I Encuentro Alentejo- I Encuentro Alentejo- ExtremaduraExtremadura

III Jornadas APALEXIII Jornadas APALEX

““Abordando el Dolor en Abordando el Dolor en Cuidados Paliativos”Cuidados Paliativos”

Dra. María de los A. MinatelDra. María de los A. MinatelHospital Nacional Dr. B. Sommer, Bs As, Hospital Nacional Dr. B. Sommer, Bs As,

ArgentinaArgentinaPrograma Argentino de Medicina Paliativa – Programa Argentino de Medicina Paliativa –

Fundación FEMEBAFundación FEMEBA

El dolor es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo Asociación Internacional para el Asociación Internacional para el Estudio

del Dolor. del Dolor. Año 1979Año 1979

El dolor es una compleja sensación influenciada no solo por el grado de daño físico de los tejidos, sino también por factores psicológicos, sociales y culturales que son únicos en cada persona. Ann Goldman

Care of the Dying Child. Oxford University Press. 1999.

Dolor y CPDolor y CP

60% de los ptes en CP tienen dolor en 60% de los ptes en CP tienen dolor en algún momento del transcurso de la algún momento del transcurso de la enfermedadenfermedad

75% van a tener dolor de moderado a 75% van a tener dolor de moderado a severosevero

25% de los pacientes mueren con 25% de los pacientes mueren con dolor no controladodolor no controlado

Impacto negativo en la calidad de Impacto negativo en la calidad de vidavida

DOLOR

SUFRIMIENTO

“La relación entre el dolor y el bienestar psicológico es compleja y recíproca, los trastornos del ánimo y las creencias en el significado del dolor en relación con la enfermedad pueden exacervar la intensidad en la percepción del dolor; y a su vez el dolor es el mayor determinante en la función y el humor”

Zaza C, Baine N. Cáncer pain and psychosocial factors. J.Pain Symptom Manage 2002;24 (5):526-542.

EVALUACIÓN

INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y

CALIDAD DE VIDA

Procesos Fisiopatológicos

Entereza Física

Impedimentos Físicos y otros sint

Mec. Adaptativos

Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos

Soporte social, $, fliar

Aislamiento, trast $$, conflictos

Recursos Espirituales y existenciales

Conflictos Espirituales- Existenciales

PercepciónDoyle, Hanks, Mc Donald; Oxford Textbook of Pal. Medicine, 2ºed.

PERCEPCIÓN

Síntomas Físicos

Síntomas Psicológicos

Disturbios en la Función

INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y

CALIDAD DE VIDA

Entereza Física

Impedimentos Físicos y otros sint

Mec. Adaptativos

Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos

Soporte social, $, fliar

Aislamiento, trast $$, conflictos

Recursos Espirituales y existenciales

Conflictos Espirituales- Existenciales

Percepción

SUFRIMIENTO Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

EVALUACIÓN

MULTIDIMENSIONALIDAD

SÍNTOMA: cronología, frecuencia, grado de distress, impacto en la función, en el sueño, en la autonomía, tratamientos previos, síntomas acompañantes, la percepción del paciente con respecto a la etiología, factores que lo alivian, factores que lo empeoran, intensidad (instrumentos específicos) ,antecedentes médicos, TBQ, alcoholismo, adicciones, impacto en la calidad de vida, etc, etc

EVALUACIÓN

MULTIDIMENSIONALIDAD

ÁREA PSICOSOCIAL: antecedentes, historia familiar, mecanismos adaptativos en el pasado, recursos sociales, económicos, conocimiento del diagnóstico y pronóstico. Recursos espirituales.

EXAMEN FISICO

RECURSOS DIAGNÓSTICOS: laboratorio, imágenes, etc.

El dolor corresponde a un proceso neurofisiológico multidimensional, por lo tanto pueden reconocerse en él, tres componentes básicos:

1- Componente sensorial – discriminativo

2- Componente cognitivo – evaluativo

3- Componente afectivo - motivacional

Localización, intensidad, sindrome doloroso

Edmonton Staging System Dolor Neuropático, Dolor Incidental Trastornos Cognitivos Distress Psicológico Conductas de compensación (CAGE, adicción)

Función renal basalSíntomas concurrentesFunciones Cognitivas (MMT – CAM)

Alivio del dolor Alivio del dolor

durante el sueño durante el sueño

en reposoen reposo

en actividaden actividad Mantener al paciente lucidoMantener al paciente lucido Evitar o controlar los efectos indeseables Evitar o controlar los efectos indeseables

del tratamientodel tratamiento

ESTRATEGIA TERAPEUTICA

ESPECIFICOESPECIFICO QuimioterapiaQuimioterapia RadioterapiaRadioterapia CirugíaCirugía

PALIATIVOPALIATIVO FarmacológicoFarmacológico No farmacológicoNo farmacológicoFisioterapia, Terapia ocupacional, Fisioterapia, Terapia ocupacional,

musicoterapia, relajaciónmusicoterapia, relajación

TRATAMIENTO DEL DOLOR

No opioides± CoadyuvanteIntensidad < 4

Opioide débil a moderado± No opioide

± CoadyuvanteIntensidad 4- 6

Opioide moderado a intenso± No opioide

± CoadyuvanteIntensidad 7-10

1

2

3

Dolor

Desaparición deldolor

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

Dosis Máxima Factor conversiónDosis Máxima Factor conversión

Codeina 360 mg/dia 0.15Codeina 360 mg/dia 0.15

Hidrocodona 100 mg /dia 0.15Hidrocodona 100 mg /dia 0.15

Popoxifeno 400 mg/dia 0.10 Popoxifeno 400 mg/dia 0.10

Tramadol 400 - 600 mg/dia 60 mg = 10 Tramadol 400 - 600 mg/dia 60 mg = 10

mgmg

OPIODES DÉBILES (ESCALON 2)

Dosis inicial Factor Dosis inicial Factor conversiónconversión

Morfina 10 mg c/4-6 hs 1Morfina 10 mg c/4-6 hs 1

Hidromorfona 2 mg c/ 4-6 hs 5Hidromorfona 2 mg c/ 4-6 hs 5

Oxicodona 5 mg c/4-6 hs 1.5Oxicodona 5 mg c/4-6 hs 1.5

FentaniloFentanilo

OPIODES FUERTES ( ESCALON 3)

Metadona 5 mg c/ 12 hs DEMO Metadona 5 mg c/ 12 hs DEMO < 100 : 5< 100 : 5 DEMO >100: 10 DEMO >100: 10

AINESAINES AntidepresivosAntidepresivos AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes CorticoidesCorticoides AnestésicosAnestésicos AntiarrítmicosAntiarrítmicos BenzodiacepinasBenzodiacepinas

DROGAS NO - OPIODES

CONSENSOS

Grado de respuesta variable Balance analgésica/ef. 2°

Factores dependientes de :

Paciente

Dolor

Droga

Titulación y personalización de dosis

Dosis fijas según duración de acción Dosis de Rescate

Prevenir y tratar efectos 2º (laxantes y antieméticos)

60-70% pts no requieren vía administración distinta a la oral

CONSENSOS

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

CLÍNICO

PACIENTE SIN OPIOIDE PREVIO

Evaluación multidimensional

Titulación analgésicos escalón 2 o 3

según intensidad

Indicación de rescates y adyuvantes

Monitoreo frecuente de respuesta y

efectos adversos

PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE

Paciente con efectos secundarios limitantes: Cambio de opioides Consideración de nuevos adyuvantes Dolor óseo: bisfosfonatos, Aines, Rt Incidental: RT, ritalina, fentanilo Neuropático: ATD, ATC, gabapentin, pregabalina, etc

Paciente sin efectos secundarios limitantes: Reevaluación multidimensional Aumento según el nª de rescates y mínimo de 30 %

Compensación química: Explicar los efectos de exceso de opioides Limitar el n° de rescates Tratamiento psiquiátrico

PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE

Somatización, Ansiedad, Depresión, T. de adaptación: Explicar diferencia: nocicepción, dolor y sufrimiento Apoyo psicológico y/o psiquiátrico

Nauseas y vómitos. Constipación.

Somnolencia. Neurotoxicidad

Mareos Prurito Retención urinaria

Depresión Respiratoria Miosis

Hipotensión Boca Seca

EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES

¿ QUÉ ES UNA PERSONA? Prof. Ramón Bayés, Rev. Medicina Paliativa, Vol 16:Nº 1;5-8 2009

“La persona no es el organismo; no es la mente; no es el cerebro; no es el yo; no es la interacción entre cuerpo y mente, y es insatisfactorio limitarse a decir que es un producto bio-psico-social. La persona es el resultado final, siempre provisional mientras viva el organismo, de su historia biográfica en entornos concretos; es decir, de las innumerables y continuas interacciones (en el diálogo interno, con otras personas, el propio organismo, etc) mantenidas en entornos físicos, culturales, sociales y afectivos específicos, a través del lenguaje y otras formas de comunicación. En síntesis: una persona es el producto global, individualizado y momentáneo, de su historia, única e irrepetible, de interacciones”

“La persona se puede explorar a través de la observación, la empatía, la escucha activa y el lenguaje. Las habilidades de comunicación son la tecnología de punta para evaluar el sufrimiento de las personas”

“La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la tuberculosis sino mas bien el sentirse no querido, no cuidado y abandonado por todos. El mayor mal es la falta de amor y caridad, la terrible indiferencia hacia nuestro vecino que vive al lado de la calle, asaltado por la explotación, corrupción, pobreza y enfermedad."

-Madre Teresa, M.C.

Dra. María de los A. Minatel

minatel@fibertel.com.ar

Asociación Argentina de Medicina y Cuidados

Paliativos

V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos

V Latin-American Congress on Palliative Care

Marzo / March 15 - 18, 2010 Buenos Aires, Argentina