Ghid de Diagnostic Si Tratament Boli Cerebrovasculare

7/25/2019 Ghid de Diagnostic Si Tratament Boli Cerebrovasculare

1/74


2/74

Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham, Marea Britanie;Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie

Cuvinte cheie:ghid, accident vascular cerebral (AVC), prevenie, educaie, unitate de urgene neurovasculare (Stroke Unit), imagistic,

tratament acut, reabilitareACI - artera carotidinternACM - artera cerebralmedieADC - coeficient de difuzie aparent(apparent diffusion coefficient)

ADL - activitile vieii curente (activities of daily living)AIT - atac ischemic tranzitorAOS - apnee obstructivde somnAR - risc absolut (absolute risk)ARM - C - angiografie RM cu substande contrastCI - interval de ncredere (confidence interval)CT - tomografie computerizat(computed tomography)CTA - angiografie prin tomografie computerizat(computed tomography angiography)CV - cardiovascularDSA - angiografie cu substracie digital(digital subtraction angiography)DTC - examen Doppler transcranianDU - departamentul de urgeneDWI - imagisticde difuzie prin rezonanmagnetic(diffusion-weighted imaging)

EAC - endarterectomie carotidianECG - electrocardiografieEEG - electroencefalografieEFNS - Federaia Europeana Societilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies)EP - embolie pulmonarESO - Organizaia Europeande Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization)ETO - ecocardiografie transesofagianETT - ecocardiografie transtoracicEUSI - Iniiativa Europeanpentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative)FA - fibrilaie atrialFLAIR - fluid attenuated inversion recoveryFOP - foramen ovale patentGCP - bunpracticclinic (good clinical practice)

GEP - gastrostomenteralpercutanatHGMM - heparincu greutate molecularmicHIC - hemoragie intracerebralHNF - heparinnefracionatHR - raport de risc (hazard ratio)INR - raport internaional normalizat (international normalized ratio)ISRS - inhibitor selectiv al recaptrii serotonineiiv - intravenosLCR - lichid cefalorahidanLDL - lipoproteine cu densitate mic(low density lipoprotein)mRS - scor Rankin modificat

NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialNG - nazogastricNIHSS - National Institutes of Health Stroke ScaleGhid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008

NINDS - National Institute of Neurological Disorders and StrokeNNH - numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm)NNT - numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat)OR - odds ratio (raportul cotelor)PIC - presiune intracranianPUK - pro-urokinazQTc - interval QT corectat pentru frecvena cardiacRR - risc relativrtPA - activator tisular al plasminogenului recombinatSAC - stentarea arterei carotide

2


3/74

SCR - studiu clinic randomizatSMU - servicii medicale de urgenTA - tensiune arterialTVP - trombozvenoasprofundPREFAAcest ghid reprezintactualizarea Recomandrilor de management al accidentului vascular cerebral elaborate de

Iniiativa Europeanpentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost iniial publicate n aceastrevistn anul2000 [1, 2] i ulterior traduse n mai multe limbi incluznd spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana,

poloneza, rusa i chineza mandarin. Prima actualizare a recomandrilor a fost publicatn 2003 [2]. n 2006 EUSI a decisca un grup mai mare de autori spregteascurmtoarea actualizare. ntre timp a luat fiino nouSocietate EuropeandeAccident Vascular Cerebral, Organizaia Europeande Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de aactualiza ghidurile. n consecinnoile recomandri au fost pregtite de membri att ai fostului Comitet de Redactare alEUSI ct i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile ndecembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandri. Membrii Comitetului de Redactare au fost mprii n 6 grupuri pentrusubiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, i a inclus pnla nccinci experi. Pentru a evitasubiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintre preedini nu a fost implicat major n studii clinice sau alte studiidiscutate n grupul respectiv. n plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se afln dosarul editoruluirevistei i este ataat versiunii electronice a acestui articol. Totui, datoritnumrului mare de autori, declaraiile detaliatenu se regsesc n articolul tiprit.

Aceste ghiduri acoperatt accidentul vascular cerebral ischemic ct i atacurile ischemice tranzitorii (AIT), care suntacum considerate ca fiind o singurentitate. Dacrecomandrile diferpentru cele douafeciuni, se va meniona n mod

explicit; dacnu, recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Existsau sunt n pregtire ghiduri separate pentruhemoragia intracerebral[3] i hemoragia subarahnoidian. Clasele de evideni nivelurile de recomandri folosite naceste ghiduri sunt definite n funcie de criteriile Federaiei Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1,Tabelul 2). Manuscrisul acoperadresarea pacienilor i managementul n urgen, serviciile de unitate neurovascular,diagnosticul, prevenia primari secundar, tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specificeincluznd managementul acut, managementul complicaiilor i recuperarea.

Modificrile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse n versiunea on-line care se gsete pewebsite-ul ESO (www.eso-stroke.org).

Cititorul este sftuit sutilizeze versiunea on-line n luarea deciziilor importante.INTRODUCEREAccidentul vascular cerebral (AVC) reprezintuna din cauzele principale de morbiditate i mortalitate pe plan mondial

[4]. Existdiferene de prevalen, incideni mortalitate ntre rile din Estul i respectiv Vestul Europei. Aceste diferenepot fi explicate prin diferenele ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii arteriale, ducnd la apariia unor AVC mai

severe n rile din Estul Europei [5]. ntre rile din vestul Europei se observdiferene regionale. AVC reprezintcea maiimportantcauzde morbiditate i dizabilitate pe termen lung n Europa, iar modificrile demografice au dus la o cretereatt a incidenei ct i a prevalenei acestei.

AVC reprezinta doua cauzde apariie a demenei i cea mai frecventcauzde epilepsie la vrstnici, precum i ocauzfrecventde depresie [6, 7].

Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau de management al unor aspecte specifice aleAVC-ului au fost publicate n ultimul deceniu [2, 8-18]. Mai recent, declaraia revizuitde la Helsingborg s-a focalizatasupra standardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. n viitor, o armonizare globala ghidurilorde AVC va fi n atenia Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinitde ESO i de alte societi regionale i naionale de AVC.

Informarea i educarea publicului:Recomandri:Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare i recunoatere a AVC de ctre populaie sunt

recomandate (clasa II, nivel B)Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare a AVC efectuate n rndul diferitelor categorii

profesionale (paramedici i medici de urgen) sunt recomandate (clasa II, nivel B)Conceptul "timpul nseamncreier" nseamnctratamentul AVC-ului trebuie sa fie considerat o urgen. De aceea,

evitarea ntrzierilor trebuie sfie principalul deziderat n faza acutprespitaliceasca managementului accidentuluivascular cerebral. Aceasta are multiple implicaii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentuluivascular cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura primului contact medical i mijloacele de transportla spital.

ntrzierile n timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri [20]:La nivel populaional - ntrzieri n recunoaterea simptomelor de AVC i n contactarea serviciilor de urgenLa nivelul serviciilor de urgeni medicilor de urgenunde pacienii cu AVC nu au prioritateLa nivel spitalicesc datoritntrzierilor n efectuarea imagisticii cerebrale i a ngrijirii ineficiente din spital

3


4/74

O mare parte din timp se pierde n afara spitalului [21]: pentru pacienii cu AVC din Portugalia ce se prezintla spitaleuniversitare, aceste cauze extraspitaliceti reprezintaproximativ 82% din cauzele de ntrziere a tratamentului [22].Studiile au identificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu o ntrziere, prin

prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui sreprezinte inte ale campaniilor educaionale [23, 24].Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pnla apelarea serviciilor medicale reprezintpartea

predominanta ntrzierii de cauzprespitaliceasc[25-28]. Principalele motive pentru contactarea ntrziatsuntreprezentate de lipsa de recunoatere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar i un grad de refuz al bolii isperana csimptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereazcaciunea de educare a populaiei n recunoaterea

simptomelor de AVC i schimbarea atitudinilor fade AVC-ul acut, poate reduce timpul scurs de la debutulsimptomatologiei i pnla implicarea serviciilor medicale de urgen.

De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de pacient [28-30]. Astfel, iniiativele deinformare i educare trebuie sfie direcionate att asupra pacienilor cu risc crescut de AVC dar i asupra persoanelor din

jurul acestora.Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografici i socio-culturali ct i de nivelul de cunotine al

personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarma pentru AVC variazfoarte mult, n funcie de simptomatologie idepinde i de modul de formulare a ntrebrilor (adicdeschise sau cu variante multiple) [31, 32].

n timp ce marea majoritate a populaiei considercAVC-ul este o urgencare necesitngrijire medicalimediat, nrealitate doar pnla 50% dintre ei cheamserviciile medicale de urgen. n multe cazuri primul contact cu aceste serviciimedicale de urgense face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. n unele studii, ntre 45 i 48% dintre

paciei au fost trimii prin intermediul unui medic de familie [29, 33-36].Mai multe studii au artat cntre 33 i 50% dintre pacieni i recunosc propriile simptome de AVC. Existdiferene

importante ntre cunotinele teoretice privind AVC-ul i reacia acutn caz de AVC. Unele studii au artat cpacienii cuo buncunoatere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.Cele mai frecvent utilizate surse de informaii sunt mass-media [37-39], rudele sau prietenii cu cunotinte n domeniu,

foarte rar apelndu-se la surse de informare precum tratatele medicale sau medicii generaliti [40-44]. Sursele de informareapelate variazcu vrsta; astfel, vrstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de la medicul generalist, n timpce tinerii preferinformaiile de la TV [38-40].

Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei n recunoaterea simptomelor de AVC. 8 studii non-randomizate aumsurat impactul msurilor educaionale asupra ntrzierilor prespitaliceti i asupra efecturii trombolizei [45-52]. n asestudii intervenia a fost un program educaional combinat adresat populaiei, cadrelor medicale i paramedicilor, n timp cen 2 studii aceste programe educaionale s-au adresat doar populaiei. Doar unul dintre proiecte a inclus i un grup de control(TLL Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- i post-AVC. Utilizarea trombolizeia crescut dupdesfurarea programului educaional n grupul intervenional al studiului Temple, dar doar pentruurmtoarele 6 luni dupfinalizarea programului [51]. Acest aspect sugereazfaptul cprogramele educaionale

populaionale trebuie sfie repetate pentru a menine o atenie crescuta populaiei asupra AVC-ului.Programele educaionale trebuie svizeze att paramedicii ct i personalul din departamentul de urgen, astfel nct smbunteascidentificarea i sgrbeasctransferul ctre spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresccunotinele despre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de cauze prespitaliceti [54].

Programele de educaie privind noiunile de bazn AV destinate studenilor la medicindin primul an de facultate aufost asociate cu un grad crescut de reinere a cunotinelor [55]. Valoarea educaionala programelor postuniversitare esteuna general recunoscut, dar programele de educaie destinate specialitilor n AVC sunt extrem de heterogene n rileeuropene. Cu scopul de a compensa aceastheterogenitate i de a crete numrul de specialiti n ngrijirea AVC, unele ri

precum Marea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o curiculnaional. Alte ri au optat doar pentru o educare ncadrul pregtirii generale n specialitate. n scopul armonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un ProgramEuropean de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum i un program anual decoli de vardedicate ngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/).

NDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENILORRecomandri:Contactarea imediati preluarea cu prioritate a apelurilor n dispeceratul serviciului medical de urgen(clasa II, nivel

B)Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie sfie transportai frntrziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de

urgene nouro-vasculare i care spoatsi administreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B)Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie sfie capabili srecunoascsemnele incipiente de AVC,

apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evaluarea clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul

corect, decizia terapeutici administrarea tratamentului de urgenla spitalul primitor (clasa III, nivel B)n cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie sexiste posibilitatea unui transfer aerian pentru mbuntirea

accesului la tratament (clasa III, nivel C)

4


5/74

Trebuie sfie disponibile programe de telemedicinpentru zonele rurale (clasa II, nivel B)Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie sfie transportai frntrziere la o clinicspecializatn AIT sau la un centru

medical cu unitate de urgene neurovasculare care spoatoferi o evaluare experti un tratament de urgen(clasa III,nivel B)

Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie snceapprin recunoaterea de ctre populaia generalct i despecialiti a faptului cacesta reprezinto urgenmedical, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. n

practicse cunoate cmajoritatea pacienilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu activator recombinat deplasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung n timp util la spital [22, 36, 57, 58]. ngrijirea n urgena pacienilor cu

AVC acut depinde de funcionarea unui lanalctuit din 4 pai:Recunoaterea rapidi reacionarea rapidn faa semnelor de AVC sau AITApelarea imediati preluarea prioritarla nivelul serviciilor medicale de urgenTransportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientulTriajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect i tratamentul

adecvat la spitalul primitorAtunci cnd pacientul are nite simptome ce sugereazAVC, pacientul sau familia acestuia trebuie sanune serviciul

medical de urgencare trebuie saibun algoritm electronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediulntrebrilor din interviul telefonic [33, 59]. Dispecerii i paramedicii trebuie sfie capabili spundiagnosticul de AVCapelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie sidentifice i sofere ajutor adecvat

pacienilor ce necesitngrijiri de urgen, deoarece pot saparcomplicaii precoce sau comorbiditi precum alterareastrii de contien, convulsii, vrsturi sau instabilitate hemodinamic.

Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie sfie transportai frntrziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de

urgene neurovasculare, capabil sofere tratamentul de urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 oretrebuie saibprioritate n evaluare i transport [20]. n fiecare comunitate trebuie sse organizeze o reea de uniti deurgene neurovasculare sau, atunci cnd acestea nu sunt disponibile, o reea de centre medicale care sofere ngrijiri

pacienilor cu AVC acut. Aceste reele trebuie sfie cunoscute att de populaie ct i de sistemele de transport medical ide specialitii din domeniul sanitar [61, 62].

Dacun medic primete un telefon sau consultun pacient cu suspiciune de AVC, trebuie sasigure un transportpreferabil prin sistemul medical de urgenctre cel mai apropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce oferngrijiri specifice i tratament precoce. Dispeceratul trebuie sinformeze unitatea medicali sdescrie statusul clinic al

pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii pacientului care pot sdescrie debutul simptomatologiei sau antecedentelemedicale ale pacientului trebuie snsoeascpacientul.

Puine studii intervenionale au examinat impactul scderii timpului scurs de la debutul simptomatologiei pnla sosireala spital i accesibilitatea la tratament rapid pentru o proporie mare de pacieni. Marea majoritate a acestor studii au avut undesign pre i post intervenional, dar niciunul nu a fost n orb sau randomizat referitor la intervenie sau la evaluarea

prognosticului i nici nu au avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenii au inclus programe educaionale iprograme de deprinderi practice, transfer aerian, telemedicini reorganizarea protocoalelor pre i intraspitaliceti pentrupacienii cu AVC acut.

Prezentarea directla departamentul de urgenprin intermediul ambulanei sau al serviciilor medicale de urgenreprezintcel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65]. Transportul aerian cu elicopterul poate sreductimpul scurs ntretrimitere i sosirea la spital [66, 67] i promoveazaccesul la trombolizn zonele rurale sau fracces [68].

n ariile mixte urban-rural rutele aeriene i terestre pot fi comparate cu ajutorul unor reguli simple [69]. Nici un studiu nua comparat modul de transport aerian sau terestru pentru pacienii cu AVC acut. ntr-un studiu, predominant la pacieni cutraumatisme, transportul terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital iar transportul aerian, cudezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid n cazul distanelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic aartat ctransferul aerian al pacienilor cu suspiciune de AVC ischemic n vederea efecturii unei eventuale trombolize, estecost-eficient [71].

Telemedicincu echipamente de video-conferinbidirecionale ce oferservicii de sntate sau care asistpersonalulmedical aflat la distaneste o metodfezabil, validi justificatde facilitarea efecturii trombolizei pentru pacieniiaflai la distansau n spitale rurale, atunci cnd transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitateatratamentului, frecvena complicaiilor i prognosticul pe termen scurt i lung sunt similare pentru pacienii tratai cu rtPA

prin intermediul unei consultaii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratai n spitale universitare [72-81].

Activarea unui cod de AVC ca o infrastructurspecialcu apelarea imediata neurologului specialist din unitatea deurgene neurovasculare i transferul prioritar al pacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metodeficientde cretere a

ponderii pacienilor trombolizai i de asemenea de scurtare a ntrzierii de cauze prespitaliceti [82, 83].Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat dupun AIT [6, 84]. Studiile

observaionale au artat cevaluarea urgentn cadrul unei clinici de AIT i iniierea imediata tratamentului reduce risculde AVC dupAIT [85, 86]. Aceastobservaie subliniaznevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT n vedereaevalurii de specialitate i iniierii tratamentului.

5


6/74

Managementul de urgenRecomandri:Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut att la nivel pre- ct i intra-spital (clasa III,

nivel C)Sunt recomandate unle teste rezentate n tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)ntrzierile intraspitaliceti pot socupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul simptomatologiei pnla

efectuarea examenului CT [22]. Cauze de ntrziere intraspitaliceascsunt:Nerecunoaterea AVC-ului ca o urgenTransport intraspitalicesc ineficientntrzieri ale evalurii medicaleEvaluare imagistictardivNesigurann ceea ce privete administrarea tromboliticului [20, 21, 24]Protocoalele de ngrijire pot permite o organizare mai eficient, chiar daco meta-analiz[87] nu a evideniat un efect

benefic al implementrii lor n practica de rutin. Aceste protocoale pot sreductimpul petrecut de pacient de la prezentarepnla departamentul medical i la imagistic[88, 89], ct i pnla efectuarea trombolizei, i atunci cnd e cazul, timpulscurs pnla efectuarea angiografiei.

ngrijirea accidentului vascular acut trebuie sintegreze i serviciile medicale de urgen, personalul de la camera degardi specialitii din unitile de urgene neurovasculare. Comunicarea i colaborarea ntre personalul din serviciilemedicale de urgen, departamentul de urgeni radiologi, personalul din laborator i neurologi este importantnasigurarea efecturii unui tratament foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatorica serviciului medical de urgeni acelui din departamentul de urgena dus la creterea utilizrii trombolizei [93]. n spitalele n care pacienii nu sunt direct

internai n unitile de urgene neurovasculare trebuie introdus un sistem care spermitdepartamentului de urgenprenotificarea echipei din unitatea de urgene neurovasculare ct mai curnd posibil. Informarea periodica personalului dindepartamentul de urgeni a personalului din unitatea de urgene neurovasculare pe toatdurata transportului duce la oreducere a ntrzierilor de cauze intraspitaliceti [82, 94-96], la creterea utilizrii trombolizei [93, 94], la scderea durateide spitalizare [96] i la scderea mortalitii intraspitaliceti [93].

Utilizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnosticcrescuteste necesarpentru un triajrapid [97]; unele afeciuni care mimeazAVC-ul acut, precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem[98, 99].Instrumente de recunoatere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recognition of Stroke n the EmergencyRoom (ROSIER) pot sfie utile personalului din departamentul de urgenn recunoaterea corecta unui AVC [60, 98,100].

Un neurolog sau un specialist n ngrijirea AVC-ului acut trebuie sfie implicai n ngrijirea pacienilor cu AVC acut itrebuie sfie disponibili n departamentul de urgen[99]. 2 studii efectuate n SUA, care i-au propus comparareangrijirilor acordate de ctre neurologi i non-neurologi, au artat cneurologii apeleazla teste mai multe i mai

costisitoare dar cratele de mortalitate intraspitaliceasci la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca i dependena la externare[101, 102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate i pentru ri precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor dinunittile de urgene neurovasculare nu sunt neurolgi dar sunt instruii n managementul AVC-ului acut i al AIT.

Reorganizarea unitilor de ngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei n departamentele de urgeni atransporturilor inutile n cadrul spitalului. Serviciile de imagisticcerebraltrebuie sfie amplasate n apropierea unitii deurgene neurovasculare sau a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie saibacces prioritar la acesteservicii [90].

Neuroradiologii trebuie i ei anunai ct de curnd posibil [90]. ntr-un studiu finlandez, ntrzierile intraspitaliceti aufost reduse semnificativ prin mutarea aparatului de tomografie computerizatlngdepartamentul de urgeni prinimplementarea unui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniiatn camera de tomografie sau ntr-o locaieapropiatacesteia. n final, arteriografia trebuie sfie accesibilatunci cnd tratamentul endovascular este indicat.

Protocoale tiprite de ngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie sfie disponibile. Centrele care utilizeazastfel deprotocoale au o ratmai mare de utilizare a trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de mbuntire continuacalitii ngrijirilor poate diminua ntrzierile intraspitaliceti [81, 103]. E necesardefinirea i msurarea unor indicatori decalitate a ngrijirii pentru fiecare instituie, indicatori ce au fost de curnd elaborai pentru reele regionale sau naionale dengrijiri. Un minimum constn monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul de urgenpnlaefectuarea examenului imagistic, ct i a timpului scurs ntre sosirea pacientului cu AVC i instituirea tratamentului.

Dei doar o micparte din pacienii cu AVC acut se prezintntr-o stare iminent amenintoare de via, muli dintrepacieni au tulburri fiziologice sau comorbiditi semnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventualecomplicaii ulterioare cum sunt infarctul cerebral masiv, sngerarea sau un AVC recurent, precum i condiiile medicalecum sunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insuficiena cardiacsau renaltrebuie recunoscute ct mai rapid.

Severitatea AVC-ului trebuie sfie evaluatde personal instruit, utiliznd scala NIHSS (National Institutes of HealthStroke Scale) [104].

Examinarea iniialtrebuie sinclud:

6


7/74

Observarea respiraiei i a funciei pulmonareSemne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105]Evaluarea bolii cardiace concomitenteEvaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiacDeterminarea saturaiei arteriale a oxigenului utiliznd pulsoximetria n infrarou atunci cnd este posibilSimultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sngelui, glicemie, coagulogrami

hemoleucogrami trebuie montato linie de abord venos. Examinarea clinictrebuie completatcu un istoric medical caresincludfactorii de risc pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun la complicaii hemoragice

i semne ale unor afeciuni care mimeazAVC-ul. Un istoric de consum de droguri sau de contraceptive orale, de infecii,de traumatisme sau de migrenpoate da indicii importante, mai ales la pacienii tineri.

SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARERecomandri:Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC sfie tratai ntr-o unitate de urgene neurovasculare (clasa I, nivel A)Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale sse asigure ctoi pacienii cu AVC acut au acces la servicii

medicale i chirurgicale de nalttehnologie atunci cnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)Dezvoltarea unor reele clinice care sincludi telemedicineste recomandatn vederea extinderii accesului la

ngrijirile specializate de nalttehnologie (clasa II, nivel B)Asigurarea serviciilor de ngrijire a AVC-uluiToi pacienii cu AVC acut necesitngrijiri multidisciplinare de specialitate n cadrul unei uniti de urgene

neurovasculare, iar o parte selecionatdintre aceti pacieni necesitintervenii suplimentare de nalttehnologie. Serviciilede sntate trebuie sstabileascinfrastructura necesaroferirii acestor intervenii tuturor pacienilor care au nevoie de ele,

singurul motiv pentru a exclude pacieni din unitatea de urgene neurovasculare fiind condiia lor medicalcare nugaranteazmanagementul activ. Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare imultidisciplinare, de integrare a ngrijii AVC (Tabelul 4).

Centrele primare de urgene neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea necesarde personal, infrastructur,experieni programe astfel nct sasigure metode de diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilorcu AVC. Unii pacieni cu afeciuni rare, AVC complicate sau cu afeciuni multisistemice ar putea necesitngrijiri maispecializate i resurse care nu sunt disponibile n centrele primare de urgene neurovasculare. Centrele multidisciplinare

pentru pacienii cu AVC sunt definite ca centre care oferatt servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majoritateapacienilor cu AVC, ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, testespecializate, monitorizare automata unor parametri fiziologici, radiologie intervenional, chirurgie vascularineurochirurgie).

Organizarea unor reele clinice utiliznd telemedicina este recomandatpentru a facilita accesul la opiuni de tratamentnedisponibile n spitalul n care s-a internat pacientul. Administrarea de rtPA utiliznd consultaia cu ajutorul telemedicinei

este fezabili sigur[107]. Reelele clinice ce utilizeazsisteme de telemedicinau dus la creterea utilizrii rtPAului [80,108] i au dus la o mai bunngrijire a pacienilor cu AVC acut i la rezultate clinice mai bune [80].Unitatea de urgene neurovasculareO sintezsistematicrecenta literaturii tiinifice a confirmat reducerea semnificativa deceselor (reducere absolutde

3%), a dependenei (cretere de 5% a supravieuitorilor independeni) i a nevoii de instituionalizare (reducere de 2%)pentru pacienii ngrijii n unitile de urgene neurovasculare, comparativ cu cei ngrijii n secii obinuite.

Toate tipurile de pacieni, indifferent de sex, vrst, subtip de AVC i severitate a AVC-ului, par sbeneficieze dengrijirea n unitatea de urgene neurovasculare [61, 109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observaionaleample asupra practicilor de rutin[110-112]. Chiar dacngrijirile n unitatea de urgene neurovasculare sunt maicostisitoare dect tratamentul ntr-o secie de neurolgie generalsau de medicinintern, ele reduc costurile de ngrijirespitaliceascpostacut [113, 114] i sunt cost-eficiente [115-118].

O unitate de urgene neurovasculare necesitun spaiu dntr-o secie de spital, n care sfie tratai n exclusivitate sauaproape n exclusivitate pacienii cu AVC i care sfie dotatcu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie sfie compusdin medici, asistente medicale, fizioterapeui, specialiti n terapie ocupaional, logopezi i asisteni sociali[119]. Echipa multidisciplinartrebuie sfuncioneze ntr-un mod coordonat, saibntlniri periodice n care sstabileascplanul de ngrijiri ce urmeaza fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie programe periodice de educare i training al

personalului. [119].n studiile desfurate au existat urmtoarele componente tipice ale unitii de urgene neurovasculare [119]:Metode de diagnostic i evaluare, inclusiv imagistic(CT, IRM) i metode de stabilire rapida nevoilor de nursing i de

tratamentngrijiri medicale instituite rapid, constnd n mobilizare precoce, prevenirea complicaiilor i tratamentul hipoxiei,

hiperglicemiei, febrei i deshidratriiReabilitare continuce implicechipe multidisciplinare coordonate, i evaluarea precoce a nevoilor de ngrijiri dup

externare

7


8/74

Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneazpacieni n acut i continutratamentul pentru cteva zile.Unitile de recuperare a AVC-ului interneazpacienii dup1-2 sptmni de la debutul AVC-ului i continutratamentuli recuperarea pentru cteva sptmni daceste necesar. Majoritatea dovezilor tiinifice privind eficiena provin dinstudiile ce au inclus att centre multidisciplinare de ngrijire ct i centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile dengrijire a AVC-ului, care sofere asistenn mai multe secii probabil cnu mbuntesc semnificativ prognosticul i nu

pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei n spitale n care nu era disponibilo unitate de urgeneneurovasculare.

Unitile de urgene neurovasculare trebuie saibo suprafasuficientastfel nct spoatoferi ngrijiri

multidisciplinare pe toatdurata spitalizrii. Spitalele mai mici pot ndeplini acest deziderat cu o singurunitatemultidisciplinar, n schimb spitalele mari pot necesito reea de ngrijiri care sncorporeze uniti de urgeni derecuperare separate.

DiagnosticulDiagnosticul imagistic:Recomandri:La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomandCT cranian de urgen(clasa I) sau alternativ IRM (clasa II)

(nivel A)Daceste utilizat IRM-ul se recomandincluderea n examinare i secvenele de difuzie (DWI) i secvenele T2 -

ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontanrapid, se recomandefecutarea de urgena investigaiilor

diagnostice, inclusiv imagisticvascularde urgen(ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivelA)

Investigaia imagistica creierului i a vaselor cerebrale este crucialn evaluarea pacienilor cu AVC i AIT. ImagisticacerebraldifereniazAVC-ul ischemic de hemoragiile intracraniene, de afeciunile care mimeazAVC, identifictipul deAVC ischemic i uneori i etiologia AVC; poate uneori sdistingzonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele cares-ar putea recupera, ghidnd astfel tratamentul de urgeni pe cel ulterior i ar putea ajuta la evaluarea prognosticului.Imagistica vascularpoate sidentifice localizarea i cauza obstruciei arteriale i identificpacienii cu risc crescut derecurena AVC.

Principii generalePacienii cu AVC trebuie saibacces prioritar la imagisticcerebral, deoarece timpul este crucial. La pacienii cu

suspiciune de AIT sau AVC, examinarea generali neurologic, urmatde imagistica cerebraldiagnostictrebuie sfieefectuatimediat la sosirea pacientului la spital astfel nct tratamentul sfie iniiat prompt. Investigarea AIT este la fel deurgent, deoarece pnla 10% din aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagisticeste facilitat de anunarea din faza prespital i de buna comunicare cu serviciul de imagistic: serviciul de urgenneurovasculartrebuie slucreze mpreuncu departamentul de imagisticpentru planificarea utilizrii ct mai eficiente a

resurselor.Imagistica diagnostictrebuie sfie sensibili specificn detectarea patologiei AVC, n special n faza iniiala AVC-ului. Trebuie sofere imagini de ncredere i care sfie fezabile tehnic pentru pacienii cu AVC acut. Examenul neurologic

bine intit, rapid este necesar n stabilirea tipului de metoddiagnosticce va fi utilizat. Alegerea acesteia trebuie sincont uneori i de situaia medicala pacientului [122]. De exemplu, pnla 45% din pacienii cu AVC sever pot snutolereze efectuarea examenului IRM cerebral datoritstrii clinice sau contraindicaiilor [123-125].

Imagistica la pacienii cu AVC acut:Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidai pentru efectuarea trombolizei intravenoase [126];

examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida tromboliza de rutin. Pacienii internai mai trziu pot ficandidai pentru studiile clinice care testeazposibilitatea extinderii ferestrei terapeutice pentru trombolizn AVC sautesteazalte strategii de reperfuzie experimentale.

Examenul CT cerebral este disponibil n general, identificmajoritatea afeciunilor care mimeazAVC, distinge AVCischemic de cel hemoragic n primele 5-7 zile [127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagisticcea maicost-eficientpentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metodsensibilpentru hemoragia veche. n general, CTcerebral este mai puin sensibil n comparaie cu IRM cerebral dar este la fel de specific pentru detectarea modificrilorischemice precoce [131].

Doutreimi din pacienii cu AVC moderat sau sever au modificri ischemice vizibile n primele cteva ore [131-135], darnu mai mult de 50% din pacienii cu AVC minor au o leziune ischemicvizibilrelevantla examenul CT cerebral, nspecial n primele cteva ore de la debutul AVC [136]. Perfecionarea n identificarea modificrilor ischemice precoce peexamenul CT cerebral [135, 137, 138] i utilizarea sistemelor de scor [134] a dus la mbuntirea deteciei modificrilorischemice precoce.

Modificrile precoce pe examenul CT cerebral n AVC ischemic includ scderea atenurii razelor X la nivel tisular, edemtisular cu tergerea spaiilor lichidiene cerebro-spinale i hiperatenuarea arterial, ceea ce indicprezena trombuluiintraluminal cu mare specificitate [139]. CT cerebral este nalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebraleischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie sexcludpacienii de la efectuarea

8


9/74

trombolizei n primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dacpacienii cu o leziune hipodensischemicce depete maimult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiazmai puin de efectele trombolizei [126, 134, 135,142, 143].

Unele centre medicale preferde rutinutilizarea IRM ca investigaie de primintenie pentru diagnosticul AVC acut.Examenul IRM cu secvenele de difuzie are avantajul unei sensibiliti crescute n detectarea modificrilor ischemice

precoce comparativ cu CT cerebral [131]. Aceastsensibilitate crescuteste utilmai ales n diagnosticul AVC n teritoriulvascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau a infarctelor corticale mici. IRM poate sdetecteze i hemoragiilemici i vechi pentru o perioadmai lungde timp atunci cnd utilizm secvenele T2 cu gradient echo [144]. Uneori

secvenele de difuzie pot sfie negative la pacienii cu AVC definit [145].Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msurate prin coeficientul de difuzie aparent(ADC) nu este 100% specific

pentru leziunile cerebrale ischemice. Dei esutul ce apare anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe oriprogreseazctre infarctizare el se poate totui recupera, ceea ce demonstreazcsecvenele de difuzie nu aratnumaiesutul afectat definitiv [146, 147]. esutul cu o reducere moderata valorilor coeficientului de difuzie aparentpoate filezat iremediabil, astfel nct acest coeficient nu poate diferenia esutul cerebral mort de cel viabil [148, 149].

Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile n detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice.IRM este n mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai puin tipice, varieti de AVC i etiologii

rare, sau la pacienii la care suspiciunea unei cauze ce mimeazAVC este bnuit, dar nu a putut fi decelatprin efectuareaCT.

Daceste suspectatdisecia arterial, IRM n regiunea gtului cu secvene T1 cu supresie pentru grsime este necesarpentru detectarea hematomului intramural.

IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care vomiti pot saspire. Daceste necesar,

ngrijirile de urgentrebuie sfie continuate chiar i n momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales n cazulpacienilor cu AVC sever i care devin hipoxici n poziia clinostaticdin timpul examinrii imagistice [125]. Riscul deaspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu i pot proteja cile respiratorii.

Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM i angiografia pot sfie utilizate la anumii pacieni cu AVC ischemic (deexemplu cu fereastrterapeuticneclar, internare tardiv), fiind utiln stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dacnuexistdovezi tiinifice care sarate dacanumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai puin de tromboliz[150-153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidai pentru tromboliza intraarterial, chiar dacsunt puine dovezi tiinifice care ssprijine aceaststrategie terapeutic[154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate alearterei carotide interne i ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuareatrombolizei intravenoase, comparndu-i cu pacienii cu obstrucie izolata ACM [156]. La pacienii cu obstrucie atrunchiului arterei cerebrale medii, frecvena bolii ocluzive extracraniene severe n teritoriul de distribuie carotidianestemare [157, 158].

Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie critic(ce se poate recupera dupreperfuzie) i volumul de

esut infarctizat (care nu se remite chiar dupreperfuzie), poate fi detectatcu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, avnduneori nsvaliditate moderat[159]; aceastmetodnu are dovezi de mbuntire a rspunsului la trombolizn primele 9ore [160].

Existmai multe preri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebrale ischemice ireversibile i la a definiafectarea critica fluxului cerebral [150, 153, 161]. Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematic[162],n prezent existnd mai multe asocieri ntre parametrii de perfuzie i rezultatele clinice i radiologice [150].

Scderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociatcu afectarea ulterioara esutului cerebral [151, 152],dar valoarea terapeutica imaginilor CT de perfuzie nu este ncstabilit. Chiar dacextinderea infarctului cerebral aparentr-o proporie mare la pacienii cu mismatch, mai mult de 50% din pacienii frmismatch pot saibo cretere a zonei deinfarct i astfel ar putea beneficia de salvarea esutului [153, 163].

Mismatch-ul "imagistic/clinic", adicneconcordana dintre extensia leziunilor vizibile la secvenele de perfuzie sau CT iextensia lezionalateptatprin prisma severitii deficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, niciimaginile de perfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru deciziile terapeutice derutin.

Microhemoragiile sunt prezente n secvenele T2* IRM la mai mult de 60% din pacienii cu AVC hemoragic i suntasociate cu vrsta naintat, hipertensiune arterial, diabet zaharat, leucoaraioz, accidente lacunare i angiopatie amiloid[166]. Incidena hemoragiei intracraniene simptomatice n urma trombolizei la pacienii cu AVC ischemic nu a fost maimare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenele T2* ale IRM naintea iniierii tratamentului [167].

Imagistica vasculartrebuie efectuatrapid pentru identificarea pacienilor cu stenoze arteriale simptomatice strnse carear putea beneficia de endarterectomie sau angioplastie. Imagistica neinvazivprin ecografie Doppler color a arterelorextracraniene i intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substande contrast (ARM-C) suntdisponibile. Aceste investigaii sunt relativ lipsite de riscuri, pe cnd angiografia intraarterialare un risc de 1-3% de a

produce AVC la pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substracie digital(DSA) poate finecesarn anumite circumstane, de exemplu atunci cnd alte teste au fost neconcludente. Ecografia carotidian, ARM iCTA vizualizeazstenoza carotidian. Sintezele articolelor din literaturi meta-analizele informaiilor individuale ale

9


10/74

pacienilor au indicat cARM cu substande contrast (ARM-C) este cel mai sensibil i mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat ndeaproape de ecografia Doppler i CTA; ARM frsubstande contrastfiind cea mai puin concludent[170, 171].

Anumite date sugereazcAIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un risc nalt de AVC recurent [172].Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale extracraniane este util, dar ecografia intracraniana sistemului vertebro-

bazilar poate da rezultate false datoritspecificitii sczute. Puine date sugereazfaptul cARM cu substande contrasti CTA oferimagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene i ale arterei bazilare n mod non-invaziv [173].

Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapid, non-invazivi poate fi efectuatfolosind aparate portabile.

De aceea este aplicabilla pacienii care nu pot coopera pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppleroferde obicei informaii limitate, sunt dependente de investigator i necesitoperatori experimentai, dar permit msurtorirepetate la patul bolnavului.

Ecografia Doppler transcranian(TCD) este utiln diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la bazacreierului. Totui ntre 7 i 20% din pacienii cu AVC acut, mai ales cei n vrsti cei din anumite grupuri etnice nu au ofereastracusticadecvat[174, 175]. Aceastproblempoate fi redusconsiderabil prin folosirea agenilor ecografici decontrast, care permit, de asemenea, i studii de perfuzie n faza acut[176-178] dar i monitorizarea continua rspunsurilorhemodinamice cerebrale [179].

Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale i ARM drezultate excelente similare cu DSA [180]. Reactivitatea cerebrali autoreglarea cerebralsunt afectate la pacienii cu boalocluzivarterialextracerebral(mai ales stenoza i ocluziacarotidian) i cu perfuzie colateraldeficitar, aceti pacieni avnd astfel un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCDeste singura tehnicce detecteazembolii circulani intracranieni [183], foarte frecveni la pacienii cu boala arterelormari. La pacienii cu stenozcarotidiansimptomaticsunt un predictor independent puternic al AVC recurent precoce i

AIT [184], i au fost folosii ca marker surogat de evaluare a medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cumicrobule poate fi folositpentru identificarea untului dreapta-stnga, frecvent ntlnit la pacienii cu foramen ovale patent(FOP) [186].

Imagistica cerebraln cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiune spontanPacienii care se prezintcu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pnla 10% n primele 48 de ore) [187]. De

aceea ei necesitdiagnosticul clinic urgent pentru a trata afeciunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de riscactivi i pentru identificarea cauzelor specifice tratabile, n special stenoza arteriali alte surse de embolie. Imagisticavasculareste o prioritate la aceti pacieni cu AIT sau AVC minor, mai mult dect la cei cu AVC major la care chirurgia nuva fi beneficpe termen scurt. Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate i deces [86, 188].Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacienilor cu risc nalt [187]. Pacienii cu AVC minori recuperare clinicspontanrapidau, de asemenea, risc nalt de AVC recurent [58].

Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologice tranzitorii nedifereniabile de AIT.CT detecteazcu ncredere unele dintre aceste patologii (de exemplu hemoragia intracerebral, hematomul subdural,

tumorile) [130], dar altele (precum scleroza multipl, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identificateprin IRM; altele (precum perturbrile metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. Hemoragia intracranianeste o cauzrardeAIT.

ntre 20-50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145, 189, 190]. Aceti pacieni au risccrescut de recurenprecoce a AVC [190]. Totui, n prezent nu existdovezi cDWI anticipeazmai bine riscul de AVCdect scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienii cu AIT i cu un infarctvizibil pe CT [192].

Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi deosebit de utiln cazul pacienilorcare se prezinttardiv la medic sau la pacienii cu AVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cusecvene T2* este singura metodde ncredere pentru identificarea hemoragiilor dupfaza acut, atunci cnd sngele numai este vizibil pe CT [144].

Alte teste diagnostice:Recomandri:n cazul pacienilor cu AVC acut i AIT se recomandevaluare clinicrapid, inclusiv parametrii fiziologici i analizele

sanguine de rutin(Clasa I, Nivel A).Se recomando serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu AVC i AIT (Tabelul 3, Tabelul 5).Se recomandca pentru toi pacienii cu AVC acut i AIT sse efectueze o ECG cu 12 derivaii. n plus nregistrarea

continuECG se recomandpentru pacienii cu AVC ischemic i AIT (Clasa I, Nivel A).Se recomandca pentru pacienii cu AVC i AIT consultai dupdepirea fazei acute sse efectueze monitorizare ECG

Holter pentru 24 de ore atunci cnd se suspecteazaritmii i nu se descoperalte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).Ecocardiografia se recomandla pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).Evaluarea cardiac:Anomalile cardiace i ECG sunt frecvente la pacienii cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea intervalului QTc,

subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalente la pacienii cu AVC schemic acut, n special n cazul afectriicortexului insular [194, 195]. De aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie sse efectueze o ECG cu 12 derivaii.

10


11/74

Monitorizarea cardiactrebuie sfie efectuatde rutindupun eveniment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmiicardiace grave. Este neclar dacnregistrarea continuECG la patul bolnavului este echivalentcu monitorizarea Holter

pentru detectarea fibrilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioarECG de rutinpentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteazAVC tromboembolic i care sunt n ritm sinusal [196]; totui, ECGseriate cu 12 derivaii ar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate ntr-o unitate de urgene neurovasculare[197]. O sintezsistematicrecenta demonstrat ca FA nou instalata fost detectatprin monitorizare Holter ECG la 4,6%din pacienii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de bazi de examinarea clinic[198]. Durataextinsa monitorizrii, nregistrarea de lungdurati monitorizarea Holter doar a pacienilor cu AVC non-lacunar poate

mbunti ratele de detecie [199].Ecocardiografia poate detecta multe cauze poteniale de AVC [200], dar existcontroverse cu privire la indicaia i la

tipul de ecografie pentru pacienii cu AVC i AIT. S-a susinut cecografia trans-esofagian(ETE) este superioarecografiei trans-toracice (ETT) pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vrst[202].

Ecografia este ndeosebi recomandatla pacienii cu:dovezi de boalcardiacla anamnez, la examinarea clinicsau pe ECG;suspiciune de surscardiacde embolie (de exemplu infarcte n teritorii cerebrale multiple sau n teritorii arteriale

sistemice);suspiciune de boalaortic;suspiciune de embolie paradoxal;atunci cnd nu se poate identifica o altcauzde AVC.ETT este suficientpentru identificarea trombilor murali mai ales situai la nivelul apexului ventriculului stng; aceast

tehnicare > 90% sensibilitate i specificitate pentru trombii ventriculari dupinfarctul miocardic [203]. ETE este

superioarpentru evaluarea arcului aortic, atriului stng i septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, stratificareariscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cu FA [204].Rolul CT i IRM cardiace n detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu a fost evaluat sistematic.Analize de laborator:Analizele de laborator care sunt necesare la internarea n urgensunt nscrise n Tabelul 3. Testele ulterioare depind de

tipul de AVC i de etiologia suspectat(Tabelul 5).PREVENIA PRIMARScopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut

(RA), raportul cotelor (odds ratio - OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe ani numrul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicaie majorpe an (numbers needed to harm - NNH) pentru fiecareintervenie se regsesc n tabelele 6-8.

Managementul factorilor de risc vascularRecomandri:

Tensiunea arterialar trebui verificatregulat. Se recomandca hipertensiunea arterialsfie tratatprin modificareastilului de viai terapie medicamentoasindividualizat(Clasa I, Nivel A) avnd ca intniveluri de 120/80 mmHg (ClasaIV, GCP). Pentru pacienii prehipertensivi (120-139/80-90 mmHg), cu insuficiencardiaccongestiv, infarct miocardic,diabet sau insuficienrenalcroniceste indicatmedicaia antihipertensiv(Clasa I, Nivel A)Glicemia trebuie verificatcu regularitate. Se recomandca diabetul sfie tratat prin modificarea stilului de viai

terapie medicamentoasindividualizat(Clasa IV, Nivel C). La pacienii diabetici, tensiunea arterialridicattrebuieintensiv tratat(Clasa I, Nivel A) avnd ca intniveluri sub 130/80 mmHg (Clasa IV, Nivel C). Atunci cnd este posibiltratamentul ar trebui sincludun inhibitor de enzimde conversie a angiotensinei sau un antagonist de receptori aiangiotensinei (Clasa I, Nivel A).Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomandtratarea hipercolesterolemiei (LDL > 150 mg/dl [3,9

mmol/l]) prin modificarea stilului de via(Clasa IV, Nivel C) i o statin(Clasa I, Nivel A).Se recomanddescurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).Se recomanddescurajarea consumului cronic de alcool n cantiti mari (Clasa III, Nivel B).Se recomandactivitatea fizicregulat(Clasa III, Nivel B).Se recomando dietcu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogatn fructe, legume i fibre (Clasa III, Nivel

B).Se recomandscderea ponderalpentru persoanele cu index de mascorporalridicat (Clasa III, Nivel B).Nu se recomandsuplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).Terapia de substituie hormonalnu se recomandpentru prevenia primara accidentului vascular cerebral (Clasa I,

Nivel A).Un stil de viasntos, constnd din: abstinena de la fumat, index de mascorporalla limita de jos a valorilor normale,

consum moderat de alcool, activitate fizicregulati alimentaie sntoasse asociazcu o reducere a accidentelorvasculare cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205].

Hipertensiunea arterial

11


12/74

O tensiune arterial(TA) ridicat(> 120/80 mmHg) este un important factor de risc pentru mortalitatea vascularigeneralfrdovada vreunei valori-prag [206]. Scderea TA reduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, nfuncie de magnitudinea scderii [207-209]. TA ar trebui sczutla 140/85 mmHg sau sub aceste valori [210]; tratamentulantihipertensiv trebuie sfie mai agresiv la pacienii diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesaro combinaie dedousau mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge aceastint.

Majoritatea studiilor care comparmedicamente diferite nu sugereazco anumitclasar fi superioar[207, 208, 212].Totui, studiul LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction n hypertension) a artat closartanul a fost superioratenololului la pacienii hipertensivi cu hipertrofie ventricularstng(NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214].

Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack) a artat cclortalidonaa fost mai eficientdect amlodipina i lisinoprilul [215].

Beta-blocantele pot fi n continuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial i ulterior al hipertensiunii arteriale[210]. La persoanele vrstnice, controlul hipetensiunii sistolice izolate (tensiune arterialsistolic> 140 mm Hg i tensiunearterialdiastolic< 90 mmHg) este benefic [208, 216].

Diabetul zaharatNu existdovezi cmbuntirea controlului glicemic scade numrul accidentelor vasculare cerebrale [217]. La pacienii

diabetici tensiunea arterialtrebuie sczutsub 130/80 mmHg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimentemajore cardiovasculare, inclusiv AVC [218-220].

Hiperlipidemiantr-o sinteza 26 de studii cu statine (95.000 de pacieni), incidena AVC a fost redusde la 3,4% la 2,7% [221].

Aceasta s-a datorat n principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea n revista inclus studiul HeartProtection Study care a fost parial un studiu de prevenie secundar[222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de

miopatie de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an [222]. Nu existdate care ssugereze cstatinele previn AVC la pacieniicu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).FumatulStudiile observaionale au artat cfumatul de igarete este un factor independent de risc pentru accidentul vascular

cerebral ischemic [223] att la femei ct i la brbai [224-228]. Dacunul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu unrisc crescut de AVC pentru partener [229]. O meta-analiza 22 de studii aratcfumatul dubleazriscul de AVC ischemic[230]. Persoanele care opresc fumatul i scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de muncn spaii n care nu sefumeazar aduce beneficii considerabile din punct de vedere economic i al sntii [231].

Consumul de alcoolConsumul masiv de alcool (> 60 g/zi) crete riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI 1,34-2,15) i AVC hemoragic

(RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr, consumul uor (< 12 g/zi) este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR0,83; 95% CI 0,75-0,91) i AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96) i consumul moderat (12-24 g/zi) cu o reducere aAVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57-0,91) [232]. Consumul de vin rou este asociat cu riscul cel mai sczut comparativ

cu alte buturi [233]. Creterea tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important n relaia dintre consumul de alcool iaccidentul vascular cerebral [234].Activitatea fizicntr-o meta-analiza studiilor de cohorti caz-control, persoanele cu activitate fizicsusinutau avut un risc mai sczut

de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate sczut(RR 0,73; 95% CI 0,67-0,79). Similar, persoanele cu activitatefizicmoderatau risc mai sczut de accident vascular cerebral fade cele sedentare (RR 0,80; 95% CI 0,74-0,86) [235].Aceastasociere este parial explicatde efectele benefice asupra greutii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului serici toleranei la glucoz. Activitatea fizicrecreativ(2-5 ore pe sptmn) a fost independent asociatcu o severitateredusa AVC ischemic la internare i prognostic mai bun pe termen scurt [236].

DietaAportul de fructe, legume i peten studiile observaionale aportul ridicat de fructe i legume a fost asociat cu un risc sczut de accident vascular cerebral,

comparativ cu aportul sczut (RR 0,96 pentru fiecare cretere de 2 porii/zi; 95% CI 0,93-1,00) [237]. Riscul de accidentvascular cerebral ischemic a fost mai sczut la persoanele care consumau pete cel puin o datpe lun(RR 0, 69; 95% CI0,48-0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85), dar nu i a AVC [239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai sczutprinAVC la populaia japonez[240]. Totui ntr-un studiu ulterior nu a fost nici o asociere ntre aportul total de grsimi saucolesterol i riscul de AVC la brbai [241].

ntr-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au redus incidena evenimentelor coronare ia AVC n ciuda scderii cu 8,2% a aportului de grsimi i a unui consum crescut de legume, fructe, i cereale [242].

Masa corporal:Un indice de mascorporalcrescut (BMI >= 25) este asociat cu un risc crescut de AVC la brbai [243] i femei [244],

n principal mediat de hipertensiunea arterialconcomitenti diabet. Grsimea abdominaleste un factor de risc pentruAVC la brbai dar nu i la femei [245]. Dei scderea ponderalreduce tensiunea arterial[246], nu scade riscul de AVC[247].

12


13/74

VitamineleUn aport sczut de vitamina D se asociazcu un risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu

reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol i beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiza studiilor cusuplimentare de vitamina E a relevat caceasta poate crete mortalitatea atunci cnd este folositn doze mari (> = 400UI/zi) [251].

Nivelurile ridicate de homocisteinsunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR 1,19; 95% CI 1,05-1,31) [252]. De cndUS Food and Drug Administration a cerut mbogirea cu acid folic a produselor cerealiere mbogite a aprut o scdere amortalitii prin AVC fade rile n care nu se practicaceastmbogire [253]. O meta-analiza conchis c

suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai maren studiile cu duratmare a tratamentului sau efecte mai mari de scdere a homocisteinei i n rile n care cerealele nu eraumbogite.

Terapia de substituie hormonalpost-menopauzRatele AVC cresc rapid la femei dupmenopuz. Totui ntr-o analizbazatpe urmrirea timp de 16 ani a 59.337 de

femei post-menopauzparticipnd n studiul Nurses' Health Study, a aprut doar o asociere slabntre AVC i substituiaestrogenic[255]. Dupstudiul HERS II, substituia hormonalla femeile sntoase este asociatcu un risc crescut de AVCischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evideniat cterapia de substituie hormonaleste asociatcu un risc crescutde AVC (RR 1,44; 95% CI 1,10-1,89). O analizsecundara studiului controlat randomizat Women's Health Initiativesugereazcriscul de AVC este crescut de terapia de substituie hormonaldoar la femeile cu terapie de lungdurat(> 5ani; RR 1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259].

Terapia antitrombotic:Recomandri:

Aspirina n dozmicse recomandla femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebrali careau tolerangastrointestinalbun; totui efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).Se recomandsse ia n considerare aspirina n dozmicla brbai pentru prevenia primara infarctului miocardic;

totui nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).Agenii antiplachetari alii dect aspirina nu se recomandn prevenia primara AVC (Clasa IV, GCP).Aspirina poate fi recomandatpentru pacienii cu fibrilaie atrialnonvalvularcare sunt mai tineri de 65 de ani i fr

factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).Dacnu existcontraindicaie se recomandfie aspirina fie un anticoagulant oral (raport internaional normalizat [INR]

2,0-3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrialnon-valvularn vrstde 65-75 de ani i frfactori de risc vascular (Clasa I,Nivel A).

Dacnu existcontraindicaie se recomandun anticoagulant oral (INR 2,0-3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrialnon-valvularn vrstde > 75 de ani sau mai tineri i cu factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricularstngsau diabet zaharat (Clasa I, Nivel A)

.Se recomandaspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrialla care nu se pot administra anticoagulante orale (Clasa I,Nivel A).Se recomandca pacienii cu fibrilaie atrialcare au proteze valvulare cardiace mecanice sprimeascterapie

anticoagulantpe termen lung cu un INR intbazat pe tipul de protez, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).Aspirina n dozmicse recomandpentru pacienii cu stenozasimptomaticde artercarotidintern(ACI) > 50%

pentru reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II, Nivel B).Persoanele cu risc sczutase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei n prevenia primara evenimentelor cardiovasculare (CV)

la brbai i femei (47.293 n grupul de tratament cu aspirin, 45.580 n grupul de control) cu o vrstmedie de 64,4 ani[260-265]. Aspirina a redus evenimentele coronariene i cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascularsaumortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97) i AVC ischemic (OR 0,76;95% CI 0,63-0,93) [267]. ntr-un studiu separat la 39.876 de femei sntoase n vrstde 45 de ani i peste, aspirina a redusAVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) i AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) i a dus la o cretere nesemnificativaAVC hemoragic pe o perioadde 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau deces de cauzcardiovascular[268]. Nu existdate disponibile la ora actualdespre folosirea altor ageni antiplachetari n prevenia

primarla subiecii cu risc sczut.Persoanele cu factori de risc vascularO sinteza studiilor clinice randomizate comparnd agenii antitrombotici cu placebo la pacieni cu hipertensiune

arteriali frantecedente cardiovasculare a artat caspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimentecardiovasculare [267]. n studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management, and Avoidance) combinaia de aspirini clopidogrel a fost mai puin eficientdect aspirina singurlasubgrupul de pacieni cu multipli factori de risc vascular dar frevenimente ischemice [269].

Ateroscleroza arterelor mari

13


14/74

Pacienii cu boalarterialateroscleroticau un risc crescut de infarct miocardic, AVC i deces de cauzcardiovascular.Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienii cu boalcarotidianasimptomatic[270] i reduce riscul de AVCdupchirurgia carotidian[271].

Fibrilaia atrialFA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiza studiilor randomizate cu cel puin 3 luni de

urmrire a artat cagenii antiagregani plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienii cu FAnonvalvular[272]. Warfarina (INR int2,0-3,0) este mai eficientdect aspirina n reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variazconsiderabil, trebuie folositstratificarea riscului

pentru a determina dacpacienii trebuie sprimeascanticoagulante orale, aspirinsau nimic [14]. Anticoagularea oraleste mai eficientla pacienii cu FA care au unul sau mai muli factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de emboliesistemic, vrsta peste 75 de ani, hipertensiune arterialsau disfuncia ventriculului stng [14].

n meta-analiza descrismai sus, creterea absoluta riscului de hemoragie extracranianmajora fost mai micdectreducerea absoluta riscului de AVC [272]. Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention n Octogenarians)[273] i BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au artat cwarfarina este siguri eficientla persoanele n vrst. Studiul ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of VascularEvents) a artat caspirina n combinaie cu clopidogrel a fost mai puin eficientdect warfarina i a avut o ratsimilarde hemoragii [275].

Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau frfibrilaie atrial, trebuie sli se administreze terapie anticoagulantpe termen lung cu un INR intn funcie de tipul de protez(valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276].

Chirurgia carotidiani angioplastia

Recomandri:Chirurgia carotidiannu se recomandpentru persoanele asimptomatice cu stenozcarotidiansemnificativ(NASCET

60-99%), cu excepia celor cu risc mare de AVC (Clasa I, Nivel C).Angioplastia carotidian, cu sau frstent, nu se recomandpentru pacienii cu stenozcarotidianasimptomatic(Clasa

IV, GCP).Se recomandca pacienilor sli se administreze aspirinnainte i dupchirurgie (Clasa I, Nivel A).Studiile de chirurgie carotidianpentru stenoza carotidianasimptomaticau conchis c, dei chirurgia reduce incidena

AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) i a tuturor AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277-279], pe cndrata de AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivitopiune pentru majoritatea

persoanelor asimptomatice; numai centrele cu o rata complicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar trebui si punproblema chirurgiei. Pacienii cu un risc nalt de AVC (brbai cu stenozmai mare de 80% i o sperande viade peste 5ani) pot avea un oarecare beneficiu dupchirurgie n centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate dupmetoda NASCET (stenoza distal) [280].

Endarterectomia carotidian(EAC) este eficientla pacienii mai tineri i posibil i la cei mai n vrst, dar nu pare a fibeneficpentru femei [277]. Pacienii cu ocluzie de artercarotidinterncontralateralarterei carotide operate nu aubeneficiu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare sfie eficientindiferent de gradul stenozei ipsilaterale ntre 60-99% [277]. EAC nu este beneficpentru pacienii asimptomatici care au osperande viade sub 5 ani. Aspirina nu trebuie opritla pacienii care sunt tratai prin chirugie carotidian[284].Pacienii trebuie sfie urmrii postoperator de medicul care i-a trimis serviciului de chirurgie vascular. Nu existdate dinstudii clinice randomizate cu privire la beneficiile i riscurile angioplastiei carotidiene, fade EAC, la pacieniiasimptomatici [285].

PREVENIA SECUNDARManagementul optim al factorilor de risc vascularRecomandri:Se recomandca tensiunea arterialsfie verificatcu regularitate. Scderea tensiunii arteriale se recomanddupfaza

acut, inclusiv la pacienii cu tensiune arterialnormal(Clasa I, Nivel A)Se recomandca glicemia sfie verificatcu regularitate. Se recomandca diabetul sfie controlat prin modificarea

stilului de viai terapie farmacologicindividualizat(Clasa IV, GCP)DupAVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesitinsulinse recomandtratamentul cu pioglitazon(Clasa III,

Nivel B).La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomandterapia cu statine (Clasa I, Nivel A)Se recomanddescurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)Se recomanddescurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).Se recomandactivitatea fizicregulat(Clasa IV, GCP).Se recomanddieta sracn sare i grsimi saturate i bogatn fructe i legume i fibre (Clasa IV, GCP).Se recomandscderea ponderalpentru persoanele cu un index de mascorporalridicat (Clasa IV, Nivel C).Nu se recomandsuplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).Terapia de substituie hormonalnu se recomandpentru prevenia secundara AVC (Clasa I, Nivel A).

14


15/74

Se recomandtratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea obstructivde somn prin respiraie cupresiune pozitivcontinu(CPAP) (Clasa III, Nivel GCP)

Se recomandca nchiderea endovasculara FOP sfie luatn considerare la pacienii cu AVC criptogenic i FOP curisc nalt (Clasa IV, GCP).

Hipertensiunea arterialO meta-analiza apte studii clinice controlate randomizate a artat cmedicamentele antihipertensive au sczut

recurena AVC dupAVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92) [286]. Aceastanaliza inclus studiile PATS(indapamid, un diuretic), HOPE (ramipril) i PROGRESS (perindopril cu sau frindapamid) [287-290]. Reducerea

riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arteriali de tipul de AVC [290]. Deci TA trebuie redusi monitorizatpetermen nelimitat dupAVC sau AIT.

Nivelul intabsolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dar beneficiul a fost asociat cu oreducere medie a TA de aproximativ 10/5 mmHg i nivelurile normale TA au fost definite ca < 120/80 mmHg [291]. Totui,tensiunea arterialnu trebuie sczutintensiv la pacienii cu suspiciune de AVC hemodinamic sau la cei cu stenozcarotidianbilateral. Antagonistul de receptori ai angiotensinei eprosartan poate fi mai eficient dect blocantul de canale decalciu nitrendipin[292].

Diabetul zaharatStudiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacieni cu diabet de tip II i istoric de boal

macrovascularn grupul de tratament cu pioglitazonsau placebo. La pacienii cu AVC n antecedente (n = 486 n grupulcu pioglitazon, n = 498 n grupul placebo), a fost o tendinctre beneficiu cu pioglitazonn ceea ce privete risculcombinat de deces i evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P = 0,067). ntr-o analizsecundar,

pioglitazona a redus AVC fatal i non-fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P = 0,0085) i decesul de cauzcardiovascular,

infarctul miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52-1,00; P = 0,0467) [293].Hiperlipidemian studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) terapia cu statine respectiv

atorvastatina redus recurena AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99) [294], n timp ce n studiul Heart Protection Studysimvastatina a redus evenimentele vasculare la pacienii cu antecedente de AVC i a redus AVC la pacienii cu alte bolivasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficiena n funcie de subtipul de AVC i SPARCL nu ainclus pacienii cu AVC presupus cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost uor crescut n ambele studii[222, 294]. Reducerea absoluta riscului atinscu terapia cu statine este sczut(NNT 112-143 pe un an). Oprireatratamentului cu statine n faza acuta AVC poate fi asociatcu un risc crescut de deces sau dependen[295].

FumatulNu existdate specifice n prevenia secundar. Vezi prevenia primar.DietaSupraponderalitatea

Nu existdate specifice pentru prevenia secundar. Vezi prevenia primar. Scderea ponderalpoate fi beneficdupAVC ntruct scade tensiunea arterial[246].VitamineleBeta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular ntr-o meta-analiza studiilor de prevenie primari secundar

(RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitaminE nu previne evenimentele cardiovasculare [297].Suplimentele antioxidante liposolubile pot crete mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu

par a reduce recurena AVC i pot crete evenimentele vasculare [299-302], dar sunt n curs studii suplimentare [303].Tulburrile respiratorii n timpul somnuluiTulburrile respiratorii n timpul somnului reprezintatt un factor de risc ct i o consecina AVC i se asociazcu

prognostic mai prost pe termen lung i mortalitate crescuta AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienii cu AVCau tulburri respiratorii n timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn (AOS). Aceasta se poateameliora spontan dupun AVC, dar poate necesittratament. Presiunea respiratorie pozitivcontinueste tratamentul deelecie pentru AOS. Oxigenul i alte forme de ventilaie pot fi utile n alte forme (de exemplu centrale) de tulburrirespiratorii ale somnului.

Foramen ovale patentPrezentrile de cazuri i studiile caz-control au indicat o asociere ntre prezena FOP i AVC criptogenic att la pacienii

tineri ct i la cei n vrst[305, 306]. Doustudii populaionale au dat indicaii similare, dar nu au confirmat o asocieresemnificativ[307, 308]. La pacienii numai cu FOP riscul total de recureneste sczut. Totui, dacFOP se asociazcuun anevrism de sept interatrial, o valvEustache, o reea Chiari sau la pacienii care au suferit mai mult de un AVC, risculde recurenpoate fi substanial [309]. nchiderea endovasculara FOP cu sau franevrism septal este fezabilla aceti

pacieni [310] i poate scdea riscul de AVC recurent comparativ cu tratamentul medical [311]; totui, studiile randomizatecontrolate nclipsesc.

Terapia de substituie estrogenicpost-menopauzTerapia de substituie hormonalnu protejeazmpotriva evenimentelor vasculare i poate crete severitatea AVC [312].Terapia antitrombotic

15


16/74

Recomandri:Se recomandca pacienii sprimeascterapie antitrombotic(Clasa I, Nivel A).Se recomandca pacienii care nu necesitanticoagulare sprimeascterapie antiplachetar(Clasa I, Nivel A). Acolo

unde este posibil trebuie administrate combinaia aspirin- dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folositeaspirina singursau triflusal singur (Clasa I, Nivel A).Combinaia aspirin- clopidogrel nu se recomandla pacienii cu AVC ischemic recent, cu excepia pacienilor cu

indicaii specifice (de exemplu angininstabilsau infarct miocardic non-Q sau stentare recent); tratamentul trebuieadministrat pnla 9 luni dupeveniment (Clasa I, Nivel A).Se recomandca pacienii care au un AVC sub tratament antiplachetar sfie reevaluai pentru patofiziologie i factori de

risc (Clasa IV, GCP).Anticoagularea oral(INR = 2,0-3,0) se recomanddupAVC ischemic asociat cu fibrilaia atrial(Clasa I, Nivel A).

Anticoagularea oralnu se recomandla pacienii care asociazcomorbiditi ca de exemplu cderi, compliansczut,epilepsie necontrolatsau hemoragie gastrointestinl(Clasa III, Nivel C). Vrsta naintatnu reprezintper se ocontraindicaie pentru anticoagularea oral(Clasa I, Nivel A).Se recomandca pacienii cu AVC cardioemblic nelegat de FA sprimeascterapie anticoagulant(INR 2,0-3,0) dac

riscul de recureneste ridicat (Clasa III, Nivel C).Se recomandca anticoagularea snu fie folositdupAVC ischemic noncardioembolic, cu excepia anumitor situaii

specifice ca de exemplu ateroame aortice, anevrisme fusiforme de arterbazilar, disecie de artercervicalsau PFO nprezena trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).

Dacanticoagularea oraleste contraindicatse recomandadministrarea combinaiei aspirina n dozmic-dipiridamol (Clasa IV, GCP).

Terapia antiplachetarTerapia antiplachetarreduce evenimenele vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal i decesul decauzvascularla pacienii cu antecedente de AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313].

AspirinaAspirina reduce recurenele indiferent de doz(50-1300 mg/zi) [314-317], dei dozele mari (> 150 mg/zi) cresc efectele

secundare. La pacienii cu aterosclerozintracraniansimptomatic, aspirina este la fel de eficientca anticoagularea orali are mai puine complicaii [318].

ClopidogrelClopidogrel este puin mai eficient dect aspirina n prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97)

[319]. Poate fi mai eficient la pacienii cu risc ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boalarterialperiferic,boalcoronariansimptomaticsau diabet) [269].

DipiridamolDipiridamolul reduce recurena AVC cu eficiensimilarcu aspirina [320].

TriflusalTriflusal reduce recurena AVC cu eficiensimilarcu aspirina, dar cu mai puine efecte secundare [321].Dipiridamol plus aspirinCombinaia de aspirin(38-300 mg/zi) i dipiridamol (200 mg retard de douori pe zi) reduce riscul de deces din cauz

vascular, AVC sau IM fade aspirina singur(RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate producecefalee; incidena acesteia poate fi sczutprin creterea gradata dozei [323, 324].

Clopidogrel plus aspirinComparativ cu clopidogrelul singur, combinaia de aspirini clopidogrel nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct

miocardic, deces de cauzvascularsau respitalizare [325]; n schimb, a crescut numrul hemoragiilor amenintoare deviasau majore. Similar, n studiul CHARISMA, combinaia de aspirini clopidogrel nu a redus riscul de infarctmiocardic, AVC sau deces de cauzcardiovascularcomparativ cu aspirina singur[269]. La pacienii care au avut uneveniment coronarian acut n ultimele 12 luni sau stentare coronarian, combinaia clopidogrel i aspirinreduce riscul denoi evenimente vasculare [326].

Anticoagularea oralAnticoagularea oraldupAVC ischemic frcauzcardiacnu este superioaraspirinei, dar produce mai multe

hemoragii [327-329]. Anticoagularea oral(INR 2,0-3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienii cu FA non-valvular(fie ea permanent, cronicsau paroxistic) [330] i cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagulareatrebuie administratpe termen lung sau pentru cel puin 3 luni dupAVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic[331]. Momentul optim n care sse nceapanticoagularea este controversat. DupAIT sau AVC minor se poate ncepeimediat, dar dupAVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistic(de exemplu mai mult de o treime din teritoriulACM) trebuie ateptat cteva sptmni (de exemplu 4). Totui aceastdecizie trebuie individualizat.

La pacienii cu FA i boalcoronarianstabil, aspirina nu trebuie asociatanticoagulrii orale [332]. Anticoagulareapoate fi beneficla pacienii cu aterom aortic [333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disecie cervical[335]. Studiul n curs ARCH comparcombinaia clopidogrel plus aspirincu anticoagularea oraln prevenia secundarla

pacienii cu plci aterosclerotice ale arcului aortic.

16


17/74

Eveniment vascular recurent n cursul tratamentului antiplachetarTratamentul pacienilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei antiplachetare rmne neclar. Trebuie

cutate alte cauze de AVC i mai ales la aceti pacieni este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate nconsiderare strategii terapeutice alternative: meninerea neschimbata tratamentului, schimbarea cu un alt medicamentantiplachetar, adugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosirea anticoagulrii orale.

Chirurgia i angioplastiaRecomandri:EAC se recomandla pacienii cu stenoz70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efectuatnumai n centre cu o rata

complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 6% (Clasa I, Nivel A).Se recomandca EAC sfie efectuatct mai repede posibil dupultimul eveniment ischemic, ideal pnn 2

sptmni (Clasa II, Nivel B).Se recomandca EAC sfie indicatanumitor pacieni cu stenozde 50-69%; brbaii cu simptome emisferice foarte

recente au cele mai mari anse de beneficiu (Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenozde 50-69% trebuie efectuatdoar ncentre cu o rata complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A).EAC nu se recomandpentru pacienii cu stenozde sub 50% (Clasa I, Nivel A).Se recomandca pacienii sprimeasctratament antiplachetar att nainte ct i dupchirurgie (Clasa I, Nivel A).Angioplastia carotidiantransluminalpercutani/sau stentarea (CAS) sunt recomandate la pacieni selecionai (Clasa

I, Nivel A). Trebuie sfie restrnse la urmtoarele subgrupe de pacieni cu stenozcarotidianseversimptomatic: ceicare au contraindicaii ale EAC, stenozntr-o zoninaccesbilchirurgical, restenozdupCEA iniiali stenoz

postiradiere (Clasa IV, GCP). Pacienii trebuie sprimeasco combinaie de aspirini clopidogrel imediat nainte i pentrucel puin o lundupstentare (Clasa IV, GCP).

Se recomandca tratamentul endovascular sfie luat n considerare la pacienii cu stenozintracraniansimptomatic(Clasa IV, GCP).Endarterectomia carotidianEvaluarea gradului de stenoztrebuie fcutdupcriteriile NASCET. Dei ECST (European Carotid Surgery Trialists) i

NASCET folosesc metode diferite de msurare, este posibilconvertirea stenozei procentuale derivate dntr-o metodncealalt[336]. EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacienii cu stenozsever(70-99%)de artercarotidinternipsilateral[280, 337, 338]. Pacienii cu stenozcarotidianipsilateralmai puin sever(50-69%)ar putea de asemenea beneficia [338]. Chirugia este potenial nocivla pacienii cu stenozuoarsau moderat(< 50%)[338].

EAC trebuie efectuatct mai curnd posibil (ideal pnn 2 sptmni) dupultimul eveniment cerebrovascular [339].Procedura chirurgicaleste importantn prevenia AVC; angioplastia carotidiancu patch poate reduce riscul ocluzieiarteriale perioperatorii i al restenozei [340]. Pacienii mai vrstnici (> 75 de ani) frinsuficiene de organ sau disfunciecardiacseverbeneficiazn urma EAC [339]. Femeile cu stenozsever(> 70%) simptomatictrebuie sfie tratate prin

EAC, pe cnd femeile cu stenozmai moderattrebuie tratate medical [341]. Pacieni cu amaurosis fugax, stenozseveriprofil de risc nalt trebuie evaluai pentru EAC; cei cu amaurosis fugax i puini factori de risc au rezultate mai bune cutratament medical.

Pacienii cu stenozintracranianuoarpnla moderati stenozextracraniansevertrebuie evaluai pentru EAC.Beneficiul EAC este mai mic la pacienii cu AVC lacunar [342]. Pacienii cu leucoaraiozau risc perioperator crescut

[343]. Ocluzia ACI contralaterale nu reprezinto contraindicaie pentru EAC, dar comportun risc perioperator mai ridicat.Beneficiul endarterectomiei este minim la pacienii cu carotida aproape ocluzat.

Angioplastia i stentarea carotidianMai multe studii au comparat SAC i EAC n prevenia secundara AVC (Tabelul 9) [344-347]. Totui studiul

SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70%pacieni asimptomatici i de aceea nu trebuie luat n considerare n decizii asupra preveniei secundare [346]. n CAVATAS(Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea pacienilor din grupul de tratamentendovascular s-a efectuat angioplastie i numai 26% au fost tratai cu stent [347]. Cele mai recente 2 studii au evideniatrezultate diferite. SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy n symptomatic patients) a euat lalimitsdemonstreze non-inferioritatea SAC comparativ cu EAC; pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces pnlaziua 30, rata de evenimente dup1200 de pacieni era 6,8% pentru SAC i 6,3% pentru pacienii cu EAC (diferenabsolut0,5%; 95% CI -1,9% pnla +2,9%; P = 0,09) [345]. Studiul francez EVA3S (Endarterectomy Versus Stenting in patientswith Symptomatic Severe carotid Stenosis) a fost oprit prematur dupincluderea a 527 de pacieni datoritproblemelor desigurani lipsei de eficien. RR de AVC de orice tip sau deces dupSAC comparativ cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2-5.1)[344]. O meta-analizactualizata acestor studii a artat un risc semnificativ mai nalt de AVC de orice tip i deces pnla30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07-1.87; P = 0.016). Totui n aceastanaliza fost observato heterogenitate semnificativ(P = 0,035) [348]. Dupperioada periproceduralau survenit cteva AVC ipsilaterale ncazul fiecrei proceduri (Tabelul 9).

Boala ocluzivarterialintracraniani vertebralAnastomoza extracranian-intracranian

17


18/74

Anastomoza ntre arterele temporalsuperficiali cerebralmedie nu aduce beneficii n prevenia AVC la pacienii custenozsau ocluzie ACM sau ACI [349].

Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebralePacienii cu stenoze intracraniene simptomatice de >= 50% au risc nalt de AVC recurente, att n circulaia anterioarct

i posterioar(12% dup1 an i 15% dup2 ani n teritoriul arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe (>= 70%) au unrisc mai ridicat dect stenozele moderate (50% pnla < 70%) [350]. Dupstentare AVC recurente sunt raportate laaproximativ 5-7% din pacienii cu stenoze moderate sau severe dupun an, i la aproximativ 8% dup2 ani [351, 352].Totui incidena complicaiilor dupfie angioplastie sau stentare poate fi pnla 6% [353-355]. Nu existstudii

randomizate controlate care sfi evaluat angioplastia sau stentarea sau ambele pentru stenoza intracranian. Mai multestudii non-randomizate au artat fezabilitate i siguranacceptabila stentrii intracraniene, dar riscul de restenozarermne ridicat [355, 356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale arterei vertebrale este fezabildin punct devedere tehnic cu un risc periprocedural moderat cum s-a demonstrat de exemplu n studiul SSYLVIA; dar mai ales laoriginea arterei existo ratridicatde restenozare [356].

TRATAMENTUL GENERAL AL AVCRecomandri:Monitorizarea intermitenta strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii i saturaiei n oxigen este

recomandatpentru 72 de ore la pacienii cu deficite neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).Se recomandadministrarea de oxigen dacsaturaia n oxigen scade sub 95% (Clasa IV, GCP)Monitorizarea regulata echilibrului hidric i electroliilor se recomandla pacienii cu AVC sever sau tulburri de

deglutiie (Clasa IV, GCP).Serul fiziologic (0,9%) se recomandpentru reechilibrare hidricn primele 24 de ore dupAVC (Clasa IV, GCP).

Scderea de rutina tensiunii arteriale nu se recomanddupAVC acut (Clasa IV, GCP)Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomandla pacienii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>

220/120 mmHg) la msurtori repetate, sau cu insuficiencardiacsever, disecie de aortsau encefalopatie hipertensiv(Clasa IV, GCP).Se recomandevitarea scderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).Se recomandca tensiunea arterialsczutsecundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologicn AVC acut

sfie tratatcu soluii de cretere a volemiei (Clasa IV, GCP).Se recomandmonitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).Se recomandtratamentul cu insulin(prin titrare), a glicemiei > 180 mg/dl (> 10 mmol/l) (Clasa IV, GCP)Se recomandca hipoglicemia sever(< 50 mg/dl [< 2,8 mmol/l]) sfie tratatprin administrarea de dextrozintravenos

sau perfuzie cu glucoz10-20% (Clasa IV, puncte GCP).Se recomandevaluarea pentru infecii concomitente n prezena febrei (temperatur> 37,5C) (Clasa IV, GCP).Se recomandtratarea febrei (temperatur> 37,5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului

ambiant (Clasa III, Nivel C).Profilaxia antibioticnu este recomandatla pacienii imunocompeteni (Clasa II, Nivel B).Termenul "tratament general" se referla strategiile terapeutice adresate stabilizrii pacientului n stare criticpentru

controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea dupAVC; managementul acestor probleme este o partecentrala tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include ngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric imetabolic, controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive, tromboembolismulvenos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intra

Documents

Ghid de Diagnostic Si Tratament Boli Cerebrovasculare