Symposium sanofi

Le 11/05/2012 Ajaccio

SFCP 2012

Discussion autour de cas cliniques

Dr. Delphine TOPART

Cas clinique 1:

M. R.R né en 09/1937

Antécédents:– appendicectomie à l’âge de 17 ans – HTA depuis l’âge de 55 ans– Pas d’antécédents familiaux

Profession: cuisinierSeptembre 2001 (64 ans):

– dosage systématique du PSA à 8ng/ml– biopsies positives

Prostatectomie radicale 23/11/2001

Adénocarcinome prostatique bilatéral score de Gleason IX (V+IV). Absence d’infiltration tumorale de la capsule. Marges saines. Stade pT2bN0

Surveillance

Reprise évolutive

2008: Ascension du PSA (valeur non disponible)– Initiation blocage androgénique complet pendant 3 mois

puis agoniste de la LHRH seul. Nadir?

2009: modification de l’anti-androgène périphérique à 2 reprises pour réascension du PSA (13 en nov.2009)

Avril 2010: PSA 23 ng/ml– Douleurs osseuses lombo-sacrées mécaniques– OMS 0

Bilan d’extension Mars 2010

Scanner thoraco-abdomino-pelvien:– Pas de lésions supectes à l’étage thoracique– Ostéocondensations suspectes de l’os iliaque droit, des

corps vertébraux de L1 et T8 et lésion de la 9è côte gauche

Scintigraphie osseuse: – hyperfixations T8, L1, aile iliaque droite– Multiples petits foyers d’hyperfixation diffus: arcs

costaux (bilatéraux), sacrum, fémursEn faveur d’une ostéose secondaire

Chimiothérapie de première ligne

3 cycles de TAXOTERE (75mg/m2) entre avril et mai 2010 et début ZOMETA°

Bilan d’évaluation après 3 cycles:– Etat général conservé (OMS 0)– Douleurs calmées par antalgiques de palier 1– Excellente tolérance de la chimiothérapie– augmentation du PSA à 26 ng/ml– TDM du 10/06/2010: augmentation en nombre et en taille des

multiples lésions ostéocondensantes disséminées sur le squelette axial

Décision thérapeutique:– 3 cycles supplémentaires de TAXOTERE + ESTRACYT

Scanner/scinti Mars 2010Scanner juin 2010

Chimiothérapie de première ligne

TAXOTERE ESTRACYT 3 cycles (juin-juillet 2010) Bilan d’évaluation

– Amélioration douleurs, OMS 0– Bonne tolérance– Diminution du PSA à 13 ng/ml– Scintigraphie osseuse (juillet 2010): disparition complète des foyers costaux et globale diminution d’intensité des foyers connus

Poursuite TAXOTERE ESTRACYT 6 cycles supplémentaires jusqu’en Octobre 2010 puis surveillance. Maintien du Décapeptyl 11.25 tous les 3 mois. Porsuite du Zométa.

Janvier 2011: PSA 4,8ng/ml. Scintigraphie osseuse:diminution d’intensité des foyers connus

Avril 2011: Réapparition des douleurs lombo-sacrées avec cruralgie gauche– PSA 7.92. Temps de doublement 4 mois– TDM TAP Stabilité des lésions osseuses. Pas d’autre lésion suspecte notamment pas

de lésions viscérales– Scintigraphie osseuse: augmentation des foyers cotyloïdiens et en D8. Apparition d’un nouveau foyer costal. Stabilité des autres lésions

Chimiothérapie de deuxième ligne

JEVTANA 25mg/m2 3 cycles (Juin-juillet 2011)– Sous couvert de G-CSF compte tenu de l’âge et du nombre de

chimiothérapies antérieures

Bilan d’évaluation après 3 cycles (Aout 2011)– Etat général conservé (OMS 0)– Douleurs calmées par antalgiques de palier 1– Excellente tolérance de la chimiothérapie– PSA 15ng/ml (contre 17 avant C1)– TDM TAP: aspect stable des lésions osseuses– Scintigraphie osseuse: aspect stable des lésions connues. Doute sur

l’apparition d’une petite lésion du corps vertébral de C4.

Décision thérapeutique: poursuite JEVTANA° pour 3 cycles supplémentaires

Atteinte osseuse condensante diffuse

Chimiothérapie de deuxième ligne

5 cycles supplémentaires entre septembre et Décembre 2011– Cure 4 (C4): PSA 16– C7: PSA 15– C8: PSA 11.6 ng/ml

Toujours excellente tolérance, sauf apparition d’une asthénie de grade 1 et d’une dysgueusie de grade 1. OMS 0

Douleurs calmées par paracétamol 2g/j en continuPoursuite Décapeptyl et Zométa

ARRET DE LA CHIMIOTHERAPIE DE 2ème ligne après 8 cycles (dernier 15/12/2011)

Suivi

Revu à 6 semaines de la dernière cure (17/1/2012)– Très bon état général. OMS 0– Pas de douleurs. Arrêt paracétamol– PSA 12ng/ml (contre 11.6 avant C8)

Bilan iconographique mi Mars 2012 avec scintigraphie osseuse et scanner :

– maladie stable, PSA : 10 ng/ml– Réponse maintenue à 3 mois– OMS : 0

Cas clinique N°2Cas clinique n°2:

M. B.M né le 3/2/30 (DRH)

ATCD: IDM en 1998

Octobre 1993: dysurie– Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4+4), PSA 260ng/ml– Mise en place d’un traitement par agoniste de la LHRH jusqu’en

2003. Nadir?– RTUP: ADK Gleason 8

Ré-ascension du PSA (8 en Décembre 2003)2003-2009: Poursuite agoniste et plusieurs « lignes »

d’hormonothérapie (Casodex, Distilbène 2 ans, Androcur). TDM et scintigraphie osseuse: pas de lésion à distance

2009: Pris en charge à Montpellier– Iconographie inchangée– OMS 0– PSA 36 ng/ml– Poursuite agoniste seul

Taxotère

Février 2010:– dysgueusie avec amaigrissement, asthénie

intense (OMS 1)– PSA 56ng/ml– Scanner TAP: adénomégalies rétropéritonéales

(20mm)

Mars 2010-Aout 2010: 9 cycles de Taxotère– Tolérance excellente– Reprise de poids. OMS 0– TDM: stabilité des ADP rétropéritonéales– PSA en régression modérée (18ng/ml après C9)

Les complications de 17 ans d’hormonothérapie

Septembre 2010: douleurs dorsales intenses avec impotence fonctionnelle majeure– Scintigraphie: tassements vertébraux multiples– TDM: ADP stables, tassements d’allure

ostéoporotique

Septembre-octobre 2010: 6 cimentoplasties (+biopsies négatives)– Excellent résultat, reprise mobilisation (OMS 0)– Ré-ascension du PSA– TD 6 semaines

Novantrone°

Janvier 2011-Février 2011: 3 cycles de Novantrone°– Dégradation de l’état général, amaigrissement

majeur et asthénie (OMS 2)– PSA 480 (TD 6 semaines)– TDM énorme masse pelvienne (prostatique) et

volumineuses ADP

Acétate d’abiratérone

Mars 2011-Juillet 2011: ATU Abiratérone– 4cp/ jour: nausées et vomissements – Scanner cérébral normal– Réduction abiratérone à 2cp puis 3cp/jour– Amélioration de l’état général– PSA 818 ng/ml (TD 12 semaines)

Mi juillet 2011: Dégradation rapide de l’état général– Anorexie avec amaigrissement, douleurs pelviennes

nécessitant morphiniques– contrôle scanographique: majoration de la volumineuse

masse pelvienne– Arrêt Abiratérone

Cabazitaxel°

Début Cabazitaxel:– Cure 1 le 20/7/2011 PSA 1300– Cure 2 le 11/8/2011– Cure 3 le 1/9/2011 PSA 1098

• Amélioration significative de l’état général et des douleurs, reprise de l’appêtit

• Tolérance excellente (80% dose théorique)

Problème de sepsis avant C4 (hors aplasie) sur port-a-cath infecté à staphylocoque aureus

Retrait du PAC, arrêt chimiothérapie

Cabazitaxel

Octobre 2011: PSA 1100– Reprise Cabazitaxel° jusqu’en Février 2012

• 9 cycles au total• PSA février 2012: 1229ng/ml• Etat général stable (OMS 1) , douleurs contrôlées

par morphiniques, poids stabilisé• Arrêt chimiothérapie• Surveillance, poursuite agoniste seul

Mars 2012: consultation de surveillance– Réapparition asthénie, douleurs et anorexie++– PSA 2400 (TD 3 semaines)– Introduction Mégace à visée orexigène

Avril 2012: – Altération de l’état général OMS 3– Augmentation des doses d’antalgiques, – Majoration corticothérapie, – Soins de confort, – Patient informé de l’absence de ressource thérapeutique