo. Los pacientes que han experimentado des-colocación, un fracaso absoluto o problemas técnicos con la banda requieren una conversión a una DGYR o un CD. Aunque los estudios sobre variables de resultado se han efectuado a escala relativamente pequeña, las evidencias in-dican excelentes resultados con cualquiera de estos proce-

a b

Figura 12. Dos fotografías (a y b) del mismo paciente con una banda gástrica ajustable que provocó una erosión en el estómago.



IMC de la paciente y ha recomendado que, en pacientes que tienen sobrepeso, el aumento sea el mínimo posible duran-te el embarazo. Como es natural, esto estará contrarrestado por la pérdida de peso obtenida tras la cirugía bariátrica. Es indispensable que las pacientes sometidas a una DGYR y en especial a un CD se sometan a una evaluación cuidadosa de las pruebas de laboratorio relativas a su estado nutricio-nal una vez hayan obtenido un resultado positivo de una prueba de embarazo y, sin duda, si la paciente desea con-cebir. Las pruebas de laboratorio deben solicitarse a prin-cipios del embarazo e incluyen el grupo de la vitamina B (vitamina B1 [tiamina], vitamina B6 [piridoxina], vitamina B9 [ácido fólico] y vitamina B12 [cianocobalamina]). Además, en estas pacientes deben solicitarse los valores de vitami-na A y vitamina D.

En resumen, las pacientes embarazadas tras una ciru-gía bariátrica experimentan menos hipertensión arterial inducida por el embarazo, un menor número de enferme-dades relacionadas con la hipertensión arterial y una me-nor incidencia de diabetes gestacional. Los efectos fetales incluyen una disminución de la macrosomía. Sin embar-go, no disminuye la incidencia de cesáreas89.

Acceso a la vía biliarTras una DGYR, uno de los problemas clave es el acceso a la vía biliar. En este contexto, los pacientes que experimen-tan litiasis biliar, en particular tras una cirugía bariátrica abierta, plantean problemas de acceso al colédoco median-te las técnicas tradicionales, como la colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica (CPRE). Muchos autores han descrito un abordaje del remanente gástrico con la in-troducción de un trocar de 15 mm y efectuando la CPRE a través del dispositivo90; se ha demostrado la eficacia de esta estrategia. En este punto, es razonable dejar una sonda de gastrostomía para facilitar el acceso en caso de implanta-ción de una endoprótesis.

CONCLUSIÓNEn la actualidad, la cirugía bariátrica y metabólica es un tratamiento consolidado como subespecialidad mo-derna dentro de la cirugía. Es exclusiva en el sentido de que su efecto real depende de muchos otros factores, como el estado psicológico y el cumplimiento terapéu-tico del paciente, por lo que es muy diferente de otras subespecialidades quirúrgicas actuales. Se practican cua-tro procedimientos principales, cuyos resultados y tasas de complicaciones varían. Para optimizar los desenlaces, con independencia del procedimiento, son esenciales los cuidados preoperatorios y postoperatorios. Con inde-pendencia de que sea un cirujano bariátrico, el profesio-nal responsable debe reconocer de inmediato las com-plicaciones. Además, es el más indicado para asistir al paciente que se ha sometido a una cirugía bariátrica, por lo que debe conocer las complicaciones nutricionales y los problemas técnicos relacionados, con el objetivo de influir de forma óptima en el desenlace del paciente.

gástrico, a menos que sea extremadamente grande (más del triple de lo normal), usando técnicas endoscópicas u otros métodos, no ha demostrado un beneficio a la larga y en estos momentos debe considerarse experimental. La opinión actual es efectuar un solo procedimiento bariá-trico para toda la vida. Como tal, el objetivo es evitar los procedimientos de revisión con una selección cuidadosa del paciente apropiado desde el principio.

EVALUACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS ANTIGUOSCon frecuencia, el cirujano atiende a pacientes que se han sometido a una derivación yeyunoileal o a una gastroplas-tia vertical en banda que presentan complicaciones o por la imposibilidad de perder peso. En el caso de la derivación yeyunoileal, estos pacientes tienen tendencia a ser de edad considerablemente mayor, ya que desde hace años esta in-tervención no se efectúa de manera habitual. No obstante, estos pacientes experimentan problemas significativos, con artralgias, exantemas, insuficiencia hepática y renal y so-brecrecimiento bacteriano. En estos casos, es habitual una inversión de estos procedimientos o su conversión a otro procedimiento bariátrico. En pacientes con un compromi-so metabólico importante, la inversión del procedimiento es la mejor opción; no obstante, es preciso destacar que estos pacientes pueden tener diferencias considerables del calibre del intestino, lo que dificulta técnicamente la cirugía. Para la gastroplastia vertical en banda, muchos de los pacientes se presentarán con complicaciones, como la ERGE, con una pérdida del esmalte dentario y una conducta alimen-taria inadaptada. Algunos experimentarán una fístula gas-trogástrica por dehiscencia de la línea de sutura, que puede ser la causa del fracaso quirúrgico. En pacientes con en-fermedades comórbidas significativas, la conversión a una DGYR es una opción atractiva para los que demuestran una capacidad de seguimiento. Antes de la revisión de cual-quier procedimiento, los pacientes deben someterse a un examen endoscópico gastrointestinal superior para valorar la anatomía y examinar la presencia de fístulas, úlceras, erosiones o estenosis.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Paciente embarazadaHay una serie de problemas que deben abordarse en la pa-ciente embarazada sometida previamente a una cirugía ba-riátrica. Es indispensable que estas pacientes reciban suple-mentos nutricionales adecuados y que su ingesta calórica sea suficiente, según es preceptivo a partir de la concentración preoperatoria de albúmina. Es posible que estas pacientes pierdan una cantidad significativa de peso al principio del embarazo, y es importante considerar la diferencia entre la pérdida de peso y el potencial del aumento de peso según lo definido por el Institute of Medicine88. Durante los 20 últi-mos años, el Institute of Medicine ha sugerido cifras razona-bles de aumento de peso durante el embarazo en función del



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PREGUNTA 1

Un varón de 32 años de edad con un índice de masa corporal (IMC) de 38 kg/m2 se presenta en su consulta expresando su interés por la cirugía bariátrica. Tiene antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia y refiere despertares nocturnos frecuentes. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a la fisiología y la evaluación de pacientes con obesidad mórbida?

A. Los depósitos gineoides de grasa se asocian a hi-perglucemia e hiperinsulinismo.

B. La hipoxemia crónica y grave se asocia a polici-temia, vasoconstricción arterial pulmonar e hiper-tensión pulmonar.

C. La obesidad mórbida se define como un IMC > 40 kg/m2.D. Una edad > 50 años es un factor de riesgo indepen-

diente de mortalidad.E. El síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH)

se asocia a despertares nocturnos y somnolencia diurna frecuentes.

PREGUNTA 2

El paciente de la pregunta anterior quiere conocer los riesgos y beneficios de los diferentes tipos de procedimientos bariátricos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las intervenciones quirúrgicas bariátricas?

A. La derivación yeyunoileal es una cirugía muy efi-caz para el control del peso con pocas complica-ciones a largo plazo.

B. Los pacientes «superobesos» experimentarán una pérdida de peso equivalente a la de los pacientes con obesidad mórbida tras una derivación gástrica de referencia.

C. En pacientes que se someten a una derivación gás-trica laparoscópica se describe una tasa de com-plicaciones equivalente, pero una menor tasa de mortalidad hospitalaria, que en aquellos que se someten a procedimientos abiertos.

D. El mantenimiento de la pérdida de peso efectiva tras una derivación gástrica puede continuar du-rante más de 10 años postoperatorios.

E. La gastroplastia vertical en banda es ante todo un procedimiento malabsortivo.

PREGUNTA 3

Un varón de 38 años de edad se sometió a una derivación gástrica laparoscópica ocho años atrás y se presenta en la consulta con un dolor periumbilical cólico. En la tomografía computarizada (TC), no hay hallazgos patológicos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre las hernias internas?

A. Las tasas de hernias internas han disminuido con las tasas cada vez mayores de derivaciones gástri-cas laparoscópicas.

B. Una TC abdominal cuyos resultados son normales excluye el diagnóstico de hernia interna.

C. La hernia de Petersen se localiza posterior al asa en Y de Roux entre el mesocolon transverso y el mesenterio.

D. Las hernias internas no pueden afectar a la anasto-mosis de la yeyunoyeyunostomía.

PREGUNTA 4

Una mujer de 34 años de edad con un IMC de 48 kg/m2 se presenta para someterse a una derivación gástrica laparoscópica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a este procedimiento?

A. El asa en Y de Roux suele ser de 200 cm de longi-tud.

B. El intestino delgado debe seccionarse a alrededor de 50 cm del ligamento de Treitz.

C. Siempre debe colocarse un tubo de drenaje aspira-ción cerrado adyacente a la anastomosis para una monitorización en busca de fugas.

D. En todos los casos, para el asa en Y de Roux debe utilizarse un abordaje retrocólico y retrogástrico.

29

Self-Assessment

Preguntas



A. El aumento de peso es poco probable si el paciente sigue una dieta < 1.500 kcal/día.

B. El tamaño del estómago se asocia firmemente a la falta de una pérdida de peso en pacientes sometidos a deriva-ción gástrica que experimentan una dilatación estomal.

C. El ejercicio físico no se correlaciona con el mante-nimiento de la pérdida de peso.

D. La conversión a una derivación gástrica puede provocar una pérdida del exceso de peso en pa-cientes que no consiguen una pérdida ponderal tras la colocación de una banda gástrica ajustable.

E. Los pacientes sometidos a un procedimiento de banda gástrica ajustable que no consiguen perder peso suelen consumir alimentos sólidos muy ricos en calorías.

E. Con las técnicas de grapado mecánico tanto linea-les como circulares para la gastroyeyunostomía se corre riesgo de lesión esofágica.

PREGUNTA 5

Una mujer de 42 años de edad que se sometió a un procedimiento de banda gástrica ajustable un año atrás acude a una visita de seguimiento. Expresa su preocupación porque no ha perdido el peso que esperaba después de la intervención quirúrgica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a la falta de pérdida de peso tras cirugía bariátrica?


Acreditación on-line

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