I disturbi del comportamento alimentare - IL SITO ... · Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM-IV A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un peso inferiore

Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici comela depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d’ansia

Sono frequenti le complicanze fisiche

Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quelloriscontrabile in soggetti sani confrontabili per età

Rappresentano un problema sociosanitario molto importanteper tutti i paesi sviluppati

I disturbi del comportamento alimentare

Netta prevalenza nel sesso femminile: il 15% delle persone con Anoressia o Bulimiasono maschi

Esordio: più frequentemente 14-18 anni

Nessuna predilezione per il ceto sociale

I disturbi del comportamento alimentare

1. Anoressia Nervosa

2. Bulimia Nervosa

3. Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato

Disturbi del comportamento alimentareDisturbi dell’alimentazione (DSM-IV)

“Binge eating” (Alimentazione incontrollata)

Epidemiologia dei DCANational Comorbidity Survey Replication - DSM-IV-TR

anorexia nervosa

• 0.9 %• 0.3 %

bulimia nervosa

• 1.5 %• 0.5%

binge eating disorder

• 3.5%• 2.0%

La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 voltesuperiore a quella delle sindromi complete

I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano unconsistente grado di psicopatologia, per cui necessitano diattenzione clinica anche in previsione della possibile evoluzionedel loro disturbo alimentare

Disturbi del Comportamento Alimentare

1. Anoressia

Richard Morton (1689): Nervous Consumption

William Gull (1873): Anorexia nervosa

2. Bulimia

Gerard Russell (1979)

Disturbi del comportamento alimentare (DCA)

ANORESSIA NERVOSA

Il termine anoressia significa letteralmente

mancanza d’appetito ed è impropriamente

utilizzato nella denominazione dell’anoressia

nervosa in quanto i soggetti affetti da questa

patologia non hanno affatto mancanza di appetito.

Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi

estremi per tenere sotto controllo la loro fame in

quanto sono ossessionati dall’idea di essere o

diventare grassi.

“…Nelle mie prime formulazioni,indicavo tre caratteristiche tipiche deldisturbo anoressico: una falsapercezione del proprio corpo …, unaconfusione circa le proprie sensazionicorporee, e un senso onnicomprensivodi incapacità ...”

Bruch, 1984

Come definiamo l’Immagine Corporea?

L’immagine corporea include la percezione,l’immaginazione, le emozioni e le sensazionifisiche riguardanti il nostro corpo

L’immagine che abbiamo del nostro corpo non èqualcosa di statico: essa è in continuocambiamento in relazione con l’umore,l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ moltopiù influenzata dall’autostima che da qualunquecaratteristica estetica

Distorsione dell’Immagine Corporea

Può riflettere anomalie della percezione, della valutazione di sé o entrambe le cose

Può rappresentare una normale risposta ai cambiamenti improvvisi del corpo (un’amputazione, per esempio)

Può essere dovuta a una malattia neurologica o psichiatrica

La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un

fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un

esito sfavorevole a lungo termine

Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel et al, Am J Psychiatry 2005

DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppodell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabiledella maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra ledonne, in particolare nei Paesi occidentali

Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una seriedi disturbi dell’immagine corporea e comportamenti eattitudini problematiche nei confronto dell’alimentazione

Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt & Johnson, 1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990

DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

Modelli sociali e immagine corporea

• L’esposizione alle immagini di corpifemminili proposte dai media e ilconfronto tra la propria e l’altrui forma delcorpo elicitano insoddisfazione per ilproprio corpo e stress emotivo (Groesz, Levine,& Murnen, 2002)

• Le pazienti con AN, nonostante il bassopeso corporeo, riportano elevati levelli diansia alla vista di modelle magre o didisegni di corpi magri (Friederich et al., 2006;Uher et al., 2005)

DCA e Gravidanza

Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferirecon la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti cherichiedono un trattamento per l’infertilità e presentanoirregolarità mestruali l’incidenza di DCA è del 58%.

Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano ilrischio di partorire un bambino sottopeso.

Anoressia nervosacriteri diagnostici del DSM-IV

A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un pesoinferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla statura.

B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso.

C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinarel’autostima e/o distorsione della percezione corporea.

D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi).

Sottotipi:

⇒ Restrittivo⇒ Purging

ANORESSIA NERVOSA

Inizio in coincidenza con una dieta

Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivonella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale(distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia)

Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico

Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali ealterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori,ecc…)

Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi

Notevole perdita di peso

Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il

contenuto in grassi e la dieta in genere

Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in

sovrappeso nonostante la perdita di peso

Negazione della fame

Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo

ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei

cibi nel piatto)

Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in cui simangia

Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo,della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.

Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali

In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perditadi peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principalepreoccupazione della persona

Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi

ANORESSIA NERVOSA

DECORSO

Episodio singolo

Episodi ricorrenti con intervalli liberi

Decorso cronico

PROGNOSI

Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a trattamento “integrato”; sfavorevole nel 40% dei casi

Mortalità: 6-20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)

Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV

A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di ciboconsumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spessoprecedute da sensazioni spiacevoli).

B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il peso(vomito, abuso di lassativi e/o diuretici, digiuno, esercizio fisicoeccessivo).

C. Frequenza di almeno due volte la settimana, negli ultimi tre mesi.D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel determinare

l’autostima.E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa.

Sottotipi⇒ Purging⇒ Non purging

BULIMIA NERVOSA

Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’AN

Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN

Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo

di restrizione dietetica

Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto

sottopeso a quella di modesto sovrappeso

BULIMIA NERVOSA

Disturbi associati

Depressione

Disturbi da abuso di sostanze

Disturbi d’ansia e di personalità

BULIMIA NERVOSA

DECORSO

Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico

Episodio singolo

PROGNOSI

Favorevole nella maggior parte dei casi che

completano un trattamento “integrato”

Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel DSM-IV

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificato

Forme meno severe di DCA?

Stadio evolutivo dei DCA?

Disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificatocriteri diagnostici del DSM-IV

A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione diamenorrea.

B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza.

C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur avendoperso molti chili, il peso è ancora nella norma.

D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche econ peso nella norma.

E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo senzaingoiare.

Binge eating (Alimentazione incontrollata)Criteri diagnostici del DSM-IV

A. Presenza di crisi bulimiche.

B. Assenza di metodi compensativi per controllare ilpeso.

Epidemiologia

Prevalenza nella popolazione generale: 0.7% - 4%

Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi dicontrollo del peso: 15% - 50% (in media: 30%)

Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra imaschi (rapporto 3:2)

Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita

Le persone con binge eating disorderche si rivolgono alle strutturesanitarie presentano di solito gradivariabili di obesita’; non raramentesono “grandi obesi”

La presenza del binge eating disordersi associa ad un piu’ probabileinsuccesso della terapia dietetica echirurgica dell’obesita’ (dropout piùfrequente, minore perdita di peso,più rapido recupero del peso)

Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’

Binge Eating Disorder

Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazione incontrollata con:

1) ingestione di grandi quantità di cibo

2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare

Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomitoautoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)

Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)

Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se stessi inrapporto con le abbuffate

L’indice di massa corporea (IMC)

L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona ed il quadrato della sua altezza espressa in metri.

L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie nutrizionali.

Per calcolare il vostro IMC: 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato.3) Il risultato sarà il vostro IMC.

La formula è:

IMC= _Peso (kg)_Altezza (m)2

IMC= _ 45___ = __45_ = 15,51,70 x 1,70 2,89

• Normale se compreso fra 18,5 e 25.0• Ai limiti se fra 17,5 e 18,4• Sottopeso se < 17,5• Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. • Obesità > 30.

Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)

BMI Kg/m2

17.5

Sottopeso

2518.5

Normopeso Soprappeso

Assenza di cicli mestruali

Milos 2006

La Classificazione dei Disturbi AlimentariBMI (1)

Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS

Fairburn & Harrison,

Lancet, 2003

Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione

1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up

AN: 9%

BN: 24%

EDNOS: 31%

AN: 22%

BN: 31%

EDNOS: 52%p < .05 p < .05

Milos et al, 2006

Remissioni

DCA e danni organici

malnutrizione sia quantitativa (restrizione alimentare) sia qualitativa (incorretta scelta degli alimenti)

I danni organici da DCA sono la conseguenza di:

DCA e danni organici

comportamenti compensatori (vomito, abuso di diuretici e/o lassativi) posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

I danni organici da DCA sono la conseguenza di:

Binge Eating DisorderComplicanze Mediche

Correlate con l’Obesità:• Diabete mellito• Patologie cardiovascolari• Dislipidemia• Osteoartrosi• Colelitiasi• Insufficienza respiratoria• Malattie neoplastiche

L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità

Frequenza e Mortalità

• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA

• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il 15%

Continuum tra le Complicanze Mediche

Alterazioni Idroelettrolitiche

Alterazioni Renali

Alterazioni Cardiache

Alterazioni Cardiovascolari• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):

– Bradicardia (da ipertono vagale)– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)

• Secondarie alla malnutrizione:– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolare– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare)– Stravasi pericardici asintomatici

• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia):– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio

• Segni elettrocardiografici più comuni:– riduzione del voltaggio– allungamento del QRS e del tratto QT– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U

Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni Cardiovascolari

• Durata, severità e rapidità del calo ponderale– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale

• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente): – Vomito autoindotto

– Abuso di lassativi

– Abuso di diuretici

• Durata e intensità dei comportamenti purgativi

• Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)

• Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)

• Età avanzata o preesistente malattia cardiaca

Alterazioni della cute e degli annessi

• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione);

• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe.

• Capelli fragili e cadenti.

• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee

Alterazioni della cute e degli annessi

• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, oemorragie congiuntivali

• Lesioni infiammatorie in regione periorale

• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)

• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi conconseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamenteportare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo divita

Alterazioni Gastro-enteriche

• Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti

• carie dentali e gengiviti irritative • ipertrofia delle ghiandole salivari

(sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi

• esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias)

• aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare)

•Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria

• Lesioni coliche:– infiammazione, – melanosi (dovuta all’antrace

presente nei lassativi)– colon catartico, caratterizzato

da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa.

Secondarie al vomito Secondarie all’abuso di Lassativi

Alterazioni Gastro-enteriche

Anoressia Nervosa

• Atonia e atrofia muscolatura gastrica• Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce

senso di ripienezza gastrica) • Stipsi

– drastica restrizione alimentare– rallentamento del transito nel colon – peggiorata dall’abuso di lassativi

• Compromissione della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi

• Alterazioni pancreatiche– morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del

tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti) – funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli

enzimi pancreatici)

• Pancreatiti – più frequenti nel corso della rialimentazione– secondarie al ristagno duodenale con conseguente

reflusso duodeno-pancreatico.

Bulimia Nervosa

• Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie

• Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate

• Rotture esofagee secondarie all’ingestione di massive quantità di cibo (rare)

Alterazioni Metaboliche

• Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)• Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL• Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia• Iperazotemia (da catabolismo proteico)• Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni

aminoacidi (TRP)• Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di

peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)

Alterazioni Elettrolitiche

• Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi

– Alcalosi metabolica (27.4%)

– Ipocloremia (23.8%)

– Ipopotassiemia (13.7%)

– Iponatremia (5.4%)

– Ipomagnesemia (25%)

– Ipofosfatemia

N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una

diminuzione dei valori osservati come normali.

Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.

Alterazioni Ematologiche

• Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica in circa 1/3 delle anoressiche.

• Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12,

• Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro.

• Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN.

⇒ Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre sicorregge con il recupero ponderale. Essa è dovuta aridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica

⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH perridotta clearance ed aumentata emivita nell’anoressia

⇒ Riduzione e disregolazione della secrezione divasopressina con lieve poliuria

⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (nonha significato clinico, è compensativa)

Complicanze endocrine

Alterazioni Ossee nell’Anoressia Nervosa

ipoestrogenismo

Alterato equilibrioAcido-base

Deficit proteico

Ridotti Livelli di Somatomedina C

ipercortisolismo

OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE

DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI

FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE

Alterazioni Muscolari

• L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche.

• Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II

• A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi.

Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nell’Anoressia Nervosa

• TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/odei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderalee loro completa reversibilità dopo il recupero del pesocorporeo (pseudoatrofia )

• PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle areecorticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati edelle aree frontali inferiori durante la fase diemaciazione. Normalizzazione col recupero di pesocorporeo.

Alterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa

• TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in faseacuta di malattia

• PET: inversione dell’asimmetria fisiologica inbase alla quale il metabolismo relativodell’emisfero destro è superiore a quellodell’emisfero sinistro

La Sindrome da Rialimentazione

Preesistente CompromissioneMassa muscolare

cardiaca

RIALIMENTAZIONE

AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO

POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E

IPOFASFATEMIA

Glucosio introdotto con gli alimentiPromuove il passaggio dei fosfati nello

Spazio intracellulare

Collasso Cardiocircolatorio

CONCLUSIONI-III

Medico di BaseDietologo

Nutrizionista

Psichiatra Internista

•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA•Diagnosi differenziale con patologie organiche•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche•Trattamento adeguato delle complicanze mediche•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali

L’Equipe terapeutica

Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi

Disturbi ad eziologia complessa

Anoressia e Bulimia: fattori di rischio


Fattori di rischio

• Genetici• Biologici• Psicosociali• Altro (età, sesso)


Genetici

• Studi sui gemelli hanno stimato che circa il 50% del rischio può essere attribuito a fattori genetici

• Gli studi su possibili geni candidati hanno portato a risultati contraddittori


– Alcune complicanze perinatali aumentano il rischio di sviluppare una AN in modo significativo e indipendente.

• Anemia, diabete, pre-eclampsia in gravidanza• Problemi cardiaci neonatali• Infarti placentari• Iporeattività neonatale.

Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate nella schizofrenia

Anoressia e Bulimia: fattori di rischio– Nella bulimia le complicanze che

sembrano avere un ruolo significativo sono:

• basso peso neonatale per età gestazionale

• presenza di infarti placentari• iporeattività neonatale • difficoltà alimentari precoci.

Il basso peso neonatale aumenta il rischio di sviluppare depressione, obesità e malattie cardiovascolari

Caratteristiche della personalità che predispongonoallo sviluppo dei DCA:

Disturbi del comportamento alimentare

scarsa autostima incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni tendenza al perfezionismo

“…L’insicurezza circa le proprie capacità innumerosi campi conduce questi pazienti avalutarsi in larga misura in base all’aspetto fisicoed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto chel’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembrapiù controllabile di molti altri aspetti della vita,e in parte perché la dieta e la perdita di pesosono rinforzati socialmente”

Fairburn, 1997

Il trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione

• Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica deitrattamenti farmacologici sulle dimensioni psicopatologichespecifiche (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002;Aigner et al, 2011)

• Sono ancora pochi gli studi che documentano l’efficaciadella psicoterapia (con l’unica eccezione della terapiafamiliare per i casi di AN adolescenziale con esordiorecente) (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002; Herpertzet al, 2011)

Il trattamento dell'anoressia nervosa

• Il counselling nutrizionale è efficace nel promuoverel’incremento di peso e nel migliorare lo statonutrizionale nel breve periodo (Serfaty et al, 1999; Wilson,2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)

• La psicoterapia cognitiva è superiore al counselling nelprevenire le ricadute e migliorare gli aspettipsicopatologici e medici della sindrome (Serfaty et al, 1999;

Wilson, 2002; Pike et al, 2003; Herpertz et al, 2011)

Il trattamento dell'anoressia nervosa

Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano lasuperiorità (in termini di efficacia e di prevenzione dellericadute) della psicoterapia cognitiva rispetto altrattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia(Walsh et al, 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay eBacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002; Aigner et al, 2011;Herpertz et al, 2011)

Il trattamento della bulimia nervosa (BN)

• Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al 40%) diinterruzione prematura del trattamento (Blouin et al, 1995;Waller et al, 1997; Steel et al, 2000; Murphy et al, 2010)

• Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il patternalimentare rappresentano circa il 50% di coloro checompletano il trattamento, e solo il 29% di tutti i pazientireclutati (Agras et al, 2000; van Furth, 2003; Murphy et al, 2010)

Il trattamento della bulimia nervosa (BN)

Herpertz et al, 2011

Le linee guida più recenti sul trattamento dei DCA(American Psychiatric Association Practice Guidelines,Yager et al, 2005; 2006; Aigner et al 2011) sottolineano lanecessità di stabilire dei percorsi integrati di trattamentoper stabilizzare le condizioni fisiche dei pazienti e favorirel’aderenza al trattamento psicologico.

Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)

Non semplice somma degli interventiL’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la

psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unicoGli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi

(formazione dell’équipe terapeutica) per

stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetticonsentire una riformulazione psicologica del problema

durante le fasi iniziali del trattamento


⇒ ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazioneclinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizionese necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per leanoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche)

⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla correttagestione del problema (attraverso un training ad hoc e l’invitoad attenersi ad una serie di norme comportamentali, qualichiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senzaatteggiamenti giudicanti)

Se vi sono emergenze mediche


⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva

⇒ BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purging

⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo

⇒ Ipotensione grave

⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca

⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)

⇒ Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica

Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico


⇒ Trattamento ambulatoriale, possibilmente presso strutture conesperienza specifica

⇒ Integrazione dei diversi tipi di trattamento (counsellingnutrizionale, psicoterapia strutturata, farmacoterapia,trattamento delle comorbilità mediche che non richiedono ilricovero)

Se non vi sono emergenze mediche


⇒ Diverse figure professionali (nutrizionisti, internisti, etc.)fanno parte dell’équipe terapeutica per i DCA. Tuttidovrebbero avere una conoscenza di base degli aspettipsicologici e socio-culturali implicati nell’alimentazione e delletecniche comportamentali per promuovere il cambiamento neipazienti affetti da DCA.

⇒ La presenza di professionisti con tali competenze ed esperienzanel trattamento dei DCA migliora l’esito del trattamentostesso. Le diverse figure professionali dovrebbero esserecoinvolte in tutte le modalità e fasi del trattamento siaospedaliero che ambulatoriale.

Integrazione delle figure professionali


Fattori associati a esito negativo

Nell’anoressia la mortalità è risultata associata ad un pesocorporeo inferiore a 35 kg al primo contatto e più di unaospedalizzazione (Halvorsen et al, 2004; Chakraborty & Basu, 2010)

Altri fattori associati ad esito negativo nell’anoressia sono:l’abuso di alcool o sostanze e un peggiore adattamentopsicosociale (Keel et al, 2003; Chakraborty & Basu, 2010)

Alcuni autori hanno proposto l'introduzione di tecniche peraumentare la motivazione come una fase specifica deltrattamento dell'AN (Treasure et al, 1999; Feld et al, 2001; Murphy et al,2010)


Integrazione di counselling nutrizionale e psicoterapia strutturata

• Il counselling nutrizionale focalizza l’attenzione del pazientesui fattori cognitivi direttamente correlati al cibo, al peso eall’aspetto fisico

Facilmente integrabile con la farmacoterapia e l’interventoospedaliero

• Non si occupa dei fattori psicologici (problemi interpersonalied emotivi del paziente)

Rischio di impedire la riformulazione psicologica deldisturbo, essenziale per motivare il paziente alla successivapsicoterapia cognitiva

• Considerata la psicoterapia di elezione nella BulimiaNervosa.

• L’aderenza al trattamento è uno dei punti critici, data unaquota significativa di drop-out.

• Sono in corso una serie di adattamenti per rendere laCBT-BN più adatta alle pazienti con anoressia o conmaggiore gravità del quadro clinico.

La psicoterapia cognitiva dei DCA

• “Enhanced” cognitive behavioral therapy (CBT-E) si basa sullateoria transnosografica.

• Mirata al trattamento della psicopatologia comune a tutti iDCA, piuttosto che uno specifico disturbo.

• Viene denominata “enhanced” perchè usa una varietà di nuovestrategie e procedure per migliorare l’esito dei DCA, inparticolare agendo sugli ostacoli alla motivazione alcambiamento.

• Sono previsti moduli per il perfezionismo, l’autostima e ledifficoltà interpersonali.

Enhanced cognitive behavioral therapy for eatingdisorders (Murphy et al, 2010)

Enhanced cognitive behavioral therapy for eatingdisorders (Murphy et al, 2010)

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I disturbi del comportamento alimentare - IL SITO ... · Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM-IV A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, con un peso inferiore