BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMO

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORESJos vicente Herrero BallesterMdico de Familia, CS Alcora

Eva Garca GmezMdico residente de MFyC, CS Alcora

Carlos Teruel LpezMedicina Interna, Hospital General de Castelln

Francisca Escobedo CabedoEnfermera, CS Alcora

A. BOCIO.1.Introduccin. La frecuencia del trastorno vara segn la zona que se estudie. La prevalencia general en las zonas no endmicas (como es el caso de la Comunidad Valenciana) es del 4-7%, con un predominio en mujeres de 7-13:1(la elevada prevalencia en algunas familias apoya la existencia de un factor hereditario complejo). En cualquier caso, la nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de los aos de forma que en la octava poca de la vida casi todas las personas tienen varios ndulos tiroideos. En las zonas con endemia (ms del 10% de la poblacin general de una zona) la frecuencia es mayor y, cuando la endemia es grave, la prevalencia se iguala en ambos sexos y la enfermedad suele aparecer en la infancia. Gracias a la implantacin profilctica de programas de yodacin su incidencia a disminuido, pero an as unos 300 millones de personas viven en reas deficientes de yodo. El bocio difuso precoz responde adecuadamente al tratamiento con una regresin o desaparicin a los 3-6 meses de tratamiento.1 2.Definicin y clasificacin Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la glndula tiroides, cuyo peso normal en el adulto, oscila entre 15-20 grs. y bocio simple al aumento de la glndula que no se acompaa de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplsico, inflamatorio o autoinmune. Es la enfermedad ms comn del tiroides.2 La nomenclatura del bocio es compleja ya que las distintas denominaciones son fruto de visiones parciales y siempre incompletas. La American Thyroid Associastion utiliza para clasificar el bocio simple o no txico aspectos morfolgicos (difuso, nodular o multinodular), epidemiolgicos (endmico o espordico) y etiolgicos.(Tabla 1) Desde el punto de vista funcional, el bocio simple se designa atxico, no txico, eutiroideo o normofuncionante.

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3.Criterios diagnsticos En general, el diagnstico de bocio simple no plantea dificultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin. El diagnostico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo. El mejor ndice de eutiroidismo es la presencia de TSH normal (rango 0,3-4 mUI/l), as como la determinacin de una concentracin normal de T4 libre en el suero (rango 0,8-1,9 ngr/dl. La practica de una ecografia cervical resulta de gran utilidad en el diagnostico del bocio simple ya que proporciona informacin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas de la glndula.(Algoritmo diagnstico) En presencia de crecimiento retroesternal significativo, con posible compresin de la va respiratoria, es necesario realizar estudios radiolgicos como TAC o Resonancia magntica as como medidas del volumen de flujo. 4.Valoracin inicial y seguimiento Anamnesis: debe interrogarse al paciente sobre la duracin y los cambios de tamao del bocio (en general la larga evolucin sugiere benignidad), la procedencia del paciente (bocio endmico), ingesta de sal yodada y el consumo de frmacos que contengan yodo o de accin bocigena, exposicin a radiacin cervical (aumento del riesgo de cncer de tiroides), la existencia de antecedentes familiares de enfermedad tiroidea y la presencia de sntomas compresivos locales o generales sugestivos de disfuncin tiroidea.3 Clnica: la mayora de los pacientes estn asintomticos en el momento del diagnostico y el bocio es un hallazgo casual durante una exploracin fsica realizada por otra causa. Otras veces consulta por aparicin sbita de una tumoracin dolorosa en la cara anterior del cuello, que habitualmente corresponde a una hemorragia intraqustica que plantea diagnostico diferencial con tiroiditis o neoplasia. Si el bocio es grande aparecen sntomas compresivos locales como disnea, disfagia , mareos o cambios en la voz, aunque estos son poco frecuentes. Exploracin Fsica: se debe valorar la forma, el tamao y la consistencia de la glndula as como la presencia de dolor, soplo tiroideo (enfermedad de GravesBasedow), thrill, adherencia de posibles ndulos a planos profundos, y la existencia de adenopatas cervicales. La glndula tiroidea normal no es visible y a la palpacin es de consistencia elstica y de tamao inferior a la falange distal del pulgar del paciente. Segn el tamao del bocio podemos clasificarlo, segn la O.M.S: Tabla 2. Debe valorarse la movilidad de la glndula con la deglucin, as como la existencia de ndulos, su tamao y si son nicos o mltiples. Un ndulo de consistencia dura, sobre todo si esta adherido a las estructuras adyacentes o si se acompaa de adenopatas loco-regionales, es sugestivo de malignidad.

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Pruebas complementarias: la funcin tiroidea suele ser normal salvo en reas de endemia severa o en los defectos graves de la hormonosntesis. Se debe valorar la funcin tiroidea para objetivar la posible existencia de hiper o hipotiroidismo con la valoracin simultanea de los niveles de TSH y la determinacin de la T4 libre que constituye la exploracin inicial y de mayor utilidad en el estudio de la funcin tiroidea. La ecografa tiroidea es la tcnica de eleccin para el estudio morfolgico del tiroides, ya que permite definir la existencia de ndulos, su tamao y si son slidos o qusticos, sin embargo no proporciona informacin sobre la actividad funcional de los ndulos, para ello ser necesaria una gammagrafa tiroidea que mostrar la existencia de un bocio difuso en fases iniciales o de una captacin heterognea del trazador en casos de multinodularidad. Puede detectarse la existencia de prolongacin endotorcica del bocio. El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF debe realizarse en todos los casos de bocio, con punciones mltiples sobre los diferentes ndulos, cuando existe multinodularidad. Los anticuerpos antitroideos, en especial los antiperoxidasa pueden ser positivos a ttulos bajos en algunos pacientes portadores de bocio simple, y pueden correlacionarse con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal. 5.Tratamiento La profilaxis del bocio corresponde a dos aspectos, el primer aspecto es el relativo a la lucha contra el bocio y el cretinismo endmicos y est centrada en la profilaxis ydica: los requerimientos mnimos de yodo para reponer las prdidas urinarias son de 50 g al da 4, sin embargo la OMS recomienda la ingesta de 100150 g/da o incluso 200g/da durante el embarazo o lactancia para prevenir trastornos producidos por dficit de yodo. El contenido de yodo de los alimentos en general es bajo, siendo el pescado y la leche los ms ricos. No obstante, en pases desarrollados la principal fuente de yodo es el aadido a ciertos alimentos como la sal. El segundo aspecto de menos trascendencia prctica consiste en evitar bocigenos como: frmacos (antitiroideos , sulfonilureas, amiodarona, expectorantes, isoniacidas , salicilatos, resorcinol), la ingesta de harina de soja, aceite de girasol, coles, nabos, mijo... La conducta teraputica en la actualidad si el bocio no da sntomas es expectante con controles cada 6 meses. En cuanto al tratamiento mdico se basa en la supresin de la secrecin de TSH mediante la administracin de levotiroxina sdica en las fases tempranas del proceso cuando no se ha establecido todava la transformacin nodular a dosis que oscilan entre 150-200g/da.5 Y en cualquier caso debe ser suficiente para mantener inhibida la secrecin de TSH. El tratamiento debe prolongarse durante 6 a 12 meses, en los casos en que existe respuesta el bocio

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no suele recidivar tras la supresin, excepto en el caso de persistencia del factor bocigeno externo.(Algoritmo teraputico) Respecto al tratamiento quirrgico se indicar cuando exista compresin de las estructuras vecinas en los bocios de gran tamao valorando factores como la edad, sexo ..., en la evolucin a ndulo multinodular txico y cuando exista sospecha de malignidad. El tipo de intervencin es la tiroidectoma subtotal. 6.Interconsulta La derivacin a atencin especializada se realizar con el diagnstico ecogrfico de bocio uni-multinodular y ante la indicacin de tratamiento quirrgico. Ante la sospecha clnica de hemorragia intraglandular se derivar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias. 7.Criterios de buen control El seguimiento de bocio difuso consta de una exploracin del rea tiroidea, de los territorios ganglionares as como la valoracin de los sntomas, signos y parmetros analticos de disfuncin tiroidea y medicin del permetro cervical (por encima del cartlago tiroides) de forma anual.6 8.Actuacin frente a posibles complicaciones La complicacin ms frecuente en el bocio difuso es la compresin de las estructuras vecinas provocando disnea, estridor larngeo, tos irritativa, disfagia y disfona . En pacientes con extensin retroesternal del bocio , la elevacin de los brazos puede producir ingurgitacin de las venas yugulares, dificultad respiratoria , mareo y sncope.7 La profilaxis de esta complicacin se basa en un diagnstico precoz y un correcto tratamiento mdico, si a pesar de esta, se produce compresin de estructuras vecinas el abordaje ser quirrgico.8

B. HIPOTIROIDISMO.1.Introduccin El hipotiroidismo es una entidad frecuente, con una incidencia muy superior en el sexo femenino, que en sus formas leves a veces no se diagnostica durante un largo periodo de tiempo. La incidencia anual de nuevos casos de hipotiroidismo clnico en la poblacin general es de 1-2 . La tiroiditis atrfica autoinmune, la forma ms comn del hipotiroidismo del adulto, tiene una prevalencia en la poblacin general del 1,4 % de las mujeres adultas y el 0,1 % de los hombres 9. Esta prevalencia alcaza el 6-7 % de la poblacin femenina de edad superior a los 60 aos. El 10 % de las mujeres posmenopusicas padecen tiroiditis autoinmune, y ms de la mitad de estas tienen cifras sricas elevadas de TSH.

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Cada ao el 5 % de las pacientes que tienen anticuerpos antitiroideos positivos y TSH elevadas presentan un hipotiroidismo clnico. El pronstico ha variado radicalmente desde la introduccin de la teraputica sustitutiva. En la actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue librarse de todos los signos y sntomas de la enfermedad y alcanza una supervivencia normal. Aunque en la mayora de los casos el hipotiroidismo es una situacin crnica e irreversible, sealar que existen formas de hipotiroidismo transitorio en el adulto, entre las que hay que destacar: el que aparece tras la tiroidectoma subtotal en la enfermedad de Graves-Basedow, o tras la teraputica con radioyodo, el hipotiroidismo fugaz del posparto y el hipotiroidismo producido por frmacos (amiodarona) u otras sustancias bocigenas. 2.Definicin y clasificacin Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica caracterizada por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, producida por una alteracin orgnica o funcional de la misma glndula o por un dficit de estimulacin de la TSH. El hipotiroidismo originado por alteraciones primitivamente tiroideas se designa primario, mientras que al que depende de la insuficiente secrecin de TSH se le denomina secundario, si el fallo es adenohipofisario, o terciario, si la alteracin procede del hipotlamo (dficit de TRH). El trmino hipotiroidismo subclnico incluye las situaciones asintomticas en las que la reduccin de la funcin tiroidea ha sido compensada por un aumento de la secrecin de TSH. 3.Criterios diagnsticos El diagnostico de la forma completa de hipotiroidismo del adulto es fcil de establecer clnicamente. No obstante, es curioso que una enfermedad con una sintomatologa tan florida, pueda persistir durante aos sin ser diagnosticada, ello es debido a que existen muchas formas paucisintomticas o incluso asintomticas por lo que solo podemos diagnosticarla por las pruebas de laboratorio. La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la TSH basal, que esta invariablemente elevada en esta afeccin. En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal para establecer el diagnostico de hipotiroidismo. (Algoritmo diagnstico) Cuando ante un caso inequvoco de hipotiroidismo con disminucin de la T4 libre, la TSH es normal o baja, deben ponerse en marcha las exploraciones necesarias para diagnosticar un probable hipotiroidismo secundario o terciario. El hipotiroidismo subclnico es un estado asintomtico caracterizado por un aumento de la TSH (valores entre 4-10 mUI/l), siendo la T4 libre normal10. Tiene una elevada prevalencia, evolucionando a hipotiroidismo clnico en un 10-20% de los pacientes. No est indicado el cribado masivo a la poblacin general ya que no existen evidencias de que el tratamiento sea efectivo y necesario en la mayoria de los5

casos de hipotiroidismo subclnico. Sin embargo, la mayoria de los autores aconsejan realizar una determinacin de TSH a todas las mujeres a partir de los 40-50 aos y se puede repetir cada 3 aos, en especial a las que presentan sntomas inespecficos.6 La realizacin de otras pruebas tiroideas raras veces est indicada: anticuerpos antitiroideos y anti -clula parietal gstrica Algunos cambios bioqumicos sin valor especfico pueden ayudar a despertar la sospecha de la afeccin: el aumento del colesterol, y la elevacin de las enzimas musculares (CPK, GOT y LDH)11. 4.Valoracin inicial y seguimiento El cuadro clnico suele ser de comienzo insidioso y puede consistir durante mucho tiempo slo en una expresin atenuada del proceso, por lo que para llegar al diagnostico deben valorarse muy cuidadosamente los pocos signos y sntomas presentes. (Tabla 3). Cuando la clnica es florida los pacientes refieren padecer fro incluso en verano. Son frecuentes la fatiga y la disminucin del apetito. El peso suele mantenerse normal o incluso aumentar. La voz es ronca y spera y el tiroides casi nunca es palpable. A nivel cutneo aparecen zonas de piel seca, dura y escamosa de color plidoamarillento con tumefaccin (sin fvea) principalmente en cara, nuca y dorso de las manos y pies (se denomina mixedema del adulto). Puede haber disminucin del gasto cardiaco tanto por reduccin del volumen sistlico como de la frecuencia cardiaca y en ocasiones aparecen derrames pleurales. Es frecuente la macroglosia, la aclorhidria y el estreimiento por disminucin de los movimientos peristlticos intestinales . Suele aparecer anemia. En cuanto al sistema nervioso y muscular destaca la lentitud de las funciones intelectuales incluida el habla. El paciente se vuelve lento e indiferente con falta de concentracin y de memoria aunque la potencia muscular est conservada siendo frecuente la aparicin del sndrome de tnel carpiano. Es comn la disminucin de la libido apareciendo ciclos anovulatorios en la mujer e impotencia y oligospermia en el hombre.2 Metablicamente cabe destacar una curva plana a la sobrecarga oral de glucosa y un aumento del colesterol en el hipotiroidismo primario. En la exploracin fsica se deber buscar la presencia de bocio, bradicardia, ronquera, lenguaje lento, piel seca y fra, pelo frgil y alopecia en el tercio externo de las cejas. En contra de la creencia popular, la obesidad no es excesivamente pronunciada ya que el aumento ponderal no suele superar los 10 kg de peso. Como pruebas analticas complementarias debemos solicitar la TSH y la T4 libre, hemograma (macrocitosis sin anemia), colesterol y enzimas musculares.6

La prevencin de las complicaciones se basa en un correcto tratamiento mdico, cuyo objetivo es mantener la TSH y la T4 libre dentro de la normalidad y la desaparicin de todos los signos y sntomas del hipotiroidismo. Se realizarn controles analticos cada 6-8 semanas hasta que se normalice la TSH, posteriormente el control ser anual. 5.Tratamiento El tratamiento del hipotiroidismo del adulto es sencillo y muy gratificante, consiste en la administracin ininterrumpida y con dosis adecuadas de hormonas tiroideas. Debemos explicar al paciente y a sus familiares la necesidad de mantenerlo durante toda la vida. La tiroidoterapia se ha efectuado con los siguientes preparados, todos ellos tiles para conseguir el control de la enfermedad: tiroides desecado, tiroglobulina, levotiroxina, T3 y una mezcla de estas dos ltimas.(Algoritmo teraputico) Existen datos definitivos para juzgar que el preparado de eleccin es la levotiroxina (L-Tiroxina, Tiroxina , T4), cuya vida media larga (6-7 das) da lugar a unos valores muy estables de la T4 plasmtica, lo que resta importancia al olvido ocasional de una toma. La dosis diaria de levotiroxina en el adulto es de 2,25 microgr/kg en una sola toma matinal preferentemente en ayunas. La dosis habitual de mantenimiento oscila entre 100-200 microgr/da. En pacientes con una enfermedad no complicada la dosis de inicio es de 50gr/da que se va aumentando en 25-50 gr/da cada 2 semanas hasta llegar a la dosis completa. El inicio del tratamiento debe realizarse con precaucin en individuos de edad avanzada y en pacientes afectos de hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardiaca o cardiopata isqumica.2 6.Interconsulta La derivacin a atencin especializada se realizar cuando, ante la sospecha clnica de hipotiroidismo, nos encontremos con una TSH disminuida o normal, y ante la instauracin del tratamiento en sujetos de edad avanzada o enfermos afectos de hipertensin arterial o cardiopata. En un sujeto sospechoso de hipotiroidismo o hipotiroideo mal controlado en estado comatoso, debemos remitirlo al Servicio de Urgencias Hospitalarias ante la sospecha de un coma mixedematoso por constituir una emergencia mdica. 7.Criterios de buen control Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clnica (cuya primera manifestacin que debemos esperar es un aumento de la diuresis, perdida de peso y disminucin de los edemas) as como ajustar la dosis cada 6-8 semanas segn los niveles de TSH, que debern estar dentro de los valores normales.127

8.Actuacin frente a posibles complicaciones Existen diversas complicaciones como insuficiencia cardiaca, megacolon, mayor susceptibilidad a infecciones..., pero sobre todas ellas cabe destacar el coma mixedematoso que debe sospecharse ante un paciente que presente hipotermia, bradicardia, hipoventilacin, facies edematosa y obnubilacin1. La actuacin ms adecuada en este caso es la derivacin al Servicio de Urgencias Hospitalarias.

C. HIPERTIROIDISMO1.Introduccin Se denomina hipertiroidismo a la presencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secrecin, y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relacin con las necesidades del organismo. La enfermedad es de aparicin frecuente, aunque su incidencia real resulta difcil de establecer, alcanza al 0,4 % de la poblacin (2,7 % en las mujeres y 10 veces menor en los hombres). La incidencia con relacin al sexo varia con la edad, de modo que despus de los 45 aos la relacin es solo 3:1 a favor de la mujer, y antes de los 8 aos es tan frecuente en las nias como en los nios. La enfermedad de Graves-Basedow, abandonada a su evolucin espontnea es un proceso grave con una importante mortalidad, en cambio, sometida a tratamiento adecuado su pronostico es favorable, a pesar del porcentaje de pacientes en el que el proceso recidiva tras tratamiento mdico. 2.Definicin y clasificacin Podemos definirlo como la situacin clnica que abarca varias enfermedades especficas, caracterizada por hipermetabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas tiroideas libres.8 La clasificacin de los procesos que cursan con hipertiroidismo es: Enfermedad de Graves-Basedow Bocios nodulares txicos ( Adenoma txico y bocio multinodular txico.) Otros procesos que pueden cursar con hiperfuncin tiroidea. La enfermedad de Graves-Basedow constituye la entidad ms importante por su frecuencia (85 % de los hipertiroideos) de modo que a menudo se identifican con ella los trminos genricos de hipertiroidismo o tirotoxicosis, por lo que en este tema nos referiremos a ella solamente. Se trata de una afeccin multisitmica, de patogenia autoinmune y caracterizada clnicamente por: a) hiperplasia difusa de la glndula tiroides con hiperfuncin (tirotxicosis). b) Oftalmopata infiltrativa, c) en ocasiones mixedema pretibial. Lo ms comn es que varias de las manifestaciones clnicas citadas aparezcan com8

binadas, si no todas ellas, por lo menos dos, entre las que no suele faltar la tirotoxicosis, que es, sin duda, el elemento ms importante. Actualmente es posible afirmar que la enfermedad de Graves-Basedow es un proceso de patogenia autoinmune en el que la hiperfuncin tiroidea depende de la produccin de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que ocurre en una poblacin predispuesta, a travs, de los genes del sistema HLA (DR3 en la poblacin blanca y B8 en la japonesa), predominantemente femenino, por herencia de una alteracin inmunolgica de mecanismo desconocido. 3.Criterios diagnsticos El diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow debe basarse fundamentalmente en una recogida y una valoracin adecuadas de los sntomas, as como en la observacin cuidadosa de los signos. En las formas completas o tpicas de la enfermedad el diagnstico es fcil, y puede establecerse con absoluta certeza a travs de los datos clnicos. Los exmenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento moderado de la VSG, discretas leucopenia y anemia, moderadas hipercalcemia e hiperfosforemia, aumento de Fosfatasa Alcalina, as como discreto aumento de la bilirrubina, GGT y GOT y descenso del Colesterol-LDL11. Para el diagnstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la determinacin de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja) La infrecuente aparicin de tirotoxicosis nicamente por T3 no justifica su determinacin sistemtica, aunque debe solicitarse si la sospecha de tirotoxicosis es elevada y la T4 libre es normal10.(Algoritmo diagnstico) El hipertiroidismo subclnico ocurre con menor frecuencia que el hipotiroidismo subclnico, se caracteriza por la presencia de cifras normales de T4 y T3 con TSH disminuida en un individuo asintomtico9. La determinacin de los anticuerpos antitiroideos y antireceptor de la TSH, no suele ser necesario. Las pruebas destinadas a estudiar la morfologa del tiroides poseen valor escaso o nulo para el diagnstico. 4. Valoracin inicial y seguimiento El hipertiroidismo condiciona un estado catablico con incremento del consumo de oxigeno y aumento del tono simptico que condiciona gran parte de la clnica, que varia en funcin de la etiologa y gravedad de la tirotoxicosis.(Tabla 4) El proceso est caracterizado por la trada constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopata, cabra aadir un cuarto elemento caracterstico pero de aparicin poco frecuente que es el mixedema pretibial. El paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletrico con aumento de la sensibilidad al calor y suele referir sudoracin excesiva, que es caliente y generalizada. Destaca tambin astenia, poliuria y polidipsia frecuente y perdida de peso, aunque el apetito suele estar conservado o incluso aumentado.9

La piel esta caliente y hmeda como resultado de la vasoldilatacin cutnea y excesiva sudoracin. Se aprecia eritema palmar y puede observarse aumento o disminucin de la pigmentacin cutnea (esta ltima en forma de vitligo). El cabello se vuelve fino y en ocasiones frgil y las uas pueden transformarse en blandas y friables. Aparece una alteracin caracterstica denominada uas de Plummer que consiste en una onicolisis con despegamiento de la parte distal de la ua del lecho ungueal. El gasto cardiaco esta aumentado como consecuencia del incremento del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca (prcticamente se puede descartar el diagnostico de hipertiroidismo si no existe taquicardia). Es comn la mayor frecuencia y menor consistencia de las deposiciones. Puede aparecer anemia normoctica y normocrmica. Suele existir nerviosismo, agitacin, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad emocional y solo esta limitado por su fatigabilidad muscular de predominio proximal, constituyendo la autentica miopata tirotxica. En el varn puede manifestarse impotencia y en algunos casos ginecomastia. En la mujer pueden aparecer irregularidades menstruales y disminucin de la fertilidad. En cuanto al metabolismo la curva de glucemia suele presentar un pico elevado a la hora, con una cifra normal a las dos horas, disminucin de la colesterolemia y tendencia a la hipoalbuminemia. La exploracin debe recoger un examen meticuloso del tiroides, el peso y la talla, las caractersticas de la piel, la frecuencia cardiaca, tensin arterial, auscultacin cardiaca, presencia de temblor, exploracin dermatolgica, oftalmolgica y de la fuerza muscular proximal.6 Como pruebas complementarias es suficiente la determinacin de T4 libre y TSH (monitorizadas cada 4-6 semanas). La prevencin de las complicaciones se basa en un tratamiento mdico adecuado. 5.Tratamiento Para controlar la excesiva secrecin de hormonas tiroideas se dispone en la actualidad de tres tipos de medidas: la administracin de frmacos tirostticos, la tiroidectoma, y el empleo de radioyodo.(Tabla 5) El principal grupo farmacolgico de sustancias tirostticas esta constituido por los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbimazol. Todos ellos son eficaces y en general bien tolerados. Su toxicidad es escasa y aumenta con la dosis, actan a nivel tiroideo inhibiendo la organificacin del yodo, el propiltiouracilo inhibe, adems, la conversin perifrica de T4 a T3. Para tratar el hipertiroidismo por enfermedad de Graves actualmente parece consensuado la utilizacin de antitiroideos en los nios y adolescentes mientras que10

en el resto de las situaciones la actitud teraputica va a depender de los medios disponibles. Se debe iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/da para el propiltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/da para el metimazol y el carbimazol) con ello se consigue que el 90% de los pacientes estn normo o hipotiroideos a las 6 semanas de tratamiento, disminuyendo progresivamente una vez que se ha logrado la compensacin, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Esta es de 1020 mgr/da con el metimazol y el carbimazol, administradas en tres dosis fraccionadas (cada 8 horas), aunque tambin son eficaces en una sola toma diaria, y 100-200mg/da para el propiltiouracilo14. Por tanto una vez elegido el tratamiento ha de mantenerse durante 12-24 meses, a dosis progresivamente descendentes, sin suspenderlo de forma brusca (slo la reducimos 6 meses en casos especialmente favorables) realizando controles cada 1-2 meses para ajustar la dosis. La terapia prolongada con antitiroideos pretende la remisin de la enfermedad, considerando como tal el mantenimiento de eutiroidismo tras un ao de suspensin del tratamiento. Otras medidas a emplear son el reposo relativo en las fases iniciales del tratamiento y una dieta rica en caloras, que ayude a recuperar la perdida de peso. A veces es til el empleo de pequeas dosis de ansiolticos o propanolol para controlar la hiperactividad simptica y la ansiedad. La tiroidectoma subtotal es el mtodo quirrgico ms aconsejable, debiendo estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla. El tratamiento con radioistopos es poco utilizado debido a la aparicin de hipotiroidismo en un elevado porcentaje de casos (40-70%), en un plazo mximo de 10 aos. 6.Interconsulta La derivacin a atencin especializada se realizar para estudio en caso de TSH aumentada o normal (Hipertiroidismo secundario/terciario), o cuando la TSH este disminuida y la T4 libre sea normal (probable hipertiroidismo T3). Tambin derivaremos para su tratamiento los casos de diagnostico de hipertiroidismo primario15. En caso de sospecha de crisis titotxica (hipertermia, taquicardia, agitacin y obnubilacin en paciente hipertiroideo) se deber remitir al paciente al Servicio de Urgencias del Hospital para su ingreso.16 7.Criterios de buen control El control ha de realizarse mediante la determinacin de T4 libre, no siendo til la determinacin de TSH para ajustar el tratamiento, ya que sta puede permanecer suprimida durante varios meses despus de conseguido el eutiroidismo., aunque tambin deberemos solicitarla ya que su elevacin nos indicara la presencia

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de un hipotiroidismo yatrgeno, en cuyo caso deberemos disminuir la dosis de medicacin tirosttica6. Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles peridicos (trimestrales durante el primer ao), ya que aunque la probabilidad de recidiva es mayor en los 6 primeros meses tras la supresin, puede aparecer en cualquier momento y un 5-20% de los pacientes puede desarrollar un hipotiroidismo espontneamente15. 8.Actuacin frente a posibles complicaciones Las dos complicaciones ms graves en el hipertiroidismo son la exoftalmia maligna cuyo tratamiento corresponde a la atencin especializada y la crisis tirotxica que debe ser remitida al Servicio de Urgencias Hospitalario.

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ANEXOSI.- (Algoritmos diagnsticos y teraputicos) BOCIO SIMPLE

ALGORITMO DIAGNOSTICO Sospecha clnica

Anamnesis Exploracin fsica Analtica TSH, T4libre

EUTIROIDEO

DISFUNCIN

ECOGRAFIA

Algoritmo hipo-hipertiroidis

Bocio Uni-Multinodular

Bocio Difuso

Derivacin

Ac. Antitiroideos

Bajos/Ausentes BOCIO SIMPLE

Aumentados TIROIDITIS DE HASHIMOTO

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HIPOTIROIDISMO

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Sospecha clnica

Analtica TSH, T4 libre

TSH Disminuida/Normal

TSH Aumentada

DERIVACIN

T4 libre

Normal

Baja

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

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HIPERTIROIDISMO

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Sospecha clnica

Analtica TSH, T4 libre

TSH Aumentada/Normal

TSH Disminuida

DERIVACIN

T4 libre

Normal

Aumentada

DERIVACIN

HIPERTIROIDISMO

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BOCIO SIMPLE

ALGORITMO TERAPUTICO

Sospecha Clnica

Confirmacin Diagnstica

Segn tamao

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO QUIRRGIC

LEVOTIROXINA (6-12 meses)

TIROIDECTOMA SUB

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HIPOTIROIDISMO

ALGORITMO TERAPUTICO

Sospecha Clnica

Confirmacin Diagnstica

TRATAMIENTO MEDICO

LEVOTIROXINA

CONTROL ANALTICO Mensual/Anual

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HIPERTIROIDISMO

ALGORITMO TERAPUTICO

Sospecha Clnica

Confirmacin Diagnstica

TRATAMIENTO MDICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO RADIOYODO TIROIDECTOMA SUBTOTAL

TIODERIVADOS (12-18meses)

CONTROL CLNICO/ANALTICO

RECIDIVA

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TABLASTABLA 1.Clasificacin del bocio no txico *Bocio difuso no txico. -Endmico, inducido por: .Deficiencia de yodo .Exceso de yodo .Bocigenos de la dieta -Espordico, causado por: .Defectos congnitos en la sntesis de hormona tiroidea .Agentes qumicos .Deficiencia de yodo -Compensatorio tras tiroidectoma subtotal *Bocio nodular no txico (igual etiologa que bocio difuso) -Mononodular o multinodular -Funcionante y/o no funcionante

TABLA 2.Clasificacin del tamao del bocio (OMS) 0.- Ausencia de bocio. Tiroides no palpable o palpable pero de tamao normal. 1.-A Bocio detectable por palpacin y no visible incluso con el cuello en extensin 1.-B Bocio palpable y visible slo en extensin. Se incluyen los ndulos tiroideos. 2.- Bocio visible con el cuello en posicin normal. 3.- Bocio voluminoso, identificable a distancia.

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TABLA 3.Sntomas y signos de hipotiroidismo

TABLA 4.- Sntomas y signos de hipertiroidismo.

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TABLA 5. Tratamiento de eleccin en la enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento mdico Inicio reciente. Bocio pequeo o ausente. Fcil control de la evolucin. Tratamiento quirrgico Bocio grande. Edad inferior a 40 aos. Fracaso del tratamiento mdico. Indicacin social de tratamiento definitivo. Tratamiento radioisotpico Bocio pequeo o ausente. Edad superior a 40 aos. Fracaso del tratamiento mdico. Indicacin social de tratamiento definitivo.

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BOCIO. HIPO E HIPERTIROIDISMOA.- BOCIO.Aumento de tamao de la glndula tiroides. Bocio simple: aumento de la glndula que no se acompaa de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso neoplsico, inflamatorio o autoinmune. Criterios diagnsticos El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin. El diagnostico del bocio simple exige la demostracin del estado eutiroideo ( TSH 0,3-4 mUI/l), as como una concentracin normal de T4 libre en el suero ( 0,8-1,9 ngr/d). La ecografa cervical proporciona informacin sobre su tamao y caractersticas de la glndula. Tratamiento La profilaxis del bocio mediante la ingesta de 100-150 g/da de yodo y a evitando bocigenos como: frmacos, harina de soja, aceite de girasol, coles, nabos, mijo... Si el bocio no da sntomas la conducta teraputica es expectante con controles cada 6 meses. En caso de indicarse tratamiento mdico este se basa en la supresin de la secrecin de TSH mediante la levotiroxina sdica en las fases tempranas prolongando el tratamiento de 6 a 12 meses. El tratamiento quirrgico se indicar ante la compresin de las estructuras vecinas, la evolucin a ndulo multinodular txico y la sospecha de malignidad. Interconsulta La derivacin a atencin especializada se realizar con el diagnstico ecogrfico de bocio uni-multinodular y ante la indicacin de tratamiento quirrgico. Ante la sospecha clnica de hemorragia intraglandular se derivar al paciente al Servicio de Urgencias Hospitalarias. Criterios de buen control El seguimiento de bocio difuso consta de una exploracin del rea tiroidea, de los territorios ganglionares as como la valoracin de los sntomas, signos y parmetros analticos de disfuncin tiroidea y medicin del permetro cervical (por encima del cartlago tiroides) de forma anual.

B. HIPOTIROIDISMO.Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica caracterizada por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, producida por una alteracin orgnica o funcional de la misma glndula o por un dficit de estimulacin de la TSH. Criterios diagnsticos La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la elevacin de la TSH basal. La solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal para establecer el diagnostico de hipotiroidismo. Cuando ante una clnica de hipotiroidismo la T4 libre esta disminuida y la TSH es normal o baja, debe sospecharse un hipotiroidismo secundario o terciario. El hipotiroidismo subclnico es un estadio asintomtico caracterizado por un aumento de la TSH siendo la T4 libre normal. No esta indicado el cribado masivo de la poblacin general ya que no existen evidencias de que el tratamiento sea efectivo y necesario en la mayora de los casos de hipotioroidismo subclinico, sin embargo muchos autores aconsejan realizar una TSH a todas las mujeres a partir de los 40-50 aos y se puede repetir cada 3 aos, en especial a las que presentan sntomas inespecficos Tratamiento El tratamiento consiste en la administracin ininterrumpida de hormonas tiroideas mantenindolo durante toda la vida. El preparado de eleccin es la levotiroxina a dosis diarias de 2,25 microgr/kg en una sola toma matinal preferentemente en ayunas El inicio del tratamiento debe realizarse con precaucin en individuos de edad avanzada y en pacientes afectos de hipertensin arterial, arritmias, insuficiencia cardiaca o cardiopata isqumica. Interconsulta Derivaremos al paciente ante la sospecha clnica y analitica de hipotiroidismo con una TSH disminuida o normal, y ante la instauracin del tratamiento en sujetos de edad avanzada o enfermos afectos de hipertensin arterial o cardiopata. Ante la sospecha de un coma mixedematoso debemos remitirlo al Servicio de Urgencias Hospitalarias por constituir una emergencia mdica. Criterios de buen control Demos evaluar el cumplimiento del tratamiento, la respuesta clnica , as como ajustar la dosis cada 6-8 semanas segn los niveles de TSH, que debern estar dentro de los valores normales.

C. HIPERTIROIDISMOPresencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secrecin de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relacin con las necesidades del organismo. Criterios diagnsticos En las formas completas o tpicas de la enfermedad el diagnstico puede establecerse con absoluta certeza a travs de los datos clnicos. Para el diagnstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la determinacin de los niveles de T4 libre (alta) y de TSH (baja) El hipertiroidismo subclnico se caracteriza por la presencia de cifras normales de T4 y T3 con TSH disminuida en un individuo asintomtico Tratamiento El principal grupo farmacolgico de sustancias tirostticas esta constituido por los derivados de las tionamidas como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbimazol. Iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-600 mgr/da para el propiltiouracilo y el metiltiouracilo y 30-40 mgr/da para el metimazol y el carbimazol), disminuyendo progresivamente una vez que se ha logrado la compensacin, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y mantenerse durante 12-24 meses. La tiroidectoma subtotal es el mtodo quirrgico ms aconsejable, debiendo estar previamente compensados de su hipertiroidismo para realizarla. Interconsulta Se derivar para estudio los casos de TSH aumentada o normal (Hipertiroidismo secundario /terciario), o cuando la TSH este disminuida y la T4 libre sea normal (probable hipertiroidismo T3). Tambin derivaremos para su tratamiento los casos de hipertiroidismo primario. Ante la sospecha de crisis tirotxica (hipertermia, taquicardia, agitacin y obnubilacin en paciente hipertiroideo) remitir al paciente al Servicio de Urgencias del Hospital para su ingreso Criterios de buen control El control ha de realizarse mediante la determinacin de T4 libre, no siendo til la determinacin de TSH para ajustar el tratamiento, aunque deberemos solicitarla ya que su elevacin nos indicara la presencia de un hipotiroidismo yatrgeno. Una vez suspendido el tratamiento se ha de seguir con controles trimestrales durante el primer ao.