Genetik Sonogram

Ne Zaman-Kime-Nasıl ?

Prof Dr Murat YaylaTürk Perinatoloji Derneği

%

Trisomi 21

Trisomi 18

Trisomi 13

Triploidi

47xxx/xxy/xyy

0

20

40

60

80

100

10 14 18 25 30 35 40

Hafta

45x

Gebelikte : daha fazla !

Kromozom Anomalileri : 6/1000 (Doğumda, taranmamış popülasyon)

Anne Yaşı

Risk %

­ Trisomi 21

­ Trisomi 13

0.0001

0.001

0.01

0.1

1

10

20 25 30 35 40 44

­ Trisomi 1847xxx/xxy/xyy

45x

Triploidi

Risk Değerlendirmesi

“Genetik Sonografi”

Fetal anöploidi riskini hesaplamak için 2. trimesterde yapılan USG

AMAÇ:

Amniyosentez hızını azaltmak

Kromozom anomalisi saptama hızını arttırmakNyberg 1995, Devore 1995, Nadel

1995

SONUÇ:

Bazı gebelerin riski daha da artar Ancak birçok gebenin riski %60 - %80 oranında

azaltılırDeVore 2000, Nyberg 2001, Bromley 2002

Ultrasonografide saptanan anomali sayısı ve kromozomopati riski Nicolaides, LANCET, 1992

Incidence of chromosomal defects in relation to number of sonographycally detected abnormalities. Nicolaides et al. Lancet 1992

İzole veya birden fazla songrafik belirteç saptanması durumunda karşılaşılan kromozom anomali prevalansı

2001

2014

Tr 21 (N:46) % Tr 18 (N:15) % Diğer Tr (N:5) %Multipl anomali 2 4 8 15 2 40

NF 14 30 1 2 40HIF 12 26 0 0NB 9 20 2 13 0PE 9 20 1 0

Klinodaktili 7 15 0 0Brakisefali 6 13 1 1

FL 6 13 2 13 0HB 6 13 0 2 40

VSD 6 13 8 53 3 60Ventrikülomegali 4 9 2 13 3 60Oligohidramniyos 3 0 0Mide dilatasyonu 2 0 0

Omfalosel 1 2 13 1Hidrotoraks 1 0 1

ASD 1 0 0Duodenal atrezi 1 1 0

CPC 1 5 33 0PEV 1 2 13 0

Polihidramniyos 1 3 20 0Safra kesesi dilat. 1 3 20 0

HL 1 0 0CM 0 1 0

YDD 0 1 2 401 UmA 0 4 27 1

Mikrognati 0 2 13 0Holoprosensefali 0 0 1

TT QT 7 15 0 0Kombine T 15 33 2 13 1

Belirteçler ve Anöploidiler

Sonografik olarak belirlenebilen anöploidiler: o Trisomi 21, 18, 13o XO o Triploidi

Multipl anomalilerin birlikteliği, özellikle de kalp defektlerinin genetik belirteçlerle birlikte olması anöploidi açısından daha önemlidir.

Sistem Majör Minör

SSS Ventrikülomegali, Holoprozensefali, Mikrosefali, Korpus kallozum agenezisi, Anormal posterior fossa

Koroid pleksus kistleri

Yüz Yarık damak-dudak, mikrognati, makroglosi, hipo-hipertelorizm, aşağı yerleşimli kulak, küçük kulak

Burun kemiği hipoplazisi

Boyun Kistik higroma Ense pilisi kalınlığı

Kas iskelet sistemi

El ayak anomalileri (sindaktili, klinodaktili, pençe el, radyal aplazi, eğri ve yumru ayak)

“Uzun kemik” kısalığı

Major Bulgu / Minör Belirteç

Sistem Majör Minör

Kalp Endokardiyal yastık defekti, hipoplastik sol kalp, TOF, …

Ekojenik odak

GİS Özofagusl/duodenum atrezisi, ince barsak obstrüksiyonu, diyafragma hernisi, omfalosel

Ekojenik barsak

GUS Orta-ağır hidronefroz, displastik renal hastalık ve renal agenezi

Hafif piyelektazi

Diğer İkinci trimesterde IUGR, non-immün hidrops

Tek umbilikal arter

Majör Bulgu / Minör Belirteç

Ventrikülomegali

Holoprosensefali

CCA

Dandy-Walker kompleksi

Yarıklanmalar

Mikrognatia

Kromozom anomalisi prevalansı yüksek olan fetal anomaliler

Diyafragma hernisi

Kalp anomalileri

Omfalosel

Duodenal atrezi

Üriner sistem an.

İskelet sistemi an.

Kromozom anomalisi prevalansı düşük olan fetal anomaliler

• Gastroşizis• Jejunal atrezi• Kalın barsak obstrüksiyonu• Tek taraflı multikistik böbrek• Over, düplikasyon, mezenter kistleri• Hemivertebra• Fetal tm• Kistik adenomatoid malformasyon• Sekestrasyon (akc)• Porensefali• Skizensefali

Tipik kromozomopati riski diğer ultrasonografik veya biyokimyasal belirteçlerden bağımsız olarak sabittir

Majör Bulgular

FMF

Trisomi 21

Major malformasyon: % 33 (+) Kalp defekti Duodenal atrezi Omfalosel Hidrosefali Kistik higroma

Olasılık : x 25

Y (+) : % 1

Yakalama: % 16-25

The genetic sonogram: its use in the detection of chromosomal abnormalities in fetuses of women of

advanced maternal age. DeVore GR. Prenat Diagn 2001

Anormal karyotiplilerde ultrasonda

belirteç % 81 (+)

Yanlış + : % 13

Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007

Izole bulgu ……………….. Down: %14 / Normal: % 9.3

(+) Genetik sonogram….. Down: %53 / Normal: %14

0

10

20

30

40

50

60

Down

Normal

The genetic sonogram: its use in the detection of chromosomal abnormalities in fetuses of women of advanced maternal age.

DeVore GR. Prenat Diagn 2001

LR MSS anomalisi 16 Anormal nukal ödem 21 Kalpte sağ-sol asimetrisi 37 VSD 8 Perikardiyal efüzyon 7 Triküspit regürjitasyon 4.7 Majör damar anomalisi 3.6 Hiperekojen barsak 3.7 Piyelektazi 2.7 K.Pleksus Kisti 1.5 Normal US sonrası kromozom an. riski için LR: 0.20

Entegre test + Genetik sonogram + Fetal ekokardiyografi

birlikte uygulandığında duyarlılık %99 olur.

38 yaş üzeri olgularda kombine testin yüksek yalancı

pozitifliği nedeni ile ( 38 yaşta FPR : %16 , 45 yaşta %58 )

alternatif olabilir ( DeVore 2000 , Spencer 2001 )

Yapısal anomali yoksa, izole ultrason belirteçleri :

Koroid pleksus kisti Ekojen barsak

Piyelektazi Pençe el

Klinodaktili İki damarlı kordon

Kısa femur Kısa humerus

Down sendromu ile “birlikte-alakalı-ilgili-korele”

değildir!

Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007

2007

Üç ayrı dönemde Tr21’in tarama testleri ile saptanma oranı

Genetic sonography: the historical and clinical role of fetal echocardiography. DeVore. UOG, 2010

Nukal Kalınlık

Posterior fossadan aksiyal bir kesitte Oksipital kemiğin dışından cildin dışına 30 derece

Koroid Pleksus Kisti - CPC

Normal gebeliklerin %1 – 2’sinde (+) İzole olduğunda patolojik değil Aksiyal kesitte izlenir

Comstocdk, 2004Raniga, 2006

Bilateral olma, boyut, sayı,

kompleks yapı ve kaybolmaması

kromozomopati ile ilgili değildir(Walkinshaw 2000)

CPC trisomi 18 için bir göstergedir.

Trisomi 18’lerin1/3‘ünde CPC

vardır

(Yoder et al 1999)

CPC

Tr 21 % 62Normal % 1

Nazal Kemik

Cicero et al 2003

Beyaz % 0.5Siyah % 9

LR NK - hipoplazi x50LR NK + x0.4

LR NK-hipoplazi Beyaz x130Siyah x 9

Prenazal Kalınlık

PNK+ DT = DR %14-18 artış

PNK+NBL+DT = DR %19-26 artış

PNK+NBL+NF+DT= İlk trimester testi

Miguelez et al, J Ultrasound Med 2010

Ekojen kalp odağı - HİF

Ventriküllerde papiller kas bölgesinde kemik ile benzer ekojenitede oluşumlar

Farklı açılardan görülebilmeli Gebeliklerin %1,5 - %4,4’ünde

Coco 2004Raniga 2006

İzole HİF

Farklı LR Tek başına invaziv işlem endikasyonu

olarak kabul edilmez

Ouzounian, 2007 AJOGCoco, 2004 Ultrasound Med

Ekojenik Barsak

Barsakların komşu ilyak kemikler kadar ekojenik olması (IUGR, CF, CMV, İB atrezisi, plasenta yet)

Üçüncü trimesterde sık görülen bir bulgudur

Reniga, 2006Rochon, 2004

Piyelektazi

İkinci trimesterde sık bir bulgu: %0.3 - %4.5 Hafif piyelektazi : 4 - 10mm

Reniga, 2006Rochon, 2004Ismaili, 2003

Kısa ekstremite

Değişkenlik:

Gebelik haftası

Irk

Fetal cinsiyet

Ölçüm hataları

*Normaller ile kesişme oranı yüksektir

Kısa femur ve Kısa humerus

Femur: ölçülen / beklenen <0,90

Humerus: ölçülen / beklenen <0.89

-2SD (2.5 persentil)

Rutin detaylı usg sırasında ARSA sıklığı

> 14 hafta …. n: 2081 .… ARSA: %1.1

ARSA (N:7) ……%30 Tr 21

Tr 21 (N:20)…….%35 ARSA

+ LR: 45 (izole olmayan olgularda)- LR : 0.65

Aberrant right subclavian artery in Down syndrome fetuses.

Yazıcıoğlu F, et al. Suleymaniye Maternity Hosp, Turkey.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2013

Basit Skorlama Sistemi

Majör anomali Artmış nukal kalınlık

Diğer belirteçler: 1 puan

Kolay ancak risk tahmini yokBenacerraf, 1994

2 puan

≥ 2 puan amniyosentez yapılırsa

DR

Trizomi 18 %85

Trizomi 21 %73

Yanlış pozitiflik: %4

Benacerraf 1994

Nicolaides - 2003

Bu yöntemde, mevcut olmayan belirteçlerin negatif LR’ları da hesaba katılır

39 Yaş + NF …..(0.01) x 53 x 0.7 x 0.9 x 0.6 x 0.9 x 0.8 = 0.14

..… yaklaşık : 1/7

Genetik belirteç varlığında LR kullanılırsa

yanlış pozitiflik sadece %1.2 artar, aksi

takdirde %13 oranında girişim yapılır.

Krantz, Ultrasound Obstet Gynecol 2007

Metaanaliz - 2013

1995 -2012

48 çalışma

14–24 hafta sonografik belirteç insidansı

Tr 21 ve öploid fetuslar (AS öncesi)

İzole + LR - LRVentrikülomegali 3.57 26 0.94 Nazal Kemik 6.58 23 0.46ARSA 3.94 21 0.71Nukal Kalınlık 3.12 19 0.80 Hiperekojen barsak 1.65 11 0.90Pelviektazi 1.10 8 0.92Hiperekojen kalp odağı 0.95 6 0.80Kısa humerus 0.78 5 0.74Kısa femur 0.61 4 0.80Hepsi normal (FL kısa olabilir) 0.13Hepsi normal (HL kısa olabilir) 0.12

2013 –İzole Pelviektazi

LR : 2.8

İkinci trimester sistematik inceleme - LR Azalan risk

Perinatal uzman belirteç yoksa 0.13 x 7.7

Rutin belirteç yoksa 0.52 x 1.9

GENETİK SONOGRAFİ - Sonuç

NT tarama programı başarısı, belirteç sonografisi yönteminde yakalanamamaktadır.

NT’nin öğrenilmesinden ve yorumlanmasından daha zor pek çok bulgu (sorumsuzca) kullanılmaktadır.

Ailelere, yeterli açıklama yapmadan bulgular doğrudan söylenerek sıkıntı yaratılmaktadır.

Sonuç

Genetik sonografide uygun eşik değer ile tanı hızını azaltmadan yanlış pozitiflik azaltılabilir.

Böylece 2. trimester tarama testi sonrası yapılan amniyosentez sayısı azaltılabilir.

Ancak, düşük riskli popülasyonda yanlış pozitiflik oranları artar.

Yüksek riskli popülasyonda uygulanması daha doğrudur, ancak….

Sonuç

Genetik sonogram tecrübeli merkezlerde uygulanmalıdır.

Literatür bilgisi bazı özel merkezlerin sonuçlarını

içerdiğinden, karar aşamasına ancak benzer sonuçların

bulunmasından sonra varılmalıdır.

Salt genetik sonogram trisomi 21 için yeterli bir tarama testi olarak kabul edilmemelidir.

Sonuçlar mutlaka bir önceki tarama sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir. (risk1 x risk2…)

Sonuç