IdrottsMedicin 4/181/19 15 december 15 februari 2/19 1 mars 8 april 3/19 2 augusti 16 september Tidningen trycks i 2 000 ex och ingår i med-lemsavgiften på 725 kr. Prenumeration

IdrottsMedicin4/184/18

SV E N S K FÖ R E N I N G F Ö R FY S I S K AK T I V I T E T O C H ID R O T T S M E D I C I NIdrottsMedicin

Korsbandsoperationkan ge falsk känslaav säkerhet

Stress och skaderisk

Hur får vi hållbarbarn- och elitidrott?

Stress och skaderisk

KlimatförändringarEn spännande idrottshelg har just passerat. Nu är det klartatt vårt bästa fotbollslag finns i Norrbotten. Gratulerar Pi-teås damer till SM-guld i fotboll! Aldrig tidigare har ett norr-bottniskt lag tagit hem SM-bucklan. Vi vet att Umeå IK FF iVästerbotten vunnit sju SM-guld, är detta en effekt av kli-matförändringar med stigande temperaturer längre norrut?Vi får inte heller glömma de fantastiska framgångarna somÖstersund FK:s herrar lyckades med när de tog sig till sex-tondelsfinal i Europa League och fick besök av Arsenal påhemmaplan. Samma gångna helg läser vi om världscupspre-miären i Sölden. Och hur krympande glaciärer minskarmöjligheter till försäsongsträning på snö. Svenska alpin-landslaget försöker genom sitt miljöprojekt att dra sitt stråtill stacken. De lever klimatsmart genom att ställa krav påhotell, transporter etc. för att minska påverkan på miljön.Ett ställningstagande för miljön som är exempel på hållbartidrottande?

Centrum för idrottsforskningVår förening fick chansen att stå för två programpunkterunder jubileumskonferensen som Centrum för idrottsforsk-ning (CIF) genomfördes för några veckor sedan. CIF firar iår 30-årigt jubileum som stödjare av forskning inom idrot-tens område och för att följa upp statens stöd till idrotten.Flera av våra medlemmar har fått stöd till sin forskning frånCIF, och medlemmar i vår förening återfinns i styrelsen, ut-sedda av sina respektive universitet.Temat för CIF:s konferens var hållbar barn- och elitidrottoch pågick under två dagar. Vår förenings första program-punkt handlade om elitidrott. ”Från skada tillbaka till idrott– en krokig väg med osäkert slut” modererat av JoannaKvist. Det andra seminariet, ”Barn är inte små vuxna” hand-lade om typiska smärttillstånd hos barn vid idrott, rekom-mendationer för fysisk aktivitet och vad vi egentligen vet ombarns fysiska aktivitet. Vi vet att de yngre pojkarna kommerupp i rekommendationerna, med mest fysisk aktiv tid underskoldagar, medan de äldre flickorna är sämre på att vara fy-siskt aktiva. Det finns en polarisering till att några är mycketaktiva, och andra mycket inaktiva. Moderator var under-tecknad, medverkade gjorde Daniel Berglind som visade påsamband med vistelse utomhus och fysisk aktivitet för barn.Och att den arena som är möjlig att arbeta på är skolan för

att fler barn ska uppnå rekommendationerna på en timmesfysiska aktivitet dagligen, eventuellt anpassat utifrån sjuk-domstillstånd. Varför inte införa en timme valfri fysisk akti-vitet om dagen från skolans år 4-9? Utomhus?

Hållbar idrott Det är bara att konstatera att CIF har flera områden att stöd-ja genom tilldelade forskningsmedel för att vi ska förstå vilkafaktorer som leder till hållbar barn- och elitidrott. Tills vi fåttfram vetenskaplig evidens så får vi luta oss mot beprövad er-farenhet. Framgångsrikt beprövad erfarenhet. Idrottandekan bara bli framgångsrik med glädje och drivkraften bakomalla nedlagda träningstimmar måste komma inifrån idrotta-ren själv. Sedan kan vi finnas till hands för att ge goda råd.Och glöm inte bort hur det var att vara barn – barn är intesmå vuxna!

2 IdrottsMedicin 4/18

Fotboll i norr, skidor i söder och hållbar idrott

O R D F O R A N D E@S V E N S K I D ROT TS M E D I C I N.S E

Eva Zeisig

IdrottsMedicin 4/18 3

Svensk IdrottsmedicinOrgan för Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och IdrottsmedicinNr 4 2018, Årgång 37ISSN 1103-7652

Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och IdrottsmedicinTuna Industriväg 4, 153 30 JÄRNATel: 08-550 102 [email protected]

Ansvarig utgivare

Eva Zeisig

Chefredaktör

Anna Nylén, tel: 073-640 08 [email protected]

Redaktionsråd

Jon Karlsson, Tönu Saartok, Eva Zeisig, Carl Johan Sundberg, Helena Wallin, Joanna Kvist och Jessica Norrbom. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insänt material.

Grafisk form

Sam Björk

Utgivningsplan

manusstopp utgivning 1/19 15 december 15 februari2/19 1 mars 8 april3/19 2 augusti 16 september

Tidningen trycks i 2 000 ex och ingår i med-lemsavgiften på 725 kr. Prenumeration fördelföreningsmedlem är 250 kr.

Annonser

[email protected]

Tryckeri

Åtta45

Adressändring

Meddela SFAIM:s kansli så att vi kan upp -datera vårt och delföreningarnas register.

Omslagsbild

Foto Bildbyrån, Hässleholm

Innehåll

Övriga samarbetspartners

Centrum för Idrottsforskning,Christine Dartsch E-post: [email protected] eller [email protected]

Folksam, Lena LindqvistE-post: [email protected]

Riksidrottsförbundet (RF), Peter MattssonE-post:[email protected]

The Academy AB, Helena ArnoldE-post:[email protected]

Huvudsponsor

Ortolab AB, Jörgen Wiklander E-post: [email protected]

Huvudsponsor

AlfaCare, Stefan AhnenE-post:[email protected]

Sidan 25För fotbollsspelare finns numer relativtmycket data om återgång till spel efterskada, men det behövs fortfarande merforskning på vissa delar, som prestationoch karriärlängd.

Sidan 29NY AVHANDLING: Att kunna mäta syre -upptagningen vid olika vardagliga aktivi-teter, såsom gång och cykel vid arbets-pendling, är viktigt ur såväl pedagogiskasom forsknings- och folkhälsoperspektiv.

Sidan 32Hur får vi en hållbar barn- och elitidrott?Ett stort antal experter inom olika områ-den samlades i Stockholm i mitten på ok-tober vid en konferens arrangerad avCentrum för idrottsforskning för att svarapå frågan.

Sidan 4Parkour är en relativt ny sport och detfinns väldigt lite forskning kring de skadorsporten för med sig. För att fylla kunskaps -luckan genomfördes under 2018 ett arbeteför att identifiera akut skadeincidens ochpotentiella risker.

Sidan 10Bland fotbollsspelande kvinnor som opere-rats för en främre korsbandsskada rappor-terade 80 procent nya knäskador eller knä-besvär och av dem ådrog sig 25 procent enny främre korsbandsskada under en upp-följningsperiod på två år.

Sidan 20Rehabiliteringen av en främre korsbands-skada följer samma principer oavsett omkorsbandet är opererat eller inte. Upp tillhälften av alla som drabbas återgår inte tillsin tidigare idrott, i många fall trots ade-kvat behandling och lång rehabilitering.

32

10

4


Skador inom parkouroch preventiva åtgärder

Parkour är en fysisk aktivitet därut övarna (så kallade traceurs)specialiserar sig på att endast

med kroppen som redskap ta sig framsnabbt, effektivt och säkert genomstadslik miljö. Istället för att användade traditionella vägar som arkitektertagit fram finner utövarna sin egen väggenom att till exempel klättra över väg-gar, hoppa mellan byggnationer, ochhoppa över hinder. Aktiviteten inklu-derar ett brett spann av rörelser såsomatt springa, hoppa, landa, klättra, snur-ra och volta. De hinder som miljön er-bjuder utmanar utövarna både fysisktoch mentalt. Parkour skapades i Frank-

rike i början av 1990-talet av DavidBelle. Parkour är en i grunden kravlösuttrycksform, och kan beskrivas somen konst att förflytta sig mellan tvåplatser med syfte att göra nytta, exem-pelvis att rädda någon som är i fara. Urparkour har sedan olika uttrycksformerskapats som fokuserar mer på tids -aspekten eller på den estetiska kompo-nenter av utförandet, exempelvis trick-ing och free running.

Utövarna är huvudsakligen ungamänniskor i 20-årsåldern, och majori-teten är män (88 procent). (1) De rörel-ser som genomförs i parkour ställerkrav på, och tycks utveckla, styrkerela-terade likväl som kognitiva förmågor.Ett exempel på den fysiska förmåganhos utövarna kan ses i en studie avGrosprêtre & Lepers där traceurs jäm-fördes med gymnaster och friidrottare(sprint, häcklöpning och tresteg) medlikvärdig ålder, träningsfrekvens ochträningserfarenhet. Studien visade atttraceurs hoppar signifikant längre i ho-risontell riktning, stående längdhopp(282,7 ± 5,2 cm) än både gymnasteroch friidrottare (273,0 ± 7,3 cm resp.261,3 ± 6,7 cm). I vertikal riktning vi-sade det sig att traceurs hoppade signi-fikant högre i counter movement jump(59,2 ± 1,5 cm) än friidrottare (53,0 ±1,4 cm) och högre vid drop jump (64,9± 1,5 cm) än gymnaster (60,9 ±1,1cm). Traceurs visade sig även ha lik-

värdig koncentrisk och isometrisk styr-ka i knäextensorerna som både friidrot-tare och gymnaster, men mer utveckladexcentrisk styrka än båda grupperna.(1)

Trots att erfarna traceurs tycks besit-ta god fysisk och kognitiv förmåga fö-religger det risk för skador. De kandelas in i mindre allvarliga, som kan på-verka utövaren kortsiktigt i form avakut försämrad prestation, och allvarli-ga, till exempel mot knä, huvud ochnacke, som i värsta fall kan leda till per-manent invaliditet. Interventioner isyfte att förebygga risken för skadorinom Parkour är således av hög rele-vans.

Skador och skadeförebyggandeåtgärderSkador kan, förutom allvarlighetsgrad,även delas in i klassificeringen akutskada eller överbelastningsskada. Defi-nieringen av en akut skada är att deninträffar vid en specifik identifierbar si-tuation medan överbelastningsskadadefinieras som skada till följd av repeti-tivt mikrotrauma. För att kunna före-bygga en skada krävs det en god förstå-else för mekanismer bakom skadeupp-komsten, och sedan kunskap om effek-tiva åtgärder för att skydda sig motdessa. De preventiva åtgärderna kanantingen fokusera på att förhindra attsituationen inträffar, alternativt skydda

Det finns väldigt lite forskning kring skador inom parkour och för att täcka denna kun-skapslucka genomfördes under början av 2018 ett arbete med syftet att utifrån vetenskapliglitteratur identifiera akut skadeincidens och potentiella riskfaktorer, samt med utgångs-punkt från resultaten föreslå preventiva åtgärder med vetenskaplig förankring. Arbetet ut-fördes på uppdrag av Street Mentality Parkour och finansierades av Riksidrottsförbundetgenom idrottslyftet.

AV HENRIK PETRÉ, ALEXANDER OVENDAL, NIKLAS WESTBLAD OCH C. MIKAEL MATTSSON

Henrik PetréHenrik Petré, MSc, Laboratorieinstruktör påGymnastik- och idrottshögskolan, och verksam-hetschef P3Athletics, Stockholm

Alexander OvendalHögskoleadjunkt på Gymnastik- och id-rottshögskolan, Stockholm

Niklas WestbladMSc, Styrke- och konditionstränare på P3Athle-tics, Stockholm

C. Mikael MattssonPhD, senior forskare på Karolinska Institutetoch RISE, Stockholm samt på Stanford Univer-sity och Silicon Valley Exercise Analytics, CA,USA


�


Bilden är från VM i parkour 2016.


mot eller minimera negativa konse-kvenser av situationen. Dessa åtgärderkan antingen vara aktiva eller passiva.En aktiv åtgärd kräver ett aktivt bete-ende så som exempelvis en aktivcoachning eller att anpassa aktivitetenssvårighetsgrad. Passiva åtgärder inne-bär något som skyddar genom sin när-varo, exempelvis att tejpa en fot ellerhandled.

Interna och externa riskfaktorerEnligt en studie av Bahr & Krosshaug(2) uppkommer en skada genom enkombination av interna och externariskfaktorer samt specifika händelser.Till interna riskfaktorer hör alla fakto-rer inom individen vilka påverkar den-nes tolerans för belastning. Vissa inter-na riskfaktorer är omöjliga eller svåraatt påverka, såsom genetik, kön ochkroppslängd. Andra interna faktorer,till exempel muskulär styrka och moto-risk inlärning av säkra landningstekni-ker, går i allra högsta grad att påverkamed träning. Till externa faktorer hörfaktorer utanför individen, exempelvisunderlaget, och dess styvhet, dämp-ningsförmåga och friktion påverkar be-lastningen på bland annat fotleden vidlandning. En låg dämpningsförmågaoch en hög friktion skapar större be-lastningar för fotleden än låg friktionoch hög dämpningsförmåga. Internaoch externa faktorer gör utövaren mereller mindre känslig för specifika situa-tioner under aktiviteten.

Modell för skadeförebyggandearbeteFör skadeförebyggande arbete inomidrott anses van Mechelens modellfrån 1992 vara golden standard (3).Processen inkluderar fyra steg: 1) Identifiera i vilken utsträckning

skador förekommer, samt hur all-varliga de är (epidemiologi)

2) Identifiera riskfaktorer som kan or-saka skada (etiologi)

3) Introducera preventiva åtgärderutifrån resultaten från steg 1 och 2

4) Utvärdera effekten av de preventi-va åtgärderna genom att repeterasteg 1. Ett tillägg till van Mechelens modell

kallas TRIPP:s ramverk (The Transla-ting Research Into Injury PreventionPractice) och inkluderar ytterligare tvåsteg: 5) Bestämma hur interventionen bäst

kan implementeras i idrotten ochdess kontext och

6) Utvärdera hur väl interventionenhar implementerats i sin kontext

Enligt modellen måste det initiala ar-betet för en situation eller idrottsformgenomföras med steg 1. Det skadeföre-byggande arbete som ligger till grundför denna artikel fokuserade på model-

lens steg 1 och 2. Dessutom gjordes ettförsta övergripande förslag till steg 3,det vill säga skadeförebyggande träningför Parkour.

Steg 1: EpidemiologiI samband med detta arbete genomför-des en enkätundersökning där niosvenska traceurs (23 ± 5 år, 1,80 ± 0,08m, och 74,0 ± 6,3 kg) svarade på frågor

Figur 1 A.Parkour precision landningsfas

Figur 1 B.Parkour precision uppbromsningsfas


kring skadeincidens. Samtliga deltaga-re hade minst två års erfarenhet av par-kour. Resultatet från enkätundersök-ningen avslöjade att i stort sett samtligadeltagare (89 procent) hade upplevtsmärta eller skadat sig under de senastesex månaderna i samband med utövan-de av parkour. Över hälften av de rap-porterade skador i nedre extremiteter-na (53 procent). Av dessa var fotleds -skador vanligast (>44 procent av ska-dorna på nedre extremiteterna), följt avhöft-/ljumskskador (33 procent) ochknäskador (22 procent). Enkätunder-sökningen visade en skadeincidens om8,2 skador per 1000 timmar utövandeav parkour. Skadelokaliseringen i enkä-tundersökningen är i linje med de tvåvetenskapliga studier som undersöktförekomsten av skador inom parkour.(5,6) Resultaten från den första studien,en retrospektiv studie med 266 tra-ceurs visade att skadeincidensen var5,5 skador per 1000 timmar. Skador påövre och nedre extremiteterna stod för58 procent av alla skador.

Hudskador (70 procent) hörde tillden vanligaste akuta skadan, följt avmuskelskador (13 procent), luxationer(6 procent) och ligamentskador (5 pro-cent). (5) Den andra studien undersök-te skador rapporterade från akutmot-tagningar i USA under en sjuårsperiod,och där stod skador på nedre extremi-teterna för över hälften av alla rappor-terade fall (58 procent), och av dem varfotledsskador vanligast (19 procent avalla skador) i samband med parkourut-övande. (6)

Steg 2: EtiologiMajoriteten av alla skador inom Par-kour inträffar i samband med land-ning, och är oftast ett resultat av att ut-övaren missbedömer situationen. (5,6)

Den huvudsakliga uppgiften vid land-ning är att absorbera den energi somverkar på kroppen så att den inte över-skrider toleransnivån för skelett, musk-ler, senor och ligament. Hur stor energisom överförs vid landning påverkas avutövarens kroppsvikt (massa), tyngd -acceleration och fallhöjd. Den resulte-rande kraften från underlaget kan delasupp i vertikal- och horisontalled. I taktmed att krafterna i dessa led ökar kom-mer kravet på absorption att öka, vilketleder till ökad risk för skada. Storlekenpå kraften kan inte förändras, menkraften kan påverkas genom att ökatiden varvid kraften verkar, det vill säga

impulsen. Detta kan göras genom attöka vinkelamplitud i höft-, knä- ochfotled, alternativt genom att styra kraf-ten i annan riktning.

Utmattning ökar risken för skadaInskränkningar i rörlighet i dessa lederkan begränsa den kraftabsorberandeförmågan i de nedre extremiteterna,och därmed öka risken för skada.

Det är viktigt att vara medveten omatt många skador inom idrottsliga akti-viteter sker mot slutet av träningspasseller tävlingsevent. En bidragandeorsak till detta är utmattning, vilketkan definieras som en ”akut försämringav prestation” och som leder till sänktförmåga att utveckla kraft och kontrol-lera motorisk funktion. Det är därförviktigt att kontrollera hur myckettrötthet utövaren har samlat på sig avträningen genom att väga samman in-tern och extern belastning. Extern be-lastning är mängden fysisk träning somatleten genomfört (ex. antalet hopp)och intern belastning hur atleten svarar

på det specifika träningspasset och denackumulerade volymen träning.

Steg 3: Preventiva åtgärderVid design av program för skadepre-vention är det viktigt att ha ett multi-faktoriellt förhållningssätt som adres-serar interna, externa och situa-tionsspecifika komponenter. (2) Skade-panoramat kring fot-, knä- och höftledär förutom inom parkour, även de van-ligaste inom många andra idrotter, tillexempel fotboll. Internationella fot-bollsförbundet (FIFA) har utvecklat ettneuromuskulärt träningsprogram,FIFA 11+, med huvudsyfte att minskaantalet skador i nedre extremiteterna.Programmet innehåller bålträning, iso-metriskt och dynamiskt stabiliserande

övningar, träning för proprioceptionoch plyometrisk träning. I en nyligenpublicerad metaanalys angavs att FIFA11+ träningsprogram reducerar mäng-den hamstrings-, höft/ljumsk-, knä-och fotledsskador inom fotboll medmellan 32–60 procent. (7)

LandningsteknikerSom nämnts ovan sker majoriteten avskadorna i parkour i samband medlandning, och således bör det preventi-va arbetet fokuseras kring denna del avutövandet. Fem publicerade veten-skapliga artiklar har behandlat olikalandningstekniker inom parkour.(8–12) Två tekniker framhävs somsärskild utvecklade av traceurs, par-kour precision och parkour roll. Par-kour precision innebär att utövarenlandar på främre delen av foten samti-digt som en böjning av knäna sker föratt absorbera kraften under en längretid, utan överdriven varus eller valgussnedställning av knän, armarna an-vänds för att balansera upp rörelsen (sefigur 1 A occh B). Parkour roll innebäratt utövaren landar på tå för att sedanrulla över på axel på ena sidan av krop-pen och avsluta på den andra (se figur 2a,b och c). Vid parkour roll överförsenergin till rörelseenergi som styrs iannan riktning än direkt ner mot mar-ken. Ingen markkontakt med hälen fö-rekommer vid någon av de två tekni-kerna. (11) Analys av isättning av fotenvid landning visar att traceurs landarmer frekvent på främre fotbladet jäm-fört med icke-traceurs. (10)

Vid parkour precision minskar denmaximala vertikala kraften från under-laget med över 40 procent vid hoppfrån höjder motsvarande 25 procent avkroppslängd, och med över 50 procentfrån höjder motsvarande 50 procent avkroppslängden i jämförelse med tradi-tionell landning (det vill säga landningpå främre delen av foten och avsluta påhäl). Som uttrycket tyder på är traditio-nell landning vanligt förekommandeinom flera lagidrotter, exempelvisbasket och volleyboll. De utövare somkan utveckla mycket effekt (hög kraftpå kort tid) i ben- och sätesmuskulatu-ren tenderar att välja parkour precisionföre parkour roll från högre höjder änutövare med lägre förmåga till effektut-veckling. Detta trots att ingen signifi-kant skillnad har kunnat påvisas förmaximal vertikal kraft från underlagetmellan dessa landningstekniker. (11)

�

Majoriteten av alla skador inom parkour inträffar i samband

med landning”


LandningsteknikVid inlärning av teknik bör särskiltfokus läggas på landning på främre fot-bladet, samt med ett genomförandesom är så ljudlöst och mjukt som möj-ligt. Det ger större vinkelamplitud ifot-, knä-, och höftled vid landning vil-ket minskar den vertikala kraften motunderlaget. En korrekt kroppspositioninnebär ett rörelsemönster där fot-,knä- och höftled är linjär för det bensom har markkontakt, en väl anpassadflexion av samtliga leder utan överdri-

ven valgus knäposition eller lateralflex-ion av överkroppen. Att använda höf-tens muskulatur i större utsträckningför att bromsa upp energin reducerardet yttre momentet som verkar motknäleden.

StyrketräningFörmågan att kunna hantera de situa-tioner som uppkommer under parkourutan att skada inträffar kommer att för-bättras om utövaren är starkare. Styrke-träning för höftens utåtroterande och

abducerande muskulatur tycks särskiltviktigt för att bibehålla knäkontrolloch undvika valgus knäposition vidlandning. Aktivering av hamstrings harvisats sig kunna länkas till mindre be-lastning på främre korsbanden vidlandning. En ökad aktivering kan skegenom att öka graden höftflexion vidlandning. Styrketräning för vadmus-kulaturen är av stor betydelse då tra-ceurs huvudsakligen landar på främrefotbladet. Extra viktig är då excentriskstyrketräning för att kunna absorbera

Figur 2. Parkour roll: A) Landningsfas B) Ingångsfas C) Utgångsfas.

A B

C


kraften vid varje landning. Styrketrä-ning av muskulaturen kring bålen böräven ingå i preventiva träningspro-gram, framför allt för den positiva ef-fekten på motorisk kontroll vid land-ning. Resultatet från en systematisk ge-nomgång av den vetenskaplig litteratu-ren kring bålens betydelse för risken attdrabbas av skada i nedre extremiteternavisade att en låg maximal styrka, dåligproprioception och bristfällig kontrollav rörelsen i bålmuskulaturen kundekopplas till en ökad risk för skada. (13)

Kritisk värdering och framtidaforskningNästa steg i det skadeförebyggande ar-betet är att ta fram ett träningsprogrami enlighet med rekommendationerna idetta arbete. När träningsprogrammetär fastställt bör det introduceras för ut-övarna och testas under kontrolleradeformer (experimentell design) för attsedan analyseras, utvärderas och juste-ras. Vidare rekommenderas att ävensteg 5 och 6 enligt TRIPP:s ramverkgenomförs. I steg 5 fastställs hur trä-ningsprogrammet på bästa sätt skallimplementeras i sin verkliga ekologiskakontext, och i sista steget, steg 6, analy-seras sedan hur väl träningsprogram-met accepterats och genomförts av utö-varna.

Det begränsade antalet studier, ochdet ringa antal deltagare i enkätunder-sökningen (n = 9), medför att resulta-ten för skadeincidens bör ses med för-siktighet, och det är möjligt att detfinns ett mörkertal för skador som interapporterats. Resultaten från den stu-die som jämförde skillnaden i fysisk ka-pacitet mellan traceurs, gymnaster ochfriidrottare var anmärkningsvärda, ochför att säkrare och mer nyanserade jäm-förelser mellan parkour och andra id-rotter, för både fysiska kapacitet ochskadeincidens, ska kunna göras behövsfler studier.

Preventivt träningsprogramMed stöd från redovisade resultat före-slås ett neuromuskulärt uppvärm-ningsprogram som utgår från FIFA11+ med viss grenspecifik modifiering.Programmet bör genomföras före varjeträningspass med parkour. Detta pro-gram kompletteras med ett styrkepro-gram med syfte att stärka upp musku-latur särskilt viktig vid landning. Styr-keprogrammet bör genomföras 2 à 3gånger i veckan efter avslutat trä-

ningspass med parkour, alternativt pådagar då parkour inte genomförs. Styr-keträningen bör anpassas för bålen ochde nedre extremiteterna och vara dyna-misk och med extra fokus på den ex-centriska fasen av rörelsen.

En viktig del av träningsprogram-met är inlärning av de två grundtekni-kerna Parkour precision och Parkourroll genom teoretisk förståelse ochfeedback vid praktiskt genomförande.Tränare bör instruera inlärning av kor-rekt teknik och kroppsposition somska upprätthållas genom hela trä-ningspassen. En högre risk för skadasker vid landning i lateral riktning änsagital eller diagonal riktning, och där-för bör mer tid läggas på träning avlandning i denna riktning. Kognitivaaspekter som att bibehålla fokus påuppgiften är särskilt viktigt att betonadå det kan påverka tekniken vid land-ning och öka risken för skada. Avslut-ningsvis bör nämnas att tränaren haren viktig roll i att påverka utövarens at-tityd gentemot skadepreventivträning.För att få ut full effekt av de preventivaåtgärderna är det viktigt att trä-ningsupplägget genomförs fullt ut. Detär därför viktigt att alltid börja med attförtydliga vikten av att genomföra denskadeförebyggande träningen, och attförklara syftet med varje övning. Efterdemonstration av korrekt övningsutfö-rande är det lämpligt att låta utövarnagenomföra övningen för att sedan gefeedback och korrigera.

R E F E R E N S E R

1. Grosprêtre, S. & Lepers, R. (2015).Performance characteristics of Parkourpractitioners: Who are the traceurs?European journal of sport science.vol.16(5), s. 526-35.

2. Bahr, R. & Krosshaug, T. (2005). Un-derstanding injury mechanisms: a keycomponent of preventing injuries insport. British journal of sports medici-ne. vol. 39(6), s. 324-9.

3. van Mechelen, W., Hlobil, H. & Kem-per, H. C. (1992). Incidence, severity,aetiology and prevention of sports in-juries. A review of concepts. Sportsmedicine (Auckland, N.Z.). vol.14(2), s. 82-99.

4. Finch, C. (2006). A new framework forresearch leading to sports injury pre-vention. Journal of science and medi-cine in sport. vol. 9(1-2), s. 3-9.

5. Wanke, E. M., Thiel, N., Groneberg, D.A. & Fischer, A. (2013). [Parkour–"artof movement" and its injury risk].

Sportverletzung Sportschaden: Organder Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin. vol.27(3), s. 169–76.

6. Rossheim, M. E. & Stephenson, C. J.(2017). Parkour injuries presenting toUnited States emergency departments,2009-2015. The American journal ofemergency medicine. vol. 35(19) s.1503-1505.

7. Thorborg, K., Krommes, K. K., Esteve,E., Clause, M. B., Bartels, E. M. &Rathleff, M. S. (2017). Effect of speci-fic exercise-based football injury pre-vention programmes on the overall in-jury rate in football: a systematic revi-ew and metaanalysis of the FIFA 11and11+ programmes. British journalof sports medicine. vol. 51(7), s. 562-571.

8. Maldonado, G., Bitard, H., Watier, B.& Soueres, P. (2015). Evidence of dy-namic postural control performance inparkour landing. Computer methodsin biomechanics and biomedical engi-neering. 18 Suppl 1:1994-5

9. Croft, J. L. & Bertram, J. E. A. (2017).Affordance Boundaries Are Defined byDynamic Capabilities of Parkour Ath-letes in Dropping from VariousHeights. Frontiers in psychology. vol. 8:1571. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01571

10. Standing, R. J. & Maulder, P. S.(2015). A comparison of the habituallanding strategies from differing dropheights of Parkour practitioners (Tra-ceurs) and recreationally trained indi-viduals. Journal of sports science andmedicine. vol. 14(4), s. 723-31.

11. Puddle, D. L. & Maulder, P. S. (2013).Ground reaction forces and loadingrates associated with parkour and tra-ditional drop landing techniques.Journal of sports science & medicine.vol. 12(1), s. 122-9.

12. Maldonado, G., Bailly, F., Soueres, P.& Watier, B. (2017). Angular momen-tum regulation strategies for highlydynamic landing in Parkour. Compu-ter methods in biomechanics and bio-medical engineering. vol. 20(1). s.123-124.

13. De Blaiser, C., Roosen, P., Willems, T.,Danneels, L., Bossche, L. V. & DeRidder, R. (2017). Is core stability arisk factor for lower extremity injuriesin an athletic population? A systematicreview. Physical therapy in sport(2018) och vol. 30(1), s. 48-56.

14. Greig, M. & McNaughton, L. (2014).Soccerspecific fatigue decreases reacti-ve postural control with implicationsfor ankle sprain injury. Research insports medicine (Print). vol. 22(4), s.368-79


En främre korsbandsskada är enallvarlig knäskada och sker speci-ellt inom idrotter med hög be-

lastning på knäleden såsom fotboll.Kvinnor har 2-4 gånger högre risk jäm-fört med män att ådra sig en främrekorsbandsskada vid fotbollsspel. Unge-fär hälften av patienterna i Sverige somådrar sig en främre korsbandsskada ge-nomgår en rekonstruktion av främrekorsbandet. Efter en främre korsbands-rekonstruktion är det ett vanligt mål attkunna återgå till idrott. Bland kvinnliga

fotbollsspelare på alla spelnivåer är detmellan 46 - 67 procent som återgår tillfotboll efter en främre korsbandsrekon-struktion.1-3 Återgången är högre vidspel på elitnivå där 86 procent var i fullträning efter ett år.4

Vid återgång till idrotter med hög be-lastning på knäleden så är risken att ådrasig en ny främre korsbandsskada isamma eller motsatt knä så hög som25–34 procent inom 2–10 år efter ope-rationen.5 6

Det finns få studier där risken för attådra sig andra knäskador rapporteras.De studier som finns är gjorda på smågrupper (<40 spelare) med elitfotbolls-spelare.7-9 Vad som händer tre till fem årefter operationen vid återgång till fot-boll hos kvinnliga fotbollsspelare som

korsbandsopererats angående nya trau-matiska och icke-traumatiska knäska-dor, övriga skador och deras aktivitets-nivå jämfört med knäfriska kontroller ärinte väl studerat.

Vi följde en grupp av kvinnliga fot-bollsspelare, 16–25 år, med ett primärtfrämre korsbandsopererat knä (6–36månader sedan) och matchade knäfris-ka kontroller från samma fotbollslag.Detta för att jämföra (1) förekomsten avnya traumatiska och icke-traumatiskaknäskador samt övriga skador, (2) ande-len spelare som slutade spela fotboll, (3)aktivitetsnivå, nöjdhet med aktivitets -nivån och knäfunktionen.

Kvinnliga fotbollspelare i ålder16-25 år följdes i två år117 aktiva kvinnliga fotbollsspelare(19,9 ± 2,5 år) 18,9 ± 8,7 månader efterfrämre korsbandsoperationen, och 119knäfriska kvinnliga fotbollsspelare (19,5±2,5 år) matchade vad gäller ålder ochspelposition från samma lag följdes pro-spektivt i två år. Spelarna fick besvarafrågor tre gånger per år (i början av sä-songen, vid sommaruppehållet och islutet av säsongen) om eventuellt upp-komna knäskador, övriga skador ochom de fortfarande spelade fotboll. Dettafick de göra så länge som de fortfarande

Risken är hög för ytterligare knäskador efter återgång till fotboll hos kvinnor somopererats för en främre korsbandsskada jämfört med knäfriska kontroller.Blandfotbollsspelande kvinnor som opererats för en främre korsbandsskada rapporterade80 procent nya knäskador eller knäbesvär och av dem så ådrog sig 25 procent enny främre korsbandsskada under en uppföljningsperiod på två år.

Under uppföljningstiden slutade 62 procent att spela fotboll jämfört med 36procent av kontrollerna.

AV ANNE FÄLTSTRÖM

Anne FältströmRehabiliteringscentrum, LänssjukhusetRyhov och Avd för Fysioterapi, Institu-tionen för Medicin och Hälsa, Linkö-pings Universitet.E-mail: [email protected]

Stor risk för nya skadorefter korsbandsoperation

Medförfattare:Joanna Kvist,2,3, Håkan Gauffin 4

och Martin Hägglund 2

2. Avd för Fysioterapi, Institutionenför Medicin och Hälsa, LinköpingsUniversitet3. Sektionen för Fysioterapi, Inst förneurobiologi, vårdvetenskap och sam-hälle, Karolinska Institutet4. CKOC, Linköpings UniversitetE-mail: [email protected]

VÅRMÖTET: Bästa föredrag traumatologi


�



spelade fotboll. Om spelarna ådragit sigen knäskada så kontaktades de per tele-fon för att utreda omständigheternakring skadan. Skadan bekräftades ävengenom kontakt med vårdgivare ellergenom journalutdrag. Definition påskada var “något fysiskt besvär som enspelare upplever oavsett behovet av lä-karvård eller frånvaro från fotboll-spel”.10 Vi definierade frånvaro från fot-bollsspel som "en skada som leder till atten spelare inte kan delta fullt ut i fot-bollsträning eller matchspel”. Frånva-ron från fotboll delades in i kategorierangående svårighetsgrad på skadan en-ligt konsensus; 1-3 dagar (lätt), 4-7dagar (mild), 8-28 dagar (moderat) och> 28 dagar (svår).10

Alla fick svara på frågor i början avuppföljningstiden och då de gått två år– även de som uppgett att de slutatspela. De fick då besvara frågor omnöjd het med sin aktivitetsnivå på enskala från 1 (inte nöjd alls) till 10 (väl-digt nöjd). De spelarna med ett kors-bandsopererat knä fick även fylla i In-ternational Knee DocumentationCommittee Subjective Knee Form(IKDC-SKF) där skalan går från 0(sämst) till 100 (bäst).

Spelarna kom från alla spelnivåer –tolv procent var från de två högsta divi-sionerna i Sverige. Spelarnas fotbollsex-ponering räknades i antal veckor fråndagen de inkluderades till dagen de slu-tade att spela fotboll. Skadeincidens räk-

nade som antal skador/100 spelarår ochjämfördes mellan grupperna med enrate ratio (RR), 95 procent konfidensin-tervall (CI) och signifikanstestning (z-test) för nya; (1) främre korsbandsska-dor, (2) andra traumatiska knäskador,(3) icke- traumatiska knäskador, (4)knäskador som behandlades med opera-tion och (5) övriga skador (inte knä).

25 procent ådrog sig en ny korsbandsskada Den totala spelarexponeringen var 149spelarår för spelare som korsbandsope-rerats och 198 spelarår för kontrollerna.Spelare som korsbandsopererats jämförtmed knäfriska kontroller hade en nästanfem gånger högre incidens av nya främ-re korsbandsskador; totalt 29 stycken(25 procent); 15 rerupturer, sju partiellarerupturer och sju kontralaterala ruptu-rer jämfört med totalt 8 (7 procent) hoskontrollerna: sju totala rupturer, en par-tiell ruptur. Skadeincidensen var blandspelarna som korsbandsopererats totalt19 främre korsbandsskador (inkluderatrerupturer, partiella rupturer och kon-tralaterala rupturer)/100 spelarår jäm-fört med fyra främre korsbandsska-dor/100 spelarår för kontrollerna (rateratio (RR) 4.82; 95 procent CI,2.20–10.54, P<0,001) (Figur 1).

Korsbandsoperation ökar riskBland spelare som korsbandsopereratsjämfört med kontroller var det en två till

fyra gånger högre incidens angåendeandra traumatiska knäskador med 29jämfört med 16 skador/100 spelarår(RR 1,84; 95 procent CI, 1,16-2,93,P<0,01) och icke-traumatiska knäska-dor med 33 jämfört med nio ska-dor/100 spelarår (RR 3,62; 95 procentCI, 2,11-6,21, P <0,001). Spelare somkorsbandsopererats jämfört medknäfriska kontroller hade en nästan sjugånger högre incidens av knäskador sombehandlades med operation (28 jämförtmed fyra skador/100 spelarår (RR 6.81;95 procent CI, 3.19–14.53, P <0,001))(Figur 1). Totalt var det 41 (35 procent)av spelarna som korsbandsopereratssom genomgick en operativ åtgärd iknäet jämfört med 8 (7 procent) av kon-trollerna (P<0,001).

Hälften av knäskadorna som spelarnasom korsbandsopererats ådrog sig ochen tredjedel av knäskadorna hos kon-trollerna klassades som allvarliga (från-varo från fotbollspel i >4 veckor). Detraumatiska skador som rapporteradesvar bland annat meniskskador, led-bandsskador, broskskador, ospecifikadistorsioner och kontusioner. De icke-traumatiska skadorna som rapportera-des var bland annat smärta, instabilitet,låsning, menisk- och broskskador samtproblem efter själva korsbandsoperatio-nen (fixation, ärrvävnad).

Det var ingen skillnad mellan grup-perna i incidensen av övriga skador med43 mot 48 skador/100 spelarår (RR

Figur 1.

Analys av skadeincidensen av nya skador (skador/100 spelarår) mellan spelare som korsbandsopererats och kontroller.

* indikerar en signifikant skillnad i antal skadormellan spelare som korsbandsopererats och kon-troller (alla P<0,001, förutom andra traumatis-ka knäskador, P=0,01).


0,90; 95 procent CI 0,65-1,23,P=0,494) (Figur 1). Den vanligaste(cirka en tredjedel) inrapporterade övri-ga skadan i båda grupperna var fotleds-distorsion följt av muskelskador.

62 procent slutade spela fotboll Under uppföljningstiden slutade 72 (62procent) av spelarna som korsbandsope-rerats att spela fotboll jämfört med 43(36 procent) av kontrollerna (P=0,001).Den vanligaste anledningen till att slutafotboll för spelare som korsbandsopere-rats var ”ådragit mig en ny knäskada”(n=26, 36 procent). Bland kontrollernaså var den viktigaste anledningen till attha slutat spela fotboll ”familj eller ar-bets/studiesituation (n=10, 23 pro-cent).

KnäfunktionKnäfunktionen mätt med IKDC-SKFhos spelarna som korsbandsopereratssjönk från 84.2 ± 11.3 vid tillfället förinklusion till 80.2 ± 19.0 vid tvåårsupp-följningen (P=0,019). Denna sänkningi poängen har dock troligtvis ingen kli-nisk betydelse. Kontrollerna var mernöjda med knäfunktionen vid inklusio-nen och vid tvåårsuppföljningen jäm-fört med spelarna som korsbandsopere-rats (P<0,001). Från inklusion till upp-följning vid två år så var spelarna i bådagrupperna (med och utan ett främrekorsbandsopererat knä) mindre nöjdamed sin aktivitetsnivå (P<0,001 respek-tive P=0,005). Median Tegner-poängensänktes i båda grupperna, men mest förspelarna som korsbandsopererats(P<0,015) då de slutade spela fotboll ihögre utsträckning. Tegner-poängenbland dem som slutat spela sänktes från9 (interquartile range [IQR] 0, intervall9-10) till 4 (IQR 2, intervall 1-9) förspelarna som korsbandsopererats ochtill 2 (IQR 3, intervall 1-10) för kontrol-lerna (P=0,14).

Förebygg! Våra resultat stödjer tidigare forskning,som visar på en alldeles för hög andel(25 procent) nya främre korsbandsska-dor i gruppen av unga kvinnliga fot -bolls spelare med ett tidigare kors-bandsopererat knä. Våra resultat visadeockså att det inte bara är nya kors-bandsskador som uppstår utan ävenandra knäskador med betydande på-verkan på knäfunktionen och som kaninnebära slutet på karriären för en fot-bollsspelare. En ny skada kan även leda

till en ökad risk för artros i framtiden,sänkt självskattad knärelaterad livskva-litet och sänkt aktivitetsnivå.

En utmaning är att hitta andra till-fredsställande aktiviteter för de kvinnorsom slutar att spela fotboll i unga åldrarför att kunna behålla en hälsosam livsstilgenom livet.

Många fotbollsspelare (idrottare) villsnabbt genomgå en rekonstruktion avkorsbandet för att så snabbt som möjligtkomma tillbaks till sin idrott. Det är dåviktigt att informera att det tyvärr är enhög risk för ny skada vid återgång till id-rotter med hög belastning på knäleden,att många inte återgår till sin idrott ellerslutar kort tid efter återgång.

Det behövs fortsatt mer högkvalitativforskning om orsaken till varför återfall-sskadorna är hög för att kunna förebyg-ga dessa hos unga kvinnor som återgårtill fotboll. Många återgår till idrott medkvarstående rörelseasymmetrier ochnedsatt muskelfunktion,11 vilket kanöka risken för nya skador. Det är ocksåviktigt att knäleden får tid för återhämt-ning efter en korsbandsoperation. Grin-dem och medförfattare12 visade attminst nio månader efter en främre kors-bandsoperation behövs för att minime-ra risken för återfallsskador. Rehabiliter-ingen måste individualiseras för att er-hålla ett så bra resultat som möjligt. Detoptimala är naturligtvis att förebyggaden första främre korsbandsskadan sådet är fortsatt viktigt att sprida informa-tion och kunskap om förebyggande trä-ning såsom t ex Knäkontroll!

SammanfattningVid två-årsuppföljning hade kvinnligafotbollsspelare som korsbandsopereratsnästan en fem gånger högre incidens avnya främre korsbandsskador, två till fyragånger högre incidens av andra nyaknäskador, slutade fotboll i högre gradoch minskade sin aktivitetsnivå merjämfört med knäfriska kontroller.Denna information är viktig för alla in-tressenter (kirurg, patient, vårdnadsha-vare, tränare, fysioterapeut etc.) som tarhand om denna patientgrupp.

Vid all citering av innehållet i artikelnhänvisas till originalartikeln; “Femalesoccer players with anterior cruciate li-gament reconstruction have a higherrisk of new knee injuries and quit soccerto a higher degree than knee-healthy”som är accepterad för publikation i TheAmerican Journal of Sports Medicine.

R E F E R E N S E R

1. Brophy RH, Schmitz L, Wright RW, etal. Return to play and future ACL in-jury risk after ACL reconstruction insoccer athletes from the MulticenterOrthopaedic Outcomes Network(MOON) group. Am J Sports Med2012;40:2517-22.

2. Sandon A, Werner S, Forssblad M. Fac-tors associated with returning to foot-ball after anterior cruciate ligament re-construction. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc 2015;23:2514-21.

3. Fältström A, Hägglund M, Kvist J. Fac-tors associated with playing football afteranterior cruciate ligament reconstruc-tion in female football players. Scand JMed Sci Sports 2016;26:1343-52.

4. Waldén M, Hägglund M, MagnussonH, et al. Anterior cruciate ligament in-jury in elite football: a prospectivethree-cohort study. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2011;19:11-9.

5. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, etal. Incidence of contralateral and ipsila-teral anterior cruciate ligament (ACL)injury after primary ACL reconstruc-tion and return to sport. Clin J SportMed 2012;22:116-21.

6. Allen MM, Pareek A, Krych AJ, et al. Arefemale soccer players at an increased riskof second anterior cruciate ligament in-jury compared with their athletic peers?Am J Sports Med 2016;44:2492-98.

7. Waldén M, Hägglund M, Ekstrand J.High risk of new knee injury in elitefootballers with previous anterior cruci-ate ligament injury. Br J Sports Med2006;40:158-62; discussion 58-62.

8. Nilstad A, Andersen TE, Bahr R, et al.Risk factors for lower extremity injuriesin elite female soccer players. Am JSports Med 2014;42:940-8.

9. Arundale AJH, Silvers-Granelli HJ,Snyder-Mackler L. Career Length andInjury Incidence After Anterior Crucia-te Ligament Reconstruction in MajorLeague Soccer Players. Orthop J SportsMed 2018;6:2325967117750825.

10. Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, et al.Consensus statement on injury defini-tions and data collection procedures instudies of football (soccer) injuries.Clin J Sport Med 2006;16:97-106.

11. Fältström A, Hägglund M, Kvist J.Functional performance among activefemale soccer players after unilateralprimary anterior cruciate ligament re-construction compared with knee-he-althy controls. Am J Sports Med2017;45:377-85.

12. Grindem H, Snyder-Mackler L, Mok-snes H, et al. Simple decision rules canreduce reinjury risk by 84 procent afterACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J SportsMed 2016;50:804-8.


Att använda hamstringsgraftvid främre korsbandskirurgiär beskrivet från 80-talet och

är idag frekvent förekommande. I Sve-rige opereras omkring 3500 personerårligen och vid 95 procent av alla dessaoperationer används hamstringsgraft.

Denna hamstringsgraft (autograft)tas från senan tillhörande m. semiten-dinosus enskilt eller i kombinationmed senan från m. gracilis. Att använ-da hamstringsgraft har flera fördelar dåden bland annat har en hög draghåll-fasthet med flera sensträngar som påett bra sätt försöker rekonstruera ana-tomin efter skadan. Att rekonstruerafrämre korsbandet med hamstrings-

graft ger också en låg morbiditet påsjälva ”tagstället”. Som fysioterapeuttänker jag att nackdelen bland annatkan vara att hamstrings är en synergistmed främre korsbandet.

Det anses ännu inte finnas en perfektgraft vid korsbandsrekonstruktion. Allagrafter som förekommer har potentiellaför- och nackdelar. En styrkenedsätt-ning i opererade benet kan också seslång tid efter främre korsbandsrekon-struktion Även om många återgår tillnormal idrottsaktivitet ses ofta en mins-kad muskelstyrka i knäflexorer efter ki-rurgi med hamstringsgraft trots enframgångsrik rehabilitering.

Regenererar senorna efter främrekorsbandsrekonstruktion med hamst-ringsgraft?

Flera artiklar redovisar att regenera-tion sker i 70–90 procent av alla opera-tioner. Det verkar dock fortfarandevara oklart hur funktionen och styrkani dessa regenererade senor är.

Regenererade senor kan också blilängre så en muskelförkortning av m.semitendinosus brukar ske vare sigsenan regenererar eller inte efter främ-re korsbandsoperation med hamst-ringsgraft. En muskelförkortning medavsaknad av muskelvolym distalt ihamstrings på grund av att de skörda-

de senorna förlängs beskrivs som såkallad ”Window shade effect” (rullgar-dins effekt) vilket tycks vara frekventförekommande.

Flera studier med magnetkameraun-dersökning har också sett andra bety-dande morfologiska förändringar i se-mitendinosusmuskulaturen efter främ-re korsbandsrekonstruktion medhamstringsgraft förutom muskelför-kortning. Det kan förekomma minskadmuskeltjocklek, minskad tvär snitts -area, minskad muskelvolym samt ävenfettinfiltration i främst m. semitendi-nosus. Vissa studier påvisar att samtliga(alla) patienter som genomgår en främ-re korsbandrekonstruktion med hamst-ringsgraft får hypotrofi i m. semitendi-nosus och att hälften dessutom får fett-infiltration i muskulaturen.

Trots att morfologiska förändringarverkar förekomma i hamstrings efterfrämre korsbandsrekonstruktion visarstudier med långtidsuppföljning attmånga patienter upplever bra postope-rativt resultat.

Resultatredovisning från aktuell magisteruppsats Syftet med aktuell studie var att medmuskuloskeletalt ultraljud undersökaeventuella morfologiska förändringar i

Vad händer med m. semitendinosus?Studier visar att morfologiska förändringar i m. semitendinosus och nedsatt knäfunktion kan förekomma efter främre korsbandsrekonstruktionmed hamstringsgraft.

AV BJÖRN CRATZ

Björn Cratz Leg. fysioterapeut, Aktiva Rehab, Linköping. [email protected]

Efter främre korsbandsrekonstruktionmed hamstringsgraft

VÅRMÖTET: Bästa poster traumatologi


�

m. semitendinosus och relatera dessatill muskelstyrka och knäfunktion merän fyra år efter främre korsbandsre-konstruktion med hamstringsgraft.

Förekommer förlängning av senantill m. semitendinosus i opereradebenet? Skiljer sig muskeltjocklek ochtvärsnittsarea i m. semitendinosus i ope-rerade benet jmf med icke opereradebenet? Förekommer skillnad i isomet-risk muskelstyrka eller hoppförmåga iopererade benet jmf med icke opereradebenet var några exempel på frågor somförhoppningsvis skulle besvaras.

64 personer som hade opererats förfrämre korsbandsskada med hamst-

ringsgraft fyra år tidigare kom i kontaktmed studien. 40 stycken exkluderadesdå de antingen inte ville vara med i stu-dien eller exkluderades på grund av nyaknäskador i ena eller andra benet. Totaltingick 24 personer i studien.

Fyra år efter kirurgin hade försök-spersonerna en minskad aktivitetsnivåenligt Tegner score från nio till fempoäng. IKDC score (ett knäspecifiktfrågeformulär där patienten rapporte-rar symptom, funktion och symtom-fria sportaktiviteter) var 79 poäng av100 möjliga vid testtillfället.

Längden på senan för m. semitendi-nosus var i median 18,6 cm i det opere-

rade benet jämfört 7,5 cm i det friskabenet vilket innebär en signifikant sen-förlängning/muskelförkortning på 148procent. Muskeltjockleken i m. semi-tendinosus var signifikant mindre i detopererade benet med ett medianvärdepå 2,2 cm jmf med friska benets 2,6 cm.En signifikant skillnad på 15 procent.Tvärsnittsarean av m. semitendinosusvar också signifikant lägre i det operera-de benet med ett medianvärde på 6,9cm2 jämfört med friska benets 9,6 cm2.En skillnad på 28 procent.

Resultaten påvisar också en signifi-kant lägre isometrisk knäflexionsstyr-ka i vinklarna 30 , 90 , 120 som i

Muskeltjocklek ochtvärsnittsarea på friskasidan på en försöksperson.

Muskeltjocklek ochtvärsnittsarea på opererade sidan på sammaperson


procent är 8 procent, 46 procent re-spektive 71 procent lägre styrka i jäm-förelse mot friska sidan. Försöksperso-nerna var alltså väldigt svaga i storaknävinklar. Däremot kunde ingen sig-nifikant skillnad ses vid jämförandeenbenslängdhopp.

Ultraljudsundersökningarna somgjordes kunde dessutom se en signifi-kant korrelation mellan mätningarnaav tvärsnittsarea och muskeltjocklek ibåde friska och opererade benet.

Muskeltjocklek och tvärsnittsareakorrelerade också med muskelstyrka i30 knäflexion bilateralt och på friskasidan även i 90 knäflexion. På opere-rad sida korrelerade senlängd (muskel-förkortning) med muskelstyrka och ennedsatt muskelstyrka i 90 knäflexionkorrelerade med aktuell Tegner scorepå opererad sida.

Ultraljudundersökning av muskel-morfologi i m. semitendinosus visade påen god intrabedömar reliabilitet (ICC>0,967). Värdering av muskelmorfologimed ultraljud har tidigare visat sig varaen reliabel metod vilket stärker eviden-sen för verksamma i klinik och/eller iforskning att använda denna metod förvärdering av muskelmorfologi.

SammanfattningSammanfattningsvis sågs alltså signifi-kanta ultraljudsverifierade morfolo-giska förändringar i m. semitendino-sus fyra år efter främre korsbandrekon-struktion liksom svaghet i knäflexorerpå opererad sida. Morfologiska för-ändringar korrelerade med mus-kelsvaghet och muskelsvaghet korrele-rade med aktivitetsnivå. Ingen direktkorrelation kunde ses mellan föränd-rad morfologi i m. semitendinosus ochfunktionstestet enbenslängdhopp,IKDC eller Tegners aktivitetsscore.

Har studien någon klinisknytta?Att ständigt utvärdera resultatet efterfrämre korsbandsrekonstruktion är enviktig del i att söka förbättringar i bådeoperationsteknik samt rehabiliter-ingsprogram. Rekonstruktionens syfteär att försöka återställa/ återuppbyggaden normala anatomin i knäleden sågott det går för att förbättra knäledensstabilitet och funktion. I framtidenkommer ultraljudsundersökning san-nolikt vara viktig dels i att utvärderamorfologiska förändringar i den skör-dade senan och dess muskulatur efter

främre korsbandsrekonstruktion medhamstringsgraft men även för att ut-veckla/styra rehabiliteringsprogramoch operationsteknik för att minimeramorfologiska förändringar för bästaresultat. Att förstå olika grafters för-och nackdelar kan bidra till att bedöm-ningen om vilken graft (opera-tionsteknik) som väljs blir bättre indi-vidanpassad.

R E F E R E N S E R

Choi, J. Y., Ha, J. K., Kim, Y. W., Shim, J.C., Yang, S. J., & Kim, J. G. (2012).Relationships among tendon regene-ration on MRI, flexor strength, andfunctional performance after anteriorcruciate ligament reconstruction withhamstring autograft. The AmericanJournal of Sports Medicine, 40(1),152–62.

Eriksson, K., Hamberg, P., Jansson, E.,Larsson, H., Shalabi, A., & Wred-mark, T. (2001). Semitendinosus mu-scle in anterior cruciate ligament sur-gery: Morphology and function. Art-hroscopy, 17(8), 808–817.

Konrath, J. M., Vertullo, C. J., Kennedy,B. A., Bush, H. S., Barrett, R. S.,Lloyd, D. G., Kennedy, B. A. (2016).Morphologic characteristics and st-rength of the hamstrings muscles re-main altered at reconstruction. TheAmerican Journal of Sports Medicine.jul 18.

Nomura, Y., Kuramochi, R., & Fukubay-ashi, T. (2014). Evaluation of hamst-ring muscle strength and morphologyafter anterior cruciate ligament recon-struction. Scandinavian Journal ofMedicine and Science in Sports, 1–7.

Papalia, R., Franceschi, F., DÁdamio, S.,Balzani, L., Maffulini, N., Denaro, V.(2015). Hamstring tendon regenera-tion after harvest for anterior cruciateligament reconstruction: A systematicreview. Arthroscopy - Journal of Art-hroscopic and Related Surgery, 31(6),1169–1183.

Suijkerbuijk, M. A. M., Reijman, M., Lo-dewijks, S. J. M., Punt, J., & Meuf-fels, D. E. (2014). Hamstring tendonregeneration after harvesting. TheAmerican Journal of Sports Medicine,Vol. 43, No. 10.

Tsifountoudis, I., Bisbinas, I., Kalait-zoglou, I., Markopoulos, G., Haritan-di, A., Dimitriadis, A., & Papastergi-ou, S. (2015). The natural history ofdonor hamstrings unit after anteriorcruciate ligament reconstruction: aprospective MRI scan assessment.Knee Surgery, Sports Traumatology,Arthroscopy.

Test av isometrisk knäflexionsstyrka med handhållen dynamometer.


Hantering av stressoch skaderisker

Enligt Svenska fotbollsförbundetfanns det 360 000 fotbollsspela-re över 15 år registrerade i Sveri-

ge under 2017, varav 92 000 kvinnligaspelare. Fotboll är en av de mest popu-lära sporterna i världen, och den störstakvinnliga lagsporten i Sverige. Riskenatt råka ut för en idrottsrelaterad skadaär tämligen stor inom fotboll. En majo-ritet av skadorna är av traumatisk typoch 13–36 procent är överbelast-ningsskador inom fotboll. Risken föröverbelastningsskador är högre blandkvinnliga idrottare än män.

Idrottare exponeras för olika stresso-rer såsom: livshändelser, daglig stress,stress från tränare och de krav somställs inom den specifika sporten. För-mågan att hantera stress, det vill sägacoping är en betydande faktor för id-rottarens prestationsförmåga. Co-pingstrategier beskrivs som olika bete-enden som idrottaren använder för atthantera eventuella motgångar ochandra livsstilsrelaterade stressorer. Vi-dare delas dessa beteenden in i adaptivaoch maladaptiva strategier. Att skyllaen förlust på sig själv eller att man väg-rar inse sina egna begränsningar för vadman klarar av är exempel på maladapti-va copingstrategier. I teorin skall de ad-aptiva strategierna agera skyddandeoch minska effekten från olika stresso-rer, därmed minska risken att ådra sigen idrottsskada. Tidigare forskning fö-reslår ett samband mellan maladaptivacopingstrategier och utvecklandet avöverbelastningsskador.

Med tanke på den höga incidensenav skador bland unga kvinnligafotbolls spelare är förebyggande strate-gier för idrottsskador viktiga. För att ut-forma skadeförebyggande program ärdet nödvändigt att först identifiera risk-faktorer för uppkomsten av idrottsska-dor.

Preliminära resultatI detta arbete presenteras preliminäraresultat från ett större forskningspro-jekt; Karolinska Football Injury Co-hort study (KIC). KIC ämnar följa 600unga kvinnliga fotbollsspelare i åldrar-na 13–16 för att kartlägga potentiellariskfaktorer för utvecklandet av fot-bollsrelaterade skador.

Studien är ett samarbete mellan Ka-rolinska Institutet, Naprapathögsko-lan, GIH, Linköpings universitet, Sop-hiahemmet Högskola och Högskolan i

Halmstad. Syftet med vårt arbete varatt undersöka sambandet mellan mala-daptiva copingstrategier och utveck-landet av överbelastningsskador hosunga kvinnliga fotbollsspelare.

Spelarna följdes prospektivt i 53veckor eller tills uppkomst av den förs-ta överbelastningsskadan relaterad tillfotboll. Vid studiestart fick deltagarnasvara på en omfattande enkät om sinacopingstrategier (“brief COPE”) ochen rad andra faktorer som behandladessom potentiella störfaktorer i analyser-na. Utefter spelarnas resultat från“brief COPE” delades de in i att an-tingen ha en adaptiv eller maladaptivstresshanteringsstrategi. Vidare blev dekategoriserade från frågeformuläret i14 subgrupper som representerar spe-cifika strategier som en individ använ-der för att hantera stress.

Betydande skador det vill säga ska-

Risken för skador är stor inom fotboll och upp emot en tredjedel av skadorna äröverbelastningsskador. Olika strategier för att hantera stress kan tänkas påverkarisken för att drabbas av en idrottsskada. Detta är en av delarna som undersöksinom ramen för projektet Karolinska Football Injury Cohort study (KIC).

AV MARTIN SAMUELSSON OCH NATHAN WEISS

�

Nathan Weiss Karolinska Institutet, Naprapathögskolan [email protected]

Martin SamuelssonKarolinska Institutet, Naprapathö[email protected]

VÅRMÖTET: Bästa poster fysiologi


dor som resulterade i minskat delta-gande och/eller försämrad prestationregistrerades genom en webbaseradenkät som skickades ut varje veckaunder ett år. I en standardiserad telefo-nintervju samlades detaljer om denrapporterade skadan in. Cox regres-sionsanalys med hänsyn taget till stör-faktorer, utfördes för att bedöma huru-vida frekvent användning av maladap-tiva copingstrategier ökade risken föratt utveckla en överbelastningsskada.

Totalt var 77 spelare utan betydandeskador de föregående två månadernainkluderade i analysen och följdes sam-manlagt i 5927 veckor med en svarsfre-kvens på 81 procent i den webbaseradeenkäten. Betydande skador rapporte-rades i 41 fall, varav 24 (59 procent)traumatiska och 17 (41 procent) över-belastningsskador.

Efter justeringar för störfaktorerkunde ingen statistisk signifikant skill-nad i skaderisk observeras för de somhar en maladaptivt copingstrategi ijämförelse med dem som har en adaptivcopingstrategi. En statistisk signifikantskillnad sågs för de spelare som frekventanvände sig av de adaptiva strategierna¨planning¨ (HR= 0,3, CI 95 procent(0,1–0,8)) och “active coping¨ (HR=0,2, CI 95 procent (0,1–0,6)), vilkaverkar vara skyddande mot risken att

drabbas av en överbelastningsskada. I denna prospektiva kohortstudie

var varken maladaptiv coping eller desssubgrupper associerade med en ökadrisk för att utveckla en överbelast-ningsskada hos unga kvinnliga fotboll-sspelare. Utvecklandet av överbelast-ningsskador är troligtvis ett resultat avinteraktionen mellan flertalet olikaaspekter, där copingstrategier möjligt-vis är en del. Framtida studier som in-volverar fler faktorer och större delta-garantal är nödvändiga för att utvärde-ra copings roll i utvecklandet av över-belastningsskador.

Handledare:Urban Johnson, Halmstad HögskolaEva Skillgate,Karolinska Institutet, Naprapat-högskolan, Sophiahemmet HögskolaUlrika Tranaeus,GIH, Karolinska Institutet

För fullständigt arbete eller referenslistavar god kontakta oss via mail.

R E F E R E N S E R

Clausen MB, Zebis MK, Møller M, Krust-rup P, Hölmich P, Wedderkopp N, etal. High Injury Incidence in Adole-

scent Female Soccer. The AmericanJournal of Sports Medicine2014;42:2487–94.doi:10.1177/0363546514541224.

Timpka T, Jacobsson J, Dahlström Ö,Kowalski J, Bargoria V, Ekberg J, et al.The psychological factor ‘self-blame’predicts overuse injury among top-level Swedish track and field athletes: a12-month cohort study. British Jour-nal of Sports Medicine.2015;49(22):1472–7.

Ivarsson A, Johnson U. Psychological fac-tors as predictors of injuries among se-nior soccer players. A prospectivestudy. Journal of Sports Science andMedicine 2010;9:347–352.

Johnson U, Ivarsson A. Psychological pre-dictors of sport injuries among juniorsoccer players. Scandinavian Journalof Medicine & Science in Sports2011;21:129–36.doi:10.1111/j.1600-0838.2009.01057.

Ivarsson A, Johnson U, Podlog L. Psycho-logical Predictors of Injury Occurren-ce: A Prospective Investigation of Pro-fessional Swedish Soccer Players. Jour-nal of Sport Rehabilitation2013;22:19–26.doi:10.1123/jsr.22.1.19.

Tranaeus U, Johnson U, Engström B,Skillgate E, Werner S. Psychologicalantecedents of overuse injuries in Swe-dish elite floorball players. Athletic in-sight 2014;6:155–72.



Var: i aulan på

Docent, Sjukgymnast, Monika Löfgren, Inst. för kliniska vetenskaper Danderyds sjukhus, Karolinska

Medicine Doktor fysiologi Maria Ahlsén, Fortasana

Professor Eva Roos Syddansk universitet, Odense, Danmark

Professor Michael Tonkonogi, Högskolan Dalarna

Professor och Överläkare Johan Jendle, medicinska kliniken, Örebros universitets-sjukhus.


korsbandssympos ium

Främre korsbandsskada är tyvärren vanlig idrottsskada som ledertill allvarliga konsekvenser i form

av kvarstående problem från knäledenunder en lång tid. Upp till hälften avalla som drabbas återgår inte till sin ti-digare idrott,1 i många fall trots ade-kvat behandling och lång rehabiliter-ing. Både fysiska och psykologiska fak-torer påverkar läkningen och åter-hämtningen. Risken att drabbas av nyaskador i knäleden är ökad, speciellt hosyngre idrottare som återgår till kontak-tidrotter.2 Tyvärr drabbas också mångaav artros i knäleden inom 15-20 år efterskadan.

Behandlingen som erbjuds efter ska-dan är rehabilitering. Rekonstruktiongörs i Sverige på cirka hälften av alla pa-tienter. I dagsläget finns det ingen evi-dens för om en rekonstruktion av kors-bandet är nödvändig. Den enda rando-miserade kontrollerade studien (RCT)publicerad de senaste 20 åren där re-konstruktion med efterföljande rehabi-litering jämförs med enbart rehabiliter-

ing visar att funktion, nöjdhet ochartros inom fem år efter skadan inteskiljer sig mellan grupperna.3 Liknanderesultat visas även i andra studier (ickeRCT). Studien av Frobell et al3 visardock också att hälften av patienterna igruppen med enbart rehabiliteringvalde att ändå opereras inom en fem -årsperiod, vilket tyder på att rekon-struktion kan vara nödvändig för cahälften av patienterna. Trots mycketforskning finns det idag inga bevis förfaktorer som kan förutsäga vilka patien-ter som kommer att behöva operation.

Rehabilitering ger resultatBehandling med rehabilitering rekom-menderas alltid efter en främre kors-bandsskada och det finns evidens föratt strukturerad rehabilitering ger braresultat.4, 5 Från erfarenhet vet vi dockockså att det finns patienter som an-tingen får en sen diagnos eller som intehar genomgått specifik rehabiliteringsom ändå har en bra funktion trotskorsbandsskadan och frånvaro av reha-bilitering.

Målet med behandlingen efter främ-re korsbandsskada är att återfå en godfunktion, att kunna ha ett fysiskt aktivtliv och eventuellt återgå till idrott, samtatt minska risken för nya skador på

kort och lång sikt. Rehabiliteringenföljer samma grundläggande principeroberoende om korsbandet är opererateller inte där både vävnadens läk-ningsprocess och patientens funktionstyr progressionen av belastning. Skill-naden är att direkt efter skadan börman ta hänsyn till traumat som troligt-vis har påverkat flera strukturer än en-bart korsbandet, som t.ex. meniskeroch det subchondrala benet. En viktigdel är att skydda omkringliggandestrukturer samtidigt som man ökar be-lastningstoleransen i knäleden. Enkorsbandsrekonstruktion innebär ettnytt trauma i leden, med ny läk-ningsprocess. Traumat är dock betyd-ligt mera kontrollerat jämfört med denprimära skadan. Beroende på vilketgraft som används, behöver även reha-biliteringen ta hänsyn till läkning avskördstället samt återuppbyggnad avvävnadens hållfasthet. Efter rekon-struktion är det också viktigt att skyddadet nya graftet och öka belastningstole-ransen både i leden och det nya graftet.

Metoder med stark evidensDet finns en stor mängd vetenskapliglitteratur om rehabilitering efter främ-re korsbandsskada,6, 7 speciellt om re-habilitering efter rekonstruktion av

Rehabilitering efterkorsbandsskada

AV JOANNA KVIST

Rehabiliteringen av en främre korsbandsskada följer samma principer oavsett omkorsbandet är opererat eller inte. Vävnadens läkningsprocess och patientens funktionstyr progressionen av belastningen. Målet med behandlingen efter främre korsbands -skada är att återfå en god funktion, att kunna ha ett fysiskt aktivt liv och eventuelltåtergå till idrott samt att minska risken för nya skador.

Joanna KvistProfessor i fysioterapi, Linköpings Universitetoch Karolinska Institutet


�

korsbandet. De få studier på patientersom inte genomgår rekonstruktionvisar att specifik neuromuskulär trä-ning (perturbationsträning)8 och spe-cifik styrketräning9 är viktiga kompo-nenter i rehabiliteringen. Studier på re-habilitering som görs innan planeradoperation (pre-habilitering) visar attgod styrka i quadriceps (>80% LSI,limb symmetry index) samt full rörlig-het preoperativt ger bättre funktionoch patientrapporterade utfallsmåttpostoperativt.10, 11

Det finns stark evidens att styrketrä-ning, neuromuskulär träning samtneuromuskulär elektrisk stimulering(NMES) har god effekt efter rekon-struktion av korsbandet.

Vad gäller styrketräning är denna ty-värr oftast för ospecifik och dåligt be-skriven i studierna. Både kroppsvikts-belastande, så kallade övningar i sluten

kinetisk kedja (CKC) och isolerade, såkallade övningar i öppen kinetisk kedja(OKC) kan användas men då syftet äratt träna specifik muskelstyrka bördenna träning göras i senare faserunder rehabiliteringen, vilket gällerspeciellt för tung belastning i OKC öv-ningar.12,13 Styrketräningen bör görasi kombination med neuromuskulärträning. Tidigt efter operation kanNMES för quadricepsmuskulaturenanvändas med fördel samtidigt som ak-tiva kontraktioner av muskeln.6,7 Ävenkryoterapi har god effekt under denförsta veckan efter operation.6,7

Låg eller oklar evidens finns angåen-de användning av stabiliserande orto-ser i det postoperativa skedet.6,7 Detfinns flera studier som utvärderar be-hovet av vägledd rehabilitering medtäta besök hos fysioterapeut i jämförel-se med instruktioner och glesare upp-

följning. Evidensen är oklar då detfinns stora skillnader i design av dessastudier, i olika sjukvårdsystem i länder-na där studierna utförs samt patienter-nas olika behov. Patienter som har högmotivation till rehabilitering och ärvana att träna har mindre behov av re-gelbunden vägledning.

Stort antal studier men dåligbeskrivning av rehabprogramSammanfattningsvis finns det ett stortantal studier och översiktsartiklar ompostoperativ rehabilitering. Mångastudier håller hög kvalitet men oftast ärrehabiliteringsprogrammen dåligt be-skrivna vad gäller träningsspecificitet(antal sets, repetitioner, belastning ochvolym). Det saknas också studier somvisar på skillnader i rehabilitering bero-ende på vilket graft som används vidoperationen.



Vad gäller upplägget av rehabiliter-ingen bör denna individanpassas medtanke på skadan och funktionella krite-rier då läkning är individuell och varjepatient har olika förutsättningar ochkrav. Progression av rehabilitering be-skrivs oftast i litteraturen utifrån så kal-lad expert opinion14 och har låg evi-dens, men brukar baseras på belast-ningstolerans, kvantitet, kvalitet ochpsykologisk beredskap.

Belastningstolerans innebär att mansuccessivt vänjer strukturerna till ökadbelastning utan att leden reagerar medsmärta, svullnad eller värmeökning.Rehabiliteringen progredieras medökad träningsvolym vad gäller belast-ning och repetitioner samt ökad gradav komplexitet där man går från isole-rade enledsrörelser till att involverahela kinetiska kedjan, variera underla-get och typen av feedback.15 Utöverkvantitet av träning bör fokus ligga påkvalitet vad gäller utförande av rörelser,symmetri samt kontroll. Hög psykolo-gisk beredskap med hög tilltro till denegna förmågan, tillit och självförtroen-de är viktiga komponenter för att pati-enten ska kunna återgå till sin önskadeaktivitet eller idrott.16

Målet med behandlingen för deflesta idrottare är att kunna återgå tillsin idrott. År 2016 skrevs en konsen-susrapport angående återgång till id-rott där en biopsykosocial modell före-språkas som grund för att ta beslutetför återgår till idrott.17 Funktionellakriterier som rekommenderas införbeslutet för återgång är LSI på 90-100procent samt att man använder fleratester (batteri av tester) för att utvärde-ra olika funktioner. Det finns evidensför lägre risk för nya skador om manuppfyller de funktionella kriterierna(hopptester >90 % LSI)18,19 samt omman väntar minst nio månader efterrekonstruktionen innan man åter-går.18 Det är oklar evidens ifall utvär-dering av rörelsekvalitet i form av knä-positionering vid landning efter hoppkan förutsäga nya skador.20-24 Psyko-logisk beredskap25 och hög motiva-tion26 är viktiga komponenter föråtergång till idrott.

R E F E R E N S E R

1. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, et al.Fifty-five per cent return to competiti-ve sport following anterior cruciate li-gament reconstruction surgery: anupdated systematic review and meta-

analysis including aspects of physicalfunctioning and contextual factors. BrJ Sports Med 2014;48(21):1543-52.

2. Webster KE, Feller JA. Exploring theHigh Reinjury Rate in Younger Pati-ents Undergoing Anterior Cruciate Li-gament Reconstruction. Am J SportsMed 2016;44(11):2827-32.

3. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, et al.Treatment for acute anterior cruciateligament tear: five year outcome of ran-domised trial. BMJ 2013;346:f232.

4. Ebert JR, Edwards P, Yi L, et al. Streng-th and functional symmetry is associa-ted with post-operative rehabilitationin patients following anterior cruciateligament reconstruction. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 2017

5. Grindem H, Granan LP, Risberg MA,et al. How does a combined preopera-tive and postoperative rehabilitationprogramme influence the outcome ofACL reconstruction 2 years after surge-ry? A comparison between patients inthe Delaware-Oslo ACL Cohort andthe Norwegian National Knee Liga-ment Registry. Br J Sports Med2015;49(6):385-9.

6. Logerstedt DS, Scalzitti D, RisbergMA, et al. Knee Stability and Move-ment Coordination Impairments:Knee Ligament Sprain Revision 2017.J Orthop Sports Phys Ther2017;47(11):A1-A47.

7. van Melick N, van Cingel RE, Brooij-mans F, et al. Evidence-based clinicalpractice update: practice guidelines foranterior cruciate ligament rehabilita-tion based on a systematic review andmultidisciplinary consensus. Br JSports Med 2016;50(24):1506-15.

8. Hartigan E, Axe MJ, Snyder-MacklerL. Perturbation training prior to ACLreconstruction improves gait asym-metries in non-copers. J Orthop Res2009;27(6):724-9.

9. Tagesson S, Oberg B, Good L, et al. Acomprehensive rehabilitation programwith quadriceps strengthening in clo-sed versus open kinetic chain exercisein patients with anterior cruciate liga-ment deficiency: a randomized clinicaltrial evaluating dynamic tibial transla-tion and muscle function. Am J SportsMed 2008;36(2):298-307.

10. de Valk EJ, Moen MH, Winters M, etal. Preoperative patient and injury fac-tors of successful rehabilitation afteranterior cruciate ligament reconstruc-tion with single-bundle techniques.Arthroscopy 2013;29(11):1879-95.

11. Lepley LK, Palmieri-Smith RM. Pre-operative quadriceps activation is rela-ted to post-operative activation, not st-rength, in patients post-ACL recon-struction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2016;24(1):236-46.

12. Heijne A, Werner S. Early versus latestart of open kinetic chain quadricepsexercises after ACL reconstructionwith patellar tendon or hamstringsgrafts; a prospective randomized out-come study. Knee Surg Sports Trauma-tol Arthrosc 2007;15:402-14.

13. Perriman A, Leahy E, Semciw AI. TheEffect of Open vs Closed KineticChain Exercises on Anterior TibialLaxity, Strength, and Function Fol-lowing Anterior Cruciate LigamentReconstruction: A Systematic Reviewand Meta-analysis. J Orthop SportsPhys Ther 2018:1-52.

14. Cavanaugh JT, Powers M. ACL Reha-bilitation Progression: Where Are WeNow? Curr Rev Musculoskelet Med2017;10(3):289-96.

15. Ageberg E, Roos EM. Neuromuscularexercise as treatment of degenerativeknee disease. Exerc Sport Sci Rev2015;43(1):14-22.

16. Ardern C, Kvist J, Webster K. Psycho-logical Aspects of Anterior Cruciate Li-

Rekommendationer för rehabilitering� Pre-habilitering: full rörlighet och >80 % LSI i quadriceps� Tidigt efter rekonstruktion av korsbandet:

– Full belastning med korrekt gångmönster, frånvaro av smärta, svullnadoch temperaturökning– Kryoterapi– Quadricepsträning, gärna i kombination med NMES

� Succesiv ökning av belastning vid korrekt teknik samt frånvaro av smärta,svullnad och temperaturökning

– Styrketräning: koncentrisk och excentrisk, OKC – CKC (från låg belast-ning 30 rep till hög belastning 4-6 rep)– Neuromuskulär träning (från enkla övningar på jämnt underlag till kom-plexa där det sensomotoriska systemet utmanas) – Kardiovaskulär träning

� Idrottsspecifik träning� Rehab 9-12 månader innan återgång till idrott

�


Genom åren har många olikatekniker presenterats, för attförsöka återskapa anatomi

och biomekanik i knäleden efter enfrämre korsbandsskada. Frihandstek-nik för att borra femurs borrhål harvarit en vanlig metod både förr och nu.För att förenkla och för att kunna re-producera en bra placering har olikatyper av borrguider presenterats. J.Gillquist och M. Odensten hade exem-pelvis en typ, på -80 talet, där man bor-rade ett stift genom tibia och femur påen gång samt hade några olika storlekarpå guiderna för att kunna anpassa tillolika storlekar på knän. Problemet varatt man trots, dessa olika storlekar,hade svårt att individualisera tillräck-ligt bra med denna typ av borrguide.

Under samma tidsperiod fanns enborrguide från Acufex, som via en såkallad rear-entry (dubbel incisions)teknik, kunde placera mynningen påfemurs borrhål, utan att man blev styrdav tibia tunneln.

Ny teknikUtvecklingen gick därefter mot en-in-cisions-teknik med transtibial borr-ning av femur, dels för att förenkla ochsnabba på operationstiden samt av kos-metiska skäl. Problemet blev återigen

att man blev delvis styrd, hur femursborrhålsplacering hamnade, utav tibiaborrhålets placering det vill säga enmindre bra placering av tibiahålet,gjorde att man inte kunde borra exaktdär man önskade.

Ovanstående gjorde att man ut-vecklade teknik där man kan borra fe-murtunneln oberoende av den tibialatunneln, vilket var möjligt via den an-teromediala (artroskopi)portalen ellervia en accessorisk anteromedial portal.Man har då möjlighet att med hjälp avanatomiska landmärken som ”kvarva-rande korsbandsrester”, ”Lateral inter-condylar ridge”, ”Lateral bifurcateridge” finna lämplig placering av fe-murs borrhål i footprint. Om mandock bara förlitar sig på den anatomis-ka bilden i artroskopet så kan man bli”lurad” av bilden och placera borrhåletför ytligt i footprint på grund av attartroskopet ger en optisk synvillagenom att relativt sett förstora sakersom ligger nära optiken. För att för-säkra sig om en bra placering kan mananvända sig av en linjal som man läg-

Teknik vidfrämre kors-bandskirurgi

AV BJÖRN ENGSTRÖM

Resultatet vid främre korsbandskirurgi är naturligtvis beroendeav den enskilda kirurgens kunskap och tekniska färdighet menden kan också i stor utstäckning vara att man tillämpar indivi-duell anpassning av teknik för den enskilda patienten beroendepå anatomi och idrottsval.

Björn EngströmDocent, överläkare, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet.CIFU, Karolinska Institutet

korsbandssympos iumgament Injuries. Operative Techniquesin Sports Medicine 2016;24(1):77-83.

17. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, etal. 2016 Consensus statement on re-turn to sport from the First WorldCongress in Sports Physical Therapy,Bern. Br J Sports Med2016;50(14):853-64.

18. Grindem H, Snyder-Mackler L, Mok-snes H, et al. Simple decision rules canreduce reinjury risk by 84% after ACLreconstruction: the Delaware-OsloACL cohort study. Br J Sports Med2016;50(13):804-8.

19. Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, et al. Li-kelihood of ACL graft rupture: not me-eting six clinical discharge criteria befo-re return to sport is associated with afour times greater risk of rupture. Br JSports Med 2016;50(15):946-51.

20. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, et al.Biomechanical measures of neuromu-scular control and valgus loading of theknee predict anterior cruciate ligamentinjury risk in female athletes: a pro-spective study. Am J Sports Med2005;33(4):492-501.

21. Smith HC, Johnson RJ, Shultz SJ, et al.A prospective evaluation of the Lan-ding Error Scoring System (LESS) as ascreening tool for anterior cruciate liga-ment injury risk. Am J Sports Med2012;40(3):521-6.

22. Krosshaug T, Steffen K, KristianslundE, et al. The Vertical Drop Jump Is aPoor Screening Test for ACL Injuries inFemale Elite Soccer and HandballPlayers: A Prospective Cohort Study of710 Athletes. Am J Sports Med2016;44(4):874-83.

23. Leppanen M, Pasanen K, Kujala UM,et al. Stiff Landings Are AssociatedWith Increased ACL Injury Risk inYoung Female Basketball and FloorballPlayers: Response. Am J Sports Med2017;45(3):NP5-NP6.

24. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, etal. Incidence of contralateral and ipsila-teral anterior cruciate ligament (ACL)injury after primary ACL reconstruc-tion and return to sport. Clin J SportMed 2012;22(2):116-21.

25. Ardern CL, Osterberg A, Tagesson S, etal. The impact of psychological readi-ness to return to sport and recreationalactivities after anterior cruciate liga-ment reconstruction. Br J Sports Med2014;48(22):1613-9.

26. Faltstrom A, Hagglund M, Kvist J. Fac-tors associated with playing footballafter anterior cruciate ligament recon-struction in female football players.Scand J Med Sci Sports2016;26(11):1343-52.


ger utefter footprint och får därmed deexakta måtten.

BorrhåletPlacering av borrhålet på tibia under-lättas oftast av kvarvarande kors-bandrester, där man lämpligen lämnardelar för att få en bra integrering avgraftet samt samtidigt minskar läckageav vätska. Förlängningen av innerkan-ten av laterala menisken framhornhamnar ofta centralt i tibias footprint.Borrhålet måste också placeras alldelesintill ”medial intercondylar ridge”(utan att bryta igenom denna). När ti-biastiftet har placerats i footprint såkan man extendera knäleden för kon-troll av en optimal placering i antero-posterior riktning. De mest anteriorakorsbandsfibrerna, som löper frammot lig. transversum, går inte att åter-skapa eftersom det då blir impinge-ment av graftet. Anatomi-kunskap attfrämre korsbandet är ”ribbon-like”,som R. Smigielski framfört, ger oss yt-terligare idéer var de viktigaste fibrernaav korsbandet är placerade.

Val av graftGraftval har svängt genom åren, menklart är att den kroppsegna (autograft)senan är den mest pålitliga oavsett omman använder patellarsena, hamst-rings eller quadricepssenan som graft.Det är olika för- och nackdelar beträf-fande graften och därför bör man så

långt som möjlig försöka matchalämpligt graft till varje individ medhänsyn till anatomi, skademönster ochtyp av aktivitet/idrott.

Fixation av graftet har vanligen varitinterferensskruv eller olika typer avcortikal fixation. För att klara belast-ningar med tidigt påbörjad aktiv reha-bilitering samt för ADL så krävs att fix-ationen skall klarar minst ca 500 N,vilket dagens fixationsmetoder klararmed marginal. Dock förutsätter det attgraftet inte blir skadat vid hanteringenoch fixationen.

Så frågor inför operation kan vara: � Typ av främre korsbandsruptur:

Partiell, Total� Associerade skador (andra liga-

ment, menisk etc)� Graft val: Patellarsena, Hamst-

rings, Quadriceps� Fixationsmetod: cortikal, interfe-

rensskruv

Optimal operationsteknik - för ett braresultat, är naturligtvis beroende avden enskilda kirurgens kunskap ochtekniska färdighet men den kan också,i stor utsträckning, vara att mantillämpar en individuell anpassning avteknik (=graftval, fixationsval mm) förden enskilde patienten - beroende pådennes anatomi och idrottsval.

Det är vanligt att handbollsspelare träf-fas av hårda skott i huvudet. Det visaren enkätstudie som studenter vid Chal-mers tekniska högskola gjort i samarbe-te med Redbergslids IK.

Enkäten som besvarades av junior-och seniorspelare visade att samtligamålvakter hade träffatas av flera hårdaskott mot huvudet och sex spelare hadefått minst en hjärnskakning på grundav handbollskott i huvudet. Enkätenvisar att det alltså verkar vara vanligt attspelare får hårda skott mot huvudet (14av 24 spelare).

För att undersöka belastningen dåen målvakt träffas i huvudet genomför-des dels dropp-tester med handbollarmot en lastcell och dels fullskaleförsökmed en utrustad testdocka. I det senaremättes responsen vid träff från såväl av-stämda som hoppskott. Resultaten vi-sade på en väldigt stor spridning i hu-vudets respons. De högsta responsnivå-erna som uppmättes motsvarade nivåersom har kopplats till hjärnskakning iandra sporter.

Studien går att läsa i sin helhet påchalmers.se

Kan handbollskottmot huvudet gehjärnskakning?

�


Hur ser det ut generellt? Fleraöversiktsartiklar på områdethar publicerats på sistone från

två olika forskningsgrupper. Först gavsen uppdaterad sammanställning ut av69 studier (7556 patienter) på återgångi idrott efter främre korsbandsrekon-struktion där 81 procent återgick tillnågon idrott, 65 procent återgick tillsamma idrott och på samma nivå somföre skadan, och 55 procent återgick tilltävlingsidrott [Ardern et al., 2014]. Enliknande översikt gjordes även på studi-er som enbart inkluderat eller rapporte-rat sina data separat för elitidrottare, 24studier (1272 patienter), där 83 pro-cent återgick till samma idrott på åt-minstone samma nivå [Lai et al., 2018].

Vidare finns det ett par liknande stu-dier på återgångsfrekvensen specifiktefter revisionsrekonstruktion där det ien sammanställning av 31 studier visa-des att 75 procent återgick till någon id-rott medan 43 procent återgick tillsamma idrott på samma nivå [Andrioloet al., 2015].

I den andra artikeln som inkluderade16 studier återgick 84 procent tillnågon idrott, 52 procent återgick tillsamma idrott på samma nivå och 51procent återgick till tävlingsidrott[Grassi et al., 2015].

”En jäkla djungel”Tyvärr är det inte så enkelt som attbara citera ovanstående översiktsar-tiklar och tro att man får full kunskapoch överblick inom området. Varia-tionen mellan studier i deras defini-tioner över vad som menas med åter-gång i idrott är stor, se exempelvis deolika inkluderade definitionerna frånen av studierna (Box 1 nästa sida).

KonsensusI ett försök att komma runt problema-tiken med olika definitioner samladesen grupp bestående av huvudsakligensjukgymnaster i samband med ”FirstWorld Congress in Sports PhysicalTherapy” i Bern, Schweiz, den 20–21november 2015 och skapade ett kon-sensusdokument som publicerades2016 [Ardern et al., 2016]. Tre olikasteg i återgångsprocessen identifiera-des (Box 2 nästa sida).

Även om intentionerna är goda ochinförandet av denna konsensus sanno-likt minskar variationen framövermellan olika definitioner kommer denemellertid inte att lösa fullt ut hurdoktorn eller terapeuten ska hanterasin idrottare i klinisk praxis på fältet. Ien lagsport som fotboll pratar vi vanli-gen nämligen om dessa olika faser

(som inte riktigt harmoniserar med de3 konsensusstegen): (1) Idrottsspeci-fik rehabilitering på fältet (denna kanske individuellt och/eller kollektivt),(2) Återgång till modifierad kollektivträning (inkluderar vanligen kortareexponering, inga kontaktsituationer,etc.), (3) Återgång till full kollektivträning (kan ske på lägre nivå t ex medU21 för en A-lagsspelare eller på åt-minstone samma spelnivå som föreskadan), och (4) Återgång till match(kan på samma vis som för träning,det vill säga på lägre, samma ellerhögre nivå som före skadan).

Mina personliga reflektioner kringovanstående är att det för exempelvisen fotbollsspelare innebär att han ellerhon kanske redan efter ca fyra måna-der kan initiera steg 1 i form av id-rottsspecifik rehabilitering på fältetmed löpövningar och enklare tekni-kövningar med boll. Övergången tillsteg 2 i form av återgång till modifie-rad kollektiv träning dröjer vanligen

Återgång till idrott efterfrämre korsbandsskadaDe flesta idrottare går tillbaka till idrott efter en korsbandsrekonstruktion.Det finns färsk konsensus kring bland annat terminologin för återgång tillidrott men den är inte oproblematisk att använda i praktiken. För fotbolls-spelare finns numer relativt mycket data om återgång till spel efter skada,men det behövs fortfarande mer forskning på vissa delar som prestation ochkarriärlängd.

AV MARKUS WALDÉN

korsbandssympos ium

Markus WaldénÖverläkare, Football Research Group och Insti-tutionen för medicin och hälsa, Linköpings uni-versitet respektive Verksamhetsområde Ortopedi,Hässleholms sjukvårdsområde, Skånebård Kryh


Återgång till samma aktivitetsnivå som före skadan

Återuppta idrottsaktivitet på samma nivå som före första främre korsbandsrekonstruktionen

Återgång till samma sport och nivå vid uppföljningstiden

Återgång till samma aktivitetsnivå vid senaste uppföljningen

Återgång till idrottsaktiviteter utan restriktioner

Återgång till samma idrottsliga aktivitetsnivå som vid senaste uppföljningen utan symptom

Återgång till aktiviteter som före främre korsbandsrekonstruktionen

Återuppta aktivitet till samma nivå som före skadan vid uppföljningstiden

Återgång till samma aktivitet/idrottsnivå som före ursprungsskadan vid senaste uppföljningen

Återgång i idrottsaktiviteter på samma idrottsliga nivåer som före skadan

Deltagande i ansträngande eller måttlig idrottsaktivitet

Återgång till idrott utan symptom

Återgång till samma aktivitetsgrad som före den ursprungliga främre korsbandsskadan

Återgång till tidigare yrkesspecialitet utan fysiska restriktioner

Deltagande i idrott mer än en gång i veckan

Box 1. Olika definitioner av återgång till idrott fritt översatt efter Andriolo et al., 2015

flera veckor till och kan inkludera tillexempel enklare passningsövningarmedan införande av steg 3 i form avåtergång till full kollektiv träning intebör ske förrän hållfastheten, ligamen-tiseringen och inläkningen av graftenberäknas vara i princip färdig (vilkettar betydligt längre tid än ett halvår)och att spelaren har klarat av alla sinasluttester vad gäller styrka och hopp-förmåga i gymmet [Waldén & Ar-dern, 2018]. Det fjärde och sista ste-get med återgång till match får gärnadröja ytterligare veckor, inte minstmed tanke på den höga rerupturrisksom finns i det sårbara fönstret kringoch precis efter återgång i idrott (allt-för ofta ses spelare på ungdoms- ochamatörnivå delta i matchspel redan ettpar veckor efter återgång i träningmed endast några enstaka fulla trä-ningspass i benen) [Waldén & Ar-dern, 2018]. Tyvärr finns det egentli-gen endast en artikel för närvarandesom har angivit någotsånär begripligasiffror över dessa olika faser i en kors-bandsopererad fotbollsspelares vägtillbaka [Della Villa et al., 2012], ochmer forskning inom detta områdemed hårda data behövs verkligen.

Hur ser det ut i elitfotboll?I våra studier på elitfotboll (Box 3) harvi alltsedan studiestart utfört en sub-studie på just främre korsbandsskador[Waldén et al., 2011; Waldén et al.,2016]. I denna sub-studie var den ge-nomsnittliga frånvaron till träning iprincip helt likvärdig (knappt sju må-nader) oavsett studerad kohort (202dagar i Elite Club Injury Study, 203dagar i Allsvenskan och 201 dagar i Da-

mallsvenskan). Däremot sågs vissaskillnader i återgångstiden till förstamatch där denna uppgick till knapptåtta månader i de europeiska storlagenmedan den var ca nio månader i Sveri-ge på både herr- och damsidan (224dagar i Elite Club Injury Study, 253dagar i Allsvenskan och 254 dagar i Da-mallsvenskan). I en senare uppföljningav herrspelarna enbart sågs en åter-gångsfrekvens på 100 procent i full kol-lektiv träning (samtliga 134 spelare)varav 130 av dem (97 procent) åter tillsamma högsta spelnivå igen.

Hur passar dessa siffror in?I tidigare nämnd systematisk översikt-sartikel med meta-analys inkluderades4 studier med 220 elitfotbollsspelare[Lai et al., 2018]. Författarna till dennafann att 85 procent återgick till sammaspelnivå som före korsbands skadanmed en genomsnittlig frånvaro på sex

till elva månader, samlad graftruptur-frekvensen på 5,6 procent och bara enstudie på återgång till ”prestation”. Viden sökning som jag gjorde före konfe-rensen identifierade jag totalt sju studi-er förutom våra egna på fotbollsspelareoavsett spelnivå [Arundale et al., 2018;Brophy et al., 2012; Erickson et al.,2013; Howard et al., 2015; Sandon etal., 2015; Shelbourne et al., 2009; Zaf-fagnini et al., 2014]. Sammantaget va-rierar återgångsfrekvensen i dessa stu-dier mellan 54 och 95 procent och in-kluderar exempelvis data från MajorLeague Soccer (74-77 procent) ochMOON-kohorten (72 procent) i USArespektive italienska professionella spe-lare (95 procent) och Artroklinikensegna systematiska uppföljning (54 pro-cent). Våra siffror med 100 procentåtergång förefaller därmed vara”världsrekord” och många tänkbara or-saker till detta fenomen kan listas, men

Återgång till aktivitet � Rehabilitering, modifierad träning och

träning utan restriktioner, men på lägre nivå

Återgång till idrott � Till definierad idrott, men på en lägre

prestationsnivå

Återgång till prestation � Idrottar på samma eller högre nivå än före

skadan

Box 2. Återgång till idrott fritt översatt efter Ardern et al., 2016

Football Research Group är ett nätverk och en forskningsgrupp under ledning av

professor Jan Ekstrand i Linköping som bedriver studier på elitfotboll i Sverige och

Europa sedan 2001 i samarbete med bland annat Europeiska Fotbollförbundet

(Uefa) och Svenska Fotbollförbundet (SvFF). Flaggskeppet i forskningen är den så

kallade Elite Club Injury Study som bedrivs på de allra största klubbarna på herrsi-

dan i Europa.

Box 3. Football Research Group, Linköping, Sverige


faller utanför syftet med denna kortaföredragssammanfattning.

Hur ser vägen ut efter återgång?Den enda studien, utförd på 52 spelarefrån Major League Soccer 1996 till2012, som har inkluderat presta-tionsdata såsom exempelvis antal mat-cher, minuter, mål, skott, passningar,fouls, kort, etc. fann att där var ingenföre-och-efterskillnad hos dessa spelare[Erickson et al., 2013]. Uppenbarligenbehövs fler studier på detta viktiga om-råde; däremot finns det mer och merdata som visar på karriärlängd och för-ändringen över tid. En tidig studie på338 främre korsbandsskador ur Folk-sams databas från 1986 visade att 30procent och 20 procent spelade fotbolltre år och sju år efter skadan (jämförtmed 80 procent och 50 procent hoskontroller) [Roos et al., 1995]. I våregen sub-studie på 93 främre kors-bandsskadade spelare 2001 till 2015spelade 87 procent fotboll tre år efteråtergång varav 65 procent på sammahöga spelnivå [Waldén et al., 2016],siffror som stämmer väl överens meden annan tämligen färsk studie på 21främre korsbandsskadade spelare frånItalien 2009 där 71 procent speladefotboll fyra år efter operationen varav62 procent på samma höga spelnivå[Zaffagnini et al., 2014].

Sammanfattning� I stora översiktsartiklar ses ungefärsamma återgångsfrekvens till någonform av idrott efter index- och revi-sionsrekonstruktion av främre kors-bandet, men förefaller vara till lägreidrottslig nivå efter revisionsrekon-struktion jämfört med indexrekon-struktion.� Det finns färsk konsensus kringbland annat terminologin för återgångi idrott, men den är inte helt oproble-matisk att använda i praktiken.� Det finns numera tämligen mycketdata på återgång i fotboll efter främrekorsbandsskada, men det behövs merforskning på ”prestation” performan-ce” och karriärlängd (inklusive anled-ningar till eventuell förkortad karriär)efter återgång.

R E F E R E N S E R

Fullständig referenslista fås av förfat-taren på begäran. Foto Bildbyrån, Hässleholm


Vi människor vill hålla på medsport och då händer olyckor.Det finns bra epidemiologiskt

stöd för att skador på knäleden leder tillartros. Har man ådragit sig en främrekorsbandsskada i Sverige idag kan manvälja icke operativ behandling ellerfrämre korsbandsrekonstruktion. Detär fördelar och risker med båda alterna-tiven. Är målet ett smärtfritt (funktio-nellt) knä så länge som möjligt är nogicke operativ behandling att föredra,men risken är att man inte kan avstå deaktiviteter som ger knävikningar ochatt nya skador på brosk och meniskeruppkommer.

Är målet pivoterande sport och ettfunktionellt (smärtfritt) knä de kom-mande aktiva åren (säsongerna) är nogrekonstruktion säkrare för att undvikaknävikningar men riskerna större.

Kirurgi ger morbiditet och kan ingeen falsk känsla av säkerhet. Var det enbra rekonstruktion eller är knät fortfa-rande inte stabilt?

Valet och konsekvenserna är inte all-tid lätta att överskåda när olyckan pre-cis hänt och livsplanerna är slagna ispillror. Den vetenskapliga evidensenför att välja den ena eller andra vägenfinns inte. Det blir en vågskål för varjesida och sedan får argumenten läggas i

de olika skålarna efter hur viktiga de ärför den skadade individen. Att menisk-skada med resektion av den skadademenisken leder till snar artrosutveck-ling är säkert. Att knävikningar hos enperson utan främre korsband ökar ris-ken för att skada menisker och brosk ärockså säkert. Att en korsbandsrekon-struktion skyddar mot nya knävik-ningar men också att risken för artrosökar med korsbandsrekonstruktionenär troligt, kanske för att den rekonstru-erade återgår i aktiviteter den intekunde innan rekonstruktionen, det villsäga en överanvändning som det lagademen inte normala knät tål.

Begränsningar och konsekvenserFör att bli nöjd efter en operation be-höver den skadade förstå begränsning-ar och konsekvenser av icke-operativoch operativ behandling och accepte-rat dem. För de flesta innebär det att degenomfört rehabilitering och förståttatt önskad aktivitetsnivå inte fungerarpå grund av instabilitet. Men det måsteske innan en ny knävikning har för-stört brosk eller gett en ny meniskskadaoch uppstår meniskskadan i sambandmed korsbandsskadan behöver menis-ken lagas så fort det går om förutsätt-

ningarna finns. Så om alla förutsätt-ningar finns för att en akut rekonstruk-tion är det säkert?

Historiskt har Shelbourne et al. häv-dat att tidig operation ger grav stelhetså kallad artrofibros vilket kan undvi-kas med senareläggning av kirurgin.Artikeln kan kritiseras på många sätt.

Studie på SödersjukhusetI en studie på Södersjukhuset som pub-licerades förra året lottades patientersom bedömdes behöva en korsbandsre-konstruktion och som själva var säkrapå behandlingsvalet, till rekonstruk-tion inom åtta dagar eller efter återfåttrörelseomfång efter sex till tio veckor.De tidigt rekonstruerade blev inte ste-lare. Grupperna var likvärdiga i tidigaoch sena subjektiva mått av smärta,funktion och hälsorelaterad livskvalitetsamt komplikationsfrekvens, men denakut rekonstruerade gruppen hade merfunktionell styrka vid sex månader.

Konklusionen är att det är säkert attutföra en akut främre korsbandsrekon-struktion men att det är svårt att avgö-ra vem som behöver korsbandsrekon-struktionen och om icke operativ be-handling ska utföras är det viktigt attknävikningar undviks.

Den som drabbats av en främre korsbandsskada kan idag väljaicke-operativ behandling eller främre korsbandsrekonstruktion.Det är fördelar och risker med båda alternativen.

Korsbandskirurgi kan gefalsk känsla av säkerhet

korsbandssympos ium

AV BJÖRN BARENIUS


Många av de metoder sommäter VO2 är kompliceradeoch kostsamma att använda

i stor skala, och därför finns det ettbehov av enklare mätmetoder med godvaliditet och reliabilitet. Dessa meto-der bör även vara praktiskt tillämpbaraför såväl lärare och forskare som de somdeltar i mätningar. De måste även varaändamålsenliga i de miljöer som mät-ningar sker.

Hjärtfrekvensmetoden är en förhål-landevis enkel metod, och den behöverinte vara förknippad med stora kostna-der. Den baseras på det välkända för-hållandet mellan hjärtfrekvens (HF)och VO2 som här kartläggs under stan-dardiserade betingelser inomhus underarbete på en cykelergometer. Detta för-hållande används sedan för att utifrånHF vid en fysisk aktivitet beräkna dessVO2.

Det är dock inte studerat om förhål-landet mellan HF och VO2 vid labora-torieförhållanden är detsamma somnär man cyklar eller går till jobbet iutomhusmiljöer, och om denna metoddärmed kan ge en valid estimering avVO2 vid dessa förhållanden. Faktorersåsom vind, temperatur, luftfuktighetoch olika trafikmiljöer skulle kunnapåverka detta förhållande. Likaså skul-

le det kunna påverkas av hur van manär vid aktiv arbetspendling, träningsg-rad, ålder, kön och durationen av detfysiska arbetet.

Övergripande syfteDet övergripande syftet med avhand-lingen var att utvärdera hjärtfrekvens-metoden för att estimera VO2 undergång- och cykelpendling under fältför-hållanden. För att uppnå det behövdevissa aspekter av hjärtfrekvensmeto-dens reliabilitet utvärderas. Likaså be-hövde ett mobilt metaboliskt system(MMS) testas under laboratorie- (vali-ditet och reliabilitet) och fältförhållan-den (validitet) för att kunna användadet för att mäta VO2 hos gång och cy-kelpendlare i fältmässiga förhållanden.

Testa bärbart metabolisktsystemDe specifika syftena med avhandlingenvar att: (i) testa ett bärbart metabolisktsystems validitet och reliabilitet underbåde laboratorie- och fältförhållanden,(ii) utvärdera reproducerbarheten försambandet mellan HF och VO2 vid ar-bete på cykelergometer under labora-torieförhållanden, och (iii) utvärderaom sambandet mellan HF och VO2från laboratoriemätningar kan använ-

das för att med hjälp av HF undercykel- och gångpendling kunna upps-katta VO2 under aktiv arbetspendlingvid fältmässiga förhållanden.

I studie 1 validerades två olika versio-ner av MMS i ett brett spektrum avVO2 (1,0 – 5,5 L min-1) vid ergome-tercykling i laboratoriet. Otränade ochmåttligt tränade individer testades, ochDouglas säck-metoden användes somkriteriemetod. Resultaten visade attVO2 kunde mätas med hög noggrann-het med den andra versionen av MMS

Hjärtfrekvensmetod för beräkning av syreupptagningunder gång- och cykelpendlingAtt kunna mäta syreupptagningen (VO2) vid olika vardagliga aktiviteter, såsomgång och cykel vid arbetspendling, är viktigt ur såväl pedagogiska som forsknings-och folkhälsoperspektiv. Utvärderingar är baserade på reproducerbarhets- och validitetsstudier av hjärtfrekvensmetoden och ett bärbart metaboliskt system.

ny avhandling

AV JANE SALIER ERIKSSON

Jane Salier ErikssonMSc sjukgymnast, GIH:s enhet för fysiskaktivitet och hälsa.

�


(i snitt minus1,4 till 2,6 procent skill-nad jämfört med kriteriemetoden).Samma version av MMS användes där-för i studie 5 och 6. Reproducerbarhe-ten utvärderades med den första versio-nen av MMS, och visade på en varia-tionskoefficient mellan 3–6 procentför VO2 vid de olika arbetsintensiteter-na – i andra ord en acceptabel reprodu-cibilitet.

I studie 2 utvärderades VO2 och andrametabola parametrar mätta med MMSi kontrollerade laboratorie- och utom-husmiljöer. De utomhusmiljöer likna-de de förhållanden som arbetspendlar-na förväntades möta i verkligheten.Måttligt tränade individer cyklade påen cykelergometer. Jämförelser gjor-des: (1) mellan ingen vind och vind ap-plicerad från olika håll, (2) mellan medeller utan ett system för att torka denomgivande luften runt ett rör medprovtagning av in- och utandningsluft(samplingslang), och (3) mellan dettatorkningssystem vid låga lufttempera-turer och hög luftfuktighet utomhusunder 45 minuter och med Douglas

säck-metoden som kriteriemetod. Detvisade sig att stark vind framifrån ochfrån sidan, jämfört med ingen vind, på-verkade inte mätningarna av de meta-

bola variablerna. Vind bakifrån leddetill att den respiratoriska kvoten ochventilationen var 2 respektive 3 pro-cent lägre jämfört med utan vind. Vidanvändning av systemet för lufttork-ning under 45 minuters måttlig fysiskaktivitet utomhus vid låga lufttempe-raturer och hög luftfuktighet noteradesendast en något ökad stegring av koldi-oxidvärdena med MMS jämfört medDouglassäck-metoden.

I studie 3 (cyklister) och 4 (fotgängare)utvärderades reproducerbarheten förHF och VO2 i laboratoriemiljö vid er-gometercykling vid två olika tillfällen,och med två olika protokoll (protokoll1: tre submaximala arbetsintensiteter;protokoll 2: tre submaximala plus enmaximal arbetsintensitet). Försöksper-soner var regelbundna gång- och cykel-pendlare. Skillnaden i regressionsekva-tioner vid de båda tillfällena samt i esti-merad VO2 analyserades. Det senarebaserades på tre representativa nivåerav HF för cykel- respektive gångpend-lingen. Därtill analyserades skillnadeni dessa variabler mellan de två olika

Figur 1.Det bärbara metaboliska systemet medtorkningssystem.

Figur 2.Relationen mellan HR och VO2 för manliga och kvinnliga cykelpendlare som anges genom användning av hjärtfrekvensmetoden föratt uppskatta VO2 (estimated), samt mätning av VO2 med ett bärbart metaboliskt mätsystem under cykelpendling (measured). Me-delvärden visas.


protokollen. Inga systematiska skillna-der i estimerade absoluta nivåer avVO2 noterades mellan de två testen förvarken protokoll 1 eller 2. Inte hellernoterades några signifikanta relativaskillnader, förutom bland cyklisternapå den högsta HF-nivån för protokoll1 (+3,57 ± 6,24 procent, p <0,05).Vissa stora individuella skillnader (enspridning mellan -21,3 och 28,7 pro-cent för cyklister, samt -25,4 och 21,5procent för fotgängare) noterades vidbåda protokollen. Inga variationer no-terades mellan de två protokollen angå-ende regressionsekvationernas kompo-nenter eller estimerad VO2.

I studie 5 och 6 jämfördes sambandenmellan HF och VO2 under laborato-rie- respektive fältförhållanden hos 20regelbundna cykel- respektive 20 gång-pendlare, varav hälften var män i bådagrupperna. Syftet var att klargöra ommätningar i laboratoriet kan användasför att på ett valitt sätt estimera VO2från HF i dessa populationer underderas normala cykel- respektive gång-pendling.

Jämförelser gjordes mellan laborato-

rie- och fältförhållanden vid fem olikanivåer av HF under arbetspendlingen,samt vid medel HF. Vid medel HF varmedelvärdena för uppmätt VO2 hoscyklisterna i fält jämförbara med de be-räknade nivåerna av VO2 från laborato-riemätningarna (fig. 2). För fotgängar-na var däremot VO2 signifikant högreför både män och kvinnor (16,6±15,2procent respektive 13,3±14,5 procent)i fält jämfört med de estimerade värde-na baserade på mätningarna vid ergo-metercykling i laboratoriet (fig. 3).

De huvudsakliga resultaten avdenna avhandling var att: � ett bärbart metaboliskt system var

valitt både vid laboratorie- och fält-förhållanden under arbetspendlinggenom gång och cykling, vilketmöjliggjorde fältmätningarna,

� hjärtfrekvensmetoden vad avserHR-VO2 relationen i laboratorie-miljö vid upprepade mätningar, påett reliabelt sätt kan estimera VO2vid tre nivåer av HF som speglargång- och cykelpendling,

� hjärtfrekvensmetoden på ett valittsätt kan estimera medelvärdesnivånför VO2 hos cykelpendlare vid fält-

betingelser, medan medelvärdenaför gångpendlare i fält var 13–17procent högre än de som beräkna-des från sambandet mellan HF ochVO2 vid mätningar i laboratoriet,

� samtidigt noterades att de indivi-duella spridningarna i resultatenmed hjärtfrekvensmetoden är storaför både cykel- och gångpendlare,vilket gör att konfidensintervallenför medelvärdena blir relativa vida.

SammanfattningSammanfattningsvis innebär detta atthjärtfrekvensmetodens medelvärdesni-våer av syreupptagning speglar de verk-liga nivåerna väl och kan användas förcykelpendlare vid normala pendlings-förhållanden, medan man för gång-pendlare måste ta hänsyn till att VO2per HR är högre vid gångpendling änunder ergometercykling i laboratoriet.

Hela avhandlingen kan hämtas frånGymnastik och idrottshögskolan,GIH:http://gih.diva-portal.org/smash/re-cord.jsf?pid=diva2procent3A1244727&dswid=7930

Figur 3.Relationen mellan HR och VO2 för manliga och kvinnliga gångpendlare som anges genom användning av hjärtfrekvensmetoden föratt uppskatta VO2 (estimated), samt mätning av VO2 med ett bärbart metaboliskt mätsystem under gångpendling (measured). Me-delvärden visas.


Rekommendationen avseende fysisk aktivitet för barni åldrarna 6–17 år är minst 60 minuter om dagen ochaktivitet med hög intensitet minst tre gånger per

vecka. Men det är endast pojkar som kommer upp i den nivånoch då under vardagar berättar Eva Zeisig, överläkare i orto-pedi och ordförande i SFAIM. Hon talar om fysisk aktivitet,tillväxt av skelettet och smärta som kan uppkomma hos barn,ofta i skelettets tillväxtzoner.

En tydlig trend bland både pojkar och flickor är att den fy-siska aktiviteten sjunker när de blir äldre och att barn rör sigmer under veckorna och mindre under helgen när de är lediga.

Samtidigt som det är bra att barn är aktiva finns det alltiden risk för att skador sker och hos barn ser skadorna annor-lunda ut än hos vuxna. Barn får oftare skelettskador eftersomskelettet inte har vuxit färdigt och är den svagaste länken hosbarn. Vuxna drabbas i stället i större utsträckning av liga-mentskador.

Det växande skelettet kan ställa till med problem och orsa-ka smärta och försvårar aktivitet. Tillväxtzonen på hälbenetkan drabbas av calcaneusapofys. Det visar sig som smärta ihälen som ofta dyker upp i åtta till nioårsåldern. Överbelast-ning kan också drabba höftleden och leda till ljumsksmärta.Det är ofta tjejer som närmar sig puberteten och är övervikti-ga som drabbas av detta. Smärta i knät kan bero på MbSchlatter eller Mb Sindin-Larsen. Men, säger Eva Zeisig, in-fektioner och tumörer får man inte glömma så det är aldrig felatt skicka ett barn till röntgen!

Daniel Berglind, KI, deltog också i seminariet. Han harstuderat fysisk aktivitet hos barn och berättar att nivåerna avfysisk aktivitet hos flickor är lägre än hos pojkar och skillna-den ses så tidigt som från och med två års ålder och helaskolåldern. Flickor behöver därmed generellt vara mer aktiva

och om barn är tillräckligt aktiva spelar det inte någon roll omde sitter stilla i flera timmar. Det är alltså inte så farligt att sittastilla som det många gånger framställs menar han.

Philip von Rosen, Karolinska institutet :

Varför blir så många idrottare skadade?Det är många pusselbitar som ska falla på plats för en hållbarutveckling av barn- och elitidrott och en viktig pusselbit är attidrottare håller sig friska och inte blir skadade. Philip vonRosen, KI, har undersökt varför så många idrottare blir ska-dade.

Är många idrottare skadade? Det saknas prospektiva studi-er och det är svårt att jämföra studier säger Philip von Rosen

Han har gjort en studie av 248 idrottare inom friidrott,längdskidor, orientering, handboll, utförsåkning, freestyleoch skidorientering vid Riksidrottsgymnasier. Första åretrapporterade 92 procent att de varit skadade varav 72 procentangav att de varit allvarligt skadade.

Definitionen på skada var alla fysiska symptom som ledertill minskad träningsmängd, minskad prestationsförmåga,påverkan på deltagande i idrott eller leder till smärta.

Allvarlig skada definierades i studien som alla fysiska sym-tom som resulterar i minskad träningsmängd i måttlig ellerstor grad, minskad prestationsförmåga i måttlig eller stor gradeller som resulterar i ej möjligt deltagande i idrottsaktivitet.

Det visade sig att tre av tio idrottare var skadade varjevecka.

När de tittade på vilka riskfaktorer det gick att identifieraså visade det sig att en tidigare skada det senaste året ökade ris-ken för att tillhöra de mest skadade. De som var skadade den

Hur får vi en hållbar barn- och elitidrott? Ett stort antal experter inom olikaområden samlades i Stockholm i mitten på oktober för att besvara frågan.Centrum för idrottsforskning var värd för konferensen Idrottsforskning 2018– för en hållbar barn- och elitidrott.

Barn är inte små vuxna var ett av två seminarier som SFAIM deltog medvid konferensen.

För en hållbar barn- och elitidrott

AV ANNA NYLÉN

Idrottsforskning 2018:


första veckan av gymnasietiden hade 54 gånger högre risk atttillhöra de mest skadade. Sambandet med en tidigare skadaoch risken för ny skada kan tänkas vara kopplad till bristfälligrehab, för tidig återgång till idrott efter skada eller att idrotta-ren har en egenskap eller ett beteende som gör att han ellerhon ådrar sig skador.

För att minska risken för skador kan en del vara att se till attidrottare inte går tillbaka till idrott för snabbt.

Emma Lindblom, Elitidrottsstöd RF :

Nutrition och mat(o)vanorHon berättar att unga idrottare får mycket av sin informationom vad som är bra att äta från media och sociala medier ochatt idrottare påverkas mycket av trender. Exempel på trendersom florerar och påverkar idrottares matvanor är att man skaäta glutenfritt, LCHF, kolhydrater är farligt, periodisk fasta(5:2), vegankost, äta naturligt, undvika dolt socker, juica,proteintillskott och så vidare. Listan verkar kunna bli väldigtlång.

Det handlar inte bara om mat utan också om hur man skase ut säger hon. Det är ofta trender som styr många idrottaresmatvanor och dessa är inte grundade på vetenskap. Det ärvanligt att idrottare äter för lite och får energibrist, ofta för litekolhydrater.

Många slarvar med återhämtning, hoppar över måltideroch tycker att maten är dålig i skolan. Den missade lunchenkanske ersätts med ett glas mjölk och två knäckemackor.

Många vågar inte välja själva utan tittar på de andras tallri-kar och vad andra äter. Trassel med maten smittar ofta sägerEmma Lindblom. Börjar en att trassla med maten, börjarflera.

Det är inte ovanligt att idrottare använder olika kosttill-skott i form av protein, pulver eller tar energidryck för attorka med hela dagen.

– Man ska inte behöva energidrycker för att orka dagen.Då får man tänka till hur man äter. Energidryck är koffein-energi, inte energi som ger ATP och hjälper muskeln att arbe-ta, säger hon.

Vad vi inte vill se är att idrottare ökar träningsmängdenmen har kvar samma energiintag. Träningsresultaten utebliroch idrottaren klarar inte av träningen och drabbas i värstafall av skador eller sjukdom. I förlängningen leder ett förlågt energiintag till sämre skeletthälsa, reproduktionsförmå-gan försämras, hormonstörningar, mag- och tarmproblem,stört ätbeteende, ätstörningar och frånvaro av mens hos tje-jer.

Genom att öka energiintaget med ökad träningsmängdökar förutsättningarna för förbättrad prestation med ökad ut-hållighet, styrka och snabbhet och så vidare.

Det är viktigt att idrottare ökar energiintaget med träning-en och inte låter sociala medier och trender avgöra vad ochhur mycket de ska äta.

– Många före detta idrottare jag möter önskar att de hadegjort annorlunda. Att de tagit hand om kost, sömn och livet.Idrott är inte allt i livet. Jag träffar idrottare hela tiden menjag måste hela tiden berätta för våra idrottare att man inte ärsina resultat. Man är värd att äta gott, skratta och må bra ävenom man har haft en dålig idrottsdag och inte presterat påtopp.

�



Klara Edlund, Karolinska institutet :

Kroppsuppfattning,energibrist och ätstörningKlara Edlund leg. psykolog Uppsala universitet och KI taladeom kroppsuppfattning, energibrist och ätstörningar.

Ätstörningar inom elitidrott är mer vanligt bland idrottan-de kvinnor än män. Högrisksporter är estetiska sporter (tillexempel gymnastik, konståkning, dans) uthållighetssporter(till exempel långdistanslöpning, orientering, cykel) sporterkänsliga för viktförändring (till exempel där man har olikaviktklasser som brottning och boxning).

Utvecklingen av störda ätbeteenden kan börja i tidiga åld-rar. Flickor i 6-7-årsåldern uttrycker oro över sitt utseende.Nioåringar oroar sig över att de är tjocka. Det vill säga äveninnan puberteten. 40 procent av nioåriga flickor tycker att deborde vara smalare. När de har blivit tio år stiger siffran till 80procent. Endast fyra procent upplever sig som smala trots attcirka tolv procent är underviktiga.

Unga flickor och kvinnor har högst risk för att utveckla ät-störningar och i idrottssammanhang ökar risken ytterligare.Den kulturella normen för vad som är fint och fult präntas in

redan i förskoleåldern och ätstörningar utvecklas redan i 9-13års ålder med bantningsförsök och påverkan av bilder på tillexempel instagram.

– Internalisering av smalhetsideal inom idrotten är en avflera möjliga orsaker till att ätstörningar utvecklas. I den härträningsmiljön är det här idealet, det är de här idrottarna somtar medaljer.

Barns kroppsuppfattning påverkas av många olika fakto-rer. Media, familj, jämnåriga, internalisering och social jäm-förelse. Alla dessa faktorer leder till barns kroppsuppfattningoch i kombination med perfektionism kan de bidra till att ut-veckla störda ätbeteenden. Kroppsmissnöje upplevs som ettproblem och då försöker man lösa det.

– Det är viktigt att bilden inte blir ensidig. Vad krävs för attjag ska vara en bra människa? Snäll, bra kompis och så vidareinte bara att jag ska vara smal.

Det startar ofta med kroppsmissnöje…Den kvinnliga idrottstriaden (Female Athlete Triad (FAT)

börjar med otillräckligt födointag och resulterar i störd ägg-lossning, bristande bennybildning, i nästa steg utvecklasmenstruationsrubbning och idrottsanorexi och om det fort-går kan det leda till ätstörningar, menstruationsbortfall och



benskörhet. Många idrottare uppfyller en eller två delar av tri-aden.

Varningstecken på idrottstriaden (FAT/ RED-S (RelativeEnergy Deficiency in Sports) är sänkt prestationsnivå, vikt-nedgång, humörsvängningar, missnöje med sitt utseende,frakturer och ökad förekomst av skador.

– Anorexi har högst dödlighet av alla psykiska sjukdomar,säger Klara.

Det är därför viktigt att ta alla symtom på ätstörningar påstörsta allvar. Personen ska betraktas som sjuk eller skadad.Det är viktigt med snabb behandling och att det upprättas enmycket noggrann plan för återgång till träning. Tränings-mängden bör anpassas i takt med tillfrisknandet och möjlig-heten till tävling bör begränsas för personer med ätstörning-ar. Det finns ännu inte några tydliga riktlinjer för återgång tilltävling.

Det här kan du göra:� Inga kommentarer om vikt och figur� Nolltolerans för viktsnack� Ät tillsammans� Uppmärksamma viktförändring� Uppmärksamma humör� Uppmuntra att ”äta smart”� Prata mens� Vid misstanke om problem – prata bums!Våga fråga! Tränare och vuxna behöver ta alla symtom på all-var. FAT förekommer bland alla flickor och kvinnor inom allaidrotter.

Sanna Nordin Bates, GIH :

Att sträva efter perfektionAtt sträva efter perfektion – förföriskt och förrädiskt var ru-briken på ett föredrag av Sanna Nordin Bates, GIH

Perfektionism – Vad är det? Perfektionism är förföriskt.Åskådare vill se det bästa. Tränare och föräldrar berömmeroch belönar toppprestationer. Som människor söker vi att ut-vecklas, klara utmaningar och bli sedda. Ibland blir dettasamma sak som att vara bäst och vinna.

Perfektionistisk strävan är att sträva mot höga extrema,orealistiska mål. Driven och ihärdig är egenskaper som häng-er samman med perfektionism liksom en önskan att vara per-fekt. Somliga anser också att perfektionism är önskvärt inomidrott, särskilt på elitnivå.

Kan perfektionism leda till bra prestation? Ja! Inom triathlon har studier visat att de med högre perfek-

tionistisk strävan presterade bättre än de med lägre perfektio-nistisk strävan säger Sanna Nordin Bates.

Ett annat exempel är inom balett och balettdansösen DariaKlimentová. Hon ser sin perfektionism som drivkraft bakomsin framgång.Baksidan till perfektionism är att den också kan vara koppladtill oro och då gäller det ofta misstag. Perfektionistisk orohänger också ihop med att vara självkritisk och att tycka attman aldrig är bra nog.

Perfektionistisk strävan leder, ibland, till positiva utfall.Den med högt uppsatta mål, jobbar hårt, når långt och mårdå bra.

Om perfektionism kan leda till positiva utfall så predicerarperfektionistisk oro konsekvent negativa utfall.

Perfektionistisk oro kan leda till prestationsångest, klinisk

ångest och depression. Det är också kopplat till stress, ut-brändhet och kroppsmissnöje och ätstörningar.

”Då beställer jag den där perfektionistiska strävan fast utanoron.”

Perfektionism är förrädisk. I princip alla med hög perfek-tionistisk strävan har också oron i någon mån. Ju starkare strä-van – desto mer sannolikt att jag har oro. Detta är logiskt ef-tersom det är svårt att vara nöjd om man aldrig når sina måloch hur ofta når man målet perfektion?

Så även om perfektionistisk strävan ibland leder till högprestation så bör vi fråga oss själva är det värt det?

Om det sker till priset av sämre välbefinnande. Om presta-tionen faktiskt undermineras i det långa loppet för de flesta.

Även bara en perfektionistisk strävan kan ställa till pro-blem och leda till rigiditet, tvångsmässigt beteende, bristandekreativitet och gör att idrottaren får ett väldigt smalt fokus påsig själv och sin prestation.

Synen på strävan inom idrott bör gå bortom ”jobbar hårt,satsar 100 procent”.

Vad syftar strävandet till? Det är viktigt att skilja på person och prestation. Du blir

inte bättre av att vara bättre på din idrott. Mål bör handla omspecifik, individuell prestationsutveckling och bör baseras påmeningsfullhet och glädje som skapar och skapas ur inre mo-tivation.

Detta var några av många intressanta föredrag på konfe-rensen. I nästa nummer presenteras några fler.

NOVEMBER27-28: NORTH YORKSHIRE, ENGLANDBritish Association of Sport and Exercise Sciences(BASES) Conference 2018www.bases.org.uk

30: GIH, STOCKHOLMKurs hamstringsmuskulaturen version 2018Info: Carl Askling mobil 0709 555340Anmälan: [email protected] (begränsat antal)

DECEMBER30 NOV – 1 DEC: KÖPENHAMN, DANMARKScandinavian Congress in Handball Medicine andSciencewww.dhf.dk/foreninger-og-uddannelse/2nd-scandinavian-congress-in-handball-medicine-and-science/

18-20: NEWCASTLE, ENGLANDInternational Sport and Exercise Nutrition Confe-rence (ISENC) 2018www.isenc.org

JANUARI 201915: LONDON, ENGLANDSports Injuries and Sports Orthopaedics Confe-rence 2019www.rsm.ac.uk

31 JAN-2 FEB: KÖPENHAMN, DANMARKScandinavian Sports Medicine CongressDansk Sportskongreswww.sportskongres.dk

& konferenserkurserAPRIL25-26: GÖTEBORGIdrottsmedicinskt vårmötewww.svenskidrottsmedicin.se

MAJ4-8: RIKSGRÄNSENFördjupningskurs Idrottsfysiologiwww.svenskidrottsmedicin.se

8-12: HELSINGBORGSteg 1-kurs i idrottsmedicinwww.svenskidrottsmedicin.se

12-16: CANCUN, MEXICO12th Biennal ISAKOS Congress 2019www.isakos.com

28 – 1 JUNIACSM ANNUAL MEETING, WORLD CONGRESS ONEXERCISE IS MEDICINEwww.acsm.org

OKTOBER3-5: PORTOROSE, SLOVENIEN11th European Congress of Sports Medicinewww. Efsma.eu

Samarbeta med Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin

Det finns flera alternativ för dig som vill bli samarbetspartner till Svensk Föreningför Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin. Kontakta kansliet för information:[email protected] eller ring 08-550 102 00

Documents

IdrottsMedicin 4/181/19 15 december 15 februari 2/19 1 mars 8 april 3/19 2 augusti 16 september Tidningen trycks i 2 000 ex och ingår i med-lemsavgiften på 725 kr. Prenumeration