I. Anémies

I. Anémies Volume globulaire moyen :

- Microcytaire (petit) : ＜ VGM 80 fl

- Normocytaire : VGM 80-96 fl

- Macrotytaire (grand) : ＞ VGM 96 fl.

Étiologie : - Diminution de la production de globules rouges

• défaut fonctionnel de l’hémoglobine

• diminution de la production (par exemple de carence ou aplasie médullaire)

- Augmentation de la destruction des globules rouges (hémolyse)

- Perte de globules rouges dans la circulation (saignement)

- Effet de dilution par augmentation du volume plasmatique (par exemple grossesse)

I. Anémies Clinique :

- signes variés et qui dépendent de la rapidité d’installation - importante perte de sang

- réduction du volume sanguin collapsus, difficulté respiratoire, tachycardie, pouls faible, diminution de la pression sanguine et vasoconstriction périphérique

- L’anémie d’installation insidieuse : • Anémie moyenne : asymptomatique • Anémie sévère (＜ 7,0 g/dl) :

o effets cardiorespiratoires : dyspnée d’effort, tachycardie, palpitations, angor, claudications et insuffisance cardiaque

o effets neuromusculaires : céphalée, vertige, étourdissement, évanouissement, acouphènes et augmentation de la sensibilité au froid

o effets gastro-intestinaux : perte d’appétit, nausée, troubles intestinaux… o effets urogénitaux : règles irrégulières, miction fréquente et perte de la libido.

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl) Etiologie :

- carence en fer

- perte de sang

- thalassémie

- anémie sidéroblastique

- empoisonnement au plomb

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl)

1) Anémie ferriprive

Étiologie :

- augmentation des pertes de sang (ménorragie)

- augmentation des besoins en fer (grossesse)

- alimentation inadaptée (végétarien)

- diminution de l’absorption (maladie cœliaque)

- ankylostomiase

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl) 1) Anémie ferriprive

Clinique :

- syndrome de Plummer-Vinson

- chéilite angulaire

- koïlonychie (ongles en forme de cuillère)

- achlorhydrie

- atrésie œsophagienne (entrainant une dysphagie)

Traitement : complément en fer

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl) 1) Anémie ferriprive

Implication pour le dentiste de l’anémie sèvre :

- cicatrisation altérée

- attention à la sédation et à la prescription de médicaments

Implication pour dentiste de l’anémie ferriprive :

- stomatite angulaire

- glossite

- atrésie œsophagienne

- bouche brûlante

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl) 2) Thalassémie Épidémiologie :

- trouble héréditaire - Asie, pays méditerranéens, Moyen-Orient

Etiologie : la production de la chaine αou βde l’hémoglobine peut être diminuée

Thalassémie majeure : - maladie sévère transfusion-dépendante - dès l’enfance - troubles du développement - infections passagères - anémie - hépatosplénomégalie - déformations du crane - saillie marquée des bosses frontales - mâchoire proéminente - faciès mongoloïde

I.A. Anémie microcytaire (VGM ＜80 fl) 2) Thalassémie Thalassémie mineure :

- ordinaire asymptomatique

L’α-thalassémie et la β-thalassémie

Implication pour le dentiste :

- Des déformations osseuses peuvent se produire

- Des transfusions de sang régulières peuvent induire un surdosage en fer, entrainant une insuffisance cardiaque

- Les patients sont sujets à des infections à répétition

- Les patients peuvent avoir une anémie sévère

I.B. Anémie macrocytaire (VGM ＞96 fl)

1) Carence en vitamine B12 Etiologie :

- alimentation inadaptée (régime végétarien) - absorption altérée (anémie pernicieuse, Maladie de Crohn)

Clinique : - symptômes neurologiques (dégénérescence subaiguë de la

moelle, neuropathie périphérie) - manifestations buccales (glossite et stomatite angulaire) - anémie

Traitement : injection parentérale en vitamine B12 - 1000µg tous les 3 mois

Implication pour le dentiste : - langue brûlante suite à une glossite - la langue peut paraitre lisse et rouge à cause d’une dépapillation

(« langue de bœuf »)

I.B. Anémie macrocytaire (VGM ＞96 fl) 2) Carence en folate Étiologie :

- augmentation de la demande en folate

- alimentation inadaptée

- capacité d’absorption altérée

- médicaments

Traitement : administration de 5 à 10 mg de folate oral

Implication pour le dentiste :

- augmentation de l’incidence de candidose buccale

I.B. Anémie macrocytaire (VGM ＞96 fl) 2) Carence en folate Autres causes d’anémie macrocytaire :

- maladie hépatique (particulièrement liée à l’alcool)

- infiltration de la moelle

- traitement médicamenteux (par exemple azathioprine)

- hypothyroïdie

- grossesse

I.C. Anémie normocytaire (VGM normal) Étiologie : anémie d’une pathologie chronique

- Infection chronique

- Maladie chronique

- Cancer

I.D. Anémie hémolytique (VGM normal) Etiologie :

Causes intrinsèques Héréditaires

troubles de la membrane des globules rouges (anémie à sphérocytes) troubles de la synthèse de l’hémoglobine (drépanocytose, thalassémie) anomalies enzymatiques des globules rouges (glucose-6-phosphate

déshydrogénase)

Acquises • anomalie membranaire des globules rouges (hémoglobinurie

paroxystique nocturne)

Causes extrinsèques Immunes

• incompatibilité iso-immune (réaction de transfusion sanguine) • anémie hémolytique auto-immune

Non immunes • fragmentation des globules rouges (chez les patients porteurs de

prothèses valvulaires) • séquestration (hypersplénisme) • infections (paludisme) • chimiques (plomb)

I.D. Anémie hémolytique (VGM normal) 1) Drépanocytose

Étiologie : mutation

Épidémiologie : patients afro-antillais ou originaires de l’Afrique de l’Ouest

Clinique :

- anémie progressive

- saillie des bosses frontale

- infarctus splénique

- 3 types de crises : thrombotique, aplasique, séquestration (pulmonaire, abdominale)

Complications :

- calculs urinaires pigmentaires

- carence en folate

- hyposplénie due à une atrophie splénique augmentant le risque de septicémie à pneumocoque

- accident vasculaire cérébral

- ostéomyélite

- ulcération chronique des jambes

I.D. Anémie hémolytique (VGM normal) Implication pour le dentiste :

- Analgésie locale en toute sécurité

- Il faut éviter la sédation

- L’anesthésie générale représente un très grand risque (à pratiquer qu’en cas d’absolue nécessité et par un anesthésiste)

II. Hémostase & troubles hémorragiques Définition :

- l’hémostase empêche la perte de sang liée à une lésion vasculaire.

- processus de coagulation sanguine suivi de la dissolution du caillot après la réparation des tissus.

- quatre phases : La vasoconstriction, pour limiter le saignement

L’activation et l’agrégation plaquettaire de la trombine et le fibrinogène pour former le clou (thrombus) plaquettaire

L’activation de la cascade de la coagulation aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine

La dégradation de la fibrine par la plasmine entrainant la dissolution du caillot

II. Hémostase & troubles hémorragiques 1) Maladie de von Willebrand

Définition : facteur de von Willebrand absent

Épidémiologie :

- trouble hémorragique héréditaire le plus courant chez les hommes et les femmes

- 1% de la population

Clinique : hémorragies

Implication pour le dentiste : hémorragie gingivale ou hémorragie prolongée après avulsion dentaire

II. Hémostase & troubles hémorragiques 2) Hémophilie Définition : affection héréditaire récessive liée au sexe

Épidémiologie : les hommes

Étiologie : Les hémophilies sont classées en légère, modérée et sévère

o hémophilie A = déficit en facteur VIII

o hémophilie B (maladie de Christmas) = déficit en facteur IX

• Clinique : entraine des hémarthroses et des hémorragies dans les tissus mous.

II. Hémostase & troubles hémorragiques 2) Hémophilie Implication pour le dentiste :

Le traitement dentaire et hémophilie doit être effectué qu’en liaison avec un service spécialisé en hématologie

L’analgésie locale, le détartrage et le polissage ne requierent aucune couverture avec un concentré de facteur de coagulation

Protocole pour gérer à la fois l’avulsion et l’analgésie du nerf alvéolaire inférieur et passer une nuit dans un centre de soins

Les risques potentiels des soins dentaires comprennent un saignement à distance du geste dans l’espace rétropharygien après l’analgésie du nerf alvéolaire inférieur ainsi que les saignements intralinguaux suite à une coupure par des instruments dentaires.

Le traitement nécessite le remplacement des facteurs de la coagulation manquants, habituellement en donnant des facteurs recombinants et/ou de la desmopressine (stimulant l’action du facteur VIII)

De nombreux patients sont porteurs du VIH et/ou l’hépatiteC

II. Hémostase & troubles hémorragiques 3) Troubles plaquettaires Définition : thrombocytopénie (diminution du nombre des

plaquettes) Étiologie :

o peut être due à : - diminution de la production de plaquettes - augmentation de la destruction des plaquettes - à une séquestration

o le saignement ne se produit pas avant que le taux de plaquettes soit en dessous de 10 à 20 x 109/l.

Clinique : - Purpura cutané spontané (ecchymoses) - Saignement des muqueuses et épistaxis - Ménorragie et hémorragie postpartum - Hémorragie conjonctivale ou rétinienne - Saignement gastro-intestinal ou intracrânien

II. Hémostase & troubles hémorragiques 3) Troubles plaquettaires

Étiologie : les médicaments affectant la fonction plaquettaire

AINS (aspirine) Inhibiteur de la cyclo-oxygénase diminuant l’agrégation plaquettaire

Clopidogrel Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa Antibiotiques β-lactamines Dérivés nitrés et β-bloquants

Inhibiteur de la fixation plaquettaire de l’adénosine diphosphate (ADP) Inhibiteur du récepteur plaquettaire du fibrinogène, bloquant donc l’agrégation plaquettaire Se fixent sur et/ou modifient la membrane plaquettaire, entrainant une agrégation anormale Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire

II. Hémostase & troubles hémorragiques 4) Acénocoumarol (Sintrom®) Traitement :

- Prophylaxie des embolies au cours de la fibrillation auriculaire - Traitement de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire - Prothèses valvulaires cardiaques - Prophylaxie de l’accident vasculaire cérébral chez certains patients

ayant eu une attaque ischémique

L’international normalised ratio (INR) est utilisé pour estimer le traitement par anticoagulant

L’INR se situe habituellement entre 2,0 et 4,0 lorsqu'un effet anticoagulant est nécessaire.

Les effets indésirables : ecchymose et tendance au saignement accrue

Nombreux médicaments ont des interactions

II. Hémostase & troubles hémorragiques 4) Acénocoumarol (Sintrom®)

Implication pour le dentiste :

Vérifier si une prophylaxie des endocardites est nécessaire

Programmer un rendez-vous dans les 24h qui suivent le contrôle de l’INR

Programmer les soins tôt le matin

Éviter les analgésies locorégionales

Surveiller les patients dont l’INR est instable

II. Hémostase & troubles hémorragiques 4) Acénocoumarol (Sintrom®) Les patients ayant un INR ＜ 4,0 peuvent bénéficier de la

plupart des soins dentaires (les avulsions multiples doivent être réalisées en plusieurs étapes) en prenant des précautions hémostatiques supplémentaires : Chirurgie atraumatique Combler l’alvéole avec une gaze hémostatique Suturer avec précaution tous les alvéoles Exercer une compression supplémentaire Surveiller avec attention l’hémostase

Les AINS doivent être évités en raison du risque d’ulcération digestive et de l’effet antiplaquettaire supplémentaire

III. Maladies hématologiques malignes 1) Leucémie aiguë

Définition : tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques Leucémie myéloïde aiguë (LMA)

Leucémie lymphoblastique (LLA)

Épidémiologie : LMA : 1 personne sur 10 000/an

LLA : tumeur la plus fréquente dans l’enfance

Étiologie : Inconnue

Irradiation

III. Maladies hématologiques malignes 1) Leucémie aiguë Diagnostique :

- Hémogramme complet

- Frottis sanguin

- Examen de la moelle osseuse

Clinique :

- Anémie

- Purpura et saignements

- Adénopathie

- Splénomégalie

- Hépatomégalie

- Malaise

- Sueurs

- Perte de poids/anorexie

III. Maladies hématologiques malignes 1) Leucémie aiguë Traitement :

- Chimiothérapie intensive

- Transfusions de sang et de plaquettes

- Antibiothérapie

- Greffe de moelle osseuse

Pronostic :

- Favorable pour les LLA de l’enfance

- Varie pour LMA selon l'âge et le type de LM

III. Maladies hématologiques malignes 2) Leucémie chronique Épidémiologie :

• la leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie rare (incidence : 1/100.000/an), plus commune à l'âgé mûr.

• la leucémie lymphocytaire chronique (LLC) est la leucémie la plus commune chez l’adulte (incidence : 20/100.000/an) et prédomine chez les personnes âgées et les hommes.

Étiologie : LLC = inconnue Radiations ionisantes et les produits chimiques sont associés aux LMC

Clinique : - Asymptomatique - Hépatosplénomégalie - Lymphadénopathie - Anémie liée - Malaises, sueurs, perte de poids - Infections récurrentes

III. Maladies hématologiques malignes 2) Leucémie chronique

Traitement :

- Traitement de soutien (immunoglobulines)

- Chimiothérapie

- Hydroxyurée

III. Maladies hématologiques malignes 2) Leucémies

Implication pour le dentiste : - LLA (enfance) : saignement gingival, ulcération buccale, douleurs

buccales, susceptibilité accrue aux infections - LLC (adulte) : lymphadénopathie cervicale ou une infection

zostérienne

Antibiothérapie prophylactique recommandée pour les actes invasifs. Les infections doivent être traitées rapidement et énergiquement

Les patients qui ont subi une greffe peuvent présenter des complications supplémentaires

Défenses immunitaires affaiblies Infiltration gingivale peut se produire avec des sous-types de

LMA (M4, M5)

III. Maladies hématologiques malignes 3) Lymphome Définition : tumeurs des ganglions lymphatiques (maladie de

Hodgkin) ou des tumeurs des tissus lymphoréticulaires dérivés de cellules malignes B ou T (lymphome non-hogkinien)

Épidémiologie : - jeunes adultes - second petit pic à la vieillesse

Étiologie : - inconnue - virus d’Epstein-Barr

Clinique : tumeur, lymphadénopathie, perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre ou prurit)

Diagnostic : histologique, biopsie Traitement :

- radiothérapie - chimiothérapie

III. Maladies hématologiques malignes 3) Lymphome

Implication pour le dentiste :

- LNH fréquent chez les jeunes adultes : atteinte oropharyngienne de l’anneau de Waldeyer maux de gorge et respiration bruyante.

- Lymphome de Burkitt : patients issus des régions où le VEB est endémique (mâchoire souvent atteinte).

III. Maladies hématologiques malignes 4) Myélome multiple

Définition : prolifération maligne d’un seul clone de plasmocytes médullaires (immunoglobulines monoclonales)

Épidémiologie : chez les plus de 70 ans

Étiologie : inconnue

Clinique : - anémie, leucopénie et thrombocytopénie

- lésions ostéolytiques entrainant douleur osseuse, fractures pathologiques et hypercalcémie.

- altérations de la cavité buccale (fongiques et bactériennes) et des voies respiratoires

III. Maladies hématologiques malignes 4) Myélome multiple

Traitement : - chimiothérapie

- autogreffe

Implication pour le dentiste : - lésions ostéolytiques au niveau de la mâchoire et du

crâne

- anémie ou des problèmes de saignement

- candidoses buccales

- être prudent avec les AINS