Gripa-MG 11april2012 Moni

8/19/2019 Gripa-MG 11april2012 Moni

1/87

11.04.2012

1

GRIPAGRIPA


2/87

11.04.2012

2

VIRUSURI GRIPALE VIRUSURI GRIPALEUMANEUMANE -- emergenteemergente

AVIARE AVIARE – – rere--emergenteemergente

VIRUSURI GRIPALE VIRUSURI GRIPALE – – --


3/87

11.04.2012

3

ETIOLOGIEETIOLOGIE-- VIRUSURI GRIPALE VIRUSURI GRIPALE

Fam. Orthomyxoviridae

– 3 tipuri: A, B şi C


4/87

11.04.2012

4

ETIOLOGIE- VIRUSURI GRIPALE

Structura

• Nucleocapsida

- nucleoproteina – specifică de tip (A,B,C)- fragmente de genom ARN

(8 segmente)

• Anvelopa virală- dublu strat lipidic

- 2 antigene glicoproteicetransmembranare (HA, NA)

- strat intern proteic (proteina M)

• 3 proteine - polimeraze

• proteine nestructurale


5/87

11.04.2012

5

ETIOLOGIEETIOLOGIE-- VIRUSURI GRIPALE VIRUSURI GRIPALE

•• HemaglutininaHemaglutinina (HA):(HA):- 16 HA-- ataşarea virusului pe receptoriiataşarea virusului pe receptorii

◦◦ celulari ai gazdeicelulari ai gazdei → → iniiniţţierea infectieiierea infectiei◦◦ memb. eritrocitelormemb. eritrocitelor → → iniiniţţierea hemaglutinierea hemaglutinăăriirii

- implicatăă în variaţţiile antigenice

•• NeuraminidazaNeuraminidaza (NA):(NA):- 9 NA-- permite eliberarea virionilor maturi dincelule- favorizează ă diseminarea infecţţiei


6/87

11.04.2012

6

VARIAṬII ANTIGENICE - VIRUSURI GRIPALE

ccapacitate deosebitapacitate deosebităă de a suferi modificde a suferi modificăăriri aantigenicentigenice

ddiverse forme de manifestiverse forme de manifestăări ale procesuluiri ale procesuluiepidemiologicepidemiologic

vvariaţiiariaţii→ glicoproteine externe HA, NA

→ proteine structurale, non-structurale = f ăără ă implicaţii clinice sauep em o og ce

→ tipuri: majore (shift) şi minore (drift)


7/87

11.04.2012

7


ModificModificăări minoreri minore, drift , drift

-- mutaţii punctiforme unice în genele HAmutaţii punctiforme unice în genele HA şşi/saui/sau NANA

-- modificmodificăări discrete în secvenri discrete în secvenţţa aminoac celora aminoac celor doudouăăg copro e neg copro e ne == s ruc ura e azs ruc ura e az rr m ne acceaşm ne acceaş

nu apare un nou subtip viralnu apare un nou subtip viral-- mai frecvente decât modif.mai frecvente decât modif. mmajore (anual, laajore (anual, la câcâţţivaiva ani)ani)-- infecteazinfectează ă gazde care posedau o imunitategazde care posedau o imunitate

»» origineaoriginea epidemiilorepidemiilor

-- afecteazafectează ă virusurile A şi Bvirusurile A şi B


8/87

11.04.2012

8


ModificModificăări ma oreri ma oreshiftshift

-- înlocuirea HA înlocuirea HA ±± NA cu una nouNA cu una nouăă

-- 2 tulpini diferite infecteaz2 tulpini diferite infecteazăă şşii î ş î şiidezvoltdezvoltăă ciclul replicativ înciclul replicativ înacaceeeaşieaşi cecellululăă gazdgazdăă

noi subtipuri viralenoi subtipuri virale


9/87

11.04.2012

9


ModificModificăări ma oreri ma oreshiftshift

-- noua tulpinnoua tulpinăă nu anu arere nici onici orelarelaţţie cu vechea HA, NAie cu vechea HA, NA

-- se implanteazse implanteazăă pe ope opopulapopulaţţie descoperitie descoperităăimunologicimunologic

»» or g neaor g nea pan em orpan em or

-- numai virusul gripal Anumai virusul gripal A


10/87

11.04.2012

10

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

-- tipultipul proteinei interne (A, B, C)proteinei interne (A, B, C)

--

-- originea geograficoriginea geograficăă-- numnumăărul de ordine al tulpinii izolaterul de ordine al tulpinii izolate-- anul primei izolanul primei izolăăriri-- ,,

Virus gripal A/California/7/09 H1N1


11/87

11.04.2012

11


20020099--20201010 flu seasonflu season

•• A/Brisbanne/59/2007 (H1N1) A/Brisbanne/59/2007 (H1N1)

•• A/Brisbane/10/2007 A/Brisbane/10/2007 ((H3N2H3N2))

•• B/Florida/4/2006B/Florida/4/2006

20201100--202011/201111/2011--20122012 flu seasonflu season

•• A/California/7/2009 (H1N1)-like*

••

•• B/Brisbane/60/2008

* tulpina A H1N1 – derivă din virusul pandemic 2009


12/87

11.04.2012

12


R ăspândire universală

Evoluţie endemică / epidemică / pandemică

Sursa de infecţie: – umană: simptomatici/ asimptomatici – animală: porcine, păsări, cabaline

Transmiterea: – aerogenă / contact cu secreţii/ obiecte recent contaminate

ecept v tatea – un versa , grupe e r sc

Imunitate – specifică de tip şi subtip


13/87

11.04.2012

13

VIRUSUL GRIPAL A VIRUSUL GRIPAL A

Cel mai rCel mai răsp ndit (omsp ndit (om şi animale)i animale)

Mare variabilitate geneticMare variabilitate genetică• muta• mutaţii minoreii minore – – gripa sezoniergripa sezonieră (vaccinare anual(vaccinare anuală))• muta• mutaţii majoreii majore – – pandemiipandemii

Numeroase subtipuri: 16 HA, 9 NANumeroase subtipuri: 16 HA, 9 NA

GazdaGazda• omul: H1N1, H2N2, H3N2• omul: H1N1, H2N2, H3N2• p• păssări: H5N1ri: H5N1 → → epizootiiepizootii• ,• ,

Virulen Virulenţa marea mare

Afecteaz Afecteazăă toate grupele de vtoate grupele de vâârstrstăă


14/87

11.04.2012

14

VIRUSUL GRIPAL B VIRUSUL GRIPAL B

Afectează predominent omul

Variabilitate genetic Variabilitate genetică – – redusredusă

Nu are subtipuriNu are subtipuri

Produce rareori epidemiiProduce rareori epidemii

Forme clinice puţin severeForme clinice puţin severe


15/87

11.04.2012

15

VIRUSUL GRIPAL C VIRUSUL GRIPAL C

,,

Nu are subtipuriNu are subtipuri

Nu produce epidemii, doar infecţii sporadiceNu produce epidemii, doar infecţii sporadice

Forme clinice uForme clinice uşoare/asimptomaticeoare/asimptomatice

DupDupă vârsta de 15 anivârsta de 15 ani – – majoritatea populaţiei aremajoritatea populaţiei areanticorpianticorpi


16/87

11.04.2012

16

VIRUSURI GRIPALE VIRUSURI GRIPALE

●● H1, H2, H3H1, H2, H3 ●● H1H1 -- H16H16

●● N1, N2N1, N2

●● TransmitereTransmitere

●● N1N1 – – N9N9

●● TransmitereTransmitereaer anaer an orooro-- ecaeca


17/87

11.04.2012

17

PANDEMIILE DE GRIP ĂPANDEMIILE DE GRIP Ă

p em e a scar mon a

Afectează 25-50% din populaţia globului

Virus gripal A - nouă configuraţie antigenică

Cauzate de shift antigenic: – recombinare genetică între 2 virusuri – transmiterea la om a unui subtip animal

sen a an corp or pro ec or n popu a e

Afectează adulţii sănătoşi

Letalitate mare


18/87

11.04.2012

18

PANDEMIILE DE GRIP ĂPANDEMIILE DE GRIP Ă

NUMELE DATA DECESE TIPUL VIRAL

Gripa spaniolă 1918–1920 50 mil. H1N1

Gripa asiatică 1957–1958 1.5 - 2 mil. H2N2

Gripa de Hong Kong 1968–1969 1 mil. H3N2

Gripa mexicană 2009–2010 18.500 Noul H1N1


19/87

11.04.2012

19

GRIPA SEZONIERĂGRIPA SEZONIERĂUMANĂUMANĂ


20/87

11.04.2012

20

PATOGENIEPATOGENIE

celulelor epitelialecelulelor epitelialerespiratoriirespiratorii – – preferenţialpreferenţial – – cel. ciliatecel. ciliate

--

– – inf. extrapulmonarinf. extrapulmonarăă

depdepăăsirea mecanismelorsirea mecanismelor

– – IgA secretorieIgA secretorie

– – nucleoproteine nespecificenucleoproteine nespecifice

– – mecanismul mucomecanismul muco--ciliarciliar


21/87

11.04.2012

21

PATOGENIEPATOGENIE --REPLICAREA VIRAL ĂREPLICAREA VIRAL Ă

ureazureaz -- UrmatUrmatăă de eliberarea de noide eliberarea de noi

virioni şi moartea celulelorvirioni şi moartea celulelorgazdgazdăă

1. Pătrunderea virusului încelulă

--celulei epiteliale (HA)celulei epiteliale (HA)-- ppăătrunderetrundere î în celuln celulăă (endocitoz(endocitozăă))-- eliberarea nucleocapsidei îneliberarea nucleocapsidei încitoplasma celularcitoplasma celularăă


22/87

11.04.2012

22

PATOGENIEPATOGENIE --REPLICAREA VIRAL ĂREPLICAREA VIRAL Ă..genomului viral

- în nucleul celulei gazdă, subactiunea transcriptazelor şireplicazelor virale

3. Sinteza proteinelor virale,transportul, asamblarea(ataşarea HA, NA)

. erarea no or v r on pr nexocitoză.


23/87

11.04.2012

23

PATOGENIEPATOGENIE

Infecţia gripalInfecţia gripalăă distruge celulele ciliate respiratorii → distruge celulele ciliate respiratorii →

colonizarea bacteriancolonizarea bacterianăă → invadare local→ invadare localăă

,,

Starea toxicStarea toxicăă (prima faz(prima fazăă) → efectele generale ale unor) → efectele generale ale unor

produse virale/celulare rezultate în urma replic produse virale/celulare rezultate în urma replicăăriirii

viralevirale

– – fagocitarea virusului induce eliberarea pirogenilor leucocitarifagocitarea virusului induce eliberarea pirogenilor leucocitari


24/87

11.04.2012

24

PATOGENIEPATOGENIE

Intervenţia mecanismelor imunologice înIntervenţia mecanismelor imunologice învindecare este nesemnificativvindecare este nesemnificativăă

procent mare de vindec procent mare de vindecăăriri îîn decurs de zilen decurs de zile

IFN endogen → r IFN endogen → r ăăspuns imunitar puternicspuns imunitar puternic

concordant cu ameliorarea sim tomatolo ieiconcordant cu ameliorarea sim tomatolo ieicliniceclinice (zilele 3(zilele 3--6 de boal6 de boalăă))


25/87

11.04.2012

25

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

….. ,….. ,

incubaţieincubaţie – – 1818--36 h (136 h (1--4 zile)4 zile) debutdebut – – brusc/ brutalbrusc/ brutal

simptome nespecifice:simptome nespecifice: – – febrafebra î înaltnaltăă (40(40--4141˚̊C)C) – – frisonete/ frisoanefrisonete/ frisoane

– – cefaleecefalee

– – anorexieanorexie

– – astenie marcatastenie marcatăă


26/87

11.04.2012

26


per. de stareper. de stare

– – accentuarea simpt de debut: febraaccentuarea simpt de debut: febra – – domindominăă semnele generale toxicesemnele generale toxice – – catarul CRS + adenopatie satelitcatarul CRS + adenopatie satelităă – – discret !discret !

“ “ ” ”

– – stare toxicstare toxicăă: facies congestionat, paloare peri: facies congestionat, paloare peri--oraloralăă,,tendintendinţţa la colaps hemodinamica la colaps hemodinamic – – mialgii “sd. de zdrobire muscularmialgii “sd. de zdrobire muscularăă”” – – globalgiiglobalgii – – manif. digestivemanif. digestive – – .. -- – – manif. hemoragipare: epistaxis, hemoptizie, menoragiimanif. hemoragipare: epistaxis, hemoptizie, menoragii

Obiectiv: modificObiectiv: modificăări minime ale aparatului respirator!ri minime ale aparatului respirator!


27/87

11.04.2012

27


– – dupdupăă 33--4 zile4 zile – – evoluevoluţţie favorabilie favorabilăă

-- manif. toxice remitmanif. toxice remit

-- simpt. respiratorii devin predominantesimpt. respiratorii devin predominante

– – convalescenconvalescen aa -- relun itrelun ităă 11--2 s2 săă tt astenie marcatastenie marcatăă tuse iritativtuse iritativăă anergieanergie -- suprainfecsuprainfecţţii bacteriene, reactivare tbcii bacteriene, reactivare tbc


28/87

11.04.2012

28

COMPLICAṬIICOMPLICAṬII

Virale Virale

BacterieneBacteriene

Sd. ReyeSd. Reye

SevereSevere


29/87

11.04.2012

29

COMPLICAṬII VIRALECOMPLICAṬII VIRALE

RespiratoriiRespiratorii: crup viral, bronşiolite,: crup viral, bronşiolite, pneumonii gripalepneumonii gripaleprimareprimare – – severe, alveolite hemoragice (12severe, alveolite hemoragice (12--24 h)24 h)

NeurologiceNeurologice: nevrite, sd. Guillain: nevrite, sd. Guillain--Barre, mielitBarre, mielităă,, ,,

CardiaceCardiace:: miocarditmiocardităă,, pericarditpericardităă! Mortalitate crescut! Mortalitate crescutăă la cardiacila cardiaci

MioziteMiozite, mioglobinurie, mioglobinurie


30/87

11.04.2012

30

COMPLICAṬII BACTERIENECOMPLICAṬII BACTERIENE

SinuziteSinuzite

OtiteOtite

Pneumonii bacteriene/ bronhoPneumonii bacteriene/ bronho--pneumoniipneumonii

Exacerbarea bolilor cronice pulmonareExacerbarea bolilor cronice pulmonare BPCOBPCO

astmastm

fibroza chisticfibroza chisticăă


31/87

11.04.2012

31

SD. REYESD. REYE

virus gripal A, B/ VVZ + derivaţi salicilaţivirus gripal A, B/ VVZ + derivaţi salicilaţi

nce a opa e ac. +nce a opa e ac. +

degenerescenţdegenerescenţăă grgrăăsoassoasăă hepatichepaticăă

A ecteaz A ecteaz recvent copii, ar şi a te v rsterecvent copii, ar şi a te v rste


32/87

11.04.2012

32

COMPLICAṬII SEVERECOMPLICAṬII SEVERE

Sd. şocului toxic (TSS)Sd. şocului toxic (TSS) raportat mai frecv în ultimele epidemiiraportat mai frecv în ultimele epidemii

modificmodificăări de colonizareri de colonizare şşi replicare a Staf. produci replicare a Staf. producăătoritoride toxinde toxinăă

induse de v. gripale Ainduse de v. gripale A şşi Bi B

GravideGravide ,,

teratogenitateteratogenitate


33/87

11.04.2012

33

DIAGNOSTIC POZITIV DIAGNOSTIC POZITIV

I. EPIDEMIOLOGICI. EPIDEMIOLOGIC

epidemie/pandemieepidemie/pandemie receptivitatea organismuluireceptivitatea organismului

II. CLINICII. CLINIC■■ oaoa e re r acuacu , cu pre om nen, cu pre om nen a su er na su er n e ox ce genera e ae ox ce genera e a

de cea respiratoriede cea respiratorie

III. LABORATOR III. LABORATOR detecţie antigene virale = teste rapidedetecţie antigene virale = teste rapide etecţ e vraetecţ e v ra – – -- = meto a e con rmare= meto a e con rmare cultura viralcultura viralăă teste serologiceteste serologice


34/87

11.04.2012

34

DG POZITIVDG POZITIV – – Detecţie antigene virale (1)Detecţie antigene virale (1)

teste ra ideteste ra ide – – 1515--30 min30 min

prelevate nazale/ faringieneprelevate nazale/ faringiene

permitpermit – – screening rapid: caz suspect/caz probabilscreening rapid: caz suspect/caz probabil

– – izolare + terapie precoceizolare + terapie precoce

teste comerciale multipleteste comerciale multiple – – detecţie şi diferenţiere Ag. virusuri gripale Adetecţie şi diferenţiere Ag. virusuri gripale A şşi B (i B (Directigen Flu A+BDirectigen Flu A+B)) – – detecţie f detecţie f ăărrăă diferenţiere Ag. virusuri gripale A şi B (diferenţiere Ag. virusuri gripale A şi B (Quick VueQuick Vue

Influenza A+BInfluenza A+B))

– – detecţie numai Ag. virusuri gripale Adetecţie numai Ag. virusuri gripale A


35/87

11.04.2012

35

DG POZITIVDG POZITIV – – Detecţie antigene virale (2)Detecţie antigene virale (2)

acurateţe teste rapide vs cultura viralacurateţe teste rapide vs cultura viralăă – – sensibilitate variabilsensibilitate variabilăă: 70: 70--75%75% – – specificitate: 90specificitate: 90--95%95%

% mare de rezultate fals negative% mare de rezultate fals negative

valoare orientativvaloare orientativăă pânpânăă la sosirea rezultatelor PCR/ culturla sosirea rezultatelor PCR/ culturăă


36/87

11.04.2012

36

DG POZITIVDG POZITIV – – Detecţie ARN viralDetecţie ARN viral

RTRT – – PCR PCR

sensibilitate/ specificitate înaltsensibilitate/ specificitate înaltăă

rata de detecţie cu 13% > culturrata de detecţie cu 13% > culturăă

interval debutinterval debut – – pozitivare test: 5,5 zile (2pozitivare test: 5,5 zile (2--15 zile)15 zile)


37/87

11.04.2012

37

DG POZITIVDG POZITIV – – Cultura viralCultura viralăă

s an ar e aurs an ar e aur

cultura celule MDCK/ Hepcultura celule MDCK/ Hep--2/ RD2/ RD

identificare şi caracterizare antigenicidentificare şi caracterizare antigenicăă / genetic / geneticăă

testarea sensibilittestarea sensibilităţăţii la antiviraleii la antivirale

durata: 2durata: 2--10 zile10 zile

identificarea virusului în culturidentificarea virusului în culturăă: IF/ HAI: IF/ HAI

mmăăsuri de securitate biologicsuri de securitate biologicăă


38/87

11.04.2012

38

DG POZITIVDG POZITIV – – Reacţii serologiceReacţii serologice

– – dg retroactivdg retroactiv

– – studii epidemiologicestudii epidemiologice

seruri pereche (primele 7 zile dupseruri pereche (primele 7 zile dupăă debut/ 10debut/ 10--1414zile dupzile dupăă prima recoltare)prima recoltare) – – crecreşşterea titrului 2 de 4Xterea titrului 2 de 4X

RFC (tipul viral)/ HAI (subtipul viral)RFC (tipul viral)/ HAI (subtipul viral) – – r. Hirst/ EIAr. Hirst/ EIA


39/87

11.04.2012

39

DG DIFERENṬIALDG DIFERENṬIAL

coriza acutcoriza acutăă (guturaiul)(guturaiul)

inf. respiratorii virale cu ADV, VSR, enterov, v.inf. respiratorii virale cu ADV, VSR, enterov, v.paragripaleparagripale

pn. a p ce ycop asma pn, c amy , r c e spn. a p ce ycop asma pn, c amy , r c e s

debutul altor boli cu catar respirator: rujeola, variceladebutul altor boli cu catar respirator: rujeola, varicela

e u u a or o n cu evo s s em ce u u a or o n cu evo s s em c : ep osp roza,: ep osp roza,bruceloza, febra tifoidbruceloza, febra tifoidăă

boli inf. fluboli inf. flu--like: tbc, HAV, sepsislike: tbc, HAV, sepsis


40/87

11.04.2012

40

TRATAMENTUL GRIPEITRATAMENTUL GRIPEI

UMANEUMANESEZONIERESEZONIERE


41/87

11.04.2012

41

TRATAMENT

Izolare

Repaus la pat

Tratament medicamentos diferenţiat funcţie deforma clinică – comună / complicată / severă

Tratament antiviral – identificarea grupelor de risc pentru forme severe

– complicaţii


42/87

11.04.2012

42

GRUPE DE RISC PENTRU FORME SEVERE

vârstnicii (>65 ani)

sugarii, copiii mici

patologii cronice asociate (respiratorii, cardio-vasculare, hepatice, IRC,, , ,

neoplazii)

persoane instituţionalizate

gravide, lăuze

pacienţi în tratament cronic cu salicilaţi


43/87

11.04.2012

43

TERAPIA ANTIVIRAL ĂTERAPIA ANTIVIRAL ĂDATE GENERALEDATE GENERALE

terapia antiviralterapia antiviralăă precoce (primele 48precoce (primele 48--72 h)72 h)

-- noua opnoua opţţiune terapeuticiune terapeuticăă în grip în gripăă

-- scade intensitatea/durata simptomelorscade intensitatea/durata simptomelor

-- scade consumul de antibiotice/ incidenscade consumul de antibiotice/ incidenţţaacomp cacomp caţţ oror

-- scade absenteismul profesional/şcolarscade absenteismul profesional/şcolar


44/87

11.04.2012

44

TERAPIA ANTIVIRAL ĂTERAPIA ANTIVIRAL ĂDATE GENERALEDATE GENERALE

molecule activemolecule active in vitro asupra v. gripaleasupra v. gripale

2 substanţe s2 substanţe s--au dovedit sigure şi eficienteau dovedit sigure şi eficientepe modelele umane:pe modelele umane:

inhibitorii de proteine M2inhibitorii de proteine M2

inhibitorii de NAinhibitorii de NA


45/87

11.04.2012

45

ANTIVIRALE ACTIVE PE V. GRIPALE

INHIBITORII PROTEINEI M2INHIBITORII PROTEINEI M2

•• Amantadina Amantadina

•• RimantadinaRimantadina

INHIBITORII DE NEURAMINIDAZ Ă •• OseltamivirOseltamivir

•• ZanamivirZanamivir

•• PeramivirPeramivir – – iviv (studii clinice)(studii clinice)


46/87

11.04.2012

46

INHIBITORII PROTEINEI M2

rima clasrima clasăă de anti ri alede anti ri ale – – Amantadina (Am) Amantadina (Am) – – 19761976 – – Rimantadina (Rm)Rimantadina (Rm) – – 19931993

inta s ecificinta s ecificăă -- roteina M2roteina M2 -- v. ri al ti Av. ri al ti A

nu acţioneaznu acţioneazăă asupra virusurilor aviare, porcineasupra virusurilor aviare, porcine

CDC, 2006: limitarea utilizCDC, 2006: limitarea utilizăării Am/Rmrii Am/Rm î în scon scocurativ/preventivcurativ/preventiv – – 91% tulpinile H3N2 izolate91% tulpinile H3N2 izolate î în 2005 (SUA) = rezistente lan 2005 (SUA) = rezistente la

Am/Rm Am/Rm


47/87

11.04.2012

47

INHIBITORII PROTEINEI M2 AMANTADINA AMANTADINA

1. MECANISM DE ACTIUNE

-- inhiba ireversibil activitatea de canal de protoni ainhiba ireversibil activitatea de canal de protoni a

proteinei M2, scazand aderenta virusului la celuleleproteinei M2, scazand aderenta virusului la celuleleepitelialeepiteliale

-- inhiba decapsidarea virusului endocitatinhiba decapsidarea virusului endocitat in celulein celule

-- inhiba eliberarea ribonucleoproteinelorinhiba eliberarea ribonucleoproteinelor virale,virale,

blocand initierea replicarii viraleblocand initierea replicarii virale


48/87

11.04.2012

48


2. INDICATII. POSOLOGIE

INDICATII POSOLOGIE

Curativ • 2x100 mg/zi 5• 2x100 mg/zi 5--7 zile7 zile• eficienta maxima in adm. precoce (primele• eficienta maxima in adm. precoce (primele2424--48 h)48 h)

•• 200 mg/zi 65 ani

•• 88--10 zile dupa contact infectant in familie10 zile dupa contact infectant in familie

•• 44--6 sapt. dupa contact in colectivitati6 sapt. dupa contact in colectivitatiinchise (toata durata epidemiei)inchise (toata durata epidemiei)


49/87

11.04.2012

49


3. FARMACOCINETICA• biodisponibilitate orala 86• biodisponibilitate orala 86--94%94%• ajustarea dozelor la cl. creatininic


50/87

11.04.2012

50


5. INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

• contraindicata asocierea cu:• contraindicata asocierea cu:

-- anticolinergiceleanticolinergicele

-- antihistaminiceantihistaminice

-- alte droguri cu efecte secundare neurologicealte droguri cu efecte secundare neurologice

CDC, 2006CDC, 2006

– – limitarea utilizarii Am/Rm in scop curativ/preventivlimitarea utilizarii Am/Rm in scop curativ/preventiv

-- SUA, 91% tulpinile H3N2 izolate in 2005 = rezistente laSUA, 91% tulpinile H3N2 izolate in 2005 = rezistente la Am/Rm Am/Rm


51/87


52/87

11.04.2012

52

INHIBITORII DE NEURAMINIDAZ Ă

-- – – analogi de acid sialicanalogi de acid sialic – – împiedic împiedicăă eliberarea virionilor din celulele infectateeliberarea virionilor din celulele infectate – – opresc diseminarea infecţieiopresc diseminarea infecţiei – – activi pe v. gripale A şi Bactivi pe v. gripale A şi B

Rezistenţa se dezvoltRezistenţa se dezvoltăă mai lent vs Am/Rmmai lent vs Am/Rm

Substanţe aprobate:Substanţe aprobate: – – ZanamivirZanamivir (Relenza) şişi OseltamivirOseltamivir (Tamiflu)(Tamiflu) – – PeramivirPeramivir (studii clinice)(studii clinice)


53/87


54/87

11.04.2012

54

INHIBITORII DE NEURAMINIDAZ ĂZANAMIVIR (RELENZA)ZANAMIVIR (RELENZA)

3. FARMACOCINETICA3. FARMACOCINETICA

• biodis onibilitate oral• biodis onibilitate oralăă redusredusăă 5%5% • condi• condiţţionat pt adm. inhalatorieionat pt adm. inhalatorie(17% conc. plasmatic(17% conc. plasmaticăă))

4. EFECTE ADVERSE4. EFECTE ADVERSE

• bronhospasm CI• bronhospasm CI î în astm bronsic, BPOCn astm bronsic, BPOC

• depresie respiratorie• depresie respiratorie

• minore (tuse, greţuri, v• minore (tuse, greţuri, văărsrsăături, diaree)turi, diaree)•• intoleranintoleranţăţă la lactozla lactozăă


55/87

11.04.2012

55

INHIBITORII DE NEURAMINIDAZ ĂOSELTAMIVIR OSELTAMIVIR

1.1. MECANISM DE ACMECANISM DE ACṬṬIUNEIUNE – – amintitamintit2.2. INDICAINDICAṬṬII. POSOLOGIEII. POSOLOGIE

INDICAṬII POSOLOGIE

CurativCurativ • adm precoce• adm precoce -- primele 12primele 12--48 h de la debut48 h de la debut• 2 x 75 mg/zi• 2 x 75 mg/zi -- 5 zile5 zile

• cop > an , oza:• cop > an , oza: -- mgx zmgx z

Profilactic •• >13 ani•• 75 mg/zi

•• 1-6 săptămâni (toat(toată durata epidemiei)durata epidemiei)


56/87

11.04.2012

56

INHIBITORII DE NEURAMINIDAZ ĂOSELTAMIVIR OSELTAMIVIR

3. FARMACOCINETICA3. FARMACOCINETICA

• biodisponibilitate oral• biodisponibilitate oralăă 79%, neinfluen79%, neinfluenţţatatăă de alimentede alimente• eliminare renal• eliminare renalăă, ajustarea dozelor la cl. creatinin, ajustarea dozelor la cl. creatininăă (75(75 mg/zi)mg/zi)

• g-intestinale: greţţuri, văărsături; reduse prin adm în timpul mesei

5. INTERAC5. INTERACṬIUNI MEDICAMENTOASEIUNI MEDICAMENTOASE: nu s-au descris


57/87

11.04.2012

57

TERAPIA PATOGENIC Ă CORTICOTERAPIA

– -.

– efecte imunomodulatorii

– HHC


58/87

11.04.2012

58

STRATEGII PROFILACTICE

PROFILAXIA PRIN VACCINARE ANUAL Ă

- 2 tipuri de vaccin:◦ vaccin trivalent cu virus inactivat (TIV)

- im, sc- reactualizat anual de către OMS

◦ vaccin cu virus viu atenuat (LAIV)- intranazal- persoane sănătoase între 2 – 49 ani- nu se adm la gravide

- nu sunt active asupra virusurilor gripei aviare, porcine

- induc sinteza de Ac anti-HA


59/87

11.04.2012

59



- Indicaţiile vaccinării:

toate persoanele > 6 luni

, ,


60/87

11.04.2012

60



Contraindicaţiile vaccinării antigripale:

- sensibilitate la roteinele de ou/ mercur/gentamicină, neomicină

- boală acută febrilă

- sd. Guillain-Barre


61/87

11.04.2012

61


CHIMIOPROFILAXIA GRIPEI

-

- “adjuvant” al vaccinării la grupele cu risc

- strategii combinate - promiţătoare (efectecomplementare)

◦ vaccinarea - cert avantajoasă economic◦ -

→ scurtarea absenteismului profesional

→ scăderea riscului de complicaţii, durateispitalizărilor şi consumului de antibiotice


62/87

11.04.2012

62


CHIMIOPROFILAXIA GRIPEI

Indicaţii

-- subiecţi la risc, vaccinaţi, cu semne de boalsubiecţi la risc, vaccinaţi, cu semne de boalăă

-- subiecţi tineri nevaccinaţi, cu contacte infectantesubiecţi tineri nevaccinaţi, cu contacte infectante

--

-- contraindicaţii la vaccincontraindicaţii la vaccin


63/87

11.04.2012

63


M ĂSURI DE PRECAUṬIE UNIVERSAL Ă

-- spspăălarea frecventlarea frecventăă pe mpe m iniini

-- regim de viaţregim de viaţăă corespunzcorespunzăătortor

-- evitarea contactului cu persoane bolnaveevitarea contactului cu persoane bolnave

-- evitarea contacului cu suprafeţe contaminateevitarea contacului cu suprafeţe contaminate

-- mascmascăă facialfacialăă N95 (schimbatN95 (schimbatăă la 6la 6--8 ore)8 ore)


64/87

11.04.2012

64

GRIPA AVIARĂGRIPA AVIARĂ


65/87

11.04.2012

65

VIRUSURI GRIPALE AVIARE VIRUSURI GRIPALE AVIARE

Afecteaz Afecteazăă toatetoates eciile des eciile de ăăssăăriri

ssăălbatice/domesticelbatice/domestice

Pot afectaPot afecta mamiferemamifereacvatice/ terestre/ omacvatice/ terestre/ om


66/87

11.04.2012

66

VIRUSURI GRIPALE AVIARE VIRUSURI GRIPALE AVIARE

genetic:genetic:

• low pathogenic aviar influenza• low pathogenic aviar influenza(LPAI): H1(LPAI): H1--H15H15

(HPAI): H5 şi H7(HPAI): H5 şi H7

Tulpinile iniTulpinile iniţţial LPAI pot suferiial LPAI pot suferi î în timpn timp--


67/87

11.04.2012

67

H5N1H5N1 – – modificări suferite între 1997-2003

ModificModificăări antigeniceri antigenice

•• mu amu a e aa a n ve u recep or ore aa a n ve u recep or or→→ adaptare la omadaptare la om

ModificModificăări de patogenitateri de patogenitate

• afectarea altor specii: feline• afectarea altor specii: feline

• creşterea pe modele animale (pisici)• creşterea pe modele animale (pisici)

• creşterea contagiozit• creşterea contagiozităţăţiiii

Creşterea stabilitCreşterea stabilităţăţiiii î înnmediul exteriormediul exterior

• R: 7 zile la 37ºC/ 106 zile în• R: 7 zile la 37ºC/ 106 zile îndejectele pdejectele păăssăărilorrilor•• factori favorizanfactori favorizanţţi: si: săărrăăcia/cia/promiscuitatea (ompromiscuitatea (om -- animale)animale)


68/87

11.04.2012

68

H5N1/ H1N1H5N1/ H1N1– – “Bariera de specie” “Bariera de specie”

Condi ionatCondi ionatăă eneticenetic

Porcul- posedă ambele tipuri de receptori- poate fi infectat de mai multe tipuri de v. gripal- rol de mixer pt segmentele de ARN gripal


69/87


70/87

11.04.2012

70

DIFERENṬE VIRUSURI AVIARE/ UMANE

Patogenetic:

– r spuns n ama or exces v: n ve ur p asma ce mu

crescute ale citokinelor proinflamatorii: IL6, IL8

– induc ARDS


71/87

11.04.2012

71


Tablou clinic:

– incubaţia: 2 – 8 zile (max 17 zile)

– debut brutal: febra înaltă (94-100% cazuri) cefalee/ mialgii (50%)

pneumonie: tuse/dispnee/crepitante (67-100%)

afectare CRS (50-60%)

manif digestive: diaree/vărsături/colici (30-50%)


72/87

11.04.2012

72


a ou c n c: per e s are

agravarea pn virale primarebilaterale:

insuficienţa multiorganică(MSOF):

– ARDS – primele 5 zile

– spută hemoptoică – f ără semne de suprainfecţie

bacteriană – absenţa răspunsului la antibiotice

– IRA

– citoliza hepatică (>50%) – dilataţie cardiacă cu

tahiaritmii supraventriculare

– leucopenie cu limfopenie(>50%)

– trombocitopenie (>50%)

– CID (>50%)


73/87

11.04.2012

73


Modificări radiologice:

– nespecifice, polimorfe

– n trate a veo are segmentare o are: difuze

multifocale/ bilaterale

aspect de “sticlă mată”

– infiltrate interstiţiale – revărsate pleurale - rar


74/87

11.04.2012

74


75/87

11.04.2012

75


Evoluţie:

– mortalitate: > a pac en sp a za

mai mare la copii şi adulţi tineri

– cauza decesului: insuficienţa respiratorie acută


76/87

11.04.2012

76

GRIPA MEXICANĂ/GRIPA MEXICANĂ/NORDNORD--AMERICANĂAMERICANĂ


77/87


78/87

11.04.2012

78

GRIPA A H1N1GRIPA A H1N1

– – izbucnit în aprilie 2009 în Mexicizbucnit în aprilie 2009 în Mexic

– – evoluat ca pandemieevoluat ca pandemie

– – aprilie 2009aprilie 2009 – – august 2010:august 2010:

OMSOMS -- alertalertăă faza 5 de pandemiefaza 5 de pandemie


79/87

11.04.2012

79

GRIPA A H1N1GRIPA A H1N1 EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

– rezervorul de virus:: uman şi porcinporcin

– – receptivitate:receptivitate: tineri


80/87

11.04.2012

80



-- la sf rșitul lunii decembrie 2009la sf rșitul lunii decembrie 2009::-- tulpini virale cu mutația H274Y tulpini virale cu mutația H274Y ––conferă rezistență conferă rezistență lala oseltamiviroseltamivir


81/87

11.04.2012

81


PATOGENIEPATOGENIE

-- nucleoproteinanucleoproteina NS1NS1 – – induceinduce răspunsul imunrăspunsul imun

-- -- ,,reacție imună severă, ce poate fi fatală chiar și pentrureacție imună severă, ce poate fi fatală chiar și pentrupersoanele tinere și sănătoasepersoanele tinere și sănătoase

-- responsabilresponsabilăă de ARDSde ARDS şşi MSOFi MSOF

-- citokine proinflamatoriicitokine proinflamatorii şşi chemochine implicate îni chemochine implicate înrrăăspunsul imun gripal: IPspunsul imun gripal: IP--10, IL10, IL--12, IL12, IL--15, TNF15, TNF--α,α, ILIL--6, IL6, IL--8 şi IL8 şi IL--99


82/87

11.04.2012

82


Tablou clinicTablou clinic

– – boală gripală relativ ușoarăboală gripală relativ ușoară – – febrfebră moderatăă moderată – – ccurbaturăurbatură – – afectareaafectarea CRSCRS

– – manifmanif gastrogastro--entericeenterice – – rarerare

– – tendințe de complicațiitendințe de complicații – – rarerare – – --

(ARDS)(ARDS)Simptome ale gripei porcine


83/87

11.04.2012

83

DIFERENṬE VIRUSURI ANIMALE/ UMANE

r nc p e erap e gr pe av are porc ne a om:

– spitalizare/ izolare în caz de suspiciune clinico-epidemiologică în servicii speciale amenajate cu acces la TI

– tratament antiviral precoce (primele 48 ore):

oseltamivir/ zanamivir/ peramivir

– tratament patogenic: corticoizi – efecte incerte antibiotic cu spectru larg - ??

– tratament simptomatic: oxigenoterapie

ventilaţie mecanică


84/87

11.04.2012

84


Terapia antivirală:

– precoce, după prelevare nazo-faringiană

– poate fi eficient şi la 8 zile după debut

– H5N1/ H1N1: sensibile la Oseltamivir şi Zanamivir/ Peramivir

– forme minore: 75mg x 2/zi – 5 zile

– forme severe: 150 mg x 2/zi – 10 zile


85/87

11.04.2012

85


Profilaxia antivirală

– Oseltamivir: 75mg/zi – 7-10 zile

– vaccinare: tulpină monovalentă de virus inactivat – im sau intranazal

(Cantgrip)

tulpini combinate (virus sezonier+virus porcin)


86/87

11.04.2012

86


87/87

11.04.2012

Documents

Gripa-MG 11april2012 Moni