BAB IPENDAHULUAN
Higroma subdural merupakan pengumpulan cairan liquor yang
terbungkus oleh kapsul dibawah duramater. Biasanya disebabkan oleh
pecahnya arachnoid sehingga liquor serebrospinalis mengalir dan
membentuk kolam. Pada dasarnya, penatalaksanaanya diberikan serupa
dengan terapi pada hematoma subdural kronis.1. Kelainan ini agak
jarang ditemukan dan dapat terjadi karena robekan selaput araknoid
yang menyebabkan cairan LCS keluar ke ruang subdural.Sebagian
literature juga menyatakan bahwa higroma subdural adalah hematoma
subdural kronis/lama yang mungkin disertai oleh
penumpukan/pengumpulan cairan LCS didalam ruang subdural. Dengan
demikian higroma subdural serupa dengan hematom subdural kronik
(HSD kronik).2Literatur tentang laporan kasus higroma subdural pada
anak sangat terbatas. Di Indonesia, belum ada catatan nasional
mengenai morbiditas dan mortalitas dari higroma subdural. Rata-rata
morbiditas & mortalitas dihubungkan secara pembedahan pada
kasus higroma subdural.Lesi hematom subdural lebih sering terjadi
dibanding hematom epidural (HED atau EDH). Lesi hematom subdural
ini bisa menyebabkan terjadinya higroma subdural. Lesi ini terjadi
akibat laserasi arteri/vena kortikal pada saat terjadi akselerasi
dan deselerasi. Pada anak dan usia lanjut sering disebabkan
bridging vein yang menghubungkan permukaan korteks dengan sinus
vena.3
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI KEPALA DAN OTAK1. Kulit Kepala Kulit kepala terdiri
dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit,
connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang
longgar dan pericranium.42. Tulang Tengkorak Tengkorak adalah
tulang kerangka dari kepala yang disusun menjadi dua bagian yaitu
kranium (kalvaria) yang terdiri atas delapan tulang dan kerangka
wajah yang terdiri atas empat belas tulang. Rongga tengkorak
mempunyai permukaan atas yang dikenal sebagai kubah tengkorak,
licin pada permukaan luar dan pada permukaan dalam yang terdapat
lekukan supaya dapat sesuai dengan otak dan pembuluh darah.
Permukaan bawah dari rongga dikenal sebagai dasar tengkorak atau
basis kranii. Dasar tengkorak ditembusi oleh banyak lubang supaya
dapat dilalui oleh saraf dan pembuluh darah.4
Gambar 2.1. Tulang Kranium
3. MeningealMeningeal merupakan selaput yang membungkus otak dan
sumsum tulang belakang. Fungsi meningeal yaitu melindungi struktur
saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan
serebrospinal), dan memperkecil benturan atau getaran, yang terdiri
atas 3 lapisan, yaitu : a. Durameter (Lapisan sebelah luar)
Durameter ialah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari
jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari
selaput tulang tengkorak dan dura meter propia di bagian dalam. Di
dalam kanalis vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Durameter
pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena
dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior yang
terletak diantara kedua hemisfer otak. b. Selaput Arakhnoid
(Lapisan tengah) Selaput arakhnoid merupakan selaput halus yang
memisahkan durameter dengan piameter yang membentuk sebuah kantong
atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf
sentral. c. Piameter (Lapisan sebelah dalam) Piameter merupakan
selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piameter
berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan
ikat yang disebut trebekel. Tepi falks serebri membentuk sinus
longitudinalis inferior dan sinus sagitalis inferior yang
mengeluarkan darah dari falks serebri. Tentorium memisahkan
cerebrum dengan cerebelum.4
Gambar 2.2. Lapisan Meningeal
4. Otak Otak merupakan suatu organ tubuh yang sangat penting
karena merupakan pusat komputer dari semua organ tubuh, bagian dari
saraf sentral yang terletak di dalam rongga tengkorak (kranium)
yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak terdiri dari otak
besar (cerebrum), otak kecil (cerebellum), dan batang otak (Trunkus
serebri). Besar otak orang dewasa kira-kira 1300 gram, 7/8 bagian
berat terdiri dari otak besar.4
Gambar 2.3 Bagian Otaka. Otak besar (cerebrum)Otak besar
merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk
telur mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Masing-masing disebut fosa kranialis anterior atas dan fosa
kranialis media. Otak besar terdiri dari dua belahan, yaitu belahan
kiri yang mengendalikan tubuh bagian kanan, dan belahan kanan yang
mengendalikan tubuh bagian kiri. Otak mempunyai 2 permukaan,
permukaan atas dan permukaan bawah. Kedua lapisan ini dilapisi oleh
lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada pada bagian korteks serebral
dan zat putih yang terdapat pada bagian dalam yang mengandung
serabut saraf. Fungsi otak besar yaitu sebagai pusat berpikir
(kepandaian), kecerdasan dan kehendak. Selain itu otak besar juga
mengendalikan semua kegiatan yang disadari seperti bergerak,
mendengar, melihat, berbicara, berpikir dan lain sebagainya.6b.
Otak kecil (cerebellum) Otak kecil terletak dibawah otak besar.
Terdiri dari dua belahan yang dihubungkan oleh jembatan varol, yang
menyampaikan rangsangan pada kedua belahan dan menyampaikan
rangsangan dari bagian lain. Fungsi otak kecil adalah untuk
mengatur keseimbangan tubuh serta mengkoordinasikan kerja otot
ketika bergerak.4c. Batang Otak (Trunkus serebri)Batang otak
terdiri dari : 1. Diensefalon, bagian batang otak paling atas
terdapat diantara serebellum dengan mensepalon, kumpulan dari sel
saraf yang terdapat dibagian depan lobus temporalis terdapat
kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping. Diensefalon ini
berfungsi sebagai vaso konstruksi (memperkecil pembuluh darah),
respiratori (membantu proses pernafasan), mengontrol kegiatan
reflex, dan membantu pekerjaan jantung.2. Mensefalon, atap dari
mensefalaon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke atas, dua di
sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua
disebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior. Mensefalon
ini berfungsi untuk sebagai pusat pergerakan mata, mengangkat
kelopak mata, dan memutar mata.3. Pons varolli, merupakan bagian
tengah batang otak dan arena itu memiliki jalur lintas naik dan
turun seperti otak tengah. Selain itu terdapat banyak serabut yang
berjalan menyilang menghubungkan kedua lobus cerebellum dan
menghubungkan cerebellum dengan korteks serebri. 4. Medula
oblongata, merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang
menghubungkan pons varolli dengan medulla spinalis. Medulla
oblongata memiliki fungsi yang sama dengan diensefalon.65. Cairan
Serebrospinalis Cairan serebrospinal adalah hasil sekresi plexus
khoroid. Cairan ini bersifat alkali, bening mirip plasma dengan
tekanannya 60-140 mm air. Sirkulasi cairan cerebrospinal yaitu
cairan ini disalurkan oleh plexus khoroid ke dalam
ventrikel-ventrikel yang ada di dalam otak. Cairan itu masuk ke
dalam kanalis sentralis sumsum tulang belakang dan juga ke dalam
ruang subarakhnoid melalui celah-celah yang terdapat pada ventrikel
keempat. Setelah itu cairan ini dapat melintasi ruangan di atas
seluruh permukaan otak dan sumsum tulang belakang hingga akhirnya
kembali ke sirkulasi vena melalui granulasi arakhnoid pada sinus
sagitalis superior. Oleh karena susunan ini maka bagian saraf otak
dan sumsum tulang belakang yang sangat halus terletak diantara dua
lapisan cairan. Dengan adanya kedua bantalan air ini maka sistem
persarafan terlindungi dengan baik. Cairan cerebrospinal ini
berfungsi sebagai buffer, melindungi otak dan sumsum tulang
belakang dan menghantarkan makanan ke jaringan sistem persarafan
pusat.6
2.2 HIGROMA SUBDURAL2.2.1 DEFINISIHigroma subdural merupakan
pengumpulan cairan liquor yang terbungkus oleh kapsul dibawah
duramater. Biasanya disebabkan oleh pecahnya arachnoid sehingga
liquor serebrospinalis mengalir dan membentuk kolam.1Sebagian
literatur juga menyatakan bahwa higroma subdural adalah hematom
subdural kronis/lama yang mungkin disertai oleh penumpukan/
pengumpulan cairan LCS di dalam ruang subdural. Kelainan ini agak
jarang ditemukan dan dapat terjadi karena robekan selaput araknoid
yang menyebabkan cairan LCS keluar ke ruang subdural. Dengan
demikian higroma subdural serupa dengan hematom subdural kronik
(HSD kronik) . 2Lesi hematom subdural ini lebih sering terjadi
dibanding hematom epidural (HED atau EDH). Lesi ini terjadi akibat
laserasi arteri/vena kortikal pada saat terjadi akselerasi dan
deselerasi. Pada anak dan usia lanjut sering disebabkan bridging
vein yang menghubungkan permukaan kortek dengan sinus vena.3
Gambar 2.4 Gambaran CT Scan Higroma Subdural pada sisi kiri.
Perhatikan penekanan pada ventrikel lateral kiri
2.2.2 ETIOLOGI & PATOGENESISAda beberapa etiologi dari
higroma subdural yang menyebabkan penumpukan akumulasi cairan
serebrospinalis. Pada umumnya higroma subdural disebabkan pecahnya
araknoid sehingga LCS mengalir dan terkumpul membentuk kolam.
Menurut Iskandar J, dalam buku Cedera Kepala bahwa Post-traumatic
kecelakaan ,merupakan kasus yang umum terjadi yang dapat
menyebabkan subdural higroma, contohnya cedera kepala.4 Cedera
kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai bagian
terluar (scalp) sampai bagian terdalam (intrakranial) yang tiap
komponen tersebutterkait erat dengan mekanisme cedera yang terjadi.
Dengan demikian cedera yang terjadi dapat berupa cedera jaringan
lunak, fraktur tulang kepala, dan cedera otak yang bisa menyebabkan
higroma subdural.5Beberapa penyakit dapat menjadi predisposisi
terjadinya perdarahan subdural meskipun hanya dipicu oleh trauma
yang ringan. Seringkali episode-episode trauma terjadi tanpa
mendapat perawatan. Penyebab-penyebab traumatik dapat berupa
kecelakaan maupun disengaja (seperti kekerasan pada anak). Trauma
akibat kekerasan merupakan penyebab hematoma subdural paling sering
pada anak kurang dari 2 tahun. Kadang-kadang diagnosis diatesis
perdarahan dibuat pada kasus perdarahan intrakranial yang tanpa
riwayat trauma. Anomali intrakranial dapat pula menjadi faktor
predisposisi perdarahan subdural yang bermanifestasi sebagai kista
arachnoid di fossa medialias.6Kebanyakan subdural higroma terjadi
sekunder akibat trauma. Cofiar et al melaporkan kejadian
perkembangan suatu higroma subdural pada pasien Acute subdural
hematoma (ASDH) atau hematom subdural akut, yang kemudian mengalami
resolusi spontan cepat dalam waktu 9 jam akibat kontribusi terhadap
pembesaran higroma subdural. Hematom subdural akut merupakan
kumpulan darah segar di bawah lapisan duramater, yang biasanya
cukup besar untuk menekan otak dan menyebabkan kematian hingga
60-80% kasus. Resolusi spontan cepat pada kasus hematom subdural
akut sangat jarang terjadi. Salah satu mekanisme resolusi spontan
yang pernah dilaporkan adalah melalui terbentuknya higroma
subdural. Resolusi hematom subdural akut dan dampaknya terhadap
higroma subdural harus dipertimbangkan selama penatalaksanaan
merupakan kumpulan cairan subdural berupa cairan xanthochromic yang
jernih atau disertai darah. Membedakan antara higroma subdural dan
hematom sulit dilakukan dan mungkin artifisial, sebab higroma
sering mengalami progresifitas menjadi hematom.7Vandenberg et al
melaporkan suatu kasus higroma subdural yang terjadi setelah
tindakan anestesia spinal. Subdural hematoma dan higroma subdural
merupakan komplikasi yang jarang dari anestesia spinal. Penyebab
komplikasi ini yang mungkin terpikirkan adalah kebocoran LCS
melalui fistula dural yang terbentuk akibat tindakan punksi.
Kebosoran ini menyebabkan pemisahan otak bagian kaudal (caudal
displacement of the brain), dengan konsekuensi berupa peregangan
dan rembesan dari vena-vena subdural intrakranial.. Namun, pada
kebanyakan kasus, mekanisme yang ada tetap belum diketahui dengan
jelas. Vandenberg menggunakan MRI dan radioisotope cisternography
untuk mengelusidasi patogenesis kasus tersebut.2Patogenesis
terjadinya Higroma Subdural adalah Akumulasi cairan dalam waktu
lama di ruang subdural dapat terjadi akibat salah satu dari tiga
proses yang berbeda. Patogenesis yang paling lazim terjadi adalah
likuifikasi hematoma subdural akut sehingga membentuk atau
terjadinya hematoma subdural kronik. Ada postulat yang menyatakan
bahwa semakin kental cairan yang berakumulasi, semakin cepat pula
peningkatan volumenya. Hal ini terjadi karena gradien tekanan
onkotik yang tinggi pada cairan yang kental. Meskipun volumenya
bisa menurun akibat degradasi darah dan protein, namun adanya
perdarahan ulang menyebabkan volumenya menetap sehingga hematoma
subdural tetap ada.Tipe akumulasi cairan subdural yang kedua adalah
terbukanya arachnoid sehingga cairan serebrospinal dapat memasuki
ruang subdural. Cairan serebrospinal bercampur dengan darah
sehingga berubah menjadi cairan xantokromatik yang encer, sering
disebut higroma subdural.Tipe akumulasi ketiga menghasilkan cairan
yang lebih purulen. Empiema subdural dapat disebabkan oleh
perluasan langsung dari sinusitis atau otitis media ke ruang
epidural lalu ke ruang subdural. Akumulasi cairan subdural yang
purulen kadang-kadang juga terlihat setelah episode meningitis
bakterial, khususnya akibat Haemophilus influenza.8
2.2.3 GEJALA KLINISRaj Kumar melaporkan dalam penelitiannya 93%
pasien berusia dibawah 2 tahun, namun ada pula beberapa anak
berusia < 2 tahun dengan rerata umum 10 bulan (rentangan 3 bulan
2 tahun). Kejang merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan,
diikuti iritabilitas dan letargia, serta fontanela yang membesar
dan membonjol . Kadang-kadang bisa disertai pula dengan hemiparesis
dan paresis nervus VI.9SI No.Symtoms and signsPersentase (%)
1Sezure45.3
2Macrocrania37.1
3Bulging fontanel22.6
4Irritability15.4
5Anemia15.4
6Psychomotor retardation12.3
7Lethargy10.3
8Cranial nerve involment10.3
9Hemiparesis7.2
Tabel 2.1 Tanda & Gejala pada pasien dengan Higroma
Subdural
2.2.4 DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis higroma subdural,
selain anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik, diperlukan
juga penunjang berupa radiologis diagnostik yaitu CT Scan dan MRI.
CT Scan Kepala dengan atau tanpa kontras memiliki nilai diagnostik.
Akumulasi cairan subdural umumnya bersifat bilateral pada hampir
77% kasus.11 Ketebalan akumulasi cairan subdural dapat bervariasi
dari beberapa mm (4 mm) hingga 42 mm. MRI juga terbukti bermanfaat
dalam membedakan akumulasi cairan subdural dari dilatasi
subarachnoid jinak atau hidrosefalus eksternal jinak yang tidak
membutuhkan intervensi bedah pada sebagian besar kasus. MRI dapat
menunjukkan efek penekanan akumulasi subdural terhadap
korteks.11Pada pemeriksaan neuroimaging, biasanya dengan CT scan
dan MRI, terlihat berbentuk seperti bulan sabit dengan adanya
tumpukan cairan extraaxial dengan CSF yang padat. Umumnya terjadi
secara bilateral.12
Gambar 2.5 A.CT -hygromasubduralkirifrontal (9 hari).B
Peningkatan kepadatan dan bentuk yang heterogen (53
hari)-tanda-tanda perdarahan hygroma pada ruang subdural.
Gambar 2.6.C. Pengurangan dari hygroma, dengan kemungkinan
adanya neo-membrane(117 hari). D.Resolusi dari kumpulan
subdural(730 hari).
Gambar2.7(A)CT scanmenunjukkan hygroma subdural bilateral pada
bagian frontal (hari ke-12).(B)MRI (T1-weighted, tanpa kontras)
menunjukkan subdural hematoma laminar,tanpa adanya kompresi pada
otak yang mendasarinya (hari ke-191).(C)MRI (T1-weighted, dengan
kontras) menunjukkan peningkatan pada bagian perifer (hari ke-191).
(D)CT scan menunjukkan hilangnya kumpulan cairan di
subdural(harike-300).
2.2.5 DIAGNOSIS BANDINGHigroma subdural adalah kumpulan cairan
serebrospinal yang terletak di ruang subdural, mirip dengan
hematoma. Diagnosis banding umtuk higroma subdural adalah subdural
hematoma ronis. Dengan pemeriksaan CT-scan, subdural hematoma
kronis dapat dibedakan dari higroma subdural. Namun, intensitas
dinding higroma tidak meningkat. MRI menunjukkan bahwa higroma
memiliki intensitas sinyal yang sangat mirip dengan CSF pada semua
urutan, termasuk pemulihan inversi atenuasi cairan (FLAIR) gambar.
Secara kasar seperlima dari semua pasien dengan higroma subdural
menunjukkan lesi traumatis di otak.1
2.2.6 KOMPLIKASIKomplikasi pada pasien dengan Higroma Subdural
adalah Perdarahan dan infeksi pasca pembedahan. Bisa juga terjadi
adanya Herniasi batang otak karena penumpukan cairan serebrospinal
yang banyak.13
1.2.5 PENATALAKSANAANSejumlah modalitas terapi pernah
dilaporkan, antara lain evakuasi dan irigasi ruang subarachnoid
melalui burrhole, tap subdural, drainase subdural secara kontinyu
dan penggunaan shunt subduroperitoneal. Pemasangan shunt telah
dilaporkan oleh sejumlah peneliti, namun komplikasinya cukup
merepotkan, antara lain obstruksi, migrasi, infeksi, drainase
unilateral dan perforasi usus.9Pada higroma yang simtomatik,
khususnya dengan status klinis yang memburuk disertai dengan
peningkatan volume hygroma dengan kompresi otak yang menyebabkan
herniasi, dilakukan tindakan operasi: drainase burr-hole eksternal.
Tetap dilakukan drainase dilakukan subdural selama 24-48 jam pasca
operasi, jika tidak terjadi resorpsi yang memadai shunting pada
ruang subdural.Kekambuhan setelah tindakan drainase burr-hole
sederhana merupakan hal yang sering terjadi, karena kasus yang
berulang.13,14Tindakan kraniotomi dilakukan untuk menemukan lokasi
kebocoran CSF (yang mungkin sangat sulit untuk dilakukan). Juga
dilakukan peletakan shuntsubdural ke peritoneal, untuk mengalirkan
cairan yang berlebih menuju ruang peritoneum. 15
Gambar 2.8 Teknik Operasi Burrr-Holes 1.2.6 PROGNOSISDari segi
mortalitas dan morbiditas secara neurologis, hasil akhir cedera
kepala pada anak biasanya baik. Mortalitas mencapai 10-20% pada
anak dengan GCS 8 atau kurang. Pada beberapa laporan, anak dengan
GCS 5 atau lebih tanpa syok, mortalitas mencapai 10 persen,
sedangkan anak dengan GCS dibawah 5, mortalitas mencapai 50-70%.
Syok akan memperburuk hasil akhir.1 Berdasarkan literatur lain
prognosis higroma sendiri berprognosis baik, tetapi prognosis lebih
ditentukan oleh cedera otak primernya.2
BAB IIIRINGKASAN
Jumlah kejadian Literatur tentang laporan kasus higroma subdural
pada anak sangat terbatas. Di Indonesia, belum ada catatan nasional
mengenai morbiditas dan mortalitas dari higroma subdural. Rata-rata
morbiditas & mortalitas dihubungkan secara pembedahan pada
kasus higroma subdural.Higroma subdural merupakan pengumpulan
cairan liquor yang terbungkus oleh kapsul dibawah duramater.
Biasanya disebabkan oleh pecahnya arachnoid sehingga liquor
serebrospinalis mengalir dan membentuk kolam. Pada dasarnya,
penatalaksanaanya diberikan serupa dengan terapi pada hematoma
subdural kronis.1Etiologi terbanyak yaitu meningitis meskipun ada
juga etiologi lainnya sepeti robeknya sub arachnoid di karenakan
trauma kepala, dan kebocoran CSF karena anastesi spinal.Gejala
klinis yang sering kejang, dan di ikuti bulging fontanel, gelisah,
anemia, keterbelakangan mental, kaku, dan gangguan nervus
kranial.Untuk menegakakan diagnosis higroma subdural, selain
anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisik, diperlukan juga
penunjang seperti berupa radiologi diagnostic yaitu CT Scan dan
MRI. Pada gambaran radiologis terlihat seperti gambaran bulan sabit
pada kedua sisi.Komplikasi perdarahan dan infeksi pasca pembedahan
yang bisa menyebabkan herniasi batang otak oleh karena penumpukan
cairan yang banyak.Penanganan evakuasi cairan dengan tindakan burr
hole.Prognosis dari segi mortalitas berdasarkan keadaan umum
semakin jelek keadaan umumnya semakin tinggi pula angka
mortalitas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.PT. Gramedia Pustaka
Utama;Jakarta: 2010.2. VandenBerg JSP, Sijbrandy SE, Meijer AH,
Oostdijk AHJ. Subdural Hygroma:A Rare Complication of Spinal
Anesthesia. Anesth Analg;;2011.94:162573. Mardjono M, Priguna S.
Neurologi Klinis Dasar ; Mekanisme Trauma Susunan Saraf Pusat.Dian
Rakyat. Jakarta,2009;249-2544. American College of Surgeons.
Advanced Trauma Life Support (ATLS).United States of America :
American College of Surgeons Commite on Trauma,2011.p.194-2365.
.Iskandar J. Cedera Kepala. Jakarta: Gramedia, 2011. h.2-56.
Shu-qing Y, Ji-sheng W, Nan J. Compressive brainstem deformation
resultingfrom subdural hygroma after neurosurgery: a case
report.Chinese MedicalJournal 2010; 121(11):1055-10567. Cofiar M,
Eser O, Aslan A, Ela Y. Rapid Resolution of Acute Subdural Hematoma
and effects on the Size of Existent Subdural Hygroma: A CaseRepor
Turkish. Neurosurgery 2012, Vol: 17, No; 3,224-2278. Swift DM,
McBride L. Chronic subdural hematoma in children. Neurosurg Clin
sof North Am ; 2011(3): 439-46.9. Raj Kumar. Chronic Subdural Fliud
Collection in Children. Journal of Medical Education and
Research;2010.Vol;7,No:110. Ersahin Y, Tabur E, Kocaman S, Mutluer
S. Complications of subduroperitoneal shunting . Child Nerv
Syst;2011. 16:43336.11. Caldarelli M, Di Rocco C, Romani R.
Surgical treatment of chronic subdural hygroma in infants and
children.Acta Neurochir ; 2009.144: 58188.12. Paiva. WS, Oliveira.
AMP, Andrade. AF. Remote Postoperative Epidural Hematoma after
Subdural Hygroma Drainage. PubMed: Institute of Neurosurgery.
201013. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:
2009.EGC:111014. Ersahin Y, Tabur E, Kocaman S, Mutluer S.
Complications of subduroperitoneal shunting . Child Nerv Syst 2009;
16:3336.15. Greaves, I., and Johnson, G. Head And Neck
Trauma.Dalam: Greaves, I., and Johnson, G. Practical Emergency
Medicine., 2010.p233 245.
17
