®

Overdenture a Barra

Bone System

Guida all’esecuzionedi una protesi totale

(overdenture) a barranell’ambito del

Sistema ImplantareBone System

IMPLANT SYSTEMS

... per ricostruire secondo natura!

2Bone System2

SSSSIIIISSSSTTTTEEEEMMMMAAAA IIIIMMMMPPPPLLLLAAAANNNNTTTTAAAARRRREEEE““““BBBBOOOONNNNEEEE SSSSYYYYSSSSTTTTEEEEMMMM®””””

OVERDENTUREA BARRA

Guida all’esecuzione di unaprotesi totale (overdenture)

a barra,nell’ambito del sistema

implantare BONE SYSTEM®

I-20134 MILANO - ITALY - VIA OFANTO, 26TEL. 02.21.54.165 - FAX 02.21.54.292

www.bonesystem.ite-mail: bonesystem@tiscalinet.it

®

Tutti i Marchi Registrati citati si riconoscono come appartenenti ai rispettivi Proprietari.

© by BONE SYSTEM® 2002 - È vietata ogni riproduzione anche parziale di testi e illustrazioni.

Le fotografie sono state gentilmente concesse dal Dott. Bartolomeo Assenza

3

1. INFORMAZIONI GENERALI .................................................................. 5

1.1 Scopo del manuale .................................................................................. 51.2 Utilizzatori del manuale .......................................................................... 51.3 Conservazione del manuale ..................................................................... 51.4 Validità del manuale e aggiornamenti ...................................................... 51.5 Addestramento e formazione degli addetti ............................................... 51.6 Garanzia e Responsabilità ........................................................................ 51.7 Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM® ............................................. 6

2. IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM® ..................................... 7

2.1 Introduzione ............................................................................................ 72.2 Caratteristiche peculiari del sistema ......................................................... 72.3 Aspetti chirurgici ..................................................................................... 72.4 Aspetti protesici ...................................................................................... 8

3. IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE) ABARRA ................................................................................................... 9

3.1 Indicazioni generali ................................................................................. 93.2 Controindicazioni generali ....................................................................... 93.3 Specificità della protesi totale su barra .................................................... 93.4 Valutazione degli spazi interocclusali ....................................................... 9

4. PROTESI TOTALE A BARRA ................................................................ 11

4.1 Pianificazione dell’intervento chirurgico ................................................... 114.1.1 Posizionamento degli impianti ..................................................... 114.1.2 Scelta e avvitamento dei monconi ................................................ 11

4.2 Criteri generali per la costruzione di una protesi su barra ........................ 134.3 Caratteristiche e funzionalità delle barre .................................................. 134.4 Procedura per la costruzione di una protesi totale su barra ...................... 14

4.4.1 Controlli preliminari .................................................................... 144.4.2 Presa dell’impronta ..................................................................... 144.4.3 Esecuzione del modello ............................................................... 164.4.4 Caratteristiche delle cappe .......................................................... 174.4.5 Avvitamento delle cappe al modello ............................................ 174.4.6 Accorgimenti per la preparazione della base protesica .................. 184.4.7 Costruzione della barra ............................................................... 184.4.8 Verifica sul paziente .................................................................... 204.4.9 Applicazione delle matrici alla protesi ......................................... 214.4.10 Regolazione del grado di attivazione ............................................ 214.4.11 Applicazione della struttura al paziente ........................................ 22

5. REPERTORIO FOTOGRAFICO ............................................................. 23

Letture consigliate:

Leghissa G., Grappiolo E.G., Assenza B.:Protocolli operativi di chirurgia e protesi implantareUses - Torino, 1993

Spiekermann H., Donath K., Jovanovic S., Richter J.:ImplantologiaMasson - Milano, 1995

INDICE

5

1.1 Scopo del manuale

Questo manuale è stato redatto allo scopo di fornire all’implantologo e all’odon-totecnico una guida che consenta il corretto utilizzo della componentistica BONESYSTEM® per eseguire correttamente un trattamento di overdenture a barra.

1.2 Utilizzatori del manuale

Il manuale è destinato al chirurgo implantologo, al medico protesista e all’odonto-tecnico, nell’ambito delle specifiche competenze.

1.3 Conservazione del manuale

Il manuale deve essere conservato con cura, in un luogo che ne consenta la facilereperibilità in caso di bisogno; non deve essere sgualcito, imbrattato, non si devestrapparne delle parti o apportare correzioni.

1.4 Validità del manuale e aggiornamenti

Il manuale si riferisce alle conoscenze e alle situazioni tecniche e commerciali pre-senti alla data della sua redazione. Dato il continuo evolversi delle tecniche e delleconoscenze, sono sempre possibili differenze, anche se non sostanziali, fra quantoqui descritto e prodotti di successive forniture, ferme restando le caratteristichepeculiari e applicative del sistema.In ogni caso è fatto obbligo all’utilizzatore di accertare l’idoneità del prodotto allospecifico impiego previsto, nonché di verificare la rispondenza dello strumentariodisponibile alle procedure richieste per l’applicazione.In caso di modifiche rilevanti, sarà compito della BONE SYSTEM® fornire i neces-sari aggiornamenti o informazioni supplementari.

1.5 Addestramento e formazione degli addetti

Come già detto, il manuale fornisce le indicazioni per la procedura protesicanell’ambito del sistema implantare BONE SYSTEM® e per l’uso del relativo stru-mentario; tuttavia le indicazioni in esso contenute non sono sufficienti per un uti-lizzo immediato e per l’applicazione della metodica, per la quale sono richiesteuna adeguata preparazione ed esperienza sia per la parte chirurgica che per lacostruzione protesica.Per una informazione più completa e dettagliata è opportuna la partecipazione aduno dei Corsi di Addestramento che BONE SYSTEM® organizza periodicamente.Il programma di tali corsi consente di approfondire tutti gli aspetti chirurgici e pro-tesici legati alla metodica, con l’intervento di affermati professionisti già utilizza-tori del Sistema.

1.6 Garanzia e Responsabilità

BONE SYSTEM® sottopone tutti i componenti del sistema a rigorosi controlli qua-litativi, mirati a garantire un prodotto esente da difetti o vizi palesi, secondo le nor-mative vigenti.In ogni caso, dato che la scelta e l’applicazione del prodotto sono atti compiuti dalmedico nella sua totale autonomia di giudizio, nessuna responsabilità potrà essereattribuita alla BONE SYSTEM® per danni di qualsiasi natura derivati da tali atti.

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.7 Applicabilità del Sistema BONE SYSTEM®

Il sistema implantare BONE SYSTEM® è un dispositivo medico secondo la diretti-va 93/42 C.E.E., progettato e costruito esclusivamente come

“elemento di ancoraggio endosseo finalizzato alla protesizzazione dentarianel cavo orale di esseri umani”.

Ogni altro utilizzo di elementi e accessori del sistema si configura come “usoimproprio”, sollevando il produttore da qualsiasi obbligo o responsabilità.Analogamente, l’uso di strumenti diversi da quelli previsti in questo manuale o unuso diverso dello strumentario BONE SYSTEM® rispetto a quanto descritto, è daconsiderare come “uso improprio”, con conseguente decadimento di obblighi o re-sponsabilità.L’applicabilità del Sistema è comunque condizionata dal rispetto delle indicazionie controindicazioni contenute nel cap. 3.

appunti

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

6

7

2.1 Introduzione

Lo scopo primario che ogni sistema implantare si prefigge, è quello di raggiungereuna connessione stabile fra osso e impianto, presupposto fondamentale per otte-nere successivamente quella tra impianto e protesi. Se la tecnica del-l’osteointegrazione ha consentito di raggiungere ottimi risultati in termini di con-tatto tra osso e impianto, è tuttavia necessario che un analogo risultato venga rag-giunto e mantenuto nel tempo anche da tutti gli altri elementi che concorrono allarealizzazione protesica.

Le maggiori problematiche al riguardo sono sempre state ascrivibili al cattivo col-legamento fra sovrastruttura e impianto; con il sistema implantare BONESYSTEM® si è cercato di risolvere questi problemi, nel pieno rispetto della biolo-gia dei tessuti perimplantari.

2.2 Caratteristiche peculiari del sistema

L’aspetto innovativo ed esclusivo del sistema BONE SYSTEM® è dato da un colla-re transmucoso in titanio che crea una continuità tra la parte endossea e la por-zione extragengivale.

Al momento della connessione, vieneimpiegato un collare provvisorio di di-mensioni standard ad inserimento nonfrizionante, che rimane in sito durante ilperiodo di guarigione dei tessuti molliperimplantari.

A guarigione avvenuta, il collare provvi-sorio viene rimosso e sostituito da unmoncone per barra di dimensioni ade-guate allo spessore dei tessuti molli,avvitato direttamente nella filettaturainterna dell’impianto.

In questo modo l’applicazione e il fis-saggio delle cappe di ancoraggio dellastruttura a barra avvengono all’esternodei tessuti, in ambiente asciutto, e permettendo in ogni momento un controllo visi-vo diretto.

2.3 Aspetti chirurgici

La metodica permette l’inserimento degli impianti sia con tecnica monofasica tran-smucosa che con tecnica bifasica sommersa; la procedura chirurgica è descritta inuna specifica pubblicazione e si completa con la scelta dei monconi per barra.Da notare che, dopo l’avvitamento dei monconi, i tessuti perimplantari non ven-gono più disturbati a causa di svitamenti o sostituzioni; questo permette unamigliore stabilizzazione dei tessuti, con riduzione del rischio di sanguinamenti oinfiammazioni.

È indispensabile che nella pianificazione dell’intervento vengano tenute ben pre-senti tutte le indicazioni e controindicazioni connesse al trattamento con overden-ture a barra, come descritto nel cap. 3.

2. IL SISTEMA IMPLANTARE BONE SYSTEM®

STRUTTURAA BARRA

ELEMENTOTRANSMUCOSO

IMPIANTOENDOSSEO

Occorre in ogni caso tener presente che un trattamento con overdenture su impian-ti richiede che questi vengano inseriti in posizioni ben definite che, nel caso dellamandibola, risultano prossime a zone anatomiche a rischio.

Per tale ragione occorre che:

– gli impianti selezionati non dovranno essere di diametro inferiore a 4 mm nelcaso di protesi su due impianti e non inferiore a 3,5 mm nel caso di quattroimpianti;

– le radiografie panoramiche ed endorali utilizzate per la pianificazione dell’inter-vento dovranno essere eseguite attuando tutti gli accorgimenti atti ad eliminarele distorsioni. Inoltre, è opportuno eseguire radiografie cefalometriche lateralidel cranio per valutare l’andamento del riassorbimento ossseo mascellare omandibolare;

– in prossimità di distretti anatomici a rischio l’indagine sia completata da unaT.A.C.;

– il posizionamento degli impianti sia sempre interforaminale;– dato che viene richiesto uno spazio di almeno 1 mm attorno agli impianti sia in

senso linguale che vestibolare, se la cresta ossea risulta troppo sottile occorreappiattirla di quanto necessario, impiegando una adeguata fresa a rosetta.

2.4 Aspetti protesici

La versatilità del sistema BONE SYSTEM®, consente di raggiungere connessioniprotesiche stabili, ergonomiche e sicure.

Nota: In questa pubblicazione vengono trattati gli aspetti procedurali collegati allametodica BONE SYSTEM®, tralasciando volutamente tutte le indicazioni di carat-tere generale, biomeccanico, strutturale e di scelta di materiali che fanno parte delbagaglio culturale, dell’esperienza e della professionalità di Odontoiatri e diOdontotecnici.

appunti

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

8

9

3.1 Indicazioni generali

Esistono situazioni per le quali la realizzazione di una protesi totale su impiantirappresenta la soluzione ottimale per il paziente:

– economicità del trattamento;– abitudine del paziente a questo tipo di protesi;– abitudini igieniche del paziente;– situazioni occlusali che impediscono altre soluzioni protesiche;– gravi atrofie dei mascellari;– necessità di appoggio alla mucosa per insufficiente rapporto corona/impianto.

3.2 Controindicazioni generali

Oltre alle controindicazioni assolute e relative che sconsigliano la metodica implan-tare, occorre tener presente che un trattamento con overdenture è sconsigliatonel caso di:

– impossibilità di applicare un numero di impianti sufficiente in rapporto al siste-ma di protesizzazione;

– quantità e qualità ossea non sufficienti a garantire una buona ritenzione;

3.3 Specificità della protesi totale su barra

Tenendo conto dei limiti generali indicati ai punti 3.1 e 3.2, la soluzione a barra èparticolarmente indicata nel caso di:

– osso di scarsa qualità.– possibilità di inserimento di 4 impianti per arcata;– presenza di adeguati spazi interocclusali.

È invece sconsigliata nel caso di:

– insufficienti spazi interocclusali e rapporti interarcali sfavorevoli.

3.4 Valutazione degli spazi interocclusali

È sempre opportuno che il progetto di una protesizzazione su barra sia precedutoda una attenta valutazione degli spazi interocclusali, in considerazione dell’ingom-bro dei componenti necessari per la realizzazione della struttura.

Occorre, per prima cosa, ricercare la dimensione verticale disponibile del paziente,secondo i canoni tradizionali della protesi mobile. Montato in articolatore il modello preliminare, si procede all’approntamento di

3. IL TRATTAMENTO CON PROTESI TOTALE (OVERDENTURE)A BARRA

una protesi provvisoriamontando i denti in resi-na su una base protesicarigida o in cera.

Si eseguono le verifichefunzionali ed estetiche sulpaziente quindi, prima dismontare i denti, si riposi-ziona la protesi provviso-ria sul modello prelimina-re e si procede alla realizzazione di una serie di mascherine in silicone.

Sezionando opportunamente le mascherine e applicandole al modello, si ottieneuna valutazione diretta e visiva degli spazi disponibili per l’alloggiamento dellecappe e dei segmenti di barra, nonchè della possibilità di inglobamento delle matri-ci nella base protesica opportunamente rinforzata da uno scheletrato.

Questa operazione permette di definire con sufficiente precisione i punti più favo-revoli per l’inserimento degli impianti, secondo lo schema protesico ipotizzato(vedi 4.1.1) e, infine, di procedere alla realizzazione delle mascherine chirurgiche.

appunti

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

10

11

4.1 Pianificazione dell’intervento chirurgico

4.1.1 Posizionamento degli impianti

Le protesi a barre sono sostanzialmente di due tipi:

– ancorate a due impianti (Fig. 1);– ancorate a quattro impianti (Fig. 2).

In casi particolari, alcuni autori hanno recentementesuggerito la possibilità di realizzare una protesi a barresu tre impianti (Fig. 3), se l’anatomia dell’arcata per-mette la collocazione delle due barre in cresta, inmodo da non risultare invasiva in senso linguale opalatale.

NOTAIl numero di impianti, e conseguentemente il numeroe la disposizione dei segmenti di barra utilizzati,influenza il tipo di appoggio e le possibili libertà dimovimento della protesi; la definizione della soluzio-ne ottimale deve essere ricercata dal protesista in fun-zione delle specificità che ogni caso può presentare. Ivari trattati di tecnica protesica possono fornire alriguardo tutte le informazioni utili con l’evidenziazio-ne dei parametri clinici e meccanici da considerare.

Condizione indispensabile per la costruzione di unaprotesi su barre è che gli impianti siano disposti cre-stalmente lungo l’asse dell’angolo dell’arcata interes-sata e che i due impianti anteriori si trovino paralleliall’asse cerniera.

Gli impianti dovranno essere orientati il più possibileortogonalmente rispetto al piano occlusale, anche se,in fase di costruzione della barra, la morfologia deicomponenti consente di recuperare un disparallelismoreciproco massimo di 15° - 18° complessivi (Fig. 3a).

4.1.2 Scelta e avvitamento dei monconi

Dopo la stabilizzazione dei tessuti molli attorno ai col-lari provvisori (di guarigione), questi vengono rimossie si devono avvitare agli impianti gli appositi monconiper overdenture a barra.

In una protesi su barra è molto importante valutarecorrettamente il livello delle emergenze sulle qualiverranno appoggiate le cappe di fissaggio; questeemergenze dovranno risultare parallele al piano occlu-

4. PROTESI TOTALE A BARRA

Fig. 1 - Schemadei punti di attaccodi una protesi sudue impianti

Fig. 2 - Schemadei punti di attaccodi una protesi suquattro impianti

Fig. 3 - Schemadei punti di attaccodi una protesi sutre impianti

Fig. 3a - Limiti di disparallelismo reciproco fra gli impianti

ASSE CERNIERA

ASSE CERNIERA

ASSE CERNIERA

sale e il più possibile complanari fra loro a circa 0,5 -1 mm dalla cresta gengivale.

L’ottenimento di queste condizioni è essenziale perpermettere al paziente di eseguire le necessarie opera-zioni di pulizia e igiene orale.

La disponibilità di monconi con altezze diverse (1 - 2 -3 - 4 mm) del passaggio transmucoso “h” (Fig. 4) con-sente di compensare gli eventuali dislivelli di posizio-namento degli impianti rispetto al piano occlusale e idiversi spessori dei tessuti molli perimplantari, inmodo da ottenere agevolmente il livello emergenteottimale (Fig. 5).

La scelta può essere fatta direttamente dal medico sulpaziente (avvalendosi eventualmente degli stessi misu-ratori gengivali adottati per la misurazione dello spes-sore dei tessuti molli) oppure suggerita dall’odonto-tecnico sulla base di una impronta rilevata con i colla-ri di guarigione in sito; in questo caso, conoscendol’altezza standard (3 mm) dei collari di guarigione,risulta abbastanza agevole valutare le differenze in piùo in meno da applicare a ciascun elemento.

Selezionati i monconi per barra, si procede al loroavvitamento all’interno degli impianti.

NOTA IMPORTANTEL’avvitamento deve risultare stabile, senza peròeccedere nella forza applicata. A tale riguardo,è sempre opportuno:

– impiegare dapprima l’avvitatore manualeavvitando a mano il moncone per barra finoa fondo corsa, senza forzare (Fig. 6);

– usando l’apposita chiave dinamometrica e ilrelativo driver (Fig.7), applicare agli attacchiil torque finale di 32 Ncm. La funzione dina-mometrica si ottiene quando la chiave vieneimpiegata nel senso indicato dalla freccia econsiste nel provocare lo sblocco della testasnodata dello strumento al raggiungimentodel valore prefissato.

Lo svitamento si ottiene impiegando la medesi-ma chiave dinamometrica nel senso contrarioalla freccia.

Dopo l’avvitamento, durante tutto il periodo di utiliz-zo di elementi provvisori, è opportuno proteggere imonconi emergenti con cappe in plexiglass, fissate dauna vite.

12

Fig. 6 - 7 - Avvitamento dei monconi agli impianti con avvi-tatore manuale e chiave dinamometrica

Fig. 5 - Impianti con monconi per barra selezionati in funzionedell’altezza del tragitto transmucoso e per la compensazionedei dislivelli rispetto al piano occlusale

Fig. 4 - Tipi di moncone peroverdenture a barra

13

4.2 Criteri generali per la costruzione di unaprotesi su barra

Nella costruzione di una barra su due o quattroimpianti occorre tenere presente che il segmento ante-riore della struttura deve essere sempre ortogonale al-l’asse dell’arcata e quindi parallelo all’asse cerniera(Fig. 8).

In ogni caso, occorre inoltre soddisfare questi requisi-ti:

– i due segmenti laterali devono essere coassialiall’asse formato dall’angolo dell’arcata;

– tutti i segmenti devono essere perfettamente oriz-zontali rispetto al piano occlusale e al medesimolivello fra loro.

I dislivelli possono essere compensati mediante l’uti-lizzo di monconi per barra con altezze diverse, mentreogni disassamento rispetto a quanto indicato deveessere compensato durante la costruzione della barra(Fig. 9).

La presenza di disassamenti e dislivelli potrebbe gene-rare sforzi e tensioni indesiderate nella struttura chepotrebbero causare la rottura della protesi e, in talunicasi, anche la perdita degli impianti.

4.3 Caratteristiche e funzionalità delle barre

Le barre in commercio normalmente usate per lacostruzione della struttura sono di tre tipi (Fig. 10):

1) a sezione tonda, che permette movimenti di trasla-zione;

2) tipo Dolder a sezione ovale, che permette sia movi-menti di traslazione che di rotazione;

3) tipo Dolder a sezione rettangolare arrotondata(“U”), la cui rigidità porta ad ancoraggi senza gradidi libertà.

Ciascun tipo presenta specifiche caratteristiche dirobustezza meccanica e consente differenti gradi dilibertà alla protesi; la scelta deve essere effettuata inbase alla situazione clinica e morfologica del pazientee ai risultati che si vogliono conseguire, come ampia-mente trattato nella vasta letteratura scientifica dispo-nibile (es. Spiekermann H., Donath K., Jovanovic S.,Richter J.: Implantologia; Masson, Milano, 1995).

In ogni caso è opportuno ricordare che i gradi dilibertà sono determinati sia dalla sezione della barrache dal numero dei segmenti di barra utilizzati.

Fig. 10 - Tipi di barre

Fig. 9 - Esempio di compensazione di disallineamenti e dislivelli

Fig. 8 - Caratteristiche geometriche di una barra su quattroimpianti

ASSE CERNIERA

Le procedure descritte in questo manuale mostrano lapreparazione e applicazione di una barra Dolderovale, senza che ciò si possa configurare come solu-zione preferenziale o unica possibilità operativa.

In commercio sono disponibili barre in oro, in titanioe calcinabili per la realizzazione di strutture fuse.

La componentistica per overdenture a barra BONESYSTEM® permette di ottenere una perfetta interfac-cia implantare, ed è utilizzabile con la maggior partedelle barre reperibili dai vari produttori.

4.4 Procedura per la costruzione di una pro-tesi totale su barra

4.4.1 Controlli preliminari

Prima di dare inizio alla presa dell’impronta è oppor-tuno effettuare una serie di verifiche preliminari, agaranzia che tutti i passaggi previsti dal protocollo chi-rurgico e l’applicazione dei monconi per barra sianostati ben eseguiti:

– accertare l’avvenuta guarigione dei tessuti perim-plantari;

– verificare che la scelta del moncone per barra siaidonea in base alle esigenze cliniche e protesiche.

4.4.2 Presa dell’impronta

Accertare anzitutto che i tessuti molli non presentinogemizio ematico, sintomo inequivocabile di infiamma-zione. In tal caso è necessario ricercarne le cause concontrolli specifici e rimandare la presa dell’improntaad una seduta successiva.

Prima di iniziare la presa dell’impronta, far fare alpaziente dei risciacqui con clorexidina nella zonaimplantare, per eliminare tutte le impurità e tracce diplacca.

Per la presa dell’impronta, occorre disporre di un cuc-chiaio di tipo individuale (Fig. 11), forato in corri-spondenza degli impianti, e di transfer (che rimarran-no inglobati nell’impronta) con le relative viti di fis-saggio (Fig. 12).

14

Fig. 11 - Cucchiaio individuale forato

Fig. 12 - Componentistica di rilevamento:transfer e vite di fissaggio

15

Questi transfer consentono una presa d’impronta pre-cisa, condizione indispensabile per poter completarein laboratorio la procedura di costruzione della strut-tura a barre sulla base del modello master.

Applicare i transfer ai monconi avvitati, bloccandoliper mezzo delle apposite viti (Fig. 13).

Applicare al cucchiaio un adesivo compatibile con ilmateriale che verrà impiegato e lasciarlo asciugareall’aria per il tempo necessario.

I materiali da impronta, che devono possedere carat-teristiche tali da garantire una impronta stabile e pre-cisa, saranno scelti dall’Odontoiatra in base alle sueabitudini ed esperienza.

Miscelati i componenti del materiale da impronta se-condo le indicazioni del Produttore, mentre un assi-stente riempie il portaimpronte, caricare una siringaper elastomeri con materiale di tipo “light” e iniettar-lo attorno ai transfer (Fig. 14), in modo da essere certiche venga riprodotta fedelmente tutta l’area che cir-conda i transfer e il profilo emergente alla base delmoncone.Inserito il cucchiaio nel cavo orale, esercitare unaregolare pressione per permettere ai transfer di pene-trare nel materiale da impronta, rimuovendo manmano il materiale in eccesso (Fig. 15).

Rimosso il materiale da impronta attorno ai transfer,questi possono essere fissati al cucchiaio medianteresina “duralay”, allo scopo di assicurare maggior sta-bilità del transfer durante il rilevamento, facendoperò attenzione a non bloccare la vite di fissaggio.

Quando il materiale si è indurito, svitare le viti di fis-saggio dei transfer e rimuovere l’impronta.

Nel controllare l’impronta, prestare la massima atten-zione affinché non vi siano tracce di materiale allabase dei transfer, segno di non perfetta aderenza deltransfer al moncone; in tal caso è bene procedere aduna nuova presa d’impronta.

Assicurarsi che la scheda tecnica (Fig. 16) riporti tuttii dati essenziali e che venga chiaramente indicatal’altezza dei monconi per barra selezionati, per esserecerti che il Laboratorio possa riprodurre l’esatta situa-zione anatomica del paziente.

L’impronta, completa delle viti di fissaggio dei tran-sfer, unitamente alla scheda tecnica, viene quindiinviata al Laboratorio Odontotecnico per le fasisuccessive.

Fig. 15 - Presa dell’impronta

Fig. 16 - Trascrizione dei dati sulla scheda tecnica

Fig. 13 - Avvitamento dei transfer

Fig. 14 - Applicazione del materiale “light” attorno ai tran-sfer avvitati sui monconi

4.4.3 Esecuzione del modello

Per l’esecuzione del modello, unitamente ai fogli dicera necessari a creare un box di contenimento attor-no all’impronta, è necessario disporre di repliche (ana-loghi) che riproducono l’impianto e la porzione emer-gente dei monconi per barra (Fig. 17).

Gli analoghi vengono applicati ai transfer e bloccaticon le apposite viti in modo da riprodurre la situazio-ne del paziente (Fig. 18).

Circondare l’impronta con strisce di cera calibrata,formando attorno ad essa un box atto a contenere ilgesso colato e dare forma al modello master, ed infineeseguire il riempimento con gesso di buona qualità(classe IV), preparato secondo le prescrizioni delProduttore (Fig. 19).

Se si utilizzano apparecchi a vibrazione, occorre serra-re bene le viti di fissaggio degli analoghi, per evitareche possano allentarsi e modificare la loro posizione.

Lasciare che il materiale si indurisca naturalmente peril tempo necessario, secondo le prescrizioni del Pro-duttore, quindi svitare le viti di fissaggio degli analo-ghi e smodellare il master facendo attenzione a nondanneggiarlo.

L’esame del modello (Fig. 20) consente all’Odon-totecnico un’ulteriore verifica delle emergenze con lapossibilità di suggerire al Medico l’eventuale sostitu-zione di un moncone per barre con un altro con unadiversa altezza del tragitto transmucoso, nel caso lecondizioni riscontrate non siano ottimali.

NOTA IMPORTANTELa disponibilità di monconi con diverse altezzedel tragitto transmucoso permette di compen-sare gran parte dei dislivelli tra gli impianti,facilitando il Tecnico nella costruzione dellabarra. In caso di necessità - e questa è un’ulte-riore prerogativa del sistema BONE SYSTEM® -sarà sufficiente sostituire i monconi in bocca alpaziente e rilevare una nuova impronta.

16

Fig. 19 - Boxaggiodell’impronta e colaturadel gesso

Fig. 20 - Modello master

Fig. 17 - Analoghi dell’impianto conmoncone per barra

Fig. 18 - Applicazione e fissaggio degli analoghi ai transferdell’impronta

17

4.4.4 Caratteristiche delle cappe

Le cappe BONE SYSTEM® costituiscono gli elementidi collegamento che permettono il fissaggio (medianteviti) della struttura a barra ai monconi avvitati nelleviti implantari; per permettere al laboratorio di realiz-zare la struttura secondo diverse tecniche, le cappesono disponibili in tre materiali (Fig. 21) e precisa-mente:

– in Ceramicor, per la costruzione della strutturamediante saldatura tradizionale o al laser di barreprefabbricate in oro;

– in Titanio, per la costruzione della strutturamediante saldatura al laser di barre prefabbricate intitanio;

– in Plexiglass calcinabile, per la costruzione dellastruttura fusa in oro.

La conformazione delle cappe le rende compatibilicon la maggior parte delle barre attualmente in com-mercio; la compatibilità dimensionale e dei materialidelle cappe rispetto alle barre utilizzate deve comun-que essere effettuata dall’Odontotecnico, in funzionedella tecnica utilizzata per la costruzione della strut-tura, sulla base dei dati forniti dai produttori dellebarre.

NOTA IMPORTANTELa procedura seguente si riferisce alla costru-zione di una struttura con barra in oro tipoDolder a sezione ovale (vedi 4.3), utilizzando leapposite cappe in Ceramicor. Le fasi descrittesono in parte sovrapponibili a quelle richiestedalle altre tecniche sopracitate, soprattutto perquanto riguarda la preparazione e il preassem-blaggio dei componenti. Le differenze riguarda-no le modalità di unione dei componenti (sal-datura tradizionale, al laser o fusione), sicura-mente conosciute ed applicate abitualmente inLaboratorio.

Le cappe hanno le estremità lavorate in modo da for-nire la giusta interfaccia al moncone e alla vite di fis-saggio e pertanto non possono essere accorciate.

4.4.5 Avvitamento delle cappe al modello

Inserire le cappe sui monconi emergenti del modellomaster e fissarle con le apposite viti di fissaggio (Figg.22 - 23), utilizzando l’apposito cacciavite.

NOTA IMPORTANTELe viti di fissaggio usate in laboratorio nondevono mai essere impiegate per il fissaggiodella struttura a barra in bocca al paziente.

Fig. 21 - Cappa in Ceramicor, in Titanio e inPlexiglass calcinabile con vite di serraggio

Figg. 22 - 23 - Fissaggio delle cappe al modello master

4.4.6 Accorgimenti per la preparazione dellabase protesica

Le protesi su barra a sostegno mucoso sono per loronatura tendenzialmente fragili in quanto le sollecita-zioni da carichi masticatori o abitudini parafunzionalisi scaricano in modo imprevedibile nei punti di attac-co, generando flessioni o torsioni anomale nella baseprotesica che possono provocarne la rottura.

Per tali ragioni, occorre predisporre uno scheletrato dirinforzo per irrobustire la base protesica. Secondo glispazi disponibili e la struttura anatomica della cresta,lo scheletrato può estendersi orizzontalmente rispettoal piano occlusale, oppure essere adagiato sulla partelinguale dei denti da modellare (Fig. 24).

La zona circostante le cappe deve essere riempita concera e, nella costruzione dello scheletrato, occorreprevedere le opportune interruzioni nelle zone occu-pate dalle matrici. In ogni caso, la matrice non devemai restare unita o saldata allo scheletrato, in quantosi renderebbe impossibile una eventuale futura sosti-tuzione.

Dopo la messa in muffola della protesi, lo scheletratorimarrà inglobato nella base protesica, assicurandonela necessaria robustezza.

4.4.7 Costruzione della barra

Tagliare i segmenti delle barre alla lunghezza richiestae posizionarli fra le cappe (Fig. 25); la lunghezza deveessere tale da ridurre al minimo i gap fra i componen-ti, lasciando uno spazio verticale di almeno 2 mm frala barra e il livello mucoso, per agevolare le operazioninormali di igiene orale (Fig. 26).

L’unione avviene mediante cera o una resina che nonlascia traccia dopo la combustione. In questa fase occorre tener presente i criteri indicatial punto 4.2 e correggere ogni disassamento e disalli-neamento rispetto all’asse dell’arcata, all’asse cernie-ra e al piano occlusale.

A questo punto si può procedere alla saldatura, contecnica tradizionale (propano/ossigeno con apporto dilega preziosa) oppure al laser.

Una saldatura al laser risulta maggiormente biocom-patibile in quanto non richiede apporto di saldame epuò essere eseguita direttamente sul modello in gesso,riducendo i tempi di lavorazione; per contro, occorremaggiore precisione nei tagli per evitare gap rilevanti.

18

Fig. 26 - Adattamento della barra alla morfologia della cresta

Fig. 25 - Unione dei segmenti di barra alle cappe

Fig. 24 - Esempio di uno scheletrato linguale di rinforzo

19

Nel caso di saldatura tradizionale, rimossa delicata-mente dal master la struttura assemblata, si fissanoalle cappe degli analoghi in titanio (vedi 4.3.3) permezzo delle viti di fissaggio, in modo da utilizzarli sianella manipolazione che come spine di ritenzione nelrivestimento di saldatura (Fig. 27).

Si applica il rivestimento di saldatura e, ad induri-mento avvenuto, si procede al preriscaldo fino a 500-600 °C in un apposito forno, in modo da evitaredeformazioni alla barra causate da fiamma irregolare.

NOTA IMPORTANTECon la tecnica tradizionale, tutte le operazionidi preriscaldo e di saldatura devono avvenireattuando tutti gli accorgimenti atti ad evitarerepentine variazioni di temperatura, al fine dinon causare deformazioni alle barre.

Dopo il preriscaldo, si procede alla saldatura (Fig. 28).Al termine, lasciare che il rivestimento e la struttura siraffreddino a temperatura ambiente.

L’estrazione e la pulizia devono essere eseguite con lamassima cautela, per evitare ogni rischio di danneg-giamento; la pulizia è bene che venga eseguita in unbagno a ultrasuoni, seguita da un bagno acido per larimozione degli ossidi e dei residui di materiale.

Dopo la pulizia, controllare la struttura sul modellomaster (Fig. 29), verificando che:

– l’appoggio risulti stabile sugli analoghi, anche senzal’uso delle viti di fissaggio;

– l’avvitamento non provochi tensioni e sforzi ano-mali;

– siano soddisfatti i requisiti geometrici già citati.

A questo punto, la struttura può essere rifinita a livel-lo delle giunzioni con le cappe e lucidata; nell’esegui-re questa operazione è bene che gli analoghi venganoricollegati alla struttura e avvitati con le solite viti difissaggio in modo che durante la manipolazione nonvengano danneggiate le interfacce di accoppiamentodelle cappe con monconi da un lato e le sedi delle vitidall’altro.

Per la stessa ragione, occorre assolutamente evitarel’impiego di sabbiatrici.

La struttura finita e lucidata viene riconsegnataall’odontoiatra per la verifica in bocca al paziente.

Fig. 29 - Verifica della struttura sul modello master

Fig. 27 - Applicazione del rivestimento di saldatura

Fig. 28 - Barra saldata

4.4.8 Verifica sul paziente

NOTA IMPORTANTELe viti di fissaggio usate in laboratorio nondevono mai essere impiegate per il fissaggiodella struttura a barra in bocca al paziente.

La verifica in bocca al paziente deve accertare che lastruttura sia adeguata al piano di trattamento previstoe che l’avvitamento sui monconi per barra avvenga incondizioni di passività (Fig. 30).

Come già fatto sul modello master, occorre accertareche:

– l’appoggio risulti stabile sui monconi avvitati agliimpianti, anche senza l’uso delle viti di fissaggio;

– l’avvitamento avvenga senza provocare tensioni esforzi anomali.

Se il controllo ha dato esito positivo, la strutturatorna in laboratorio per l’applicazione delle matricialla protesi (vedi 4.4.9).

In caso contrario, occorre individuare il punti di incon-gruenza e tagliare la barra in corrispondenza dellagiunzione alla cappa che ha generato tensione o avvi-tamento difficoltoso.

Riavvitati gli spezzoni in condizioni di passività, unirei vari elementi mediante resina “duralay” in modo dafissarli stabilmente e rilevare una nuova impronta cheriproduca la nuova situazione del paziente.

La nuova presa d’impronta, a barra montata, si ese-gue mediante un cucchiaio individuale forato, dopoaver opportunamente riempito tutte le zone in sotto-squadra e sostituito le viti di fissaggio della barra conaltre a testa allungata, in grado di fuoriuscire dal cuc-chiaio. (Fig. 31).

A questo punto il laboratorio procede all’appronta-mento di un nuovo modello master (Fig. 32) posizio-nando gli analoghi sulle cappe della barra inseritanell’impronta, e infine all’unione dei componenticome descritto precedentemente.

Alla fine delle ulteriori verifiche sul modello e sulpaziente, la struttura torna in laboratorio per l’appli-cazione delle matrici alla protesi (vedi 4.4.9).

20

Fig. 32 - Colatura del modellomaster

Fig. 31 - Presa dell’impronta con lastruttura applicata, con riempimentodei sottosquadra e viti a testaallungata

Fig. 30 - Verifica della struttura in bocca al paziente

21

4.4.9 Applicazione delle matrici alla protesi

Completate tutte le verifiche, si procede all’applica-zione delle matrici.

Occorre che le matrici, adatte alle barre utilizzate,siano scelte della maggior lunghezza possibile in rela-zione al segmento di barra su cui saranno applicate.

La lunghezza dovrà essere tale da occupare unicamen-te il tratto rettilineo di ciascuna barra, lasciando suffi-ciente spazio fra la matrice e le irregolarità di saldatu-ra o fra la matrice e l’inizio di un tratto non rettilineodovuto alla necessità di compensare eventuali disassa-menti (Fig. 33).

Se si desidera un appoggio di tipo resiliente, e la barraprescelta lo consente, occorre inserire uno spaziatorefra barra e matrice in fase di applicazione delle matri-ce alla base protesica (Fig. 34).

La base protesica dovrà essere stata opportunamentescaricata in corrispondenza della struttura e aversuperato positivamente le abituali verifiche estetiche efunzionali.

Avvitata la struttura sul modello, si riempie con ce-mento tipo “harvard” le parti in sottosquadra dellebarre e la zona circostante le cappe; sui segmenti dibarra vengono applicate le corrispondenti matrici(parzialmente disattivate) con interposti gli eventualispaziatori (Fig. 35), facendo attenzione a non inglo-barle nel cemento.

Riempite con resina le parti scaricate della protesi eapplicata al modello (Fig. 36), si procede alla polime-rizzazione in muffola.

Dopo la cottura, rimuovere il cemento, pulire e luci-dare definitivamente la struttura.

4.4.10 Regolazione del grado di attivazione

Le matrici sono in genere attivabili o disattivabili perottenere il grado di ritenzione desiderato.

Questa operazione deve essere eseguita secondo lemodalità indicate dal produttore, impiegando esclusi-vamente gli strumenti previsti a tale scopo, in mododa agire uniformemente sugli elementi di ritenzione,senza provocare deformazioni o rotture.

Fig. 36 - Applicazione delle matricealla protesi scaricata

Fig. 35 - Preparazione della strutturasul modello

Fig. 34 - Esempio di applicazione dello spaziatore fra barra ematrice

Fig. 33 - Relazione fra lunghezza della barra e matrice

4.4.11 Applicazione della struttura al pazien-te

Al momento di applicare la struttura a barre al pazien-te, occorre principalmente accertare che l’avvitamentonon generi tensioni o forze anomale.

In caso di struttura su tre o quattro impianti, iniziaread avvitare la vite (o le viti) al centro senza forzare esuccessivamente avvitare a fondo le viti distali; certi dinon aver generato tensioni anomale, serrare a fondola vite (o le viti) centrali.

L’avvitamento finale deve essere eseguito con un tor-que di 20 Ncm, utilizzando l’apposita chiave dinamo-metrica e il relativo driver (Fig. 37).

NOTA IMPORTANTELa funzione dinamometrica si ottiene quandola chiave viene impiegata nel senso indicatodalla freccia e consiste nel provocare lo sbloccodella testa snodata dello strumento al raggiun-gimento del valore prefissato.

Lo svitamento si ottiene impiegando la medesi-ma chiave dinamometrica nel senso contrarioalla freccia.

appunti

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

22

Fig. 37 - Avvitamento della struttura a barra sui monconi

23

Alcune fasi della realizzazione di una protesi su barra:

1. Impianti dopo la guarigione

2. Avvitamento dei monconi per barra

3. Applicazione dei transfer per la presa d’impronta

4. Prova della barra ultimata

5. Applicazione delle matrici alla base protesica diuna protesi provvisoria

5. REPERTORIO FOTOGRAFICO