HERNIES DE LAINE Dr Mihai Glod Novembre 2010. PLAN - G©n©ralit©s -D©finitions -Anatomie du canal inguinal -Examen clinique des hernies non compliqu©es

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  • HERNIES DE LAINE Dr Mihai Glod Novembre 2010
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  • PLAN - Gnralits -Dfinitions -Anatomie du canal inguinal -Examen clinique des hernies non compliques -Formes tiologiques: hernie congnitale, hernie acquise -Formes anatomiques: hernie oblique externe, directe, crurale -Formes selon le contenu -Formes compliques: hernies engoues, trangles -Diagnostic diffrentiel -Principes du traitement -Cas particulier: hernie ombilicale
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  • 1-GENERALITES - Pathologie trs frquente: 1 homme / 10 concern au cours de sa vie 2me motif dintervention en France (120000 intervention / an) -Pronostic: bon; formes compliques: MEFIANCE+++ -Diagnostic souvent ais Examen clinique -Comprhension des mcanismes physiopathologiques et anatomie canal inguinal: essentielle Reprsentation schmatique simplifie (fin du cours)
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  • 2-DEFINITIONS - Hernie: issue de viscres abdominaux contenus dans un sac pritonal et sextriorisant par un orifice (=collet), au niveau dune zone de faiblesse de la paroi abdominale. -Eventration: issue de viscres abdominaux contenus dans un sac pritonal et sextriorisant par un orifice non naturel de la paroi abdominale (secondaire une laparotomie, ou une plaie de la paroi abdominale). -Eviscration: issue de viscres abdominaux au dehors de la cavit pritonale, provoque par la dsunion dune plaie opratoire -Diastasis: issue cartement de 2 muscles (ex: grands droits), sans orifice vritable, avec possibles de viscres abdominaux protgs par un sac pritonal.
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  • 3-ANATOMIE Rgion de laine = orifice muculo-pectinal Limite sup: muscles obliques internes et transverses Limite ext: psoas Limite inf: branche iliopubienne Limite int: tendon conjoint et bord ext des grands droits 2 tages spars par le ligament inguinal (=arcade crurale) Sup: rgion inguinale Inf: rgion crurale
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  • Etage suprieur = rgion inguinale H: Passage du cordon spermatique F: Passage du ligament rond 3 zones de faiblesses: -Fossette ing. ext.: en dehors de lartre pigastrique; =orifice profond canal inguinal -Fossette ing. moy.: entre artre pigastrique et ombilicale -Fossette ing. int.: entre artre ombilicale et ouraque 3-ANATOMIE
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  • Limites: Dh: bandelette iliopectine + psoas Ht: arcade crurale Bas: bandelette iliopubienne DD: ligament de Gimbernat Etage Infrieur = rgion crurale = fmorale 1 seul point faible: ANNEAU CRURAL En dedans de Vx fmoraux 3-ANATOMIE
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  • Toutes les hernies (inguinales ou crurales) sont dfinies par le franchissement du fascia transversalis qui est distendu ou repouss. Ce fascia recouvre en arrire lorifice musculo- pectinal. Il correspond au feuillet profond de laponvrose du transverse 3-ANATOMIE
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  • 4-EXAMEN CLINIQUE - Interrogatoire: date et modalits apparition *rcente / ancienne *brutale / progressive *Rcidive? *amaigrissement signes fonctionnels *gne, pesanteur, tiraillement *douleur leffort *troubles digestifs *signes fonctionnels urinaires *retentissement physique et professionnel conditions de vie: actif, sportif, sdentaire recherche de facteurs de risques Antcdents mdicaux chirurgicaux
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  • 4-EXAMEN CLINIQUE - Signes gnraux: absent si forme non complique -Signes physiques: Examen debout puis couch, avec effort de toux Inspection: parfois normale; sinon, tumfaction impulsive la toux; apprcier tat cutan local; inspecter les bourses
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  • 4-EXAMEN CLINIQUE - Signes physiques: Palpation: lment essentiel du diagnostic+++ *extrmit de lindex coiffe la peau du scrotum *tumfaction impulsive la toux, non douloureuse, rductible, reproductible ligne de Malgaigne (=projection cutane de larcade crurale) Au dessus= Hernie inguinale Au dessous= Hernie crurale
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  • 4-EXAMEN CLINIQUE - Signes physiques: Percussion: souvent normale. Si hernie volumineuse: *mat: contenu piploque *tympanique: grle, colon Auscultation: souvent normale Parfois, BHA si grle ou colon Examen systmatique des autres orifices herniaires++ Toucher rectal++: tumeur, adnome prostatique Examen gnral: pulmonaire, ascite
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  • FONDAMENTAL En dehors des examens complmentaires ncessaires au bilan propratoire, aucun autre examen ne doit tre demand. Le diagnostic de hernie de laine est clinique
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  • 5-FORMES ETIOLOGIQUES - Hernies congnitales persistance canal pritonovaginal (ou canal de Nuck chez la femme) toujours++ oblique externe (trajet intrafuniculaire) - Fossette inguinale externe- terrain: nourrisson, enfant, adulte jeune malformations associes: kyste cordon ou pididyme, hydrocle vaginale
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  • 5-FORMES ETIOLOGIQUES - Hernies acquises faiblesse musculoaponvrotique rgion inguinale inguinale oblique externe le plus souvent; inguinale directe ou crurale; trs rarement oblique interne terrain: adulte et vieillard; homme > femme Facteurs favorisants Faiblesse musculo-aponvrotique -age -sdentarit -obsit -amaigrissement brutal Hyperpression abdominale -insuffisance respi: BPCO, toux -constipation -adnome prostate (dysurie) -grossesse -ascite -effort physique
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  • 6-FORMES ANATOMIQUES - Hernies inguinales obliques externes les plus frquentes (50%) trajet du cordon tiologie: *toutes les hernies congnitales *une grande partie des hernies acquises dveloppement: * vers les bourses chez lhomme * vers les grandes lvres chez la femme de la pointe herniaire la volumineuse hernie inguino-scrotale cliniquement: rduction en haut, en arrire et en dehors; perception en dd de lartre pigastrique
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  • 6-FORMES ANATOMIQUES -Hernies inguinales obliques externes
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  • 6-FORMES ANATOMIQUES - Hernies inguinales directes hernies de faiblesse - toujours acquises- trajet: fossette inguinale moyenne taille: parfois volumineuse, mais rarement jusquau scrotum cliniquement: * rduction antropostrieure * perception en dehors de lartre pigastrique - Hernies inguinales obliques internes exceptionnelles trajet: fossette inguinale interne extriorises langle interne du canal inguinal
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  • 6-FORMES ANATOMIQUES - Hernies crurales Collet au dessous de la ligne de Malgaigne frquence: 15%; femme+++; ge++ trajet: orifice crural; en dd des Vx fmoraux taille: souvent petite -RISQUE DETRANGLEMENT- cliniquement: * tumfaction partie supro-interne du triangle de Scarpa * rechercher en dcubitus dorsal, cuisse en abduction, jambe pendante hors du lit * diagnostic difficile si obsit
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  • 6-FORMES ANATOMIQUES -Hernies crurales
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  • 7-FORMES SELON LE CONTENU - Epiploon - Intestin grle Les + frquentes - Colon: en particulier le sigmode du ct gauche hernie par glissement: descente du colon avec son fascia pas de sac herniaire risque - Vessie: corne vsicale dans les volumineuses hernies inguinales directes - Annexes - Appendice: hernie de Littre - Ascite: hernie se remplit en position debout, et se vide en position couche
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  • 8-FORMES COMPLIQUEES - Hernie engoue hernie difficile rduire; parfois irrductible, mais non ou peu douloureuse; pas de signes occlusifs menace dtranglement++ indication opratoire formelle rapide,mais sans urgence
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  • 8-FORMES COMPLIQUEES - Hernie trangle Complication grave -URGENCE CHIRURGICALE- Risque dtranglement accru si: *grand sac herniaire et collet troit * hernie crurale SIGNES FONCTIONNELS: * Dlr vive, installation brutale, continue, pnible * Signes digestifs inconstants: nauses, vomissements, arrt du transit, rarement:diarrhes SIGNES GENERAUX: t, TA, pouls, signes dshydratation
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  • 8-FORMES COMPLIQUEES - Hernie trangle EXAMEN CLINIQUE: * tumfaction de laine (inguinale ou crurale) * douloureuse, irrductible, non impulsive la toux+++ * examen abdomen: mtorisme abdominal, douleur diffuse OCCLUSION INTESTINALE PALPATION SYSTEMATIQUE DES ORIFICES HERNIARES * Risque: occlusion mcanique ncrose perforation *En faveur dune souffrance viscrale: Fivre, dfense abdominale, signes inflammatoires locaux
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  • 9- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - diagnostic diffrentiel hernie inguinale: hydrocle (=panchement sreux de la vaginale testiculaire); transillumination varicocle (=varice scrotale); tumfaction molle, dpressible, disparaissant en position couche orchipididymite, torsion testicule - diagnostic diffrentiel hernie crurale: adnopathie crurale phlbite crosse saphne interne anvrysme fmoral
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  • 10-PRINCIPES DU TRAITEMENT - Hernie inguinale non complique principe: *traitement du sac pritonal: dissection rsection fermeture *traitement de la paroi abdominale: rfection paritale renforcement Rparation musculaire *Herniorraphies* -Shouldice (H inguinale) -Mac Vay (H crurale) Renforcement prothtiques *Hernioplasties* -Intervention de Lichtenstein -Plug + prothses Voies dabord: inguinales, laparoscopie, prperitonales
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  • 10-PRINCIPES DU TRAITEMENT - Hernie inguinale non complique indications: * hernie crurale: indication formelle * hernie inguinale: sauf sujets risques, ou pointe herniaire asymptomatique HERNIORAPHIES HERNIOPLASTIES
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  • 10-PRINCIPES DU TRAITEMENT - Hernie inguinale trangle intervention chirurgicale en URGENCE++ selon la vitalit intestinale * satisfaisante: rintgration * ncrose: rsection puis rparation paritale (pas de prothses) Mesures mdicales: