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ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL
ASMAASMA
GINA 2006GINA 2006
Dr. ROLANDO AQUINO NAVARRO
MEDICO NEUMOLOGO.HOSPITAL D. A. CARRION ABRIL 2011
Estados UnidosEstados Unidos
Inglaterra
ArgentinaArgentina
AustraliaAustraliaBrasilBrasil AustriaCanadaCanada
Chile
Bélgica
ChinaChina
DinamarcaDinamarca
ColombiaColombia
CroaciaCroaciaAlemania
Grecia
IrlandaIrlanda
ItaliaItalia
SiriaSiria
Hong Kong
Japón
IndiaIndia
CoreaCorea
Kyrgyzstan
MoldaviaMoldavia
Macedonia
Malta
Holanda
Nueva Zelandia
PoloniaPolonia
Portugal
GeorgiaGeorgia
Rumania
Rusia
Singapur
Slovenia
Arabia sauditaArabia saudita
Sud AfricaSud Africa
España
SueciaSuecia
TailandiaTailandia
SuizaSuiza
UcraniaUcrania
Taiwan ROC
VenezuelaVenezuela
Vietnam
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
Francia
Mexico
Turquía
República Checa
Líbano Pakistan
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONMANAGEMENT AND PREVENTION
Published November 2006
IsraelIsrael
Slovakia
PPererúú
Definición de AsmaDefinición de Asma
Un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual tienen un rol muchas células y elementos celulares.
La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dísnea, opresión torácica y tos
Limitación extensa, variable, y a menudo reversible de la circulación de aire
Un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual tienen un rol muchas células y elementos celulares.
La inflamación crónica está asociada con hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dísnea, opresión torácica y tos
Limitación extensa, variable, y a menudo reversible de la circulación de aire
Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD
Inflamación en Asma: Células y Mediadores
Source: Peter J. Barnes, Source: Peter J. Barnes, MDMD
Inflamación en Asma: Mecanismos
Epidemiología de Asma
El Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.
La Prevalencia aumenta en muchos países, especialmente en niños
Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo
El Asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, con un estimado de 300 millones de individuos afectados.
La Prevalencia aumenta en muchos países, especialmente en niños
Es una causa importante de ausencia al colegio / trabajo
Factores que influencian el desarrollo y la manifestación del asma
Factores del huésped Genética - Atopía - Hiperrreactividad de
la Vía aérea Género Obesidad
Factores del huésped Genética - Atopía - Hiperrreactividad de
la Vía aérea Género Obesidad
Factores ambientales Alergenos del interior Alergenos del exterior Sensibilizantes ocupacionales Humo de cigarrillo Aire contaminado Infecciones Respiratorias Dieta
Factores ambientales Alergenos del interior Alergenos del exterior Sensibilizantes ocupacionales Humo de cigarrillo Aire contaminado Infecciones Respiratorias Dieta
Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
Sibilancias, especialmente en ninos
Historia de:
Tos que empeora en la noche
Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresión de pecho recurrente
Tos nocturna en los períodos agudos sin virosis asociada
Resfrío “se va al pecho” o dura + de 10 días en mejorar.
Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
Ausencia de sibilancias que varían con las estaciones
Los pacientes pueden asociar eczema, fiebre del heno, antecedentes heredo familiares y enfermedad atópica
Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma
Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
Los síntomas ocurren o empeoran con:
Animales con pelos
Sustancias químicas en aerosol
Cambios de temperatura
Acaros en el polvo casero
Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
Ejercicio
Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:Considerar Asma, si alguno de los siguientes síntomas o signos está presente:
Los síntomas ocurren o empeoran con:
Pólenes
Infecciones respiratorias
Humo de tabaco
Estados emocionales muy marcados
Tos o sibilancias por ejercicio
Diagnóstico de Asma
Historia y patrones de síntomas
Medidas de función pulmonar
- Espirometría - Flujometría
Medida de la sensibilidad de la vía aérea
Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo
Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos
Historia y patrones de síntomas
Medidas de función pulmonar
- Espirometría - Flujometría
Medida de la sensibilidad de la vía aérea
Medidas del estado alérgico para identificar factores de riesgo
Medidas adicionales pueden ser requeridas para diagnosticar asma en niños de menos de 5 años y en los ancianos
Trazos espirométricos típicos (FEV1)
Trazos espirométricos típicos (FEV1)
11Tiempo (seg)Tiempo (seg)22 33 44 55
FEV1FEV1
VolumenVolumen
Normall
Asmático (post broncodilatador))
Asmático (pre broncodilatador)
Nota: Cada FEV1 representa la mejor de 3 repetidas mediciones
Pruebas de función pulmonar
Valoran la limitación al flujo de aire, en:
Severidad
Reversibilidad
Variabilidad
ESPIROMETRÍAEs el método de preferenciaUn aumento de 12% en el VEF1 (o 200ml) después de uso de broncodilatador indica reversibilidad de la limitación al flujo de aire, lo cual correlaciona con Asma.Muchos pacientes asmáticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones
Pruebas de función pulmonar
FLUJOMETRÍAImportante para el diagnóstico y el monitoreo
Una mejoría en 60 L/min (o 20% del PEF pre broncodilatador) después de uso de broncodilatador inhalado es sugestivo del diagnóstico de Asma
Una variación diurna en el PEF de más de un 20% (lecturas con mejoría de >10% dos veces al día) son sugestivas de diagnóstico de Asma
Pruebas de función pulmonar
Variabilidad del Flujo espiratorio máximo
Estenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas SuperioresEstenosis de las Vías Aereas Superiores
Resultados de una prueba de ejercicioResultados de una prueba de ejercicioen el asmaen el asma
Resultados de una prueba de ejercicioResultados de una prueba de ejercicioen el asmaen el asma
Dr. Efraín Félix HinojosaRichard Albert, Tratado de Neumología, 2001Richard Albert, Tratado de Neumología, 2001
Medición de la reactividad de la vía aérea
Niveles de control del Asma
CaracterísticasControlado
(Todas las siguientes)
Parcialmente controlado
(Alguno presente en la semana)
No controlado
Síntomas diurnosNo (2 ó menos / sem)
Más de 2 veces/ sem
3 o más características del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Limitación de actividades
No Alguna
Síntomas/despertar nocturnos
No Alguna
Necesidad de medicamento de
rescate
No (2 ó menos / sem)
Más de 2 veces/ sem
Función pulmonar (PEF or FEV1)
Normal< 80% previsto o del mejor valor personal
Exacerbación No 1 ó más / año 1 vez / sem
Programa de Manejo y Prevención del Asma 5 componentes interrelacionados
1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada
2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático
4. Manejar las exacerbaciones del Asma
5. Consideraciones especiales
1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada
2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático
4. Manejar las exacerbaciones del Asma
5. Consideraciones especiales
Educación continua
Incluye la familia
Proporciona información sobre Asma
Proporciona entrenamiento en automanejo
Acentúa una relación entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente
Educación continua
Incluye la familia
Proporciona información sobre Asma
Proporciona entrenamiento en automanejo
Acentúa una relación entre el equipo de salud, el paciente y la familia del paciente
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 1: Desarrollar una relación
Médico/Paciente adecuada
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 1: Desarrollar una relación
Médico/Paciente adecuada
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Factores implicados en No AdherenciaPrograma de Manejo y Prevención del Asma
Factores implicados en No Adherencia
Medicación en uso Dificultades asociadas
con el inhalador
Regímenes complicados
Temor a Reacción adversa a medicamentos
Costo
Distancia a la farmacia
Medicación en uso Dificultades asociadas
con el inhalador
Regímenes complicados
Temor a Reacción adversa a medicamentos
Costo
Distancia a la farmacia
Factores No-Medicación
Malentendido / carencia de información
Temor a efectos adversos
Expectativas Inapropiadas
Subestimación de severidad
Actitudes hacia la enfermedad
Factores Culturales
Pobre comunicación
Factores No-Medicación
Malentendido / carencia de información
Temor a efectos adversos
Expectativas Inapropiadas
Subestimación de severidad
Actitudes hacia la enfermedad
Factores Culturales
Pobre comunicación
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
Ejecución de medidas para prevenir el desarrollo de asma, sus exacerbaciones, evitando o reduciendo la exposición a los factores de riesgo
La exacerbación de Asma puede ser causada por una variedad de factores de riesgo – alergenos, infecciones virales, contaminantes y drogas.
Reducir la exposición a alguna categoría de factores de riesgo mejora el control de Asma y reduce la necesidad de medicación
Reducir la exposición a alergenos
Evitar humo de cigarrillo
Evitar emisión de gases de vehículos
Identificar irritantes en el lugar de trabajo
Explorar el rol de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños e infantes jóvenes
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 2: Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de los cinco escalones del tratamiento
El tratamiento es ajustado de acuerdo a los cambios en el estado de control del asma. El ciclo implica: - Evaluar el control del asma - Tratar de alcanzar el control - Monitorizar el mantenimiento del control
Un escalonamiento gradual de la terapia farmacológica es recomendable
El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicación
Aunque en muchos países los métodos tradicionales de curación son usados, su eficacia aún no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo
Un escalonamiento gradual de la terapia farmacológica es recomendable
El objetivo es lograr la meta de terapia con la menor cantidad de medicación
Aunque en muchos países los métodos tradicionales de curación son usados, su eficacia aún no ha sido establecida y no se puede recomendar su empleo
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
La elección del tratamiento se debe guiar por: Nivel de control del Asma Tratamiento actual Características farmacológicas y disponibilidad de
las diferentes formas de tratamiento de asma. Consideraciones económicas
Necesitan ser considerados los diferentes sistemas
de salud existentes y las preferencias culturales
La elección del tratamiento se debe guiar por: Nivel de control del Asma Tratamiento actual Características farmacológicas y disponibilidad de
las diferentes formas de tratamiento de asma. Consideraciones económicas
Necesitan ser considerados los diferentes sistemas
de salud existentes y las preferencias culturales
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 3: Evaluar, tratar y monitorizar al paciente asmático
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de larga acción Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistémicos
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI) Modificadores de Leucotrienos β2-agonistas inhalados de larga acción Teofilina Cromonas β2-agonistas orales de larga acción Anti-IgE Glucocorticoesteroides sistémicos
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Medicación ControladoraPrograma de Manejo y Prevención del Asma
Medicación Controladora
Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhaladosDosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)
> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)
> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5
Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida-Neb Suspensión xa Inhalación
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Medicación AliviadoraPrograma de Manejo y Prevención del Asma
Medicación Aliviadora
β2-agonistas inhalados de acción rápida
Glucocorticoesteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción corta
β2-agonistas inhalados de acción rápida
Glucocorticoesteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Teofilina
β2-agonistas orales de acción corta
Los mejores beneficios de inmunoterapia específica han sido obtenidos en el tratamiento de rinitis alérgica
El rol de inmunoterapia específica en asma es limitado
La Inmunoterapia específica debe ser debe ser considerada sólo después de falla del control considerada sólo después de falla del control de asma con estricto control ambiental e de asma con estricto control ambiental e intervención farmacológica recomendada. intervención farmacológica recomendada.
Llevar a cabo sólo por médico entrenado
Los mejores beneficios de inmunoterapia específica han sido obtenidos en el tratamiento de rinitis alérgica
El rol de inmunoterapia específica en asma es limitado
La Inmunoterapia específica debe ser debe ser considerada sólo después de falla del control considerada sólo después de falla del control de asma con estricto control ambiental e de asma con estricto control ambiental e intervención farmacológica recomendada. intervención farmacológica recomendada.
Llevar a cabo sólo por médico entrenado
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Inmunoterapia alergeno específicaPrograma de Manejo y Prevención del Asma
Inmunoterapia alergeno específica
controlado
parcialmente controlado
No controlado
exacerbación
NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL
Encontrar y mantener el paso + bajo de control
considerar el paso + alto para lograr control
Paso + alto hasta controlar
Tratar como exacerbación
ACCIÓN DEL TRATAMIENTO ACCIÓN DEL TRATAMIENTO
REDUCIR INCREMENTAR
PASO
1PASO
2PASO
3PASO
4PASO
5
RE
DU
CIR
INC
RE
ME
NT
AR
ESCALONES DEL TRATAMIENTOESCALONES DEL TRATAMIENTO
Paso 1 – Medicación aliviadora según necesidad
Pacientes con síntomas ocasionales diurnos de corta duración
β2-agonista inhalado de rápida acción (Evidencia A)
Cuando los síntomas son más frecuentes y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o más alto)
Tratamiento para alcanzar el control del Asma
Paso 2 – Medicación aliviadora + un sólo medicamento de control
Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) (Evidencia A)
La alternativa incluye modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI
Tratamiento para alcanzar el control del Asma
Paso 3 – Medicación aliviadora + 1 ó 2 controladoras
• Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + β2-agonista de larga acción inhalado, en 1 ó 2 dispositivos (Evidencia A)
β2-agonista de larga acción inhalado no debe ser usado como monoterapia
Para niños, incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos
Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A)
Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberación sostenida (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras
Selección de tratamiento en Paso 4 depende de la selección previa en pasos 2 y 3
Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un médico con experiencia en el manejo de Asma
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 4 – Medicación aliviadora + 2 ó más controladoras
• Dosis media o alta de GCI + β2-agonista de larga acción (Evidencia A)
Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A)
Dosis baja de teofilina de liberación sostenida + dosis media o alta de GCI + β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)
Tratamiento para alcanzar el control de Asma
Paso 5 – Medicación aliviadora + opciones controladoras adicionales
La adición de GC oral a otra medicación controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero está asociada con severos efectos adversos (Evidencia A)
La adición de anti-IgE a otra medicación controladora mejora el asma alérgica cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A)
Tratamiento para alcanzar el control del Asma
Uso de medicación de
rescate o sintomática
Incremento
Control del Asma
Disminución
Tiempo
Exacerbación Exacerbación
Alergenos &Infecciones
Clima frio& ejercicio
El Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variable
Un tratamiento tradicional a dosis fija resulta en períodos de pobre control o también períodos de sobretratamiento
Tiempo(meses, semanas, días)
Control delAsma
Uso excesivo de med. rescateCursos de corticoides inhalados/oral
Subtratamiento
SobretratamientoInnecesario consumo de drogas
Innecesario costo de drogas
Dosisfija
Pobrecontrol
Optimocontrol
El Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variableEl Asma es una enfermedad variable
Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada
Cuando el control es con dosis media o alta de GCI: Bajar la dosis en 50% en un intervalo de 3 meses (Evidencia B)
Cuando el control es con baja dosis de GCI: cambiar a dosis de una vez al día (Evidencia A)
Tratamiento para mantener el control del Asma
Cuando se logró el control con GCI + β2-agonista inhalado de larga acción, reducir la dosis del GCI en un 50% y continuar el β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia B)
Si el control es mantenido, reducir a dosis baja de GCI y suspender el β2-agonista inhalado de larga acción (Evidence D)
Tratamiento para mantener el control del Asma
Logar bajar pasos del tratamiento, cuando el asma está controlada
Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control
Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de rápida, corta o larga acción proveen alivio temporal.
La necesidad de repetir dosis sobre una o dos al día, señala el posible incremento en la terapia controladora
Tratamiento para mantener el control del Asma
El uso de β2-agonista inhalado de rápida y larga acción (ej. formoterol) y GCI (ej. budesonida) en un solo inhalador, como terapia controladora y aliviadora, es efectiva para mantener un alto nivel de control de asma y reducir exacerbaciones (Evidencia A)
Doblar la dosis de GCI no es efectiva y no se recomienda (Evidence A)
Tratamiento para mantener el control del Asma
Subir pasos del tratamiento en respuesta a pérdida del control
Las Exacerbaciones de asma son episodios de progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias u opresión torácica
Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificado y monitorizado por medición de la función pulmonar (FEV1 ó PEF)
Severas exacerbaciones son potencialmente peligrosas para la vida y el tratamiento requiere cercana supervisión
Las Exacerbaciones de asma son episodios de progresivo incremento en dísnea, tos, sibilancias u opresión torácica
Se caracterizan por disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificado y monitorizado por medición de la función pulmonar (FEV1 ó PEF)
Severas exacerbaciones son potencialmente peligrosas para la vida y el tratamiento requiere cercana supervisión
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
El tratamiento de las exacerbaciones depende de:
El paciente Experiencia del personal de salud Terapias más efectivas para el paciente en
particular Disponibilidad de medicamentos Facilidades en Emergencia
El tratamiento de las exacerbaciones depende de:
El paciente Experiencia del personal de salud Terapias más efectivas para el paciente en
particular Disponibilidad de medicamentos Facilidades en Emergencia
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones de Asma
Terapia primaria para exacerbaciones:
• Repetitiva administración de β2-agonistas inhalados de rápida acción
• Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos
• Suplemento de oxígeno
Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento
con mediciones seriadas de función pulmonar
Terapia primaria para exacerbaciones:
• Repetitiva administración de β2-agonistas inhalados de rápida acción
• Temprano uso de glucocorticoesteroides sistémicos
• Suplemento de oxígeno
Estricto monitoreo de respuesta al tratamiento
con mediciones seriadas de función pulmonar
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones del Asma
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 4: Manejo de las exacerbaciones del Asma
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 5: Consideraciones especiales
Programa de Manejo y Prevención del Asma
Componente 5: Consideraciones especiales
Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relación a:
Embarazo Cirugía Rinitis, sinusitis y pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofágico Asma inducida por Aspirina Anafilaxia y Asma
Consideraciones especiales son requeridas para manejar el asma en relación a:
Embarazo Cirugía Rinitis, sinusitis y pólipos nasales Asma ocupacional Infecciones respiratorias Reflujo gastroesofágico Asma inducida por Aspirina Anafilaxia y Asma