คมอการตรวจรางกายกระดกสนหลงและระบบประสาทส าหรบนกศกษาแพทยชนปท 4

การตรวจรางกาย การสงเกต ทาเดน (Gait analysis) ทาทาง (Posture) สวนโคงกระดกสนหลง (Spinal curvatures) แนวกระดกสนหลง (Spinal alignment) การคล า การเคาะ-ฟง การตรวจวดการเคลอนไหวของขอ Schober’s test Modified Schober’s test การตรวจระบบประสาท การตรวจกลามเนอ Muscle tone

Motor power การตรวจการรบความรสก Pinprick sensation Temperature Touch Propioception Vibration การตรวจรเฟลกซ Deep tendon reflex Superficial reflexes

Pathologic reflexes Beevor’s sign

Inverted radial reflex Hoffmann’s reflex Babinski’s reflex

Scapulohumeral reflex Finger escape sign

2

Grip and release sign Myelopathic hand signs Lhermitte’s sign Clonus

การตรวจพเศษ (Special test) การตรวจพเศษส าหรบกระดกสนหลงสวนคอ Cervical compression test Cervical distraction test Spurling’s test การตรวจพเศษส าหรบกระดกสนหลงสวนเอว Straight leg raising test (SLRT) Lasegue test Well (Contralateral) leg raising test Cross over test Femoral stretch test Stoop test การตรวจขอ sacroiliac Patrick or FABER test or Sign of 4

การตรวจรางกาย มจดประสงคเพอตรวจหาอาการแสดงตางๆทผดปกตเพอน าไปแปลผลรวมกบขอมลทไดจากการซกประวต

เพอใหไดการวนจฉยเบองตนหรอการวนจฉยแยกโรค ผตรวจตองมความรและทกษะในการตรวจและแปลผลการตรวจพบได การตรวจรางกายของกระดกสนหลงประกอบดวยการสงเกต การคล า เคาะ-ฟง ตรวจวดการเคลอนไหวของขอ ความยดหยนของกลามเนอ ความมนคงของกระดกสนหลง ตรวจระบบประสาท และการตรวจพเศษตางๆ

การสงเกต ความผดปกตทตรวจพบไดจากการสงเกตไดแก ทาเดน ผวหนง แนวกระดกสนหลงและกอน

ทาเดน สงเกตวาผปวยเดนไดเองหรอไมหรอตองใชเครองชวยเดน ตองนงหรอนอนบนรถเขนซงอาจหมายความวาไมสามารถเดนไดหรอไมสามารถเดนไดอยางปกต ถาผปวยเดนไดเอง ใหสงเกตวาทาเดนปกตหรอไม ทาเดนปกต แบงเปน 2 ระยะคอ ระยะทเทาสมผสพน (stance phase) และระยะแกวงเทาซงเปนระยะทเทาไมสมผสพน (swing phase) ระยะทเทาสมผสพนใชเวลารอยละ 60 ของระยะเดนทงหมด แบงเปน 4 ระยะยอย เรมจาก สนเทาสมผสพน (heel strike) เทาราบตดพน (foot flat) กงกลางระยะทเทาสมผสพน (mid-stance) และดนเทาพนพน (push

3

off) ระยะแกวงเทา ใชเวลารอยละ 40 ของระยะเดนทงหมด แบงเปน 3 ระยะยอย เรมจากตนระยะแกวงเทา (initial swing) กงกลางระยะแกวงเทา (mid swing) และปลายระยะแกวงเทา (terminal swing) (ภาพท 3.2)

ชวงระยะการเดนทเทาทง 2 ขางสมผสพนเรยกวา double support ชวงระยะทสนเทาซายสมผสพนจนถงชวงทสนเทาขวาสมผสพนเรยกวา step length ชวงระยะทสนเทาซายสมผสพนจนถงชวงทสนเทาซายสมผสพนอกครงเรยกวา stride length จดศนยถวงจะอยกงกลางล าตว และอยดานหนาตอกระดกสนหลงระดบ S1 ประมาณ 1 เซนตเมตร เทา 2 ขางหางกน 2-4 นว ระยะกาว 12-15 นว ความเรวในการกาวเดนปกตประมาณ 90-120 กาวตอนาท

ระยะทเทาสมผสพน (Stance phase)

Heel strike Foot flat Mid stance Push off

ระยะแกวงเทา (Swing phase)

Initial swing Mid swing Terminal swing

ภาพท 3.2 ทาเดนปกตแบงเปน 2 ระยะ คอ ระยะทเทาสมผสพน (stance phase) และระยะแกวงเทา (swing phase)

ในชวงระยะเดน จะมการเคลอนไหวของเชงกราน ขอเขา และขอเทา ดงน

เชงกรานเอยงขนลง 5 องศา ในขาขางทอยในระยะแกวง เชงกรานหมนไปดานหนาและหลง 8 องศา ในขาขางทอยในระยะแกวง ขอสะโพกงอประมาณ 35 องศา ในชวงสนเทาสมผสพน เขางอ 20 องศา ในชวงแรกทเทาสมผสพน ขอเทากระดกขน 15 องศา ในชวงแรกทสนเทาสมผสพน ขอเทากระดกขน 20 องศา กอนทนวเทาจะพนพนในชวง push off ทาเดนทผดปกต อาจเกดจากความผดปกตของสมองและไขสนหลง ท าใหมอาการเดนเกรง (spastic gait)

เดนขาถาง (wide-based gait) เดนเซ (ataxic gait) นอกจากนทาเดนทผดปกตยงเกดไดจากอาการปวด (antalgic gait) กลามเนอของขอสะโพก ขอเขาหรอขอเทาออนแรง พสยการเคลอนไหวของขอสะโพก ขอเขา หรอขอเทาผดปกตเชน ขอตด กลามเนอหดรง และการทขายาวไมเทากน

4

ทาเดนทผดปกตทพบไดบอยเมอมความผดปกตของไขสนหลงและรากประสาทไดแก เดนเกรง เดนขาถาง และเดนเทาตก (foot drop gait, steppage gait) เดนเกรงพบในกรณทมการกดเบยดไขสนหลง ท าใหกลามเนอเกรง เทาของผปวยทง 2 ขางจะแยกจากกนมากกวาปกตเพอปองกนการลม การเดนขาถางยงพบในผปวยทมความผดปกตของการรบรอากปกรยา (proprioception) หรอสมองนอย (cerebellum) สวนเดนเทาตก พบในผปวยทมการออนแรงของกลามเนอ tibialis anterior จากการทรากประสาทระดบ L4 ถกกดทบ ท าใหไมสามารถกระดกขอเทาขนในชวงแกวงเทาจนถงชวงแรกทสนเทาสมผสพน ผปวยจะแกไขดวยการงอเขาและสะโพกมากขนเพอใหปลายเทาพนพนในขณะเดน

ทาเดนทผดปกตในผปวยทมอาการปวดขา วงจรการเดนจะผดปกตโดยขาขางทมอาการปวดจะมชวงระยะทเทาสมผสพนสนเรยกทาเดนนวา antalgic gait

ผปวยทกลามเนอ gluteus medius ออนแรง ในขณะเดนเมอขาขางทกลามเนอออนแรงสมผสพน เชงกรานดานตรงขามจะตกลง ผปวยจะเอยงสวนบนของรางกายไปทางดานทกลามเนอ gluteus medius ออนแรงเพอชดเชยใหรางกายอยในสมดลเรยกวา Trendelenburg gait สงเกตการเดนจะพบวาล าตวผปวยจะเอยงไปทางดานซายและขวาของล าตว

ผปวยทขาทง 2 ขางสนยาวไมเทากน เมอผปวยเดนจะพบวาผปวยจะตองงอเขาขาขางทยาวเพอใหเทาพนพนในชวงระยะแกวงเทา ระยะทางจากศรษะถงพนของผปวยจะไมเทากนในแตละชวงของการเดน

ทาทาง (Posture) สงเกตวาสวนของรางกายดานซายและขวาสมมาตรกนหรอไมโดยใหผปวยยนถอดเสอผาออกเหลอเฉพาะทจ าเปน สงเกตระดบไหล ระดบเชงกรานเทากนหรอไม

ผวหนง สงเกตสผวทเปลยนแปลง รอยพบ รอยแผลผาตด แผลเปน การอกเสบ สวนโคงกระดกสนหลง (Spinal curvatures) ม 4 สวนคอระดบคอแอน 20-40 องศา ระดบอกโกง 20-45

องศา และระดบเอวแอน 40-60 องศา สวนโคงนอาจเพมขนหรอลดลงไดแก สวนโคงระดบคอและเอวแอนลดลงอาจมสาเหตจากกลามเนอเกรง หมอนรองกระดกสนหลงเสอม กระดกสนหลงหกยบ สวนโคงระดบเอวแอนเพมขนอาจเกดจากอวนลงพงมาก ตงครรภ กลามเนอบรเวณขอสะโพกมการหดรง สวนโคงระดบอกโกงเพมขนอาจเกดจากกระดกสนหลงหกยบจากกระดกสนหลงพรน การตดเชอวณโรคกระดกสนหลงท าใหกระดกสนหลงยบและโกงเรยกวา gibbus deformity

แนวกระดกสนหลง (Spinal alignment) เรมจากดแนวของศรษะ ถาแนวศรษะเอยงผดปกต อาจเกดจากกระดกสนหลงคด congenital muscular torticollis, หรอ C1- C2 rotatory subluxation สงเกตระดบไหลทง 2 ขาง แนวกระดกสะบกและเชงกรานวาเทากนหรอไม ถาแนวกระดกสนหลงผดปกต อาจเกดจากกระดกสนหลงคด

การคล า คล าหาต าแหนงจดก าหนดกายวภาคตางๆ แนว spinous processโดยเฉพาะ C7, T1 คล าหาจดกดเจบ คล าวามตอมน าเหลองหรอกอนผดปกตหรอไม คล าวามกระดกสนหลงเลอนหรอคดหรอไม ถามการเลอนของกระดกสนหลง จะคล า spinous process ไดตางระดบกนเรยกวา step-off ตรวจกลามเนอขางกระดกสนหลงวามจดกดเจบหรอมการหดเกรงหรอไม ต าแหนงของสนกระดกปกสะโพก (iliac crest) ตรงกบระดบ L4-L5 และ posterior superior iliac spine จะอยทอยทระดบ S2 กดบรเวณ sciatic notch ถากดเจบแสดงวานาจะมการระคายเคองตอเสนประสาท สมผสอณหภมของผวหนงวารอนผดปกตหรอไม การเคาะ-ฟง ใชอปกรณตรวจรเฟลกซเคาะตามแนวกระดกสนหลงวามอาการเจบทต าแหนงใดหรอไม และฟงวามเสยงลนผดปกตหรอไมขณะทใหผปวยกมเงย เอยงซายขวา และหมนซายขวา

5

การตรวจวดการเคลอนไหวของขอ ตรวจการเคลอนไหวทงการกมเงย เอยงซายขวา และหมนซายขวา ในระดบคอการกมเงยไดประมาณ 50 องศา เอยงซายขวาขางละ 40 องศาและหมนซายขวาขางละ 70 องศา การวดพสยการเคลอนไหว อาจวดเปนขนาดมมโดยใช inclinometer หรอ goniometer (ภาพท 3.3 ก,ข) ประมาณรอยละ 50 ของการกมเงยเกดขนทระดบ occiput-C1 และรอยละ 50 ของการหมนเกดขนทระดบ C1 - C2 พสยการเคลอนไหวของกระดกสนหลงระดบอกและเอวตองท าไปพรอมกนไมสามารถแยกตรวจแตละสวนได การกม อาจวดเปนขนาดมมดวย goniometer หรอใหผปวยกมเตมทใหปลายนวใกลพนมากทสดเทาทท าไดโดยทเขาเหยยด วดระยะหางจากปลายนวกลางถงพนวาเปนเทาใด (finger to floor test) (ภาพท 3.3 ค) แตการวดโดยวธนเปนการวดคราวๆเนองจากมการเคลอนไหวของเชงกราน รวมทงอาจมการตงของกลามเนอ hamstring มาเกยวของ การเอยงซายขวาวดโดยวธ finger to floor ไดเชนเดยวกนโดยใหศรษะและสะโพกชดผนงแลวเอยงตวเตมท วดระยะหางจากปลายนวกลางถงพนวาเปนระยะทางเทาใด สวนการหมนซายขวา ควรตรวจขณะทผปวยนงเพอใหเชงกรานอยนง

(ก) (ข) (ค)

ภาพท 3.3 การตรวจพสยการเคลอนไหว (ก, ข) ดวย goniometer (ค) Finger to floor test

Schober’s test เปนการตรวจเพอวดการเคลอนไหวเฉพาะสวนกระดกสนหลงระดบเอว เรมจากใหผปวยยน

ตรง คล าหา spinous process ของ S1 แลวท าเครองหมายไว วดระยะหางจาก spinous process ของ S1 ขนไป 10 เซนตเมตร ท าเครองหมายอก 1 แหง จากนนใหผปวยกมหลงเตมท วดระยะทท าเครองหมายทง 2 จดวาเพมขนเทาใด ในคนปกตระยะระหวาง 2 จดจะเพมขนไมนอยกวา 4-5 เซนตเมตร

Modified Schober’s test ตรวจโดยใหผตรวจลากเสนทเชอมตอระหวาง posterior superior iliac spine ขณะทผปวยยนตรง จากจดกงกลางเสนนลากเสนตงฉากขนไป10 เซนตเมตร และลงลาง 5 เซนตเมตร และท าเครองหมายไวทง 2 จด จากนนใหผปวยกมหลงเตมท วดระยะทท าเครองหมายทง 2 จดวาเพมขนเทาใด ในคนปกตระยะระหวาง 2 จดจะเพมขนไมนอยกวา 5 เซนตเมตร

ผปวยทมความผดปกตของขอ costovertebral เชน ankylosing spondylitis ตองตรวจการขยายของทรวงอกโดยวดเสนรอบวงของทรวงอกทระดบ T4 ในขณะทหายใจเขาและหายใจออก ในคนปกตการขยายของทรวงอกควรจะมากกวา 1 นว

6

(ก) (ข)

ภาพท 3.4 การตรวจ (ก) plumb line และ (ข) forward bending test ในผปวยกระดกสนหลงคด

ผปวยกระดกสนหลงคด ตองตรวจวาแนวกระดกสนหลงอยในสมดลหรอไมโดยตรวจ plumb line ถาแนวกระดกสนหลงอยในสมดล แนว plumb line จะเปนเสนตรงจาก spinous process ของ C7 ผานรองกนพอด แตถาไมสมดลแนวเสนจะไมผานรองกน (ภาพท 3.4) ตรวจดวามการหมนผดรปของกระดกสนหลงหรอไมดวย forward bending test โดยใหผปวยกมหลงถาแนวซโครงทง 2 ขางไมอยในระดบเดยวกนแสดงวามการหมนผดรปของกระดกสนหลง

การตรวจระบบประสาท เปนการตรวจทมความส าคญอยางยงเนองจากถาสามารถตรวจไดอยางละเอยดถกตอง จะท าใหแพทยสามารถระบต าแหนงของพยาธสภาพของไขสนหลงหรอรากประสาทไดอยางถกตองและมความนาเชอถอมากกวาการตรวจทางรงสเชนการตรวจเอมอาร ซงมผลบวกปลอมสง การตรวจระบบประสาทประกอบดวยการตรวจก าลงกลามเนอ การรบความรสก และรเฟลกซ

ไขสนหลงประกอบดวยสวนของเซลลประสาททอยแกนกลางเรยกวา gray matter และสวนทลอมรอบเรยกวา white matter ซงประกอบดวยแกนของเซลลประสาททควบคมการท างานของกลามเนอและการรบความรสก ภายใน white matter มล าใยประสาทตางๆทน าการรบความรสกตางๆเขาสสมองและน าค าสงจากสมองไปควบคมการท างานของกลามเนอ

Lateral spinothalamic tract เปนสวนทน าความรสกเจบปวดและการรบรอณหภม เมอใยประสาททน าความรสกเขาสไขสนหลงจะทอดขามไปดานตรงขามทนทและขนสสมอง ถาเสนทางประสาทนเสยหาย ผปวยจะสญเสยการรบความรสกเจบปวดและการรบรอณหภมของรางกายดานตรงขามตงแตระดบทมพยาธสภาพลงไป

Dorsal column เปนสวนทน าการรบรการสนสะเทอน การจ าแนก 2 จด สมผส และการรบรอากปกรยา (proprioception) เสนทางเดนของ dorsal column เมอใยประสาททน าความรสกเหลานเขาสไขสนหลงจะขนสสมองดานเดยวกน ถาเสนทางประสาทนเสยหาย ผปวจะสญเสยการรบรการสนสะเทอน การจ าแนก 2 จดสมผส และการรบรอากปกรยาของรางกายดานเดยวกนตงแตระดบทมพยาธสภาพลงไป

Lateral corticospinal tract เปนสวนทน าประสาทสงการกลามเนอจากสมองทอดขามไปดานตรงขามในระดบกานสมองลงสไขสนหลงดานตรงขามกบสมอง แตอยดานเดยวกบกลามเนอทไปสงการ ถาเสนทางประสาทนเสยหาย ผปวจะสญเสยการท างานของกลามเนอดานเดยวกนตงแตระดบทมพยาธสภาพลงไป

พยาธสภาพทท าใหผปวยทสญเสยก าลงกลามเนอและการรบรความรสกอาจเกดขนทสมอง ไขสนหลง รากประสาท ขายประสาท และเสนประสาทสวนปลาย ดงนนการตรวจก าลงกลามเนอและการรบความรสก จงมการตรวจ 2 รปแบบคอ

1. ตรวจเรยงตามล าดบการเลยงของไขสนหลงหรอรากประสาท เนองจากรากประสาทและไขสนหลงแตละระดบตงแต C1 จนถง S5 จะมรปแบบการเลยงกลามเนอทชดเจนเรยกวา myotome และมการรบความรสกจากพนท

Plumb line Plumb line

7

ผวหนงเปนบรเวณเฉพาะเรยกวา dermatome การตรวจในลกษณะนท าใหสามารถทราบระดบพยาธสภาพของไขสนหลงหรอรากประสาทได

2. ตรวจตามการเลยงของเสนประสาทสวนปลาย เชนเสนประสาท median, radial, ulnar, tibial, และ peroneal เปนตน ผตรวจตองทราบวาเสนประสาทเหลานมแขนงไปเลยงกลามเนอมดใดบาง และรบความรสกจากผวหนงสวนใด

ถาผตรวจคดวาพยาธสภาพของผปวยนาจะอยทไขสนหลงหรอรากประสาทกท าการตรวจเรยงตามล าดบการเลยงของไขสนหลงหรอรากประสาท แตถาคดวาพยาธสภาพเกดขนทขายประสาท และเสนประสาทสวนปลายกท าการตรวจตามการเลยงของเสนประสาทสวนปลาย

การตรวจกลามเนอ ท าการตรวจขนาด ความตง (tone) และก าลงกลามเนอเพอหาต าแหนงพยาธสภาพทท าใหกลามเนอออนแรงวาอยต าแหนงใด (สมอง ไขสนหลง รากประสาท ขายประสาท เสนประสาทสวนปลาย และกลามเนอ) เปนการตรวจทมความนาเชอถอมากกวาการตรวจการรบความรสกและการตรวจรเฟลกซ การตรวจเรมจากการดขนาดของกลามเนอวาฝอลบกวาปกตหรอไมโดยเปรยบเทยบกบอกขางหนง ตรวจดวามการหดรง, fasciculation, tremor และ cogwheel rigidity หรอไม ตรวจความตงของกลามเนอขณะพก ถามากผดปกต (hypertonicity) พบในผทมพยาธสภาพสงกวา anterior horn cell (สมอง กานสมอง และไขสนหลง) ถานอยกวาปกต (hypotonicity) พบในผทมพยาธสภาพต ากวา anterior horn cell (รากประสาท ขายประสาท เสนประสาทสวนปลาย neuromuscular junction และกลามเนอ) ตารางท 3.4 การตรวจก าลงกลามเนอ ระดบก าลงกลามเนอ การตรวจพบ

0 ไมมการหดตวของกลามเนอ 1 มการหดตวของกลามเนอ แตไมมการเคลอนไหว 2 เคลอนไหวแนวราบไดเตมท แตไมสามารถตานแรงโนมถวง 3 เคลอนไหวแนวราบไดเตมทและตานแรงโนมถวงได 4 เคลอนไหวแนวราบไดเตมท ตานแรงโนมถวงได และตานแรงผตรวจไดบาง 5 เคลอนไหวแนวราบไดเตมท ตานแรงโนมถวงได และตานแรงผตรวจไดเตมท

ตารางท 3.5 โรคทท าใหกลามเนอออนแรง พยาธสภาพ ต าแหนงพยาธ

สภาพ โรค

Upper motor neuron lesion

สมอง โรคหลอดเลอดสมองแตกหรอลมเลอดอดตน เนองอก หนองในสมอง บาดเจบศรษะ Amyotrophic lateral sclerosis (พบไดทง upper และ lower motor neuron lesion)

ไขสนหลง กระดกสนหลงเสอม บาดเจบ การตดเชอเชน วณโรคกระดกสนหลง มะเรงกระดกสนหลง เนองอก (neurilemmoma, meningioma), transverse myelitis, demyelination (multiple sclerosis)

Lower motor neuron lesion

รากประสาท โรครากประสาท (Radiculopathy)

ขายประสาท Brachial plexus injury เสนประสาทสวน

ปลาย Mononeuropathy เชน carpal tunnel syndrome, tarsal tunnel syndrome Neuritis เชน โรคเรอน Neuropathy เชน การไดรบบาดเจบ เนองอก Polyneuropathy เชน เบาหวาน ขาดวตามนบ 1, Guillian-barre syndrome

Anterior horn Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis, progressive muscular atrophy,

8

cell spinal muscular atrophy), poliomyelitis Neuromuscular

junction Myasthenia gravis, ยาฆาแมลง พษงเหา

กลามเนอ Polymyositis, dermatomyositis, muscular dystrophy, periodic paralysis

ตรวจก าลงกลามเนอโดยเรมจากแขนไปขา จากสวนตนไปสวนปลายตามล าดบ ก าลงกลามเนอแบงเปน 6

ระดบ (ตารางท 3.4) ตวอยางโรคทท าใหกลามเนอออนแรงแสดงในตารางท 3.5 (โรคทเกดจากความผดปกตของ anterior horn cell, neuromuscular junction, และกลามเนอ จะมเฉพาะอาการออนแรงโดยไมมการสญเสยความรสก) กลามเนอทใชในตรวจเพอหาระดบพยาธสภาพของรากประสาทและไขสนหลงแสดงในตารางท 3.6 กลามเนอ levator scapulae เลยงดวย C3-C4 กลามเนอกะบงลมเลยงดวย C3-C5 การตรวจกลามเนอหรดทวารหนกท าโดยการตรวจทวารหนกและรายงานผลวาปกต ลดลงหรอท าไมได

การตรวจการรบความรสก ประกอบดวยการรบความรสกเจบปวด การรบรสมผส การรบรอณหภม การรบรต าแหนงขอ การรบรการสนสะเทอน ตองตรวจโดยเปรยบเทยบกบบรเวณทปกตและเปรยบเทยบผลการตรวจทงขางซายและขวาวาแตกตางกนหรอไม ขณะตรวจควรใหผปวยหลบตา รายงานผลการตรวจวาปกต ลดลง หรอไมสามารถรบรได

(ก) (ข) (ค)

ภาพท 3.5 การตรวจ (ก) การรบความรสกเจบปวด (ข) การรบรสมผสและ (ค) การรบรต าแหนงขอ

ตารางท 3.6 การตรวจระบบประสาทเพอหาระดบพยาธสภาพของรากประสาทและไขสนหลง ระดบพยาธสภาพ กลามเนอ การรบความรสก รเฟลกซ

C5 Deltoid บรเวณ deltoid Biceps C6 Wrist extensors นวหวแมมอ Brachioradialis C7 Triceps, finger extensors นวกลาง Triceps C8 Finger flexors นวกอย T1 Intrinsic hand muscles ดานในตนแขน T2-T12 Intercostal muscles T2 บรเวณไหปลารา T3 บรเวณรกแร T6-T12 Rectus abdominis T7 ลนป T10 สะดอ Beevor’s sign L1,L2 Iliopsoas L1 ขาหนบ L3-L4 Quadriceps L2 ตนขาดานบน L3 ตนขาดานลาง Patella L4 Tibialis anterior หนาแขงดานใน L5 Extensor hallucis longus หนาแขงดานนอก งามนวหวแมเทา S1 Flexor hallucis longus,

gastrosoleus ดานขางของเทา Achilles

S2-S5 Anal sphincter รอบทวารหนก Bulbocavernosus

9

การรบความรสกเจบปวด (Pinprick sensation) ตรวจโดยใชวตถปลายแหลมเชนเขมหรอไมจมฟนจมเบาๆทผวหนงตาม dermatome ทตองการตรวจ (ภาพท 3.5)

การรบรสมผส ตรวจโดยใชส าลสมผสบรเวณทตองการตรวจ การรบรอณหภม ตรวจโดยใชน าแขงหรอส าลชบแอลกอฮอลวางในต าแหนงทตองการตรวจ การรบรต าแหนงขอ ตรวจโดยขยบขอนวมอหรอนวเทาขนและลงสลบกนแลวถามผปวยเพอทดสอบวาตอบได

ถกตองหรอไม การรบรการสนสะเทอน ตรวจโดยใช tuning fork เคาะแลววางทผวหนง การตรวจรเฟลกซ ชวยบอกต าแหนงพยาธสภาพวาอยทสมองหรอไขสนหลงหรอตงแตรากประสาทลงมา

รเฟลกซแบงเปน 2 ประเภทคอ deep tendon reflex และ superficial reflex การตรวจ deep tendon reflex โดยปกตเซลลประสาทสมองและไขสนหลงท าหนาทยบยงสญญาณรเฟลกซ

แตถามพยาธสภาพของสมองหรอไขสนหลง การยบยงสญญาณรเฟลกซสญเสยไป รเฟลกซจงไวหรอแรงกวาปกต การตรวจรเฟลกซตรวจไดเพยงบางระดบของไขสนหลงเทานน (ตารางท 10.7) โดยใชอปกรณการตรวจเคาะเอนกลามเนอทตองการตรวจ การตรวจรเฟลกซของขา อาจท าไดงายขน ถาใหผปวยนงหอยเทา 2 ขาง งอโดยใหมอหนงคว าและอกมอหนงหงายและใหผปวยดงนวมอออกจากกน การรายงานผลการตรวจรเฟลกซแบงเปน 4 ระดบ (ตารางท 3.7)

ตารางท 3.7 การตรวจและรายงานผล deep tendon reflex ระดบรเฟลกซ การตรวจพบ 0 ไมพบรเฟลกซ 1 นอยกวาปกต 2 ปกต 3 ไวกวาปกต 4 ตรวจพบ clonus

Superficial reflexes ไดแก abdominal, cremasteric, anal wink, bulbocavernosus และ Babinski’s

reflexes เปนรเฟลกซของ upper motor neuron การตรวจจะตองกระตนผานผวหนง ตางกบ deep tendon reflex ซงกระตนผานเอนกลามเนอ ถาตรวจพบ superficial reflexes เหลานถอวาปกต แตถาตรวจไมพบแสดงวามพยาธสภาพของ corticospinal tract ดานเดยวกน

Superficial abdominal reflex (T6-L1) ตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงตรวจ ใชดามโลหะของอปกรณเคาะรเฟลกซหรอเลบขดทผวหนงแตละสวนรอบสะดอ สงเกตวามการเคลอนของสะดอเขาหาต าแหนงทมการขดผวหนงหรอไม ถามถอวาการตรวจใหผลบวก กลามเนอ rectus abdominis สวนบนเลยงดวยรากประสาทระดบ T6-T9 และสวนลางเลยงดวย T10-L1

Superficial cremasteric reflex (L1-L2) เปนการตรวจเฉพาะเพศชายเทานน ตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงตรวจ ใชดามโลหะของอปกรณเคาะรเฟลกซหรอเลบขดทผวหนงบรเวณดานในตนขาใกลกบลกอณฑะ ถาการตรวจใหผลบวกจะพบวาลกอณฑะขางนนจะเลอนขนบนสงกวาอกขางหนง

Superficial anal wink reflex (S2-S4) ตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงตรวจ งอเขาและสะโพกทง 2 ขางและการงขาออก ใชเขมจมเบาๆทผวหนงรอบทวารหนก ถาการตรวจใหผลบวกจะเหนการหดตวของกลามเนอหรดทวารหนก

Bulbocavernosus reflex ตรวจโดยผตรวจใชนวมอสอดเขาไปในทวารหนกผปวย จากนนบบทหวอวยวะเพศชายหรอกระตน clitorisในเพศหญง ถาพบวาหรดทวารหนกมการหดรดตวรอบนวมอ แสดงวาการตรวจใหผลบวก

10

รเฟลกซพยาธสภาพ (Pathologic reflexes) เปน superficial reflex เชนเดยวกน แตการแปลผลตางจาก superficial reflexes ทงหมดทกลาวมาแลวคอถาการตรวจใหผลบวก แสดงวามพยาธสภาพของสมองหรอไขสนหลงโดยเฉพาะถาพบรวมกบ deep tendon reflex ไวกวาปกต ตวอยาง pathologic reflexes ไดแก Beevor’s sign, inverse radial reflex, Hoffmann’s reflex, Babinski’s reflex, และOppenheim’s sign

Beevor’s sign (T6-L1) ตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงตรวจ ประสานมอทง 2 ขางไวใตศรษะ จากนนใหผปวยยกศรษะขนเลกนอย สงเกตวาสะดออยนง หรอมการเคลอนขนดานบน ดานซาย หรอดานขวาหรอไม ถาสะดออยนงแปลผลได 2 กรณคอ 1) ปกต ไมมการออนแรงของกลามเนอ rectus abdominis หรอ 2) กลามเนอ rectus abdominis ออนแรงทงหมด ซงหมายความวาพยาธสภาพเกดขนสงกวาระดบ T6 แตถาสะดอเคลอนขนบน แสดงวากลามเนอ rectus abdominis สวนลาง (T10-L1) มการออนแรง ถาสะดอเคลอนไปดานซาย แสดงวากลามเนอ rectus abdominis ดานขวาออนแรง หรอถาเคลอนไปดานขวา แสดงวากลามเนอ rectus abdominis ดานซายออนแรง

Inverted radial reflex ตรวจโดยท าการตรวจ brachioradialis reflex ถาพบวาขอมอกระดกขนพรอมกบนวมองอเขาหากน แสดงวาการตรวจใหผลบวก

Hoffmann’s reflex ตรวจโดยผตรวจใชมอหนงจบขอปลายนวของนวกลางของผปวยใหอยนง ใชนวดดปลายนวกลางของผปวยขนหรอลง ถานวหวแมมอและนวชของผปวยขยบงอเขาหากนแสดงวาการตรวจใหผลบวก แสดงวามพยาธสภาพเกดขนในสมองหรอไขสนหลงสงกวาระดบ T1 (ภาพท 3.6) ความไวในการตรวจ Hoffman’s sign จะเพมขนเมอตรวจขณะทใหผปวยกมและเงยเตมทหลายๆครง (dynamic Hoffman’s sign)

ภาพท 3.6 การตรวจ Hoffmann’s reflex

Babinski’s reflex ตรวจโดยใชดามโลหะของอปกรณเคาะรเฟลกซขดทฝาเทาจากดานนอกเขาหาดานในบรเวณนวหวแมเทา ถาพบวานวเทางองม แสดงวาการตรวจใหผลลบ แตถานวเทาแยกออกจากกนและนวหวแมเทากระดกขน แสดงวาการตรวจใหผลบวก

Scapulohumeral reflex ตรวจโดยใชอปกรณเคาะรเฟลกซเคาะท scapular spine ถาพบวามการยกตวของกระดกสะบกหรอแขนกางออก แสดงวาการตรวจใหผลบวก เปนการทดสอบเสนประสาท suprascapular ซงเลยง infraspinatus และ teres minor เปนการทดสอบไขสนหลงระดบ C4

Finger escape sign ตรวจโดยใหผปวยเหยยดแขนตรงออกไปขางหนาใหแขนขนานกบพนกระดกขอมอและหนฝามอไปทางดานหนาใหนวทง 5 เรยงชดตดกน ถาพบวานวนางและนวกอยคอยๆกางออกหรองอลง แสดงวาการตรวจใหผลบวก

Grip and release sign ตรวจโดยใหผปวยกางและหบนวมอเรวๆ นบจ านวนครงของการกางและหบนวมอในเวลา 10 วนาท ในคนปกตจะสามารถท าไดมากกวา 20 ครง ถาท าไดไมถง 20 ครง แสดงวาการตรวจใหผลบวก

Myelopathic hand signs พบในผปวยทโรคไขสนหลงจากกระดกตนคอเสอม ผปวยจะไมสามารถใชมอไดอยางถนดแคลวคลองเหมอนปกต (loss of manual dexterity, clumsy hands) เชนเขยนหนงสอแยลงหรอเขยนไมเปน

11

ตว กลดกระดมเสอล าบาก รวมทงมอาการชา ความรสกสมผสเพยน และออนแรงของกลามเนอ กลามเนอในมอฝอลบ การตรวจ grip and release test และfinger escape sign ใหผลบวก

Lhermitte’s sign เปนการตรวจเพอทดสอบวามการระคายเคองตอเยอหมไขสนหลงหรอไมและอาจพบในผปวยทมโรคไขสนหลงสวนคอ (cervical myelopathy) ตรวจโดยใหผปวยนงกมศรษะหรอกดศรษะผปวยใหกมลงคางชดอก ถาผปวยมความรสกเสยวแปลบคลายไฟฟาชอตวงลงไปตามแนวกระดกสนหลงหรอลงไปตามแขนหรอขาแสดงวาการตรวจใหผลบวก

Clonus ตรวจโดยใหผปวยนอนงอเขาแบะเทา 2 ขางออกหรอนงหอยขา ผตรวจใชมอดนฝาเทาผปวยขน ถาพบวาขอเทากระดกขนลงตอเนองกนหลายครง แสดงวาการตรวจใหผลบวก

โรครากประสาท (Radiculopathy) เมอเกดโรครากประสาทจะตรวจพบลกษณะของ lower motor neuron signs ของรากประสาททเกดพยาธสภาพไดแก กลามเนอออนแรง การรบความรสกลดลงหรอสญเสยไปและรเฟลกซลดลงหรอหายไป ถาพยาธสภาพเกดขนกบรากประสาทเพยงเสนเดยว การตรวจเพอด วาพยาธสภาพเกดขนกบรากประสาทระดบใดกท าไดโดยงาย แตถาเกดพยาธสภาพขนกบรากประสาทหลายเสน การตรวจและแปลผลจะยงยากมากขน เชนผปวยชองกระดกสนหลงระดบเอวตบแคบระดบ L3-L5 อาจมการกดเบยดรากประสาทตงแตระดบ L3, L4, L5 รวมทง S2-S4 ท าใหผปวยมการออนแรงของขาทง 2 ขางตงแตระดบเขาลงไป รวมทงไมสามารถควบคมการขบถายปสสาวะและอจจาระไดเปนปกต เรยกกลมอาการนวา cauda equina syndrome

Tandem stenosis ผปวยกระดกสนหลงเสอมบางราย จะพบการกดเบยดของไขสนหลงทระดบคอจากกระดกสนหลงสวนคอเสอมและการกดเบยดรากประสาททระดบเอวจากชองกระดกสนหลงตบแคบ กรณนการตรวจรางกายจะพบวาพยาธสภาพของแขน ล าตว และตนขาเปนชนด upper motor neuron lesion และพยาธสภาพของสวนทอยใตเขาเปนชนด lower motor neuron lesion

ตารางท 3.8 อาการแสดงของโรคไขสนหลงสวนคอและสวนอก Cervical myelopathy Thoracic myelopathy Scapulohumeral reflex Pectoralis muscle reflex Hoffmann’s sign Inverted radial reflex Myelopathic hand signs (finger escape sign, grip and release sign, ชา กลามเนอฝอลบ)

Lhermitte’s sign Beevor’s sign Hyperreflexia Hyperreflexia Cross adductor sign Cross adductor sign Babinski’s reflex, และ Oppenheim’s sign Babinski’s reflex, และ Oppenheim’s sign Clonus Clonus

โรคไขสนหลง (Myelopathy) เนองจากไขสนหลงสนสดทกระดกสนหลงระดบ L1-L2 การทจะเกดโรคไขสน

หลงได จะเกดขนไดเฉพาะต าแหนงของกระดกสนหลงตงแต C1 จนถง L2 เทานน เมอเกดพยาธสภาพของสมองหรอไขสนหลง จะตรวจพบ upper motor neuron signs หรอ long tract signs (ยกเวนการบาดเจบของไขสนหลงทเกดขนเฉยบพลนในระยะประมาณ 3 สปดาหแรก ไขสนหลงจะอยในสภาวะ spinal shock ซงจะยงไมมอาการแสดงของ upper motor neuron) ทงนขนกบวาพยาธสภาพของไขสนหลงเกดขนทระดบใด อาการแสดงของโรคไขสนหลงสวนคอ (cervical myelopathy) และสวนอก (thoracic myelopathy) แสดงในตารางท 3.8

12

ผปวยบางรายอาจมอาการของโรครากประสาทระดบคอรวมกบโรคไขสนหลงระดบคอจากกระดกสนหลงเสอมพรอมๆกน (radiculomyelopathy) การตรวจรางกายทางระบบประสาทจะพบวาผปวยม lower motor neuron signs ในระดบทมพยาธสภาพของรากประสาทรวมกบ upper motor neuron signs ในระดบทต าลงไป ในกรณทการตรวจรางกายทางระบบประสาทพบวาขาทง 2 ขางม upper motor neuron signs แตไมพบความผดปกตของระบบสาทของแขนทง 2 ขาง แสดงวาพยาธสภาพนาจะเกดขนทไขสนหลงระดบอก

การตรวจการท างานประสานกน (Coordination) เปนการตรวจเพอทดสอบการท างานของสมองนอย (cerebellum) โดยสมองนอยมหนาทควบคมการทรงตว การท างานประสานกนและระดบการหดตวของกลามเนอในอ านาจจตใจ ทงนเนองจากการกดเบยดไขสนหลงอาจท าใหเกดพยาธสภาพของ spinocerebellar tract ผปวยจงอาจสญเสยการท าหนาทของสมองนอย การตรวจ coordination ไดแก

Finger to nose ตรวจโดยใหผปวยอยในทานง เหยยดแขนขางทไมถนดไปขางหนา ใหผปวยใชนวชของแขนอกขางหนงสมผสทจมก จากนนผตรวจบอกใหผปวยใชนวชของแขนขางสมผสจมกไปสมผสกบนวชของแขนขางทเหยยด ถาผปวยไมสามารถท าไดอยางถกตองและรวดเรว แสดงวานาจะมพยาธสภาพของสมองนอย

การตรวจระบบประสาทอตโนมต การตรวจระบบประสาท sympathetic และ parasympathetic เชน Horner’s syndrome เหงอออก ใจสน คลนไส อาเจยน ความดนลดหรอเพม ปสสาวะล าบาก อวยวะเพศไมแขงตวหรอแขงตวไมนานหรอหลงน ากามยอนทาง การตรวจพเศษ การตรวจพเศษ (Special tests) เปนการตรวจรางกายเฉพาะเพอวนจฉยโรคหรอเพอหาต าแหนงพยาธสภาพหรอเพอวนจฉยแยกโรคจากพยาธสภาพทเกดจากสวนอนๆของรางกายนอกเหนอจากกระดกสนหลง มการตรวจพเศษหลายการตรวจทท าใหรากประสาทถกกดเบยดมากขนเรยกวา nerve root tension signs การตรวจพเศษแยกเปนการตรวจส าหรบกระดกสนหลงสวนคอและสวนเอวดงน

(ก) (ข) (ค) (ง)

ภาพท 3.7 การตรวจ (ก) Cervical compression test (ข) Cervical distraction test (ค, ง) Spurling’s test

การตรวจพเศษส าหรบกระดกสนหลงสวนคอ ประกอบดวยการตรวจรเฟลกซพยาธสภาพ ตางๆซงแสดง

ถงโรคไขสนหลงระดบคอและการตรวจทแสดงถงการกดเบยดรากประสาทไดแก Cervical compression test เปนการตรวจเพอทดสอบวามการระคายเคองตอรากประสาทหรอไม ตรวจโดย

การวางมอบนศรษะผปวยแลวออกแรงกดลงตามแนวของกระดกสนหลง ถาผปวยมอาการปวดคอราวลงไปตามแขน แสดงวาการตรวจใหผลบวก มกพบในผปวยหมอนรองกระดกสนหลงปลนหรอกระดกตนคอเสอม (ภาพท 3.7 ก)

Cervical distraction test ตรวจโดยใชมอประคองศรษะและคางของผปวยแลวออกแรงยกขนพรอมๆกนซงจะท าใหชองทางออกของรากประสาทกวางขน ท าใหรากประสาทซงเดมถกกดอยไมถกกดขณะทดง ท าใหอาการปวดราวมาทแขนลดลง (ภาพท 3.7 ข)

13

Spurling’s test เปนการตรวจเพอทดสอบวามโรคของรากประสาทระดบคอหรอไมเชนเดยวกบ cervical compression test ตรวจโดยใหผปวยเอยงคอไปทางดานทมอาการปวดราวไปแขน ผตรวจออกแรงกดศรษะ ถาผปวยมอาการปวดคอราวลงไปตามแขน แสดงวาการตรวจใหผลบวก (ภาพท 3.7 ค, ง) การตรวจ Spurling’s test ชวยแยกผปวยทมพยาธสภาพของรากประสาทระดบคอออกจากพยาธสภาพบรเวณไหล

การตรวจพเศษส าหรบกระดกสนหลงสวนเอวไดแก Straight leg raising test (SLRT) เปนการตรวจทท าใหเสนประสาท sciatic และรากประสาท (L4, L5, S1)

รวมทงถงหมไขสนหลงใกลเคยงทอกเสบถกดงยด การตรวจใหผปวยนอนหงาย ผตรวจจบขอเทาของผปวยขางทมอาการ คอย ๆ ยกขาขนโดยใหขอเขาอยในทาเหยยด ถาผปวยมอาการปวดสะโพกราวลงมาทางดานหลงของตนขาลงไปถงบรเวณนองหรอขอเทา แสดงวาการตรวจใหผลบวก วดมมทแนวขาท ามมกบพนเตยงตรวจ ในกรณทการตรวจใหผลบวกจะวดมมไดในชวง 30-70 องศา ถามมทวดไดเกน 70 องศาสาเหตของอาการปวดอาจเกดจากการตงของกลามเนอ hamstring ซงผปวยจะมอาการปวดตงบรเวณดานหลงของตนขา แตไมราวลงมาบรเวณนอง การยกขาในชวง 30 องศาแรก ไมควรจะเกดอาการปวดเนองจากมมทยกขนไมท าใหเกดการดงรงตอถงหมไขสนหลง (ภาพท 3.8)

ภาพท 3.8 การตรวจ Straight leg raising test (ดดแปลงจาก Wong, Transfeldt ,2007)

การตรวจ straight leg raising มความไวรอยละ 92 ในการวนจฉยอาการอาการกดเบยดเสนประสาท sciatic

จากหมอนรองกระดกสนหลงปลน แตมความจ าเพาะเพยงรอยละ 28 ขณะท cross leg test มความจ าเพาะสงรอยละ 90 แตความไวต ารอยละ 28 (van der Windt et al., 2010)

Lasegue test เปนการตรวจทท าหลงการตรวจ SLRT จนผปวยมอาการปวดราวมาทขาแลวจงลดระดบของขาลงจนผปวยหายปวดแลวจงกระดกขอเทาผปวยขนเตมท ถาผปวยมอาการปวดราวลงมาทขาอกแสดงวาการตรวจใหผลบวก หรอตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงขอสะโพกและขอเขางอ 90 องศา คอยๆเหยยดเขาออกจนกระทงผปวยเกดอาการปวด แสดงวาการตรวจใหผลบวก

Cross over test ตรวจโดยการยกขาขางทมอาการปวดชนด sciatica แลวผปวยมอาการปวดราวลงไปทขาอกขางหนงทไมมอาการปวด ซงชวาสาเหตของ sciatica อาจเกดจาก central disc herniation หรอขนาดใหญ

Bilateral SLRT ตรวจโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงตรวจ ผตรวจยกขาทง 2 ขางของผปวยขนพรอมๆกน การยกขาท าใหเชงกรานเอยงขนเปนการลดแรงดงตอเสนประสาท sciatic มมของการยกจนกวาจะเกดอาการปวดจะมากกวาการยกขาขางเดยว ถาผปวยมอาการปวดกอน 70 องศา อาการปวดอาจเกดจากขอ sacroiliac ถามมเกนกวา 70 องศา อาการปวดจงจะเกดจากกระดกสนหลงระดบเอว

Femoral stretch test เปนการตรวจทท าใหเสนประสาท femoral ถกดงยด ตรวจโดยใหผปวยนอนคว าหรอตะแคงโดยใหขาขางทจะท าการตรวจอยดานบนจากนนจงท าการเหยยดขา โดยทเขางอเลกนอย ถาผปวยมอาการปวดทางดานหนาหรอดานขางของตนขา แสดงวาการตรวจใหผลบวก ซงบงชวานาจะมการกดเสนประสาทระดบ L2-L3

30O-70 O

14

Stoop test เปนการตรวจเพอทดสอบวาผปวยม intermittent neurogenic claudication หรอไม ตรวจโดยใหผปวยเดนจนกระทงมอาการปวดสะโพกราวลงขา จากนนใหผปวยนงกมตวไปขางหนา ถาอาการปวดลดลงหรอหายไป แสดงวาการตรวจใหผลบวก การตรวจรเฟลกซในขณะทผปวยมอาการปวดสะโพกราวลงขาอาจลดลงหรอหายไป แตเมอนงพกสกคร อาจตรวจพบรเฟลกซไดใหม การตรวจขอ sacroiliac

Patrick หรอ FABER test หรอ Sign of 4 ตรวจโดยใหผปวยนอนหงาย จดใหขอสะโพกขางหนงอยในทางอ กางออก และหมนออกดานนอก โดยวางขอเทาอยบนเขาของขาขางทเหยยด มอหนงกดทบรเวณขอเขา อกมอหนงกดทบรเวณสนปกสะโพกซงจะเปนการเพมความเครยดใหกบขอ sacroiliac ของขาขางทเหยยด ถาผปวยมอาการปวด แสดงวาการตรวจใหผลบวก การตรวจนขอสะโพกของผปวยตองไมมความผดปกต (ภาพท 3.9 )

ภาพท 3.9 การตรวจขอ sacroiliac โดย Patrick’s FABER test หรอ Sign of 4 test