Germ Hücreli Over

Tümörlerinde Tedavi

M.Seyhan Çıkman

SBÜ Dr.Lütfi Kırdar Kartal EAH

Germ hücreli over tümörleri

• Over tümörlerinin %20-25’i GHT

• <20 yaş %50-70

• %95’i benign (en sık matür teratom)

• %5’i malign

• Çocuklarda 1/3’i malign

• Malign over tümörlerinin %5’i malign GHT

• İnsidans 0.2-0.4/100.000

Sagae S,Semin Surg Oncol,2000

Tewarim K, Obstet Gynecol,2000

Quirk JT,Gynecol Oncol,2005

Germ Hücreli Over Tümörleri

World Health Organization Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. IARC, Lyon, 2014 NCCN Guideline 2017

Monodermal teratom ve dermoid kist kaynaklı somatik tip

tümörler

Struma ovari,benign benign

Struma ovari,malign malign

Strumal karsinoid borderline

Müsinöz karsinoid malign

Nöroektodermal tümörler

Sebasöz adenom benign

Sebasöz karsinom malign

Skuamöz hücreli karsinom malign

Diğer Germ hücreli-Seks kord stromal tümörler

Gonadoblastom (malign germ hüc. Tm içeren) borderline

Mikst sınıflanamayan borderline

Germ Hücreli Tümörler

Disgerminom malign

Yolk sak tümör malign

Embriyonel karsinom malign

Non-gestasyonel koryokarsinoma malign

Matür teratom benign

İmmatür teratom malign

Mikst germ hücreli tümör malign

Matür teratom • Tüm over tümörlerinin %20’si

• Benign; kistik veya solid; 3 germ tabakası

• %10-15 bilateral

• Diğer over preop USG ve makroskobik normal ise %1-2 bilateral

• Rutin bx önerilmez

• USG ve MRI ile %100’e yakın tanı

• %5-15 torsiyon, %1 rüptür

• İkincil malignite riski %0.2-2

• en sık squamöz hc karsinom (adenokanser, primer melanom, karsinoid)

• Risk faktörleri; hızlı büyüme, 10 cm, 45 yaş

• prognoz kötü Caspi B, Gynecol Obstet Invest, 2003

Comerci JT,Obstet Gynecol,1994

Ayhan A,Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000

Matür teratom yönetim

• L/S altın standart

• Tecrübeli cerrah ve yeterli ekipman

• Çok büyük kitleler hariç- boyut tartışmalı

• Kistektomi genç kadınlarda yapılmalı

• preop ooferektomi olasılığı belirtilmeli

• Ooferektomi

• Postmenopozal standart

• Aynı overde multipl kistleri olan perimenopozal

• Büyük kitlelerde yeterli over dokusu korunamıyorsa

• Kist içeriğinin batına dökülmesi

• L/S- %20-100 L/T-%10

• Mesial insizyon daha az dökülme %3 vs %20

• Kimyasal peritonit <%0.2

• Kist içeriği tümüyle çıkarılmalı

• Ilık mayi ile peritoneal lavaj

• bag

• Takip edilebilir mi?

• 5-6cm, özellikle cerrahi riski yüksekse

• Görüntülemede malignite düşünülmüyorsa

• Takip sıklığı ve uzunluğu?

• Cerrahi tedavi yeterli

Sinha, A; Ewies, A. Ovarian mature cystic teratoma: Challenges of surgical management. Obstetrics and gynecology international, 2016.

Malign ovaryen germ hücreli tm

• Nadir, prospektif data sınırlı

• Epitelyal over tümörlerinden daha hızlı büyürler

• Genelde unilateral

• Disgerminom %10-15 bilateral

• Mikst tip; disgerminom ve yolk sak tm birlikteliği en sık

• Çoğu erken evrede

• Esas tedavi cerrahi (teşhis, evreleme, tedavi)

• Kemosensitif

• Çoğu vakada adjuvan kemoterapi

• Evre IA disgerminom, Evre IA G1 immatür teratom HARİÇ

Rekürrens %15-25

KT ile tdv edilebilmekte

Disgerminom

• En sık malign germ hücreli tm (%30-40)

• Gebelikteki malign over tümörlerinin %20-30’u

• %5 gonadal disgenezi ve gonadoblastom (karyotip analizi-Y )

• %65’i evre 1’de tanı alır

• Lenfatik yayılım %25- Renal ven etrafı paraaortik lenf nodu tutulumu

• Radyoterapi’ye daha duyarlı

Sigismondi C,Int J Gynecol Cancer, 2015

Jonson AAL, Obstet Gynecol,2010

İmmatür teratom

• 2. sıklıkta görülen malign GHT

• 3 germ tabakası

• İmmatür nöroepitel miktarına göre grade 1-3

• Grade 1-survi %95

• Grade 2-3-survi azalmakta %85

• Çocuklarda grade’den bağımsız cerrahi ile sonuçlar iyi

• Gliomatozis peritonei

• peritoneal glial matür doku implantasyonu?

• Teratomun indüklediği peritoneal pluripotent kök hücre metaplazisi?

• Tamamı matür ise prognoz çok iyi.

Tanı

• Anamnez (2-4 hafta içinde başlayan ağrı, ateş, vajinal kanama, gebelik semptomları)

• Fizik muayene (abdominal kitle,asit)

• Tümör markerlar AFP, BhCG, LDH, PLAP, alfa-1-antitripsin, CA125

• USG, MRI, diğer (PET-CT evreleme ve takipte etkinliği kanıtlanmamış)

• Histopatoloji (frozen kesitin tanısal rolü ile ilgili Germ hüc tm net data yok)

• Klinik hipertiroidizm (struma ovari- %25-35’inde)

• Flushing, diyare (karsinoid tümör- 1/3’ünde)-idrar 5-HİAA

• Karyotip analizi-Premenarş adneksiyal kitle

• DNA analizi

• paternal DNA yokluğu ovaryen koryokarsinomu gestasyonel koryokarsinomdan ayırır

Parkinson CA, Gynecol Oncol,2011

Tümör markerları Histolojik alttip AFP B-hCG LDH

Disgerminom - +

İmmatür teratom

-

Yolk sak tümör + - +

Mikst germ hc tm

koryokarsinom - +

Embriyonel karsinom

+

poliembrioma

+ -

Evreleme

Yayılım paterni

• Lenfatik - en sık

• Disgerminom (%28)

• Mikst germ hc tm (%16)

• İmmatür teratom (%8)

• Lokal-pelvik

• Peritoneal

• Hematojen (uzak metastaz, rekürren hast)

Cerrahi Tedavi

• MOGHT mümkünse fertilite koruyucu cerrahi yapılmalı

• çoğu çocuk-adölesan-genç kadın

• Yaş, cerrahi bulgular, bilateralite, fertilite arzusu

• Uterus ve karşı over normal; USO-sitoloji-intraperitoneal değerlendirme-omentektomi retroperitoneal lenf nodu palpasyonu

• Bilateral tm- lezyonun küçük olduğu over kısmen rezeksiyon / KT

• BSO gerekli ise uterus embriyo transferi için bırakılabilir (karyotipte Y kromozomu)

• Karşı over normal görünümde ise rutin bx önerilmez- postop adezyon

• Kapsamlı cerrahi

• Histerektomi-BSO- intraperitoneal cerrahi-retroperitoneal cerrahi

• Metastaz varsa sitoredüksiyon

Fertilite koruyucu cerrahi

• Her evrede fertilite koruyucu cerrahi uygulanabilir

• İleri evre de olsa kür oranı yüksek

Colombo N, ESMO Guideline,2012

• Retrospektif, 10 merkez, 40, fertilite istemi olan 92 hasta

• 46 hasta, Fertilite koruyucu kapsamlı cerrahi (CSS)

• İpsilateral adneksektomi +omentektomi +retroperitoneal lenfadenektomi (appendektomi ve

multipl bx)

• 46 hasta, USO

• İpsilateral adneksektomi + intraoperatif değerlendirme (retroperitoneal lenf nodları, omentum ,

periton ve diğer over) şüpheli alanlardan bx ve tüm görünen lezyonların çıkarılması

• Operasyon süresi, intraop kan kaybı ve komplikasyon oranı

• CSS USO

• Sonuç: MOGCT USO+intraoperatif eksplorasyon ve adj KT önerilmekte

Kumar et al. Gynecologic Oncology, 2008

The prevalance and prognostic impact of lynph

node metastasis in malign germ cell tumors of

the ovary,1988-2004 SEER, 613 hasta

Lenf nodu metastazı HR:2.9

LN+ Sağkalım için bağımsız prediktör

Mahdi et al.British Journal of Cancer,2011

Prognostic impact of lymphadenectomy in clinically early

stage malignant germ cell tumour of the ovary

National Cancer Institute SEER,1988-2006

Lenf nodu metastazının sağkalıma etkisi YOK

Klinik evre I, 1083 Hasta

Sitoredüktif Cerrahi

• Agresif cerrahinin risk ve yararları değerlendirilmeli

• İleri evrede rezidü tm kalsa bile KT ile %80 uzun dönem sağkalım

• Disgerminomda uzun dönem sağkalım rezidü ile ilişkili değil

• 7-10 gün içinde KT başlanmalı

• Morbiditesi yüksek, KT’yi geciktireceği düşünülen operasyonlardan kaçınılmalı

• Yaygın metastaz veya cerrahi komorbidite mevcutsa neoadjuvan KT

verilebilir

Parkinson CA, Obstet Gynecol Surv,2011

İnkomplet evrelenen vakalar

• MOGHT Toraks/abd/pelvis BT

Tm marker

Disgerminom

IT G1

Embriyonel karsinom

Yolk sak tm

IT G2-3

Görüntüleme+

Tm marker+

Görüntüleme-

Tm marker+

Görüntüleme-

Tm marker-

Görüntüleme+

Tm marker+

Görüntüleme-

Tm marker

Cerrahi (mümkünse fertilite koruyucu)

izlem

Cerrahi/KT

KT

Disgerminom

• Evre IA- KT verilmeyeceği için dikkatli evreleme- paraaortik LN met!

• %10-15 bilateral

• diğer over inspeksiyon - palpasyon şüphe varsa bx

• Lezyon küçükse kısmi rezeksiyon ile over dokusu korunabilir

• Radyoterapi’ye daha duyarlı

• İlk tedavi olarak kullanılmamalı

• Fertilite kaybı ve sekonder maligniteler

• Rekürren hastalıkta seçici kullanılır

Kemoterapi prensipleri

• Platin bazlı-BEP (Bleomisin, Etoposid, Cisplatin)

• 3-4 kür (konsensus yok),

• Tam sitoredüksiyon yapılamamış evre IV- 4kür

• çoğu genç, toksisite yüksek- 3 kür

• Non-disgerminomlar Erken evrede %95, ileri evrede %70-80 uzun süreli sağkalım

• Disgerminomda evreden bağımsız daha iyi sonuçlar (ileri evre %95)

• Pulmoner fonksiyon testi yapılmalı-bleomisin verilemiyorsa EP

• Etoposid ve karboplatin (cisplatini tolere edemeyen)

• Nörotoksisite daha az

• Survi de daha az!

Williams SD, Gynecol Oncol, 2004

Solheim O, Gynecol Oncol,2013

Parkinson CA,Gynecol Oncol,2011

Kemoterapi Toksisite

• Bleomisin; pulmoner toksisite %5

• Kümülatif doz 300IU ile ilişkili

• 4 siklus verilecekse, 3. siklustan sonra rejimden çıkarılabilir

• Etoposid; AML %0.2-1

• Platin; nöropati, işitme kaybı, renal hastalık (%30)

• Uzun dönem fertilite ve menstruasyona etkileri gösterilmemiş

Tedavi sonrası takip

• Çoğu nüks ilk 2 yıl

• Disgerminom 10 yıl sonra bile nüks edebilir

• Peritoneal kavite, retroperitoneal lenf nodları

• Optimal takip protokolü ?

• Tümör marker- ilk 2 yıl 2-4 ayda 1, 2yıl endike değil

• Anamnez ve fizik muayene ilk 2 yıl 2-4 ayda bir sonra yıllık

• Görüntüleme (başlangıçta tm marker artmayan) klinik olarak endike ise

• Rekürrens şüphesi ? BT ve tümör marker

Colombo N, ESMO Guideline,2012

Nüks hastalık

• Tekrar cerrahi

• 5 yıllık sağkalım; rezidü 1cm vs 1cm ; %14 vs %61

• Daha önce adjuvan KT almamış –BEP

• Daha önce adjuvan KT almış refrakter değilse ( 4hafta relaps) BEP

• BEP almışsa TIP (paklitaksel, ifosfamid, cisplatin)/ VeIP (vinblastine, ifosfamide and cisplatin)

• Yüksek doz KT ile periferal kök hc tx? çalışmalar devam etmekte

Li J, Gynecol Oncol,2007

İkinci bakış cerrahi

• Disgerminomda önerilmez

• KT sonrası nekrotik kitle, nonviabl tm

• İmmatür teratom KT sonrası rezidü mevcut ise cerrahi düşünülür

• Rezidüel matür teratom , büyüyen teratom sendromu(obstrüksiyon) , gliomatozis peritonei

• Komplet cerrahi sonrası önerilmez

• Tümör belirteçleri yükselirse salvage KT düşünülebilir

• İnkomplet cerrahi sonrası tm belirteçleri normal ise düşünülebilir

Prognostik faktörler

• Evre

• Primer cerrahi sonrası rezidü miktarı

• Tümör markerların başlangıçta yüksekliği

• Histoloji

• 40 yaş kötü prognoz

Lee KH, Int J Gynecol Cancer,2009

Murugaesu, J Clin Oncol,2006

Sonuç • Malign germ hücreli over tümörlerinin prognozu iyi

• Klinik Evre I USO + dikkatli cerrahi evreleme yeterli

• Rutin lenfadenektomi vs Şüpheli nodlar? Kemosensitivite nedeniyle sağkalıma etkisi belirsiz?

• Non-disgerminomlarda sitoredüktif cerrahi sağkalım açısından önemli

• Disgerminomda sağkalım rezidüel hastalıkla ilişkili değil

• Evre IA G1 immatür teratom ve Evre IA disgerminom dışındakiler adjuvan KT verilmeli

• KT altın standart BEP

Teşekkürler