Diagnostik eines Vitamin B12- Mangels Vitamin B12 (Cyanocobalamin) Vitamin B12 ist ein Überbegriff für eine Reihe von unterschiedlich substituierten Corrinoiden mit biologischer Wirkung und gehört zur Gruppe der wasserlöslichen B-Vitamine und wirkt unterstützend als Reifungsfaktor der ro-ten Blutkörperchen sowie für die Funktion der Nervenzellen und den Protein-, Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel. Der Komplex aus Vitamin B12 und Intrinsic-Faktor wird im ter-minalen Ileum resorbiert. Im Plasma bindet sich Vitamin B12 an spezifische Transport-proteine, die Transcobalamine, von denen es mehrere, z. B. das Holotranscobalamin gibt. Vitamin B12 liegt im Serum zu 70-90% in ei-ner metabolisch inaktiven Form und nur zu 10-30 % als bioverfügbares Vitamin B12 in Form des Holotranscobalamin II vor. Wich-tigstes Speicherorgan ist die Leber; diese enthält bei einem Gesunden einen Vorrat, der für ein Jahr oder länger reicht. Besonders reich an Vitamin B12 sind Käse, Fisch, Fleisch, Wurst, Innereien. Pflanzen enthalten so gut wie kein B12, darum sollten besonders Vegetarier und Veganer ausrei-chend Vitamin B12-haltige Lebensmittel zu sich zu nehmen. Der B12-Bedarf ist jedoch über pflanzliche Nahrungsmittel kaum zu de-cken. Ein Vitamin B12-Mangel kann durch einen Intrinsic-Faktor-Mangel (s. Immunologie, Au-toantikörper) bei chronisch atrophischer Gast-ritis oder Autoimmungastritis, nach Dünn-darm- oder Magenresektion, durch erhöhten Verbrauch oder Verlust bei bakterieller Fehl-besiedlung des Dünndarms, durch einen Bandwurm-Befall oder durch streng vegetari-sche Ernährung hervorgerufen werden. Ein massiver Vitamin B12-Verlust ist auch bei schweren chronischen Leber- und Nierener-krankungen zu beobachten.

Holo-Transcobalamin (Holo TC) Bei manchen Patienten ist trotz noch norma-ler Vitamin B12-Werte ein funktioneller Vita-min B12-Mangel vorhanden. Im Vergleich zu MMA, Homocystein und Gesamt-Cyancobalamin zeigt nur Holo TC einen be-ginnenden Vitamin- B12-Mangel an (siehe „Klinik“). Holo TC bindet an einen entspre-chenden zellulären Rezeptor. Der Komplex wird in die Zelle aufgenommen und das Vi-tamin B12 so dem zellulären Stoffwechsel verfügbar gemacht. Eine Messung des Holo TC empfiehlt sich insbesondere bei niedrig normalen Vitamin-B12-Spiegeln zum Nach-weis eines funktionellen Vitamin-B12-Mangels. Methylmalonsäure (MMA) Methylmalonsäure ist ein zusätzlicher Marker zur Diagnostik eines Vitamin-B12- Mangels. MMA wird in kleinsten Mengen im Rahmen des Eiweißmetabolismus gebildet. Dabei wirkt Vitamin B12 als Cofaktor bei der Um-wandlung von Methylmalonyl-CoA zu Succi-nyl-CoA. Fehlt Vitamin B12 als Cofaktor, kommt es zu einem „Rückstau“ von Methyl-malonyl-CoA, welches dann vermehrt in Blut und Urin zu nachweisbarem MMA umgesetzt wird. .Im Urin gemessene Methylmalonsäure-Konzentrationen sollten auf Kreatinin bezo-gen werden, womit auch Spontanurin zur Un-tersuchung verwendet werden kann. Patien-ten mit einer verminderten glomerulären Filt-rationsrate können unabhängig vom Vitamin B12-Stoffwechsel erhöhte MMA- Serumwerte aufweisen. Homocystein Homocystein ist eine in der Nahrung nicht vorkommende, potentiell toxische Aminosäu-re, die bei der Demethylierung der essentiel-len Aminosäure Methionin entsteht. Zur wei-teren Verstoffwechselung ist u. a. Vitamin B12 erforderlich. Bei einem Mangel an Vita-min B12 kommt es zu einer Anreicherung

und damit erhöhten Blutwerten von Homo-cystein, Prävalenz des Vitamin B12-Mangels Prävalenzen für den Vitamin B12-Mangel: Veganer ca. 75 % Vegetarier ca. 60 % Menschen älter 60 Jahre 20-25 % Reduktionsdiät 10-15 % Klinik Ein Vitamin B12-Mangel führt zu sog. pernizi-ösen (hyperchromen, makrozytären) Anämie; klinisch zeigen sich neben hämatologischen Veränderungen (s. Hämatologie) u. a. Müdig-keit, Schwäche, Kurzatmigkeit, ein angegrif-fenes Immunsystem und Gewichtsverlust. Neurologische Symptome äußern sich als Missempfindungen, Kribbeln oder Taubheits-gefühl der Haut, Koordinationsprobleme mit Gangunsicherheit oder seltener Lähmungen. Psychische Symptome wie eine einge-schränkte Merkfähigkeit oder Depressionen können ebenso vorkommen. Psychische und neurologische Symptome sind bei einigen Patienten die ersten Erscheinungen eines Vi-tamin-B12-Mangels Ein Mangel an Vitamin B12 entsteht unab-hängig von der zu Grunde liegenden Ursache über einen längeren Zeitraum. Zunächst ver-ringern sich im ersten Stadium die biologisch verfügbaren Vitamin B12-Vorräte (HoloTC). Gesamt Vitamin B12 bleibt im Normbereich. Im zweiten Stadium werden die letzten Vita-min B12-Vorräte verbraucht, es finden sich jetzt auch grenzwertige oder verminderte Vi-tamin B12-Spiegel. Im dritten Stadium zeigt sich ein Anstieg von Homocystein und Me-thylmalonsäure als Zeichen einer funktionel-len Stoffwechselstörung. Erst dann zeigen sich im weiteren Verlauf die oben beschrie-benen neurologischen und hämatologischen Veränderungen.

Stadium I II III Vit. B12 normal normal niedrig HoloTC niedrig niedrig niedrig Homocystein normal erhöht erhöht MMA normal erhöht erhöht Referenzbereiche Die Normalwerte liegen zwischen ca. 200 und 900 ng/l. Bei Vitamin B12-Spiegeln von mehr als 400 ng/l ist ein Mangel nicht wahrscheinlich und eine weitere Diagnostik meist nicht erforder-lich. Bei Vitamin B12-Werten zwischen 200 und 400 ng/l ist eine Zuordnung nicht eindeutig. Eine zusätzliche Diagnostik von HoloTC, Homocystein und MMA ist sinnvoll. Ein Abfall der HoloTC-Konzentration auf Werte unter 35 pmol/l ist dabei ein erster Hinweis für einen Vitamin B12-Mangel. Werte unter 200 ng/l sprechen eindeutig für einen Vitamin B12-Mangel, der unverzüglich therapiert werden sollte. Diese Bereiche gel-ten nicht bei Patienten mit Nierenerkrankun-gen und eingeschränkter glomerulärer Filtra-tion. Probenmaterial Für alle Parameter wird insgesamt 5 ml Se-rum benötigt, MMA kann zusätzlich aus Urin (ca. 10 ml) bestimmt werden. Therapie Ein Vitamin B12-Mangel kann gut und sollte daher möglichst früh behandelt werden. Bei Resorptionsstörungen ist eine parenterale Gabe notwendig.