GKD TANI ARAÇLARI

DOÇ.DR. MİTHAT

ÖNER

Tanı Araçları

• Klinik muayene• Direk radyografi• Manyetik rezonans görüntüleme• Bilgisayarlı tomografi• Ultrasonografi

USG

• Yumuşak dokuları değerlendirir • Dinamik değerlendirme sağlar• Anestezi gerektirmez• Yapımı kolaydır• Değerlendirmesi kolaydır• Masrafsızdır• Objektiftir• Tedavide yol göstericidir• Tehlikesizdir

Dr. Reinhard Graf

Anatomik Tanımlama

USG Uygulama

Kemik Tavan; Kemik Köşe; Kıkırdak Tavan

KıkırdakTavan

KemikTavan

KemikKöşe

Kemik köşe

A-Graf Yöntemi

• 1980 yılında pediatrik ortopedist olan Graf tarafından tanımlanmıştır.

• Statik koronal nötral pozisyonda lateralden transduser kalça eklemi üzerine konur. Koronal düzlemde standart kesit alınır, alfa ve beta açılarının ölçümleri yapılır. Bacaklar fizyolojik pozisyona yani kalçadan ve dizden hafif fleksiyona getirilebilir.

• Graf yöntemi morfolojik değerlendirmeye dayanan subjektif bir değerlendirmedir

ve β açısı• Kemik açısı , kemik çatının• Kıkırdak açısı ß, kıkırdak

çatının gelişmesini gösterir

• açısı kalça tipini belirler• Bu açı sisteminin avantajı

femur başının ve bacağın pozisyonundan etkilenmeden ölçüm yapılabilmesidir

Graf Sınıflaması

• Tip 1: Normal Kalçadır. Beta açısı 55 dereceden küçük, Alfa açısı 60 dereceden büyüktür. Displazik kalçada Alfa açısı azalır Beta açısı ise artar. Asetabulum maturdur.

• Tip 2: Asetabuler ossifikasyonun gecikmesi söz konusudur. İntermediate tip ya da fizyolojik olarak immatur kalçadır. ‘Kritik kalça’ dır. Herhangi bir yaşta görülebilir ve subluksasyon veya dislokasyon için yüksek riski gösterir. Alfa: 43-60 , Beta: 55-77

• Tip 3: Ekzantrik kalça. Femur başı sublukse veya dislokedir.• Tip 4: Labrumda inversiyon ile birlikte ciddi displazi söz

konusudur. Femur başı dislokedir.

B-Femur Başı Kapsanma Oranı

Femur başının asetabuler çatı kemik bölümü ile ne oranda kapsandığını ölçmeye yöneliktir ve bu yöntemle femur başında meydana gelen lateralizasyon pratik olarak gösterilebilir. Nötral pozisyonda ve Barlow manevrası sırasında femur başı kapsanma oranları karşılaştırılır.

C-Dinamik inceleme Yöntemi

• Bu yöntem ile özellikle kalça instabilitesi değerlendirilir. Burada asetabulum kantitatif olarak değerlendirilmez, açı ölçümü yapılmaz.

• İnceleme sırasında morfoloji gözlenir. • Prensibi klinik muayene sırasında yapılan hareketler eşliğinde

(Barlow ve Ortolani testleri) koronal ve transvers düzlemde görüntüler elde etmektir.

• Barlow manevrası sırasında incelemeyi yapan kişinin bir eli transduseri tutarken diğer eliyle kalçayı 90’ fleksiyona getirip dize orta hatta doğru adduksiyon yaptırır. Bu esnada yenidoğanda femur başının posterolaterale doğru 5-6 mm yer değiştirmesi normaldir.

Dinamik US incelemesinde kalça instabilitesinin sınıflandırılması

• 1) Stabil kalça2) Elastik kalça: Labrumun hafifçe kranyale doğru yerdeğiştirmesi (normal bulgu)3) İnstabil kalça Minör instabilite Major instabilite4) Disloke kalça: Femur başının sabit bir şekilde temel çizgi lateralinde olduğu izlenir, redüksiyon ile asetabuluma dönmez.

D-Harcke Yöntemi

• Harcke ve ark. transvers-nötral, transvers-fleksiyon, koronal-nötral ve koranal-fleksiyon bakılar olmak üzere, gelişimsel kalça displazisinde kalça ultrasonografisini standardize etmişlerdir.

• Buna göre elde edilen görüntüleri normal kalça, sublukse kalça ve disloke kalça olmak üzere üçe ayırmışlardır.

• Bu yöntemin Graf yöntemine göre kullanılabilirliği daha kolay

• Sonuç olarak, gelişimsel kalça diplazisinin ultrasonografik değerlendirilmesinde; statik değerlendirmede morfoloji için Graf ya da Harcke yöntemlerinden biri ya da her ikisi birden kullanılmalıdır. Statik değerlendirmeye ilaveten özellikle instabil kalçaların tespiti için stres manevraları eşliğinde dinamik değerlendirme yapılmalıdır.

• Ultra sound• morphologic assessment and dynamic

– anatomical characteristics• alpha angle: slope of superior aspect bony acetabulum• beta angle: cartilaginous component (problems with inter and

intraobserver error )– dynamic

• observe what occurs with Barlow and ortolani testing• indications controversial due to high levels of overdiagnosis and not

currently recommended as a routine screening tool other than in high risk patients

• best indication is to assess treatment – guided reduction of dislocated hip or check reduction and stability

during Pavlik harness treatment

USG ÖZET

• TİP 1A TİP 1B NORMAL KALÇA• TİP 2A 3 HAFTA TAKİP SONRASINDA BANDAJ ?• TİP 2B, 2C, TİP D KALÇA..... TEDAVİ• TİP 3 TEDAVİ• TİP 4 TEDAVİ

• 6. GKD TANI- TEDAVİ USG KURSU 2007

Direkt Radyografi Bulguları

• Epifiz çekirdeklerinin gözükmediği dönemdeki bulgular erken radyografik bulgulardır.

• Epifiz çekirdekleri ilk 5-6 ay ossifiye olmadıkları için gözükmezler.

• Epifiz çekirdekleri gözükmeye başladığı dönemdeki bulgular geç radyografik bulgulardır.

• Direkt radyografilerde asetabulum dış tarafında anormal sklerozun görülmesi önemli bir bulgudur. Bu değişikliğin yenidoğan döneminde görülmesi dislokasyonun prenatal dönemde oluştuğunu gösterir.

Asetabular açı

• Her iki Y kıkırdağını birleştiren Hilgenreiner çizgisi • Bu çizgiye asetabulumun üst dış kenarı ile Y

kıkırdağı arasındaki ikinci çizgi • İki doğru arasındaki açıya asetabular açı denir. • Yenidoğanda bu açı ortalama 27.5 derecedir. 30

derecenin üzeri patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir

Shenton-Menard Hattı

• Ön-arka, nötral pelvis grafisinde femur boynunun medial kenarı ile obturator foramenin üst kenarı birbirini izleyen bir ark, bir yay oluştururlar. Bu hatta Shenton-Menard Hattı denir. GKD’ de bu hat, bu yay kırılır

Direk radyografi

Perkins kadranları

• Hilgenreiner çizgisine asetabulumun üst kenarından bir dik çizgi çizilir. Alt-iç, alt-dış, üst-dış ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya çıkar. Femur başı epifizinin normalde alt-iç kadranda olması gerekir. Eğer alt-dış kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-dış kadranda ise disloke kalça denir

Von-Rosen I Belirtisi (Süperior Deplasman)

• Ön-arka nötral pelvis grafisinde Hilgenreiner çizgisine parelel olacak şekilde simfizis pubisin üst kenarından teğet olarak ikinci bir transvers çizgi çizilir. Femur başlarının ossifiye olmadığı erken dönemlerde bu iki çizgi arasında herhangi bir şey görülmez, boş kalır ve femur üst metafiz kenarı alttaki çizgi ile temas halindedir. Displazide ise femurun üst kenarı bu iki çizgi arasında yer alır

Von-Rosen II Belirtisi

• Kalçalar ekstansiyonda, 45-50° abduksiyon ve 25° iç rotasyonda iken ön-arka grafi çekilirse normalde femur cismi uzun aksı asetabulumun üst dış kenarından geçer. GKD’de bu hat asetabulumun üst dış kenarının üzerine çıkar, spina iliaka anterior süperiordan geçer.

Wiberg’in C.E. Açısı

• Ön-arka nötral pelvis grafisinde bu açının bir kolunu Perkins çizgisi oluşturur; diğer kolunu asetabulumun en dış kenarını (E) femur başı ossifikasyon merkezine (C) birleştiren çizgi oluşturur (C: Center, merkez; E: Edge, kenar). Bu açı 20-46° , ortalama 36° dir. GKD'de küçülür, 15° nin altına iner, sıfır hatta negatif olur.

Femoral Anteversiyon Açısı

• Femur baş ve boynu koranal düzlemde kondillere göre biraz anteriordadır. Buna femoral anteversiyon denir. Yenidoğanda bu açı normalde 27,5 - 30 derecedir. 2 yaşında 20 dereceye, erişkinde 8-10 dereceye düşer. GKD' de bu açı 30 derecenin üzerindedir. Teratolojik kalça çıkığında ise retroversiyon vardır.

Radiological Diagnosis• classic features

– increased acetabular index ( n=27, >30-35 dysplasia)– disruption shenton line ( after age 3-4 should be intact on all

views)– absent tear drop sign– delayed appearance ossific nucleus and decreased femoral

head coverage– failure medial metaphyseal beak of proximal femur ,

secondary ossification center to be located in lower inner quadrant

– center-edge angle useful after age 5 ( < 20) when can see ossific nucleus

X-ray

Putti Triadı:

Asetabuler displazi, Hipoplazik femur başı, Üst-dış yerleşimli femur başı.

MRG, BT

• Anestezi gereksinimi• Tek pozisyonda statik görüntü• Tedavide yol gösterici değil• Radyasyon

USG ÖZET

• TİP 1A TİP 1B NORMAL KALÇA• TİP 2A 3 HFT TAKİP SONRASINDA BANDAJ ?• TİP 2B, 2C, TİP D KALÇA..... TEDAVİ• TİP 3 TEDAVİ• TİP 4 TEDAVİ

• 6. GKD TANI- TEDAVİ USG KURSU 2007