Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hemodiyaliz VaskülerErişim Yolunda
Girişimsel Radyoloji
Dr. Halil BOZKAYA
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji AD
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI
• Arteriovenöz fistül (AVF)
• Arteriovenöz greft (AVG)
• Santral venöz kateter (SVK)
Açık kalım Enfeksiyon
Nativ A-V Fistül 58-70 ay 1
Greft A-V Fistül 18-22 ay 15x
Santral venöz kateter 6-12 ay 32x
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI
HEMODİALİZVASKÜLER
ERİŞİM YOLU
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ
PREOPERATİF DÖNEM
POSTOPERATİF DÖNEM
Arteriyel vasküler
- RDUS- BTA/MRA
Venöz vasküler
-Venografi
Disfonksiyon tanısı-RDUS-Fistülografi
Disfonksiyon tedavi-PTA- Stent- Tromboliz
DİALİZ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYONLARI
• HD hastalarının en sık hospitalizasyonnedeni
• Erken tanı ve tedavi erişim yolunun tamamen kaybedilmesini önler
MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
Renkli Doppler ultrasonografi
BT Anjiografi / MR Anjiografi
Anjiyografi (Venografi-Fistulografi)
VASKÜLER ERŞİM YOLUNUNRADYOLOJİK İNCELENMESİ
VENOGRAFİ
• Minimal invaziv ve ucuz
• Ekipman; skopi cihazı+kelebek iğne/branül +opak
• Ekstremite venlerinin anatomik değerlendirmesi
• Santral ven stenozu/ oklüzyonun saptanması
venografi
FİSTÜLOGRAFİ
• Minimal invaziv, düşük riskli, ucuz
• Venöz girim çoğunlukla yeterli, gerekirse arter
• İdeal fistülogram kapsamı……aferent arteranastomoz hattıeferent vensantral venler
Fistülografivenöz girim
Eferent
ven
Aferent
arter
*
Santral venler
ARTERİOGRAFİ
• İnvaziv, yatarak takip ve gözlem
• Girim noktaları ; femoral, aksiller ve brakial
• Efferent arter dahil tüm fistül sirkülasyonu incelenir.
BT FİSTÜLOGRAFİ
• Minimal invaziv, anjiografi salonu gerekmez
• Arteriyel ve venöz tüm vasküler anatomiyi kapsar
• Damar dışı tüm dokular incelenir
• Dezavantajları; akım dinamiği hakkında bilgi vermezpahalı sofistike cihaz ve teknisyen,radyolog
BT FİSTÜLOGRAFİ
BT FİSTÜLOGRAFİ
VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYON NEDENLERİ
• Stenoz; arter –anastomoz- eferent ven-santral ven
• AV Greft / AV Fistül trombozu
• AV Fistül matürasyon yetersizliği(çoğunlukla stenoza bağlı)
• Arteriyel çalma sendromu ve iskemi
• Anevrizma ve psödoanevrizmalar
• Santral Venöz Kateter disfonksiyonu
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU SORUNLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER
• Perkütan Translüminal anjioplasti (PTA)
• Stent implantasyonu
• Tromboliz/tromboaspirasyon/trombektomi
• Embolizasyon
• Görüntüleme (skopi/US) eşliğinde kateterizasyon
• Etiyopatogenez; Arteriyelize yüksek akımtürbülans endotel hasarıintimal ve fibromuskuler hiperplazi
FİBROTİK DARLIK
AVF VE AVG DE STENOZ
ENDOVASKÜLER TEDAVİ TEKNİĞİ
• Venöz vasküler akses (retrograd yönde )
distal radiosefalik AVF -> dirsek seviyesi
proksimal radiosefalik/ brakiosefalik -> üst kol -omuz
brakial arteriyel akses: kontrol anjio için(18G branül), PTA için nadir
AVG -> direkt greftten giriş
Eferent ven darlığı / PTA
Jukstaanastomotik venöz darlık
Jukstaanastomotikdarlık
UZAK VENÖZ DARLIK
JUKSTANASTOMOTİK DİRENÇLİ FİBROTİK DARLIK
Konvansiyonel PTA sonrası
Cutting balon PTA sonrası
STENTLER
• 1980’lerden günümüze, PTA’ nın başarısız
olduğu olgularda
STENT ENDİKASYONLARI
• Balon dilatasyon (PTA) sonrası;
- rüptür - elastik recoil - rezidü darlık
• Kısa dönem sonuçlar iyi, uzun dönemde ise restenoz
• DOQI önerisi; cerrahisi imkansız PTA’nın başarısız olduğu olgular
• Gelecekte kullanılacak venöz segmenti asla stentleme
• Hareketli eklem bölgelerine stent yerleştirme
post PTA
AVF/AVG stenozlarında EndovaskülerTedavi Sonuçları
• teknik başarı oranı %98• primer patensi %43 (6 aylık)
%23 (1 yıllık) • assisted primer patensi %68 (1 yıllık)
%51 (2 yıllık)
• sekonder patensi %82 (1 yıllık)%65 (2 yıllık)
Anastomoz ve Eferent Ven StenozlardaEndovasküler Tedavi
• Erken tanı ve tedavi önemli
• Stenozun erken tanısı = trombozda %50-90 azalma
• Tanıda fistülografi altın standart
• Tedavide ilk seçenek PTA
SANTRAL VEN STENOZLARI
• Etiyoloji; SVK, anatomik darlıklar(kosta-klavikula)
• Klinik; ödem, ağrı, kollateralizasyon, ciltte diskolarasyon ve ülser
• Gelecekteki diğer vasküler aksesleri etkiler
• İlk tercih PTA
• Stentler PTA sonuçlarını iyileştirmiştir
• Stent greftler > çıplak stent
SANTRAL VEN OKLÜZYONU PTA İLE TEDAVİ
SANTRAL VEN OKLÜZYONU
SUBKLAVİAN VEN STENOZU
PTA ANLAMLI REZİDÜ STENOZ STENT
SANTRAL VEN STENOZU TEDAVİSİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI
• primer patensi %67-82 (3 aylık)
%42-73 (6 aylık)
%25-43 (1 yıllık)
• sekonder patensi %88 (3 aylık)
%77 (6 aylık)
% 73 (1 yıllık)
Stenozlarda EndovaskülerTedavi Sonuçları
• Stenozlar hızlı rekürrens gösterir
• Teknik başarı oranı yüksek ancak 1 yılda
%50 oranına nüks eder
• Ön kolda cerrahi revizyon daha iyi, kolda
endovasküler tedavi daha iyi
• Santral venlerde ilk tercih endovasküler
AVG/AVF TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ
• En sık neden venöz anastomoz stenozu
• Stenoza göre daha zor ve pahalı tedavi
• akım debisi ve basıncının yakın takibi; stenoz evresinde tedavi
• İlk 48 sa içinde tedavi başarısı yüksek
TROMBOZLARDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SEÇENEKLERİ
• Farmakolojik tromboliz; trombolitik tedavi
• Farmakomekanik tromboliz; aspirasyon+ lizis
• Mekanik tromboliz; trombektomi cihazı
• Altta yatan nedenin (stenoz) tedavisi
Mekanik trombektomi cihazları
• Amplatz trombektomi cihazı
• Anjio-jet
• Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı
• Cragg&Castenada trombolitik fırça
• Oasis Kateter (Boston Scientific)
• Hydrolyser ( Cordis)
Akut sefalik ven tromb. trombolitik tedavi PTA
1
AVG TROMBOZU ve VENÖZ ANASTOMOZ STENOZU PTA
2
TROMBOASPİRASYON+TROMBOLİTİK TEDAVİ
mekanik trombektomi
AV GREFT / FİSTÜL TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI
• klinik başarı oranları %75-94en az bir kez tam dializ
• Uzun dönem patensiler oranları kötüprimer patensi %18-39 (1 yıllık)sekonder patensi % 57-69 (1 yıllık)
• Greftin patensisini alt yatan stenozun tedavisi belirler
• Cerrahi embolektomi sonrası PTA uygun kombinasyon
• Trombozun yaşı, segment uzunluğu, operatörün deneyimi ve merkezin imkanları başarıyı belirler
• Arteriyel stenozlar daha nadir (%15 -28)
• Aterosklerotik PAH ve diabetik hastalarda sık
-->tüm arteriyel segmentlerde stenoz
• AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler
Femoral yada brakial arter girişi
BT Fistülografi
• Tedavi PTA ve stent
ARTER STENOZU, ÇALMA SENDROMLARI VE İSKEMİ
Radial arter darlığı PTA
Aksiller darlık PTA
BRAKİAL DARLIK STENT + PTA
RADİAL STENOZLAR
PTA
Distal Brakial Oklüzyon,İSKEMİ PTA VE STENT
ANEVRİZMA VE PSÖDOANEVRİZMALAR
• Tekrarlayan iğne girişlerine sekonder
• Kanülasyona uzak olanlarda -> venöz HT
• Psödoanevrizmalar greftlerde sık (%2-10)
• Tedavi endikasyonları; cilt yarası
spontan kanama
enfeksiyon
• Tedavi; stent greft implantasyonu
BRAKİAL PSÖDOANEVRİZMA STENT GREFT İLE TEDAVİ
ENDOVASKÜLER TEDAVİNİN AVANTAJLARI
• Minimal invaziv; lokal anestezi yeterli
• Ayaktan tedavi
• Sağlam venöz segmentler korunur
• İşlem sonrası AVF/AVG dializ amaçlı hemen kullanılabilir, geçici kateterizasyona gerek yok
• Sık tekrarlanabilir
• Dezavantajı; tekrarlayan işlemler; restenozoranları yüksek
SANTRAL VENÖZ KATETER DİSFONKSİYONLARI
• Görüntüleme(US/Skopi) kılavuzluğu
- Uygun giriş veni seçimi
- istenmeyen damar ponksiyonlarını önler
- kateter ucunun optimal pozisyonunu sağlar
KATETER MALPOZİSYONLARI
ZORLU AKSESLERDE SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON
• Santral venleri kronik oklüde AVF/ AVG şansı kalmayan olgular
Endovasküler yolla rekanalizasyon sonrası kateterizasyon
• Transkaval veya transhepatik kateterizasyon
Kardiak kateterizasyon gereksinimini engeller
BİLATERAL SANTRAL VEN OKLÜZYONU
BİLATERAL İLYAK VEN OKLÜZYONU
REKANALİZASYON,PTA 55 cm Kateter
Uzun Femoral Kateter
İLYAK VEN OKLÜZYONU
MALPOZE KATETER EKSTRAVAZASYON KAVAL STENOZ
PTA 55 cm KATETER TRAKT EMBOLİZASYONU
ENDOVASKÜLER YOLLA AV FİSTÜL KAPATILMASI
• Santral venleri açılamayan kronik venözhipertansiyon
• Şiddetli kol ödemi nedeniyle cerrahi ligasyona uygun olmayan olgular
EMBOLİZASYONRadiosefalik AVF
ASD OKLUDER İLE AV FİSTÜL EMBOLİZASYONU
VASKÜLER SNARE (KEMENTLER)
KATETER FRAKTÜRLERİ
Together
Everybody
Achieves
More
Vasküler erişim yolu “hayat yoludur”
Anahtar kelimeler: iletişim, multidisipliner çalışma
Disiplinler arası iletişim ve kooperasyon hayat yolu açık!!!