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Harnwegsinfektionen
II. Forum Infektiologie und Intensivmedizin, Bonn, 1.Juli 2017
Birgit Ross
Universitätsklinikum Essen
Epidemiologie
Anzahl der Diagnosen pro 100 Versicherte für akute Zystitis (N30.0) in den Jahren 2012 und 2013 für weibliche Versicherte der BARMER GEK ab dem 12. Lebensjahre nach
Altersgruppen*
*Routinedatenanalyse fur die Versicherten der Barmer GEK Krankenkasse
Dicheva S. Harnwegsinfekte bei Frauen. In: Glaeske G, Schicktanz C. Barmer GEKArzneimittelreport. 2015;107-37.
Akute unkomplizierten Zystitis Durchschnittlich haben Patientinnen: - 6,1 Tage klinische Symptome
- 2,4 Tage nur eingeschränkt aktiv
- 1,2 Tage, in denen sie weder einem Unterricht noch ihrer Arbeit nachgehen können - 0,4 Tage sind sie bettlägerig
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Managemant unkomplizierter bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten – Aktualisierung 2017 Version 1.1 - 2 AWMF-Register-Nr. 043/044
Krankheitslast
Definition
Was ist ein Harnwegsinfekt?
Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.
Patientengruppen und Ursachen
Akute unkomplizierte Zystitis bei gesunden, nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause Auslöser: Sex („Honeymoon cystitis“)
Hooton et al A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74.
Ursachen der akuten unkomplizierten Zystitis
Diagnostik
Bei Frauen die - keine Risikofaktoren für komplizierte Harnwegsinfektionen aufweisen - typische Symptome (Schmerzen beim Wasserlassen, Pollakisurie, imperativer
Harndrang) beklagen
- keine vaginalen Beschwerden (Juckreiz, veränderter Ausfluss) haben
- bei denen kein Fieber und kein Flankenschmerz vorliegt
- kann das Vorliegen einer unkomplizierten Zystitis mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden.
Diagnostik (I)
Diagnostik (I)
KLINISCH: - bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause kann aufgrund typischer, akuter Beschwerden wie Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang und Ausschluss von pathologischem Fluor vaginalis eine unkomplizierte akute Zystitis angenommen werden.
Diagnostik (I)
Frauen mit Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion sollen gefragt werden, ob sie 1. relevante Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und imperativen Harndrang haben 2. eine Harnwegsinfektion als Ursache vermuten 3. vaginale Beschwerden haben. Wenn 1. und/oder 2. bejaht werden, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich. (Evidenzgrad 1 A Empfehlung) Bei vaginalen Beschwerden sollen auch Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Interdisziplinäre S3 Leitlinie Prävention und Management
unkomplizierter, bakterieller, ambulante Patienten 2017 AWMF-Register-Nr. 043/044
- Bei Dysurie an STI denken und ggf. Harnröhrenabstrich nehmen
TOP THREE - Gonorrhoe (Neisseria gonorrhoeae) - Chlamydien - Mykoplasmen (Ureaplasma urealyticum)
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Hetero
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MSM
Akute unkomplizierte Zystitis bei ansonsten gesunden Männern
Die Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion (Zystitis oder Pyelonephritis) beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig. - Urethritisdiagnostik - Anamnese (bei ansonsten gesunden jüngeren Männern) - körperliche (inklusive einer rektalen) Untersuchung
Die Diagnose einer Harnwegsinfektion soll bei ansonsten gesunden jüngeren Männern durch eine Urinuntersuchung einschließlich Kultur bestätigt werden
Urinteststreifen ?
Urinteststreifen
Urinteststreifen
Das Vorhandensein von Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), häufigerem Wasserlassen (Pollakisurie), imperativem Harndrang und einer gelegentlich damit verbundenen Hämaturie erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion. Wenn ein oder mehrere dieser Symptome vorhanden sind, erhöht ein positiver Teststreifen (Nitrit oder Leukozyten-Esterase alleine oder in Kombination) die Wahrscheinlichkeit für eine Harnwegsinfektion weiter. Evidenzgrad Ia
Mikrobiologische Diagnostik
Ana L. Flores-Mireles* Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options NATURE REVIEWS | MICROBIOLOGY VOLUME 13 | MAY 2015 | 269
Häufigste Erreger: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, E. faecalis, S. saprophyticus
http://media.econtext.de/v1/stream/16-424/0d8597f0c9715208faa712caaf9d70d9/1475671620/16/424.econtext
Resistenzraten E. coli in Deutschland (ambulante Versorgung)
Ambulante Versorgung
Ambulante Versorgung Normalstation Intensivstation
2010
2013
Therapie
Figure 2. Clinical cure in women with acute uncomplicated cystitis who were treated
with antibiotics compared to placebo. Vertical line indicates no difference between
the compared treatment groups. Pooled odds ratios (95%CI) are shown by diamond
shapes. 95%CI...
Matthew E. Falagas, Ioannis K. Kotsantis, Evridiki K. Vouloumanou, Petros I. Rafailidis
Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: A meta-analysis of randomized
Controlled trials Journal of Infection, Volume 58, Issue 2, 2009, 91–102
http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2008.12.009
Antibiotikatherapie?
Figure 3. Microbiological success (eradication) at the end of treatment and at the
first evaluation after the end of treatment in women with acute uncomplicated
cystitis who were treated with antibiotics compared to placebo. Vertical line
indicates no differen...
Figure 2. Clinical cure in women with acute uncomplicated cystitis who were treated
with antibiotics compared to placebo. Vertical line indicates no difference between
the compared treatment groups. Pooled odds ratios (95%CI) are shown by diamond
shapes. 95%CI...
Matthew E. Falagas, Ioannis K. Kotsantis, Evridiki K. Vouloumanou, Petros I. Rafailidis
Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: A meta-analysis of randomized
Controlled trials Journal of Infection, Volume 58, Issue 2, 2009, 91–102
http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2008.12.009
Antibiotikatherapie?
Figure 3. Microbiological success (eradication) at the end of treatment and at the
first evaluation after the end of treatment in women with acute uncomplicated
cystitis who were treated with antibiotics compared to placebo. Vertical line
indicates no differen...
In der Metaanalyse klare Überlegenheit der antibiotischen Therapie hinsichtlich - Klinischer Heilung - Mikrobiologischem Erfolg
Akute unkomplizierten Zystitis Durchschnittlich haben Patientinnen: - 6,1 Tage klinische Symptome
- 2,4 Tage nur eingeschränkt aktiv
- 1,2 Tage, in denen sie weder einem Unterricht noch ihrer Arbeit nachgehen können - 0,4 Tage sind sie bettlägerig
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Managemant unkomplizierter bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten – Aktualisierung 2017 Version 1.1 - 2 AWMF-Register-Nr. 043/044
Krankheitslast
Ibuprofen (3 x 400 mg) vs. Fosfomycin (1 x 3 g) for women with urinary tract infections
Ildikó Gágyor et al. Ibuprofen Versus Fosfomycin for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: Randomised Controlled Trial; BMJ. 2015;351(h6544)
Symptomverlauf
Ibuprofen (3 x 400 mg) vs. Fosfomycin (1 x 3 g) for women with urinary tract infections
Ildikó Gágyor et al. Ibuprofen Versus Fosfomycin for Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women: Randomised Controlled Trial; BMJ. 2015;351(h6544)
Komplikationen: a. Pyelonephritis: 5 Fälle in der Ibuprofengruppe, 1 in der Fosfomycingruppe b. Recurrente Infektionen: 11 % Fosfomycin vs. 6 % Ibuprofen c. Ingesamt 1 Magenblutung unter Ibuprofen
http://media.econtext.de/v1/stream/16-424/0d8597f0c9715208faa712caaf9d70d9/1475671620/16/424.econtext
Resistenzraten E. coli in Deutschland (ambulante Versorgung)
Ambulante Versorgung
Ambulante Versorgung Normalstation Intensivstation
2010
2013
Der Anteil von E.-coli-Isolaten mit Fosfomycin-Resistenz betrug 1,8% im Jahr 2013.* (1,4 % ARESC**, 1,3 % RKI**)
*Germap 2015 **Interdisziplinäre S3 Leitlinie: AWMF-Register-Nr. 043/044
Pivmecillinam
- hohe Konzentration im Urin, - Günstiges Nebenwirkungsprofil - keine Einschränkung bei Niereninsuffizienz - Bislang keine relevante Resistenzentwicklung, keine vermehrten C. diff.
Antibiotikaauswahl
Posted 05/12/2016
Die Diagnostik der akuten unkomplizierten Zystitis bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen erfolgt bezüglich der Anamnese genauso wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Allerdings soll in jedem Fall eine körperliche Untersuchung und eine Urinuntersuchung einschliesslich Kultur erfolgen. Nach der Antibiotikatherapie soll die Erregereradikation in einer Urinkultur verifiziert werden. Bei V. a. Pyelonephritis sollte zusätzlich eine Sonografie erfolgen. Ein systematisches Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie sollte in der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.
Schwangerschaft
Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft
Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, Ott A, Bossuyt PM, de Miranda E, Vogelvang TE, Verhoeven CJ, Langenveld J, Woiski M, Oudijk MA, van der Ven JE, Vlegels MT, Kuiper PN, Feiertag N, Pajkrt E, de Groot CJ, Mol BW, Geerlings SE. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324-33.
5000 Patientinnen mit unkomplizierter Einlingsschwanger
schaft gescreent. Wenn ASB –
Nitrofurantoin vs. Placebo
Kein Unterschied im outcome
Pyelonephritis
Pyelonephritis
Kasuistik: 80jähriger Mann mit COPD und Z. n. tiefer Venenthrombose (Antikoagulation) - Vorstellung in der Notaufnahme mit Schwellung beider Unterschenkel - Vitalparameter unauffällig, Pat. ist wach und orientiert - Im Streifentest positive Leukozytenesterase - Anforderung einer Urinkultur
- Aufnahme im Krankenhaus wegen V. a. Rechtsherzinsuffizienz - 1 g Ceftriaxon i.v. wegen V. a. Harnwegsinfekt
Weiskopf, J, Scott, S, Asymptomatic Bacteriuria, What Are You Treating? JAMA Intern Med. 2015;175(3):344-345
Definition der Bakteriurie: Männer: > = 10⁵ KBE vom selben Organismus in einer Urinprobe Bei Frauen: > = 10² KBE vom selben Organismus in zwei Urinproben Asymptomatische Bakteriurie: Pat ist asymptomatisch!
Weiskopf, J, Scott, S, Asymptomatic Bacteriuria, What Are You Treating? JAMA Intern Med. 2015;175(3):344-345
Zalmanovici TA, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT et al. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev 2015; DOI: 10. 1002/14651858.CD009534.pub2
Keine Unterschiede bezüglich - symptomatische Harnwegsinfektionen, - Komplikationen - Tod
- Patienten unter Antibiotika zeigten häufiger eine bakteriologische Ausheilung, sie entwickelten allerdings auch häufiger unerwünschte Reaktionen. Die Autoren folgern, dass die Behandlung mit Antibiotika keinen klinischen Vorteil bringt
Antibiotikaeinsatz bei asymptomatischer Bakteriurie Cochrane Database Syst Rev 2015
Fätkenheuer, Asymptomatische Bakteriurie Dtsch med Wochenschr 2016; 141(03): 173-175
Asymptomatische Bakteriurie
Antibiotics for asymptomatic bacteriuria
Cochrane Database of Systematic Reviews 8 APR 2015 DOI: 10.1002/14651858.CD009534.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009534.pub2/full#CD009534-fig-00102
Asymptomatische Bakteriurie - wann behandeln? - Vor Stanzbiopsie bei geplanter Prostatabiopsie
- Bei Risikoschwangerschaften
- KEINE ROUTINEUNTERSUCHUNGEN IN DER SCHWANGERSCHAFT ODER BEI DAUERKATHETERTRÄGERN
• Die tägliche Inzidenz einer neu erworbenen Bakteriurie bei transurethral katheterisierten Patienten liegt zwischen 3 % und 10 %, sodass nach 30 Tagen bei er Mehrzahl der Patienten eine Bakteriurie nachzuweisen ist .*¹
• Der transurethrale Dauerkatheter ist … der bedeutendste Risikofaktor für eine aszendierende Harnwegsinfektion wie Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Zystitis, Pyelonephritis, Bakteriämie und Urosepsis.*²
• 17 % der Fälle von nosokomialen Bakteriämien sind Folge von CAUTI s. Die Mortalität der Urosepsis liegt bei ca 10 %.*³
*1 Chenoweth C, Saint S (2013) Preventing catheter- associated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Clin 29(1):19–32 *2 Tenke P et al (2008) European and Asian guidelines on management and prevention of catheterassociated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 31 (Suppl 1):68–78 *3 Gould CV et al (2010) Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 31(4):319–326
Komplizierte Harnwegsinfektionen - Dauerkatheter
Indikationen für Blasenkatheter (Beispiele)
- Akuter Harnverhalt
- Notwendigkeit der Bilanzierung bei kritisch kranken Patienten
- Urologische Operationen
- Mehrstündige Operationen mit hohem Flüssigkeitsumsatz
Keine Indikation: - Harninkontinenz
- Verlängerung der Liegedauer nach chirurgischen Eingriffen oder
Intensivaufenthalten
Jede Anlage eines Harnwegskatheters bedarf einer strengen, ärztlichen Indikationsstellung.
Die Technik beim Legen von Harnwegskathetern und bei der Katheterpflege erfordert ebenso wie die Erkennung von Katheter-assoziierten Komplikationen eine regelmässige Schulung. Das Legen eines Katheters erfolgt unter aseptischen Bedingungen.
Es sind nur sterile und geschlossene Harnableitungssysteme zu verwenden.
Katheter sollen so früh wie möglich entfernt werden.
Conway LJ, Larson EL (2012) Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infection: 1980–2010. Heart Lung 41(3):271–283 Hooton TM et al (2010) Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 50(5):625– 663 Gould CV et al (2010) Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 31(4):319–326
Holroyd-Leduc JM et al (2007) The relationship of indwelling urinary catheters to death, length of hospital stay, functional decline, and nursing home admission in hospitalized older medical patients. J Am Geriatr Soc 55(2):227–233
• Dauerkatheter wurden bei 76 der 535 Patienten (14%) ohne spezifische medizinische Indikation gelegt.
• Katheterisierte Patienten starben mit einer höheren Wahrscheinlichkeit im Krankenhaus (6,6% versus 1,5% der nicht
katheterisierte Patienten) und innerhalb von 90 Tagen nach der Klinikentlassung (25% versus 10,5%).
• Katheterisierte Patienten verweilten auch länger stationär (Median 6 Tage versus 4 Tage).
Patienten mit Harnblasenkatheter: Wie unterscheidet man eine ASB von einer CAUTI?
Bei asymptomatischen Patienten mit oder ohne Urinkatheter sollte keine routinemässige Urinkultur durchgeführt werden!
Urinary Tract Infections Minimum criteria for initiating antibiotics for an indication of urinary tract infection were considered for residents with no indwelling urinary catheters and for residents with chronic indwelling catheters. 1. For residents who do not have an indwelling catheter, minimum criteria for initiating antibiotics include acute dysuria alone or fever (>37.9ºC [100ºF] or 1.5ºC [2.4ºF] increase above baseline temperature) and at least one of the following: new or worsening urgency, frequency, suprapubic pain, gross hematuria, costovertebral angle tenderness, or urinary incontinence. 2. For residents who have a chronic indwelling catheter (either an indwelling Foley catheter or a suprapubic catheter), minimum criteria for initiating antibiotics include the presence of at least one of the following: fever (>37.9ºC [100ºF] or 1.5ºC [2.4ºF] increase above baseline temperature), new costovertebral tenderness, rigors (shaking chills) with or without identified cause, or new onset of delirium.
LOEB Criteria
Mark Loeb, Development of Minimum Criteria for the Initiation of Antibiotics in Residents of Long-Term–Care Facilities: Results of a Consensus Conference; INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY February 2001
LOEB Criteria
1. Alte Patienten ohne Harnblasenkatheter: Minimalkriterien für die Antibiotikagabe: akute Dysurie oder Fieber (> 37,9° oder 1,5 ° über Ausgangstemperatur) und eines der folgenden Symptome: imperativer Harndrang, Pollakisurie, Häufigkeit, suprapubische Schmerzen, Schmerzen im costovertebralen Winkel, Makrohämaturie oder Harninkontinenz 2. Alte Patienten mit Harnblasenkatheter Minimalkriterien für Antibiotikagabe: Fieber (> 37,9° oder 1,5 ° über Ausgangstemperatur) und eines der folgenden Symptome: Schmerzen im costovertebralen Winkel , Schüttelfrost, (neuentwickeltes) Delir
Mark Loeb, Development of Minimum Criteria for the Initiation of Antibiotics in Residents of Long-Term–Care Facilities: Results of a Consensus Conference; INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY February 2001
Christine Bonnal, et al. Bacteriuria in a Geriatric Hospital: Impact of an Antibiotic Improvement Program Journal of the American Medical Directors Association Volume 9, Issue 8, October 2008, Pages 605–609
Prospektive Studie zum Nutzen eines Infektiologen (ICD; Infectious Diseases Consultant) Design: Prospective study from July 1, 2003, to June 30, 2004.< Setting: A 205-bed geriatric university-affiliated hospital. Participants: Consecutive hospitalized patients with positive urine cultures. Intervention: The hospital's infection control department developed recommendations about antimicrobial use for bacteriuria, which were discussed at staff meetings. Treatments for bacteriuria prescribed by ward physicians were reviewed by an IDC, who suggested changes where appropriate. Physicians were free to follow or to disregard the IDC's suggestions. Measurements: Patients with positive urine cultures (UC) were classified as having asymptomatic bacteriuria (AB), urinary tract infection (UTI) or pyelonephritis (PN). Prescribed and actual treatments were compared. Results: Of 252 consecutive positive UCs in 181 patients, 124 (49%) were classified as AB, 88 (35%) as UTI, and 38 (15%) as PN; 2 cases of prostatitis were excluded. The total number of prescribed antimicrobial days before IDC advice was 729 and the actual number (after IDC advice) was 577, for a 152-day (21%) reduction. Most of the reduction was generated by shortening the treatment duration.
Prophylaxe der Harnwegsinfektionen
Eine rezidivierende Harnwegsinfektion wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von >2 symptomatischen Episoden innerhalb von 6 Monaten oder >3 symptomatische Episoden innerhalb von 12 Monaten vorliegen.
Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau soll vor jeder medikamentösen Langzeitprävention eine ausführliche Beratung der Patientin zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen.
Rezidivierende Harnwegsinfektionen
Beerepoot MA, et al. "Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials." J Urol. 2013;190(6):1981-9.
Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention das Immunprophylaktikum UroVaxom® (OM-89) oral über 3 Monate eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad B) Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau kann vor Beginn einer antibiotischen Langzeitpravention das Immunprophylaktikum StroVac®(vormals Solco-Urovac®) parenteral mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abstanden eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad C) Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau kann Mannose empfohlen werden. Alternativ können verschiedene Phytotherapeutika (z.B. Präparate aus Bärentraubenblättern (maximal 1 Monat), Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel), erwogen werden. (Empfehlungsgrad C)
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Managemant unkomplizierter bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten – Aktualisierung 2017 Version 1.1 - 2 AWMF-Register-Nr. 043/044
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001321. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.
Cranberries for preventing urinary tract infections …….and the evidence that the benefit for preventing UTI is small, cranberry juice cannot currently be recommended for the prevention of UTIs.
Sexualität: Enthaltsamkeit hilft * /***
Kalte Füße: unbedingt vermeiden ** Baumwollunterwäsche: egal***
Strumpfhosen: egal***
Whirlpool > 1x/Monat: egal***
Prophylaxe der Harnwegsinfektionen
* Zahlreiche Publikationen **Baerheim A, Laerum E. Symptomatic lower urinary tract infection induced by cooling of the feet. Scand J Prim Health Care 1992; 10:157-60. ***Vahlensieck W, Bauer H-W, Hoyme UB, Ludwig M, Naber K-G, Wagenlehner F, Weidner W. Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen (rHWI). Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2007;36/10:501-13. ***Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al (2000) Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis 182:1177–1182
Zusammenfassung: Akute Zystitis: - Klinische Diagnose - Behandeln in Absprache mit der Patientin Asymptomatische Bakteriurie - wann behandeln? - Vor Stanzbiopsie - Bei Risikoschwangerschaften - KEINE ROUTINEUNTERSUCHUNGEN IN DER SCHWANGERSCHAFT ODER BEI
DAUERKATHETERTRÄGERN
Pyelonephritis: - Immer Antibiotika, je nach Schweregrad oral oder i.v.
Prophylaxe: - Es gibt viele Möglichkeiten…..
