Fysioterapi ved inflammatoriske revmatiske leddsykdommer

NOR-seminar, Bergen mars 2016

Hanne Dagfinrud

Nasjonal Kompetansetjeneste for

Revmatologisk Rehabilitering Diakonhjemmet Sykehus

h.s.dagfinrud@medisin.uio.no

Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk Rehabilitering

www.nkrr.no

3 fokusområder for forskning

ARTROSE

• Tiltak i primærhelsetjenesten (SAMBA)

• Effekt av ikke-medikamentelle tiltak

• Overvekt, livsstil og artrose

• Håndartrose

FYSISK AKTIVITET ved revmatisk sykdom

• Tening som behandling ved spondyloartritt

• Retningslinjer og kvalitetsindikatorer for fysioterapi

• Utvikle kunnskap om aktivitetsnivå, fysisk form, trening som behandling ved revmatisk sykdom

REHABILITERING LÆRING OG MESTRING

• Pasient og pårørendeopplæring

• Overvåke rehabiliteringsforløp (BRO, ROS)

• Evalueringsmetodikk og instrumenter

• Kvalitetsindikatorer for rehabilitering

• Innovasjon i helsetjenesten (MOSKUS)

Inflammatoriske leddsykdommer

• Autoimmune sykdommer med systemisk inflammasjon

• Leddbetennelse/artritt/entesitt som primære sykdomsmanifestasjon

• Revmatoid artritt (RA) (destruktiv perifer artritt)

• Psoriasisartritt (PsA)

• Spondyloartritt (SpA) samlebetegnelse for ikke-destruktive artritter, hovedsakelig affeksjon av iliosacralledd og virvelsøyle, assosiert med den genetiske markøren HLAB-27

• Juvenil idiopatisk artritt (JIA)

5

Inflammatoriske revmatiske leddsykdommer

Muskel- skjelettsykdom, men kan også angripe andre organer som hud, lunger, hjerte, tarm De fleste revmatiske sykdommer er kroniske, systemiske og medfører stivhet og smerter i ledd og muskler Varierende grad av smerter og funksjonsbegrensninger Tidlig diagnose -> bedre prognose

Kliniske trekk

• Kronisk, systemisk inflammasjon

• Destruksjon og/eller patologisk nyformasjon av bein

• Kliniske trekk:

– Smerter, stivhet og redusert bevegelighet i ledd og /eller virvelsøyle

– Tretthet (fatigue)

– Redusert fysisk form

– Redusert muskelstyrke

– Redusert funksjon

– Komorbiditet (spesielt konsekvenser av inflammasjon)

Etiologi

• Etiologien er hovedsakelig ukjent, usikkert hvordan og hvorfor slike sykdommer oppstår

• Opphopning i ulike familier, noe som tyder på at en arvelig komponent spiller inn

• Ikke alle i slekten får sykdommen, noe som kan tyde på at det trenges en ytre faktor fra miljøet for å utløse sykdommen

• Et fellestrekk for autoimmune sykdommer er at de forårsaker betennelsesreaksjoner som ikke har noe med infeksjoner med bakterier og virus å gjøre

Kliniske trekk RA

• RA angriper hovedsakelig synovialmembranen • Mest karakteristisk: stivhet og smerter i ledd • Varierende begrensning av funksjonsnivået

• Typisk at hevelsen i leddene er symmetrisk (begge

håndledd, knær, føtter etc.)

• Generell tretthetsfølelse

• Tørrhet i øye- og munnslimhinne (sekundært Sjögrens syndrom), revmatiske knuter i huden, betennelsesforandringer i huden, øyebetennelse og hjerte- eller lungesymptomer

Kliniske trekk

• Økt risiko for å utvikle osteoporose, trolig sammenheng med betennelsesaktiviteten

• Akuttfasereaktanter som regel forhøyet, blodprosent ofte lav i aktive faser

• Skade på brusk og bein kan påvises med røntgenundersøkelser eller ved hjelp av MRI eller ultralyd

Forløp

• RA er blitt en mildere sykdom siste 10-15 år

• Pasientene rapporterer mindre smerter og funksjonstap (Uhlig, ARD 2008)

• Hypotesen er at bedre diagnostisering og tidlig, aggressiv behandling er årsaken

Spondyloarthritis

(SpA) artritt ass

med inflamm

tarmsykdom

psoriasis

artritt

artritt

assosiert

med akutt

anterior

uveitt

udifferensiert

SpA

ankyloserende

spondylitt

(AS)

idiopatisk

artritt reaktiv

artritt

Spondyloartritt

HLA B27

• Vevstypen HLA B27 finnes hos 95 % av alle med ankyloserende spondylitt (AS)

• Finnes hos 5–15 % av befolkningen

• Vi regner grovt sett at kun 10 % av alle med denne vevstypen utvikler AS, mens 90 % ikke gjør det

• Påvisning av HLA B27 betyr altså ikke at man nødvendigvis blir syk

SpA patologiske trekk

• Inflammatoriske prosesserer i rygg/bekkenledd og leddnære strukturer (beinnydannelse, forkalkning)

• Nydannelse av bein, forkalkning av de lange ligamentene i virvelsøylen

-> varierende grad av ankylosering (AS)

16

«Hallmark of AS»

• Artritt i de bakre bekkenleddene- iliosacralleddene -> røntgenologisk verifiserbare forandringer (diagnostisk kriterie)

Inflammatorisk ryggsmerte

• Debutsymptomet

• Bedring ved bevegelse

• Forverring ved hvile

• Våkner av ryggsmerter siste halvdel av natten

SpA kliniske trekk

• Smerter og stivhet i rygg, bekken og hofteledd

• Affeksjon av extraartikulære organer (øye, tarm), og økt risiko for komorbiditet (CVD)

• Affeksjon av skulder, hofte og perifere ledd

• Fluktuerende forløp

• Økt tretthet

• Entesitter

• De typiske kliniske trekkene relevante for fysioterapi

• Tidlig debut, livslang sykdom

(Dougados et al. 2011)

20

Nye klassifikasjonskriterier

Fra Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt, AS) til SpA:

• Tidligere kriterier (AS) basert på rtg verifisert gjennomgått i-s-leddsartritt

• Forsinkelse av diagnose på 7-9 år (fra symptom til diagnose)

• Bedre behandlings- og diagnosemuligheter (bildediagnostikk) har drevet fram nye kriterier for å redusere tid fra symptom til diagnose (pre/ikke radiologisk stadium)

• Pasienter med SpA har derfor andre trekk enn subgruppen AS

Rudwaleit et al. ARD 2009;68:777–783 • Non-Radiographic axial SpA

• Radiographic axial SpA (AS)

Nye klassifikasjonskriterier

• 3 viktige endringer:

– Verdien av MR for å avdekke aktiv inflammasjon i i-s-ledd

– Viktighet av HLAB-27

– Betydningen av kliniske trekk

Nye kriterier: utfordringer og muligheter

Nye klassifikasjonskriteriene innebærer vesentlige endringer:

• Konsekvenser og utfordringer, men også muligheter

• Redusere uheldig forsinkelse fra symptom til diagnose

• Tidlig intervensjon -> bedre prognose

• Tidlig oppstart av medikamentell behandling, men også andre viktige terapeutiske muligheter

• Behov for mer kunnskap om effekt av ikke-medikamentelle tiltak, inkludert råd og veiledning i tidlig fase (livsstilsendringer, røyking, profylakse mtp ko-morbiditet)

Axial SpA

Bedret behandlingsmulighet

• Revolusjonerende utvikling innen farmakologisk behandling av de inflammatoriske leddsykdommene

Bedret behandling – men ikke for alle

• 20-40% av de som har behov vil av ulike årsaker ikke vil kunne dra nytte av denne nye biologiske behandlingen (Dougados, Lancet 2012)

«Does physiotherapy still have a place in the treatment of AS?”

• Despite the advances in the pharmacological therapy of ankylosing spondylitis, physical therapy remains an essential part of the management plan

(Elyan et al 2008)

• The success obtained with TNF inhibitors does not preclude the need for physical therapy or exercise, which plays a central role in AS patients’ management also in the era of biological drugs

(Giannotti 2014)

Medikamenter reduserer sykdomsaktivitet, men bedrer ikke fysisk form

Paradigmeskifte i behandling av revmatiske sykdommer

Fra

– trening kan gi mer smerte, økt sykdomsaktivitet

– forsiktig med vektbærende aktiviteter

– isometrisk trening fremfor dynamisk trening

– dynamisk trening uten motstand for å øke leddutslag

– fokus bevegelighet

Til

– aktiv tilnærming

– anbefalinger om aktivitet

Varierende behov for behandling og tiltak

• Tidlig diagnose: viktig vindu også for ikke-medikamentell behandling

• Tidlig intervensjon og/eller rådgivning kan gi bedre prognose

• Fysioterapeuten har en viktig rolle i alle faser

Betydningen av ikke-medikamentell behandling

• Den ikke-medikamentelle behandlingen har lange tradisjoner og står støtt på bred konsensus og erfaring

• Ny kunnskap utvider rasjonalet for og øker betydningen av ikke-medikamentelle tiltak

Hypoteser til avklaring:

• Kan trening ha spesifikke sykdomsmodifiserende effekter?

• Har trening større potensiale enn vi har utnyttet?

Trening som behandling ved revmatiske leddsykdommer

• Kan vi betrakte

trening som et behandlingstiltak for pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom?

Helsegevinster av fysisk aktivitet for voksne

Sterke vitenskapelige bevis for redusert

Død av alle årsaker

Koronar hjertesykdom

Høyt blodtrykk

Slag

Metabolsk syndrom

Type 2 diabetes

Kreft (bryst-, colon-)

Drepresjon

Fall

Sterke vitenskapelige bevis for

Økt kondisjon

Økt muskelstyrke

Sunnere kroppssammensetning

Bedre benhelse

Bedre kognitiv funksjon

Hvorfor skal pasienter med

muskelskjelettsykdommer være fysisk

aktive?

• Generelle helsegevinster

+ Begrense sykdomskonsekvenser

+ Redusere risiko for tilleggs-sykdommer

Education,

exercise,

physical

therapy,

rehabilitation,

patient

associations,

self help groups

NSAIDs

Peripheral

disease

Axial

disease

Sulfasalazine

TNF blockers

Local corticosteroids

ASAS/EULAR recommendations for

the management of AS

Surg

ery

d

i

s

e

a

s

e

c

o

u

r

s

e

Anbefalinger for RA

• Samme anbefalninger for fysisk aktivitet og trening som for generelle befolkningen

• Treningen bør startes på lavere nivå med lavere intensitet

• Økes gradvis (med lengre intervaller mellom økningene)

• Må tilpasses svingningene i sykdomsforløpet

• Bevisst holdning til evt. økte smerter ved oppstart av trening

Physically inactive

1-2/w

3/w

Sokka T et al. Arthritis Rheum 2008;59:42-50

Physical Therapy 2012; 92: 298-309

Hensikt: 1. Sammenligne fysisk form hos AS pasienter (149) og

kontrollpersoner (133) 2. Undersøke sammenhengen mellom fysisk form og

sykdomsaktivitet i pasientgruppen 19

42

AS patients

(n=133-149)

Controls

(n=119-133)

Mean adjusted

difference

(β) 95% CI

p-value

Cardiorespiratory fitness

VO2peak (ml∙kg-1∙min-1) 39.4 (8.0) 40.4 (7.4) -2.7 (-4.3, -1.1) 0.0011

Flexibility

BASMI (0-10,10=worst score) 3.3 (1.8) 1.7 (0.8) 1.8 (1.5, 2.1) <0.0011

Chest expansion (cm) 4.4 (2.2) 5.8 (2.1) -1.7 (-2.2, -1.2) <0.0011

Cardiorespiratory fitness VO2peak (ml∙kg-1∙min-1)

Crude estimates

(β1) 95% CI2

p-value Adjusted estimates3

(β1) 95% CI2

p-value

Disease activity

Low disease activity

High disease activity

Reference

-6.2 (-8.7,-3.7)

<0.001

-2.8 (-4.9,-0.8)

<0.001

Kondisjon og sykdomsaktivitet

• God kondisjon var

assosiert med lavere

sykdomsaktivitet

Sykdomsaktivitet

25

Mindre intensiv fysisk aktivitet

Energy ependiture in walking, moderate and vigorous

physical activity

9081283 1279

1420

1748 17930

720380

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

AS patients high disease

activity

AS patients low disease

activity

Population Controls

med

ian

ME

Ts m

in p

er

week

Walk Moderate Vigorous

Fongen et al 2012, EULAR 0460

Fokus på å begrense tilleggssykdommer

• De siste årene har studier vist at pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer har økt risiko for hjerte-karsykdommer

(Brophy et al 2012, Bakland et al. 2011, Mathieu et al. 2011, Bremander et al. 2011, Sazbo et al. 2011, Peters

et al. 2010, Kang et al. 2010, Peters et al. 2011, Kitas et al 2010, Moyssakis et al. 2009, Han et al. 2006)

• Årsaksmekanismer:

– både en høyere forekomst av tradisjonelle risikofaktorer (metabolsk syndrom)

– og systemisk inflammasjon bidrar selvstendig og samlet til en økt risiko

(Peters et al 2011, Kitas et al 2010)

Exercise as medicine

Kondisjon og hjerte-karsykdom

• Veletablert sammenheng mellom kondisjon og hjerte-karsykdom hos normalbelfolkningen (Barlow et al. 2012)

– kroppssammensetning

– blodtrykk

– blodverdier

– inflammasjon

Anti-inflammatorisk effekt av trening

Dokumentasjon for anti-inflammatorisk effekt av kondisjonstrening hos friske voksne og personer med lav systemisk sykdom (diabetes, hjerte- og karsykdom) (Walsh et al. 2011, position stand)

Effekten er sterkt knyttet til intensitet og varighet

Hvordan kan trening virke betennelsesdempende?

Indirekte: Visceralt fettvev er et endokrint organ som frigjør betennelsesmarkører

Direkte: Trening har en direkte betennelsesdempende effekt: under muskelarbeid tas betennelsesmarkører opp og betennelsesdempende markører frigjøres

• Det anti-inflammatoriske miljøet varer 2-4 dager

• Denne direkte effekten er vist av kondisjonstrening ved høy intensitet

Trening som terapeutisk verktøy for å begrense inflammasjon og kliniske symptomer (Perandini et al 2012)

• Den fysiopatologiske kaskade som fører til dårlig klinisk utfall: inflammasjon som trigger, trening som potensiell sykdomsbegrenser

(Perandini et al 2012)

Trening og revmatisk sykdom

• Er intensitet viktig for å oppnå effekter av trening?

52

Lav Middels Høy

Hel

sege

vin

st

30 min daglig- moderat

intensitet

60 min daglig- høyere intensitet

Mer enn 60 min daglig - liten ytterligere helsegevinst,

en viss risiko

Viktigste budskap!

Fysisk aktivitet som medisin

Hvor ofte? (hyppighet)

Hvor lenge? (varighet)

Hvor hardt? (intensitet)

Helsegevinst av fysisk aktivitet

Prospektiv cohortestudie, 416 000, Taiwan. Gjelder alle alders-og kjønnsgrupper

Wen et al, Lancet 2011

Betydning av dosering

Fysiologisk respons er avhengig av frekvens, intensitet og varighet av øvelsene/treningen

• Dose-respons avhengighet

• Trening som behandling: må følge anbefalinger for å oppnå fysiologisk respons, ellers utnyttes ikke potensial

Intensitet på trening er viktigere enn varighet

• Fysisk form (VO2max) har større betydning enn totalt fysisk aktivitetsnivå for å bedre helse

(Sassen et al 2009, Schnor et al 2011, Sabia et al 2012, Lee et al 2010,Thoresen Aspenes et al 2012)

Utnyttes potensialet for helseeffekter av trening?

Undersøkte kvaliteten på intervensjonene ved å sammenlikne dem med gjeldende anbefalinger for å oppnå fysiologiske effekter av trening: • 12 studier (826 pasienter) • 11 hadde fokus på bevegelighet, svært små effekter (ES 0.02-0.67)

• Kondisjon og/eller muskelstyrke var inkludert i 5 av programmene

• Små effekter og mangel på relevante utfallsmål

( AC&R 2011)

Treningseffekter avhengig av intensitet

Fitness matters more than activity

Sassen et al 2009

Camilla Fongen, Hanne Dagfinrud, Diakonhjemmet Sykehus 2015

Ny forskning: Intensiv trening øker ikke sykdomsaktivitet

RCT, 106 pasienter, treningsgruppen økte fitness signifikant, og fikk signifikant mindre perifer smerte og lavere (NS) sykdomsaktivitet

• Cross-over study • 18 kvinner med RA og juvenil RA • 10 uker høy intensiv intervall trening (HIIT) (85-95% of

HRmax), 2 ganger per uke (spinning) Konklusjon: • HIIT hadde positive effekter på CVD risiko

• Økning i VO2max (12%), reduksjon i BMI, kroppsfett og midjeomkrets, tendens til reduksjon i CRP (p=0.08)

• Ingen økning i sykdomsaktivitet eller smerte • Pasientene tolererte treningen godt

Pågående studie: multisenter RCT

4x4 5 x 3 minutter Pyramide: 1-2-3-4-3-2-1 5-4-3-2-1-30-30

Utfallsmål

Hovedutfallsmål: Sykdomsaktivitet

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) CRP Pasientrapporterte symptomer

Sekundære utfallsmål: Betennelsesmarkører i blodet (cytokiner)

Sekundære utfallsmål- fysisk form

Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom

• Blodtrykk

• Arteriell stivhet

• Blodprøve

– Analyser umiddelbart

– Blodprøver til biobank

• Kroppsammesetning

– DXA

– Midjeomkrets

Røyking og revmatisk sykdom

Røyking og revmatisk sykdom

Røyking og revmatisk sykdom

Røyking og revmatisk sykdom

Nyttige lenker

https://www.ntnu.edu/cerg (her finnes den omtalte fitness-kalkulatoren, blant mye annet nyttig stoff) www.nkrr.no (blant annet vil en instruksjonsfilm om kondisjonstest på tredemølle bli lagt ut her ganske snart)

Lenker som ble henvist til i foredraget: