Hemato Curs 7

8/9/2019 Hemato Curs 7

1/17

MIELOMUL MULTIPLU

Definiie Boal care apare prin transformarea malign a LB posibil i pre B

Celulele maligne au aspect de Pl i secret Ig monoclonale,

invadeaz mduva osoas determinnd leziuni osteolitice

Proliferarea plasmocitelor determin:

1 formarea de tumori cu plasmocite

2 leziuni osteolitice (IL-1 i -TNF) produse de plasmociteactiveaz osteoclastul

3 hiper Ca

4 infiltrarea difuz a MO cu insuficien medular


2/17

Sinteza de Ig monoclonale determin:

1. Hipo policlonal infecii

2. Creterea volumului plasmatic - fals anemie

-fals hipoNa

3. Creterea vscozitii (IgG3, IgA)

4. Interaciuni cu factorii coagulrii scderea activitii lor

sindrom hemoragipar

5. Interaciunea cu celule - eritrocite fiicuri

- alterarea funciilor leucocitare

- alterarea funciilor trombocitare

6. Amiloidoza (IgD)

7. Crioglobuline

8. Afectare renal lanuri uoare afectare tubular


3/17

Tablou clinic

Vrsta: 50 60 ani

Asimptomatic: 10 15 ani

Debut - astenie, infecii repetate, scdere n greutate

- durere lombar - > iniial discontinui, apoi continui+ toracic

sensibilitate osoas fracturi osoase tumori osoase

- Artralgii (amiloid, CI, asociere cu poliartrita reumatoid)

- Manifestri neurologice - paraplegie prin compresiune

- polineuropatie sensitivo-motorie

- IRC prin - afectare tubular = sindrom Fanconi

(aminoacidurie, glucozurie, fosfaturie, uricozurie,bicarbonaturie)

- depozitarea paraproteinelor n glomeruli

- amiloidoz


4/17

IRA prin - deshidratare

- calcemiei

- acidului uric

- sindroame de hipervscozitate

- neurologic: cefalee, ameeli, acufene, confuzie -com,convulsii

- oftalmologic: vene, dilatri/ngustri, exudate, hemoragii

- insuficiena cardiaca

- hipercalcemie neurologic ca sindromul de hipervscozitate

- polidispsie, poliurie

- greuri, vrsturi

- constipaie

- anemie

- infecii recurente- sindrom hemoragipar

- crioglobuline urticarie, acrocianoz

- hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleur/plmn (rare)


5/17

Date de laborator

anemie normocrom/normocitar, hematii n fiicuri

numrul leucocite N/ foarte rar plasmocite, eritroblati

numr trombocite N / M.O.- stern consisten moale

Pl 10 90% (BOM infiltrate nodulare cu Pl)

Electroforeza sanguin- proteinelor- IgG, IgA, IgD, IgE, IgM

- Lanuri uoare ( , K)- Nesecretant 1 2%

Proteinurie Bence-Jones

(precipita la 60 C si se redizolva la fierbere)


6/17


7/17

- VSH crescut (> 100 div/h)

- acidul uric- Ca- FAS- fosfaii- alterarea testelor de coagulare

- LDH

- 2-microglobulina proporional cu volumul tumoral

Anomalii cromosomiale

- Rg - osteolize: calot, coaste, stern, clavicule, omoplai,vertebre, bazin, femur, humerus epifize proximale

- osteoporoz

- osteoscleroz


8/17


9/17

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Majore

1. Plasmocitoza in biopsia tisulara

2. Pl >30% in MO3. Ig monoclonale IgG >3,5g%

- IgA .>2g%

- Lanturi usoare >1g/24 ore

Minore

a. Plasmocitoza medulara 10-30%

b. Ig monoclonale IgG


10/17

STADIALIZARE

I II III

Hb 10 g/dl < 8,5g/dl

Ca < 12 mg% > 12 mg%

Rg. Normal sau

leziune unic

Leziuni avansate

Comp.

Monoclonal

IgG

IgALanuri uoare

< 5 g%

< 3 g%< 4 g/24 h

> 7 g%

> 5 g%> 12 g/24 h

III A creat. < 2 mg%

- B creat. > 2 mg%

2microglobuline

< 4 g/ml > 4 g/ml


11/17

Variante de M.M.

1. MM asimptomatic (smoldering)

2. Leucemia cu Pl - 20% cel. mielomatoase n sg.

- poate apare de la nceput sau n stadiul terminal

3. M.M. nesecretor identificarea Ig monoclonale n citoplasmcelulelor mielomatoase din M.O.

4. MM osteosclerotic (sdr POEMS) - Pl. n MO < 5%

- + adenopatii

- polineuropatie sensitivo-motorie- trombocitoza

- policitemie

ginecomastie, atrofie testiculara, hiperpigmentare,

hipertrichoza- tratament prin iradiere

5. M. solitaral osului posibil evoluie spre MM

6. Plasmocitom extramedular(cel mai frecvent pe cile respiratorii,dar poate fi n orice esut)


12/17

Diagnostic diferenial

A. Boli cu - patie monoclonal

I . Esenial - Ig < 3 g%, nu crete

- plasmocite < 10%- Ig policlonale normal limite fiziologice

- nu exist leziuni osteolitice

II. Secundare - Colagenoze- Boli cutanate: psoriazis

- Hiperparatiroidism

- HC, CH

- Boli infecioase: TBC, SIDA, EI

- Neoplazii - non B cancere solide

- SMP acute/cronice

- LLC cu celule T

- neoplazii B - LLC cu celule B

- LMNH


13/17

B. Boli asociate cu plasmocitoz

- TBC

- Sifilis

- Cancere metastatice

- Colagenoze

- Reacii la medicamente

C. Boli asociate cu leziuni osteolitice

- Metastaze osoase

- Hiperparatiroidism

T t t


14/17

Tratament Cazuri asimptomatice cu volum tumoral mic observaie

1. Msuri generale

- evit eforturile fizice

- antialgice- iradiere local

- remineralizare: - vitamina E

- NaF

- Anabolizante

- Calcitonina- Bifosfonati (Pamidronat, Clodronat)

(inhiba resorbtia osteoclastica a osului)

2. Tratamentul hiper Ca

- hidratare

- saluretice

- corticoizi n doze mari

- Calcitonina/ Bifosfonati

- citostatice Mitramicina


15/17

3. Tratamentul hiperuricemiei

Allopurinol 300-600 mg/zi + hidratare + diureza alcalina

4. Sindromul de hipervscozitatePlasmaferez

5. Tratamentul IRC - tratamentul 2,3,4

- tratamentul infeciei urinare- diurez corespunztoare

- eec dializ

6. Tratamentul IRA

- hidratare + alcalinizare

- forarea diurezei

- plasmaferez

- dializ

7 T l i i i hidi


16/17

7. Tratamentul paraparezei prin tumor intrarahidian

- chirurgical Laminectomie

8. Citostatice Interferon + PDN 1 mg/kg/zi 4-7 zile sau pulsterapie Metil-

prednidolon 1 g/zi 5 zile- Melphalan

- Ciclofosfamid

- Vincristin

- Antracicline (Doxorubicin, Daunorubicin)- Metotrexat

- Derivai nitroz-uree

6. Transplant de MO

7. Metode noi: AcMo anti IL6, anti R IL6

8. Forme rezistente / recaderi inhibitori de proteosomi-Bortezomib

- imunomodulatori Talidomida, Lenalidomida


17/17

Rspuns la tratament = Ig cu 75% i PBJ < 10%din valoarea iniial

Documents

Hemato Curs 7