GESTASYONEL DİABET ÖNGÖRÜSÜ

VE YARARIDoç. Dr. Ebru DikensoyKadın Hastalıkları ve Doğum ADGaziantep Üniversitesi

GESTASYONEL DİABET NEDİR?

Önceden var olan ancak ilk kez gebelikte tespit edilen hastalarla

Gebelikle ilişkili geçici insülin rezistansı grubunu ayrı tutmaktadır.

Gestasyonel diabet: 2. trimesterdeAşikar diabet , diabetes mellitus in

pregnancyTip2 diabet insidansı artmakta

% 6-7Irka göre ve Tip 2 diabet sıklığına

göre değişir.Maternal yaş ve kilo artışı

prevalansı arttırmaktadır.2010 IADPSG prevalans %18

GDM RİSK FAKTÖRLERİ

1.Derece akrabada diabet öyküsü Gebelik öncesi BMI> 30 kg/m >25 yaş >4.1 kg çocuk doğurma öyküsü Bozulmuş glikoz toleransı öyküsü

GDM RİSK FAKTÖRLERİ Tip 2 DM sık olan etnik grup (Hispanic-A, African-A) Önceden açıklanamayan perinatal kayıp, malforme infant doğumu Maternal doğum kilosu >4.1 kg veya <2.7

kg İlk prenatal vizitte glikozüri, PKOS, GKK, Esans HT

Diyet değişimi Egzersiz Oral antidiyabetik veya insülin MAKROZOMİ, OMUZ DİSTOSİSİ,

PREEKLAMPSİ.

A.İKİ AŞAMALI YAKLAŞIM: 1.50 gram OGCT 2.100 gram OGTT

B.TEK AŞAMALI YAKLAŞIM: 75 gram 2 saatlik OGTT

1.GLUCOSE CHALLENGE TESTSon öğün saati önemsiz 50 gram glikoz sonrası venöz plazmada

kesin enzimatik metodla ölçülmeli.

130 mg/dL %88- %99 %66-77

140mg/dl %70- %88 %69-89

NIH 2013

50 GRAM (1.SAAT) 140 (mg/dl) 140-185 >185 Normal 100 gram GDM (Diyet )Gebelik takibi OGTT (CC 95, 180, 155,140 NDDG 105,190,165,145)

WHO 75 GRAM OGTT

AÇLIK 110

1.SAAT ----

2.SAAT 140

GDM

AÇLIK PLAZMA GLİKOZU≥126

2.SAAT PLAZMA GLİKOZU ≥200

RASTGELE PLAZMA GLİKOZU ≥200

HAPO ÇALIŞMASI -2006 15 TIP MERKEZİ, 9 ÜLKE 2000-2006 ARASINDA 23.000 GEBE Prospektif , observational, blinded 24-.32. haftada 75 gram OGTT (92, 180, 153

mg/dl) 34-37. hftda geç başlangıçlı diabet RTKŞ Gestasyonel hiperglisemi diabet sınırının

altında bile olsa maternal, neonatal ve fetal morbiditeyi artırır.

IADPSG 2010

24-28. hafta 75 gr OGTT:

Açlık >92 mg/dl

1.saat >180 mg/dl

2.saat >153 mg/dl

IADPSG 2010

GEBELİKTE OVERT DİABET TANI

KRİTERLERİ

Açlık plazma glikoz>126 mg/dl

HbA1C>6.5

Rastgele plazma glikoz >200 mg/dl

ACOG 2013

50 GRAM ve 100 GRAM IADPSG 75 gram maliyeti yüksek İnsidans yüksek (%6-%18)Geniş randomize klinik çalışma gerekliPerinatal sonuçları düzeltmezAnnenin ileri yaşam koşulları için faydalı

OGTT’Nİ TOLERE EDEMEYEN HASTALAR

Şekerli meyve suları, hafif bir öğün sonrası kan şekeri

ADA ve ACOG onaylamadı. Peryodik rastgele açlık ve postprandial 2. saat

glikoz Açlık glikoz 92 mg/dl Intravenöz GTT:25 gr glikoz iv, öncesinde, 10.

ve 60. dak. HbA1c ≥6.5

GDM ÖNEMİ

PreeklampsiPolihidramniyozFetal makrozomiFetal organomegali (hepatomegali,

cardiomegali)Doğum travması, operatif doğumPerinatal mortaliteRDS ve metabolik problemler

GDM UZUN SÜRELİ ÖNEMİ-BEBEK

Çocukluk çağında obezite

Gross motor fonksiyonlarda bozulma

Dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite

18-27 yaşında diabet-prediabet 8 kat fazla

GDM UZUN SÜRELİ ÖNEMİ-ANNE

Mevcut GDM hemen sonra aşikar

diabet %10

20 yıl içerisinde %40 aşikar diabet

GDM ÖNGÖRÜSÜ NEDİR?GDM gelişimi riskinin 1. trimesterden

itibaren araştırılması ve bilinmesidir.

Makrozomi, omuz distosisi ve preeklampsi açısından önemlidir.

Prenatal izlem sıklığını artırıp komplikasyonu azaltır.

GDM ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILMASI ÖNERİLEN YENİ

MARKIRLAR NELERDİR? SHBG HS-CRP SOLUBLE PRO-RENİN RESEPTÖR

KONSANTRASYONU GLİKOLİZE FİBRONEKTİN LOW LDL VE t-PA VİSFATİN VE ADİPONEKTİN

SHBG

İnsülin hepatositlerdeki SHBG

yapımını inhibe eder.

İnsülin direncinde insülin düzeyleri

artar ve SHBG azalır.

SHBG

Birinci Tr SHBG düşüklüğü sonradan gelişecek GDM uyarıcısıdır.

Thadhani R.First trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes.Am J Obstet Gyn 2003:189:171-6.

Smirnakis KV.Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker.Am J OBST GYN 2007:196:410:1-7.

SHBG 1. Trimesterde cut off 175 nmol/L dir. Detection rate %43 (GDM) (%95 CI %28-%59) FPR %25 (Not GDM) GDM %5 GDM gelişecek 11 kadından 1’inde SHBG 1.tr

175 nmol/l

Thadhani R.First trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes.Am J Obstet Gyn 2003:189:171-6.

HIGH SENSITIVE CRP (hs-CRP)

GDM şiddeti gebelik ilerledikçe artan sistemik inflamasyondur.

Akut fazdaki inflamasyon mediatörleri adipöz dokudan insülin rezistansını artıran ürünlerin salımını artırır.

Proinflamatuar sitokinler insülin üretimi için zinciri sinyal oluşumunu direkt etkileyebilir.

HS-CRP GDM inflamatuar bir durumdur ve CRP Tip

2 diabetin prognozu etkiler. 4. gebelik haftasından itibaren GDM

gelişecek hastalarada CRP ve lökosit düzeyleri artar.

Bu hastalarda postpartum CRP takibi ve antiinflamatuar?

Sacks GP.Maternal CRP levels are increased at 4 weeks gestation.Hum Reprod 2004.

Hs-CRPNGT GDM

AKŞ(mmol/L) 4.40±0.6

4.90±0.7

2.SAAT(mmol/L)

7.20 ±1.2

10.2 ±1.5

HbA1c

(%)

5.90 ±2.1

7.30 ±2.7

WBC(x10/L) 5.02 ±1.56

7.28 ±2.61

CRP(mg/L) 4.7 ±1.2

7.30 ±2.8

50 gr OGCT ve 100gr OGTT (NDDG)

30 GDM, 25 KONTROL (24-28. HAFTA)

CRP ile 4 parametre arasında pozitif korelasyon var.

Xiaohong L.Study on correlation between CRP and GDM.J of Nanjing Med Univ.2007.

YÜKSEK 1. TRİMESTİR HS-CRP DÜZEYLERİ269 Gebeden 27 tanesinde GDM gelişmiş

(%10)GDM’de hs-CRP anlamlı derecede yüksek 2.55 mg/l sensitivite %89 spesifisite %55

Maged AM:Comperative study between biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus.The Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine 2013.

KREATİNİN-ÜRİK ASİT VE ALBUMİN

GDM (27) Normal gebe (242)

P değeri

SHBG (nmol/l) 191.07±24.11 210.75±28.21 0.001*

Hs-CRP(mg/l) 3.8±1.66 2.74±0.96 0.003*

Uric acid (mg/dl)

3.43±0.61 3.29±0.69 0.336

Creatinine (mg/dl)

0.59±0.07 0.58±0.04 0.147

Albumin (g/dl) 4.13±0.49 4.08±0.47 0.634

Maged AM.Comparative study between different biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus.Maternal-Fetal&Neonatal Medicine 2013.

Hs-CRP ve SHBG /GDM 1.TRİMESTER

Biomarker Cutoff değer Sensitivite(%)

Spesifisite(%)

SHBG(nmol/L) 211.5 85.2 37.1

Hs-CRP (mg/l) 2.55 89 55.3

Cutoff Sensitivite

Spesifisite

PPV NPV Overall accuracy

CRP+SHBG

2.55mg/l211.5nm/l

74.0 75.62 25.32 96.32 75.46

Maged AM.Comparative study between different biomarkers for early prediction of gestational diabetes mellitus.Maternal-Fetal&Neonatal Medicine 2013.

GDM ÖNGÖRÜSÜNDE SOLUBLE (PRO) RENİN RESEPTÖR KONSANTRASYONU

WNT sinyalizasyonunda adaptör protein

Maternal kanda yüksekliği Preeklampsi

Kord kanında yüksekliği azalmış SGA riski

1 Trimesterde artmış s(P)RR konsantrasyonu sonradan GDM

Watanabe N.Association between soluble (pro) Renin Receptor Concentrationin cord blood and SGA birth:A cross sectional study.www.plosone.org

GDM ÖNGÖRÜSÜ/ soluble (pro) renin reseptör konsantrasyonu 1.

Trimester

716 hasta /44 GDM (%6.1) / 672 normal (%93.9)

S(p)RR (ng/ml)

GDM

Grup 1 <25.8 %4

Grup 2 25.8-30.2 %2.8

Grup 3 30.2-34.2 %7.2

Grup 4 >34.2 %10.6

Watanabe N.Prediction of gestational diabetes mellitus by soluble (pro)renin receptör during the first trimester.J Clin Endocrinol Metab 2013:98:2528-35.

VİSFATİN VE ADİPONEKTİN İnsülin rezistansı ve βhücre disfonksiyonu

Adipöz doku lipid depolar

Adipositokinler salar

Obesite ve diabet patofizyolojisi bağlantılı

GDM ‘de adipositokin expresyon ve salımı farklıdır.

ADİPONEKTİN AdipoQ insülin sensitizer

KC ve kasta glikoz ve lipid metabolizması

AdipoQ düşerse TAG artar HDL kolesterol azalır.

βhücre disfonksiyonu oluşur.

GDM=HİPOADİPONEKTİNEMİ

VİSFATİN Pre βcell colony enhacing factor

Visseral adipöz dokudan salınır.

İnsülin reseptörüne bağlanır

Glikoz alımından sonra plazmada visfatin artar.

GDM = ARTMIŞ VİSFATİN

1.Trimesterde Visfatin ve Adiponektin kombinasyonu ve GDM 100 GDM ve 300 Kontrol 75 gram OGTT (AKŞ<92 mg/dl) 1.trimesterde serum Visfatin artmış (1.34 Mom) Serum Adiponektin azalmış (0.66 Mom) 1.trimesterde bu kombinasyonun GDM belirleme

oranı %68 (%95 CI 58.3-76.3) FPR %10

Fatima A, Nicolaides K.Maternal serum visfatin at 11-13 weeks of gestation in GDM.Clinical Chemistry, 2011.

GLİKOZİLE FİBRONEKTİN/GDM/1.TRİMES

TER5-13.Hafta 90 hasta sonradan GDM ve

92 normal gebeGlikozile fibronektin GDM için bağımsız

bir faktör (p<0.01).Glikolize fibronektin 120 mg/L PPV %63

NPV %95 prevalans %12.SHBG, hs-CRP, Adiponektin ve HPL GDM

ile ilişkili değil.

Juha Rasenen.Glycosylated fibronectin as a first trimester biomarker for prediction of gestational diabetes.Obs & Gyn 2013:122:56-59.

t-PA

Endotel aktivasyonunu gösterir.

Hepatik yağ komponentini yansıtır.

Kilo kaybı t-PA seviyesini düşürür.

İnsülin rezistansı ile direkt ilişkilidir.

LOW HDL VE t-PA

124 GDM ve 248 KONTROL Adipöz doku, karaciğer ve endotel 1.Trimester lipidler, hs-CRP, GGT Adiponectin (yağ dokudan salınır Tip 2 DM) E-Selektin (Diabeti belirleyen en güçlü adhezyon

molekülü) t-PA independent diabet belirleyici, insülin

direnci

Makrina S, Nicolaides K.First Trim. Prediction of GDM:Examining the potential of combining maternal charecteristics and laboratory measures.Diabetes 2010..

KONTROL GDM P değeri

HDL KOLESTEROL

(mmol/l)

1.68±0.36 1.55 ±0.38 0.002*

LDL KOLESTEROL 2.29 ±0.71 2.59 ±0.78 0.001*

TRİGLİSERİT 1.23 1.49 0.001*

ADİPONEKTİN

(µg/ml)

9.88 ±5.57 7.38 ±4.19 0.001*

E-SELEKTİN

(ng/ml)

31.3 31.3 0.03

GGT

(U/l)

11.0 12.0 0.3

CRP(mg/L) 3.21 5.77 0.001*

t-PA 5.32(4.23-6.58) 6.41(5.19-8.27) 0.001*

ÖZETLE Hangi tarama yöntemini seçersek

seçelim risk gruplarını daha erken belirleyelim ve tarayalım.

1.Trimesterde SHBG azalmış, hs-CRP artmış ise GDM!!!

Artmış Visfatin, azalmış Adiponektin GDM!!!!

TEŞEKKÜRLER