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HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA HEPÁTICA: UN DIAGNOSTICO A TENER EN CUENTA.
Dr. Raichholz Gustavo1, Guibal Aimeric2, Pilleul Franck2.
1 Diagnostico por Imágenes Junín (Santa Fe); 2 Hopital Edouard1 Diagnostico por Imágenes Junín (Santa Fe); 2 Hopital EdouardHerriot (Lyon – France).
� Entidad hepática benigna rara.
�Nódulos regenerativos -Hiperplasia hepatocitaria- sin fibrosis asociada.
HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA HEPÁTICA.
�Contexto clínico particular.
�Anatomo-patológicamente dos tipos de nódulos: Monoacinares y Multiacinares.
�Nódulos Monoacinares y Multiacinares con diferente representación en imágenes.
OBJETIVOS: Revisar las principales etiologías e ilustrar el aspecto en imagen de la HNR multiacinar.
HNR
aspecto en imagen de la HNR multiacinar.
� Nódulos Monoacinares: miden entre 1 y 3 mm de diámetro, diseminados en forma difusa.
Sin representación en imágenes o parénquima hepático heterogéneo/reticular.
HNR: hiperplasia hepatocitaria sin fibrosis asociada.
Dos tipos de nodulos:
A
*
� Nódulos Multiacinares: miden entre 5 mm y 4 cm de diámetro, son múltiples.
Representación pseudotumoral en imágenes.
B *
* Preeti A et al. Nodular Regenerative Hyperplasia: Not All Nodules Are
Created Equal, HEPATOL, Vol. 44, No. 1, 2006: 7-14.
Patogenia: Nódulos Monoacinares y Multiacinares
HNR
El origen de la HNR seria una obstrucción de ramas portales intrahepáticas: VENOPATIA PORTALE OBLITERANTE.
Rama portal trombosada: atrofia
*
Obstrucción de ramas portalesintrahepáticas
Rama portal trombosada: atrofia
parenquimatosa.
Rama portal permeable: hiperplasia
parenquimatosa
compensadora: HNR.
* Preeti A et al. Nodular Regenerative Hyperplasia: Not All Nodules Are
Created Equal, HEPATOL, Vol. 44, No. 1, 2006: 7-14.
*
� CLINICA:
“2° causa de Hipertensión Portal en pacientes sin cirrosis”.
Asintomáticos (mayoría de los casos).Manifestaciones de Hipertensión Portal.Insuficiencia hepato-celular: muy rara.
HNR
Insuficiencia hepato-celular: muy rara.
�CONTEXTO CLÍNICO PARTICULAR:
Enfermedades sistémicas (AR, Esclerodermia, Lupus).Enfermedades hematológicas (Linfo y Mieloproliferativas).
Anomalías vasculares hepáticas congénitas o adquiridas (Budd-Chiari). Medicamentos (quimioterapia, etc).
HNRIMAGENES
ECOGRAFIA
• MODO B:
Nódulos Hiper o Isoecogenicos (fig. 1).Fig. 1. Imagen nodular
isoecogenica sin representación
Corona Hipoecogenica frecuente (fig. 2).
• DOPPLER COLOR:
Inespecífico. En ocasiones vasos perilesionales con flujo arterial.
isoecogenica sin representación
en Doppler Color.
Fig. 2. Nódulo hiperecogenico
con corona periférica
hipoecogenica. Puede simular
una Metástasis!
HNR
TOMOGRAFIA
• TC sin contraste: isodensos – a veces hiperdensos.
• TC con contraste:
Tiempo Arterial: nódulos
Fig. 1. TC fase arterial. Lesión
hipervascular. Nótese la corona
periférica hipodensa muy
sugestiva de HNR.
Tiempo Arterial: nódulos hipervasculares. Frecuente corona hipodensamuy sugestiva!!! (Fig. 1).
Tiempo Portal y Tardío: nódulos isodensos o hiperdensos . Pueden mostrar realce centrifugo (Fig. 2). No presentan Wash Out.
Fig. 2. TC fase portal. Lesión
discretamente hiperdensa, sin
Wash Out. Realce centrifugo.
HNR
RESONANCIA MAGNETICA
• Secuencias T1: nódulos en hiperseñal global o centro isointenso con corona hiperintensa(Fig. 1).
Fig. 1. RMI ponderada en T1. Lesión levemente
hipointensa con centro isointenso.
HNR confirmada histológicamente en paciente de 49
años de sexo femenino hallada fortuitamente.
(Fig. 1).
• Secuencias T2: nódulos en hiperseñal global o centro hiperintenso con corona isointensa (Fig. 2).
hipointensa con centro isointenso.
Fig. 2. RMI ponderada en T2. Lesión con centro
hiperintenso y corona isointensa.
HNR
RESONANCIA MAGNETICA
• Secuencias T1 con gadolinio: mismo comportamiento vascular que en TC. Nódulos hipervasculares en tiempo arterial,
Fig. 1. RMI fase arterial. Realce hipervascular central de
la lesión nodular del segmento VIII. Segunda lesión del
segmento VII.
Nódulos hipervasculares en tiempo arterial, sin Wash Out en tiempo venoso y tardío.
Característico, pero no especifico, refuerzo centrifugo, desde el centro hacia la periferia.
Fig. 2. RMI fase portal. Ambas lesiones muestran
aumento del realce desde el centro hacia la periferia.
HNR
RESONANCIA MAGNETICA
• Inyección de productos hepato-especificos: lesiones hepatocitariascaptando producto de contrastes
positivos en T1 (Mangafodipir
HNR confirmada histológicamente en paciente de 49 años
de sexo femenino hallada fortuitamente.
Fig. 1. RMI post-inyección Telascan® que demuestra
captación de contraste. Dicho hallazgos confirma el carácter
Fig. 1
positivos en T1 (MangafodipirTrisodico - Teslascan®) (Fig. 1).
• Importante para diferenciar de lesiones No Hepatocitarias,
principalmente metástasis (fig. 2).
captación de contraste. Dicho hallazgos confirma el carácter
hepatocitario benigno de la lesión.
Fig. 2. Paciente con antecedente de CA renal operado. RMI
post-inyección Telascan® que demuestra lesión nodular NO
captante compatible con secundarismo.
Fig. 2
SME BUDD-CHIARI
• Situación clínica particular.
• Enfermedad evoluciona a cirrosis con riesgo de Carcinoma Hepatocelular(CHC).
• El término Nódulos Regenerativos
Paciente con Sme Budd-Chiari. Seguimiento de un nódulo
del segmento VI hepático. Nótese el carácter hipervascular
(fig. 1) de la lesión y la ausencia de Wash Out en la fase
venosa portal (fig. 2) que permite diferenciarla de un CHC.
Fig. 1
• El término Nódulos Regenerativos Grandes es preferible*.
• En ocasiones aspecto de Hiperplasia Nodular Focal Like (pueden presentar cicatriz central)
• Diagnóstico diferencial con CHC difícil.
Fig. 2
* International Working Group. Terminology of nodular
hepatocellular lesions. Hepatology 1995.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
� HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: 77% Solitaria.Realce homogéneo y marcado en fase arterial. Cicatriz central (33%). (Fig. 1)
� ADENOMA: Usualmente solitaria. Heterogéneospor grasa macroscópica, necrosis o hemorragia.
HNR
Fig. 1: HNF lóbulo izquierdo hepático. RMI T1 con
gadolinio. Lesión polilobulada hipervascular sin
Wash Out con cicatriz central hipointensa..
por grasa macroscópica, necrosis o hemorragia.
� CARCINOMA HEPATOCELULAR: Hígado de cirrosis.Nódulo hipervascular con Wash Out. (Fig. 2)
� METASTASIS HIPERVASCULAR: lesiónhipervascular con Wash Out.
Fig. 2. CHC. TC mostrando lesión con Wash Out
en fase venosa portal.
HNR
CONCLUSION: la HNR multiacinar es una entidad hepática
benigna rara que debe incluirse en la gama diagnóstica de una
lesión hepática focal hipervascular. Las características en
imágenes y un contexto clínico peculiar permite evocar el imágenes y un contexto clínico peculiar permite evocar el
diagnóstico.
HNRBIBLIOGRAFIA
• Ranstrom S. Miliary hepatocelular adenomatosis. Acta Pathol Microbiol Scand. 1953;33:225-9.
• Steinert PE. Nodular regenerative hyperplasia of the liver. Am J Pathol 1959; 35:943-53.
• Clouet M et al. imaging features of nodular regenerative hyperplasia of the liver mimicking hepatic metastases.
Abdom imaging. 1999; 24:258-261.
• Casillas C et al. Pseudotumoral presentation of nodular regenerative hyperplasia of the liver: imaging in five patients
including MR imaging. Eur Radiol 1997; 654-658.
• Capron JP et al. L’hyperplasie nodulaire régénérative du foie. Etude de 15 cas et revue de la literatura. Gastroentérol
Clin Biol 1983;7:761-9.
• Masaya T. et al. Pathology of the Liver in Budd-Chiari Syndrome: Portal Vein Thrombosis and the Histogenesis of
Veno-Centric Cirrhosis,Veno-Portal Cirrhosis, and Large Regenerative Nodules. Hepatology 1998 Vol 27 N0 2.Veno-Centric Cirrhosis,Veno-Portal Cirrhosis, and Large Regenerative Nodules. Hepatology 1998 Vol 27 N0 2.
• Arvamitaki M et al. nodular regenerative hyperplasia of the liver. A review of 14 cases. Hepatogastroenterology
2001;48:1425-29.
• Naver et al. Nodular regenerative hyperplasia of the liver: An important cause of portal hypertension in non-cirrhotic
patients. J Hepatol 1990;12:94-99.
• Brancatelli G et al. Benign Regenerative Nodules in Budd-Chiari Syndrome and Other Vascular Disorders of the Liver:
Radiologic-Pathologic and Clinical correlation. RadioGraphics 2002;22:847-862.
• Brancatelli G et al. Focal nodular hyperplasia: CT findings with emphasis on multiphasic helical CT in 78 patients.
Radiology 2001;219:61-66.
• Krinsky G. et al. Dysplastic nodules in cirrhotic liver: arterial phase enhancement at CT and MR imaging-a case
report. Radiology 1998;209:461-464.