IKÄÄNTYNEEN ASIAKKAAN OSALLISUUS JA TOIMI-

JUUS YMPÄRIVUOROKAUTISESSA HOITO- JA HOIVA-

PALVELUSSA

Läheinen kokemusten tulkitsijana

Tuuli Vuolahti

Pro Gradu tutkielma

Sosiaalihallintotiede

Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai-

tos

Toukokuu 2018

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaalihallintotiede

VUOLAHTI, TUULI: Ikääntyneen asiakkaan osallisuus ja toimijuus ympärivuorokauti-

sessa hoito- ja hoivapalvelussa -Läheinen kokemusten tulkitsijana

The participation and human agency of an elderly client in assis-

ted living -Close one as an interpreter of experiences

Pro Gradu tutkielma, 88 sivua, 1 liite (1 sivu)

Tutkielman ohjaajat: FT Tuula Kivinen

Professori, YTT Vuokko Niiranen

Toukokuu 2018_________________________________________________________

Avainsanat: Osallisuus, toimijuus, ikääntyneet, asiakkaat (YSA)

Tämän pro gradu-tutkimuksen tarkoituksena on tutkia läheisten näkemyksiä ikääntyneen

asiakkaan osallisuudesta ja toimijuudesta ympärivuorokautisessa hoito- ja hoivapalve-

luyksikössä. Tutkimuskysymykset ovat: Miten ikääntyneen asiakkaan osallisuus ja

toimijuus näyttäytyy palveluyksikön arjessa läheisen näkökulmasta sekä mitkä tekijät ja

käytännöt läheisen näkemyksen mukaan vahvistavat ikääntyneen osallisuutta ja

toimijuutta?

Tutkimuksen teoreettisessa osuudessa tarkastelen osallisuutta aiempien tutkimusten

kautta teorian, palvelujärjestelmän ja yksilön tasolla. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa

käytännönläheistä tietoa ikääntyneiden osallisuudesta ja toimijuudesta sekä tunnistaa te-

kijöitä, joilla sitä voidaan vahvistaa.Tutkimus on laadullinen tutkimus. Tutkimusaineiston

on kerätty teemahaastattelujen avulla. Haastatteluteemat valitsin aiemman tutkimuskir-

jallisuuden avulla. Teemoja ovat palvelujen sisältö ja suunnittelu, yhteistyö,

yhteisöllisyys, osallistuminen, vaikuttaminen sekä osallisuutta ja toimijuutta estävät ja

edistävät tekijät. Aineisto on kerätty haastattelemalla kahdeksan ikääntyneen asiakkaan

läheistä Hämeenlinnan kaupungin Ikäihmisten hoito- ja hoivaorganisaation kahdesta

palveluyksiköstä. Aineiston analyysi on tehty teoriasidonnaisen sisällönanalyysin avulla.

Tutkimukseni tulosten mukaan ikääntyneen asiakkaan osallisuus hoito- ja hoivapalve-

luyksikön arjessa näyttäytyy vuorovaikutustilanteissa, joissa asiakas tunnistetaan yksilöl-

liseksi toimijaksi, jonka itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan. Ikääntyneen asiakkaan

osallisuus on kokemusta siitä, että vaikka on paljon asioita joita ei pysty itsenäisesti

tekemään, kykenee kuitenkin vaikuttamaan omien mielipiteiden ja toiveiden avulla si-

ihen, miten asiat omassa elämässä tapahtuvat sekä säätelemään elämän ja arjen sisältöä.

Tutkimuksen tulokset kannustavat vahvistamaan ikääntyneen asiakkaan osallisuuden

kokemuksia arjen vuorovaikutus- ja kohtaamistilanteissa. Tulokset osoittavat, että

ikääntyneen asiakkaan mahdollisuudet vaikuttaa sekä omiin asioihin että yleisiin asioihin

ovat hyvät, kunhan tilaisuus annetaan ja käytössä ovat soveltuvat menetelmät tukea asiak-

kaan toimijuutta. Jatkotutkimusaiheena tutkimukselle voisi olla, miten läheisten ja

työntekijöiden välistä yhteistyötä voitaisiin kehittää siten, että ikääntyneen asiakkaan

osallisuus ja toimijuus vahvistuvat palvelujärjestelmän sekä yhteiskunnan tasolla.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business

Studies

Department of Health and Social Management, Social Management Sciences

VUOLAHTI, TUULI: The participation and human agency of an elderly client in as-

sisted living -Close one as an interpreter of experiences

Master's thesis, 88 pages, 1 appendice (1 page)

Advisors: PhD, Tuula Kivinen

PhD, Vuokko Niiranen

May 2018_________________________________________________________

Keywords: Participation, human agency, elderly, client

The purpose of this research is to study the views of an elderly clients participation and

human agency in an assisted living and constant care unit from the perspective of the

close ones. The research question is: How does the elderly patients participation and hu-

man agency manifest itself in the daily routines of a care unit from the perspective of the

close ones, and in their opinion what are the factors and practises that strengthen partici-

pation and human agency.

In the theoretical part of the research I view participation through previous studies and

consider it in levels of theory, elderly service system and the individual.

The goal of this research is to produce practical information about the participation and

the human agency of elderly clients and recognise factors that strengthen them. This is a

qualitative research in which the material is gathered by themed interviews. The themes

are: the planning and contents of services, co-operation, sense of community, participa-

tion, influence and factors that promote or inhibit participation. I interviewed eight close

ones of clients from two care and nursing units in elderly care organisation in the city of

Hämeenlinna. In the research analysis I used theory-based content analysis.

The results of my research show that the participation of the elderly client in the daily

routines of a nursing and care units day to day life manifests itself in moments of interac-

tion, where the client is recognised as an individual agent and whose self-determination

is respected. The experience of the client being able to influence and control their own

life, is based on their capability to relay their wishes and opinions regardless the fact they

cannot operate on their own. The results of the research encourage to fortify the feeling

of participation in the daily interaction and encounters. The possibilities for elderly clients

influencing factors on individual and general level are good, as long as they are given a

chance to do so, and the methods used to support the human agency of a client are appli-

cable. Further research could be done on the matter of how to develop the co-operation

of staff members and close ones of the clients, and how to fortify the clients participation

and human agency at the level of the care unit and also in the society as a whole.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ................................................................................................................ 3

1.1 Tutkimuksen tausta ......................................................................................... 3

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ........................................... 5

2 OSALLISUUS TIETEEN JA TOIMINNAN TASOLLA ........................................ 6

2.1 Osallisuus käsitteenä ....................................................................................... 6

2.2 Osallisuus palvelujärjestelmäkontekstissa ................................................. 13

2.2.1 Osallisuus julkisissa reformeissa ..................................................... 14

2.2.2 Osallisuus asiakasajatteluna ............................................................ 18

2.2.3 Osallisuutta edistävät ja estävät tekijät .......................................... 21

3 IKÄÄNTYNEEN OSALLISUUS JA TOIMIJUUS ............................................... 24

3.1 Ikääntyneen osallisuus .................................................................................. 24

3.2 Ikääntyneen toimijuus .................................................................................. 27

4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ................................................................................ 31

4.1 Tutkimusympäristön kuvaus ....................................................................... 31

4.2 Laadullinen tutkimusote ............................................................................... 32

4.3 Teemahaastattelu aineiston hankintamenetelmänä ................................... 33

4.4 Tutkimusaineiston analyysi .......................................................................... 36

4.5 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ........................................................ 37

5 TUTKIMUKSEN TULOKSET ................................................................................ 40

5.1 Lähtökohdat osallisuuden ja toimijuuden tarkastelulle ............................ 40

5.2 Osallisuuden ja toimijuuden merkitys ........................................................ 43

5.3 Osallisuus arjen vuorovaikutuksena ........................................................... 45

5.3.1 Mahdollisuus valita ........................................................................... 45

5.3.2 Mahdollisuus saada tietoa ................................................................ 51

5.3.3 Mahdollisuus vaikuttaa prosessiin .................................................. 53

5.3.4 Mahdollisuus saada apua ja tukea itsensä ilmaisemiseen ............. 57

5.3.5 Mahdollisuus tehdä itsenäisiä päätöksiä ........................................ 62

6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET .................................................................. 69

LÄHTEET ..................................................................................................................... 76

LIITTEET ..................................................................................................................... 85

KUVIOT

KUVIO 1. Osallisuuden ulottuvuudet

KUVIO 2. Kansalaisen roolit sosiaalityön asiakkaana

KUVIO 3. Toimijuuden modaaliset ulottuvuudet

KUVIO 4. Hoidon kolmiodraama

3

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen tausta

Tutkimuksessa analysoin läheisten näkemyksiä ikääntyneen asiakkaan osallisuudesta ja

toimijuudesta ympärivuorokautisessa hoito- ja hoivayksikössä. Ikääntyneitä koskeva tut-

kimus on hyvin ajankohtaista, kun ikääntyneen väestön määrä kasvaa nopeasti. Paasi-

vaara (2004, 20) käyttää väestön kehityksestä termiä kaksoisvanheneminen. Kaksoisvan-

henemisella tarkoitetaan tilannetta, jossa koko väestörakenteen vanhetessa, myös vanhus-

väestön sisäinen ikärakenne vanhenee. Vuodesta 1990 vuoteen 2030 yli 85-vuotiaiden

osuus väestöstä kasvaa 200 %. Tämä tarkoittaa, että tulevaisuudessa ympärivuorokauti-

sissa hoito- ja hoivapalveluyksiköissä hoidetaan yhä huonompi kuntoisia ja iäkkäämpiä

asiakkaita. Iäkkään väestön kasvu tarkoittaa myös, että toisistaan riippuvaisten ja toisten

apua tarvitsevien määrä kasvaa.

Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa osallisuuden turvaaminen on läpi leikkaava pe-

riaate. Osallisuus esitetään laatusuosituksessa monitasoisena. Puhuttaessa ikääntyvän vä-

estön osallisuudesta, tarkoitetaan tilannetta, jossa yhteisön jäsenenä tai kansalaisena on

vaikuttamismahdollisuuksia toimintaan ja palveluiden kehittämiseen. Kun puhutaan

ikääntyneen henkilön osallisuudesta, tarkoitetaan osallistumista omien palveluiden suun-

nitteluun, omien asioiden käsittelyyn ja palveluiden laadun arvioimiseen huomioiden

myös tilanteet, jolloin toimintakyky on heikentynyt. (Vanhusten palveluiden laatusuosi-

tus 2013, 17.) Osallisuutta ja osallistumista koskevissa aiemmissa tutkimuksissa on to-

dettu, että erityistä huomioita tulisi kiinnittää asiakasryhmiin, joilla autonomia tai voima-

varat ovat vähäisiä (Niiranen 2002, 70), sekä tiedonsaantiin sekä valinnan- ja vaikutus-

mahdollisuuksiin silloin, kun kyseessä on vastentahtoinen hoito, kuten esimerkiksi de-

mentiahoiva hoito- ja hoivapalveluyksiköissä usein on (Laitila 2010, 163).

Tutkimuksessa haluan tehdä näkyväksi hoito- ja hoivapalveluyksiköissä asuvien ikäänty-

neiden osallisuuden ja toimijuuden mahdollisuuksia ja hyviä käytänteitä. Sekä ikäänty-

neitä että ikääntyneen osallisuutta koskevat aiemmat tutkimukset ovat pääsääntöisesti

tehty kotona asuvien tai kevyempiä palveluita käyttävien ikääntyneiden parissa. Hoito- ja

4

hoivayksiköihin liittyvissä keskusteluissa usein ikääntyneen asiakkaan sijasta nostetaan

keskusteluissa esiin laitospaikkojen määrä, hoitajamitoitus tai palveluiden organisoinnin

ongelmat. Osallisuuden ja toimijuuden näkökulmasta on riski, että näissä keskusteluissa

ja ajattelussa unohdetaan apua tarvitseva vanhus yksilönä ja siten institutionalisoidaan

vanhuus. Vanhuuden institutionalisointi tarkoittaa, että vanhuus perustuisi puolesta tietä-

miselle, puolesta tekemiselle, puolesta puhumiselle ja auttavien henkilöiden toimijuu-

delle. (Tedre 2007, 100.) Tässä tutkimuksessa keskitytään kuvaamaan ikääntyneen asiak-

kaan osallisuutta ja toimijuutta.

Toimijuuden näkökulman keskeinen ajatus on, että ikääntynyt ihminen tahtoo, tekee va-

lintoja ja ratkaisuja inhimillisenä olentona olosuhteiden luomissa mahdollisuuksissa ja

rajoissa. Toimijuuden käsitteen avulla vanhenemista voidaan tarkastella moniulotteisena

ja monitasoisena ilmiökokonaisuutena. Toimijuuden näkökulma tarjoaa perinteisen toi-

mintakyvyn näkökulman rinnalle tavan tarkastella vanhenemisen muutosprosessia. Toi-

mintakyvystä puhuttaessa viitataan useimmiten potentiaaliseen eli mahdolliseen toimin-

takykyyn. Toimijuudessa korostuu aktuaalinen eli käytössä oleva toimintakyky. Toimi-

juudessa keskeistä on arjen tilanteet ja toiminnot, joissa ikääntyneen toimintakyky on

vaihtelevasti käytössä. Toimijuuskäsitteeseen liittyy vahvasti myös näkemys siitä, että

vanheneminen on jotakin, jota omalla toiminnalla muokataan ja rakennetaan. (Jyrkämä

2013, 422.)

Tässä tutkimuksessa annetaan puheenvuoro ikääntyneiden asiakkaiden läheisille. Läheis-

ten kokemusten ja arjen äänien esille tuomisella voidaan vähentää ennakkoluuloja ja kor-

jata vääriä käsityksiä liittyen ikääntyneiden palveluun (Meriluoto & Marila-Penttinen

2015, 18). Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että läheisillä on usein osallisuuden to-

teutumisen kannalta merkittävä rooli, mutta läheisen rooli kuitenkin usein muuttuu ja vä-

henee ikääntyneen muuttaessa ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan yksikköön. (Haver-

inen 2008, 238-239.) Tutkimuksen avulla tuotetaan käytännön läheistä tietoa. Tiedon

avulla voidaan kehittää palveluja ikääntyneen asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta vah-

vistaviksi. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että arkielämän toimintakäytäntöjen nä-

kyväksi tekemisen avulla voidaan myös purkaa selviöitä sekä tunnistaa tavan tai rutiinin

vuoksi ylläpidettäviä toimintakäytäntöjä (Tedre 2007, 98).

5

Tutkimuksessa käytän käsitteitä vanhus, ikääntynyt ja ikäihminen synonyymeina. Tässä

tutkimuksessa en ota kantaa käsitteiden taustaideologiaan ja siihen, mitkä käsitteistä ovat

parempia tai oikeampia käyttää. Teoreettisessa osuudessa on käytetty tutkimuskirjalli-

suutta, joissa ikääntyminen on liitetty yli 65 vuoden kronologiseen ikään. Muutoin en

määrittele vanhusta, ikääntynyttä ja ikäihmistä kronologisen iän perusteella, vaan tässä

tutkimuksessa heidät mielletään henkilöksi, jolla on olemassa iän ja/tai toimintakyvyn

heikkenemisen myötä tullut avun tarve, joihin vastataan ikäihmisille suunnatuilla palve-

luilla. Myös Jääskeläinen (2004, 83) on todennut, että on hyvin vaikea määritellä krono-

logista ikämääritelmää, koska vanhuuden ja autettavuuden aiemmat ikärajat ovat siirty-

neet eteenpäin. Ikä on ihmisille hyvin subjektiivinen asia ja kehityksen myötä edellytyk-

set elämän laadun säilyttämiseen ja sairauksien hoitoon ovat parantuneet. Tutkimuksessa

käytetään käsitteitä asiakas ja palvelun käyttäjä. Asiakas ja palvelun käyttäjä eivät ole

synonyymejä, mutta välttääkseni toistoa, käytän molempia käsitteitä tarkoittamaan pal-

velun piirissä olevaa henkilöä. Tutkimuksessa asiakkaan läheisellä tarkoitetaan henkilöä,

joka ei välttämättä ole asiakkaalle sukua, mutta jolla on ollut asiakkaaseen pidempiaikai-

nen sosiaalinen suhde. Tutkimuksen kontekstina on ikäihmisten ympärivuorokautinen

hoito- ja hoiva julkisessa palvelujärjestelmässä. Ympärivuorokautisella hoito- ja hoiva-

palvelulla tässä tutkimuksessa tarkoitetaan tehostettua palveluasumista tai asumista te-

hostetun palveluasumisen yksikössä kotihoidon palvelujen turvin.

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset

Tämän pro gradu-tutkimuksen tarkoituksena on analysoida läheisten näkemyksiä ikään-

tyneen asiakkaan osallisuudesta ja toimijuudesta ympärivuorokautisessa hoito- ja hoiva-

palveluyksikössä. Tutkimuskysymykset ovat:

1. Miten ikääntyneen osallisuus ja toimijuus näyttäytyy hoito- ja hoivapalveluyksikön

arjessa läheisen näkökulmasta?

2. Mitkä tekijät ja käytännöt läheisen näkemyksen mukaan vahvistavat ikääntyneen

osallisuutta ja toimijuutta hoito- ja hoivapalveluyksikössä?

6

2 OSALLISUUS TIETEEN JA TOIMINNAN TASOLLA

2.1 Osallisuus käsitteenä

Osallisuuden käsitettä voidaan kuvata ja määritellä monilla erilaisilla tavoilla, riippuen

siitä, mitä elämän tai toiminnan osa-aluetta tarkastellaan (Leinonen 2006, 198). Tästä

syystä osallisuuden käsitettä on joissakin lähteissä pidetty abstraktina ja vaikeasti määri-

teltävänä (Meriluoto & Marila-Penttinen 2015, 7). Osallisuuden käsitettä on tulkittu mo-

nin eri tavoin. Esimerkiksi Rantanen (2013, 414) viittaa osallisuuden käsitteellä yleisesti

ihmisten valtaan päättää omista asioistaan. Laajemman näkemyksen osallisuuden käsit-

teen käytöstä esittää Niiranen (2002, 71), joka on tunnistanut käsitettä käytettävän sekä

tavoitetilan että toiminnan ilmaisuna. Leemann, Kuusio & Hämäläinen (2015,1-3,5) ovat

kuvanneet osallisuuden käsitettä makro- ja mikrotason ilmiöinä. Makrotason tarkaste-

lussa korostuu sosiaalipoliittinen näkökulma. Osallisuuden käsitteen avulla voidaan mää-

ritellä valtion velvollisuuksia koskien kansalaisten osallistumisen mahdollistamista ja tu-

kemista yhteiskunnallisissa asioissa. Osallisuus voidaan nähdä arvotavoitteena, mutta se

voidaan myös nähdä keinoina ehkäistä syrjäytymistä, edistää oikeudenmukaisuutta, yh-

denvertaisuutta ja tasa-arvoa yhteiskunnassa. Mikrotason tarkastelussa osallisuus on yk-

silötason kokemuksellinen ja tunneperäinen ilmiö. Osallisuuden katsotaan olevan vuoro-

vaikutuksessa syntyvä tunneperäinen, henkilökohtainen tai subjektiivinen ilmiö. Ilmiöön

liittyy läheisesti tunne yhteisöön tai yhteiskuntaan kuulumisesta tai subjektiivinen koke-

mus siitä, että on vaikuttamismahdollisuuksia omaa elämää koskevissa asioissa.

Osallisuus käsitteen lisäksi teoreettisissa tulkinnoissa käytetään käsitteitä sosiaalinen

osallisuus ja asiakasosallisuus. Sosiaalisen osallisuuden käsitteelle ei ole virallista määri-

telmää, yleisimmin käsitettä käytetään syrjäytymisen vastakohtana sosiaalipoliittisena

käsitteenä. (Leemann, Kuusio & Hämäläinen 2015,1-3,5.) Hanhivaara (2006, 2) kyseen-

alaistaa sosiaalisen osallisuuden käsitteen käyttämisen sen yksipuolisen näkökulman

vuoksi. Sosiaalisen osallisuuden käsitteen käyttö syrjäytymisen ehkäisemistä koskevissa

tulkinnoissa kiinnittää huomion syrjäytymisvaarassa oleviin ryhmiin, jolloin osallisuus ei

ole kaikkien ihmisten oikeus ja velvollisuus. Asiakasosallisuudelle ei myöskään ole ylei-

sesti hyväksyttyä virallista määritelmää ja sen käyttö vaihtelee tilanteiden, tarkoitusten

7

tai ympäristön tarpeiden mukaan. (Leemann & Hämäläinen 2015, 1.) Esimerkiksi Laitila

(2010, 145) tutkimuksessaan määrittelee, että osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä

tarkoittaa, että palveluiden käyttäjien asiantuntijuus hyväksytään, huomioidaan ja hyö-

dynnetään. Asiakasosallisuudella yleisesti tarkoitetaan, että palvelun käyttäjät ovat mu-

kana palveluiden suunnittelussa. (Leemann & Hämäläinen 2015, 1.) Seuraavaksi esittelen

joitakin erilaisia teoreettisia lähestymisiä, joiden avulla on tehty erilaisia tulkintoja osal-

lisuudesta käsitteenä.

Osallisuusteorioiden klassikkomallina on pidetty Sherry R. Arnsteinin 1969 luomaa osal-

lisuuden tikapuumallia. Arnsteinin (1969, 217) mallissa osallisuudella tarkoitetaan vallan

jakamista uudelleen siten, että päätöksenteon ulkopuolelle jääneet kansalaiset otetaan

osaksi päätöksentekoa määrittelemään toiminnan sisältöjä ja tavoitteita. Arnsteinin tikas-

mallissa yksilön valta päätöksiin vaikuttamisessa kasvaa sen mukaan mitä ylemmäksi

mennään. Mallin kaksi alinta tikasta (manipulaatio ja terapia) kuvaavat tilannetta, johon

ei liity osallisuutta lainkaan. Seuraavista kolmesta tikkaasta (tiedonsaanti, konsultaatio ja

yhteissuunnittelu) Arnstein on käyttänyt käsitettä tokeismi, jolla hän viittaa siihen, että

kansalaisen mielipide jää neuvoa antavaksi, eikä sinällään sisällä valtaa päätöksentekoon.

Kaksi ylintä tikasta (delegoitu toimivalta ja kansalaisvalvonta) kuvaavat tilannetta, jossa

kansalaisilla on itsenäistä toimivaltaa päätöksentekotilanteissa. (Arnstein 1969, 217.)

Arnsteinin malli on saanut osakseen paljon kritiikkiä. Malli keskittyy yksilön valtaan pää-

töksenteossa, eikä siten ota huomioon yhteistä päätöksentekoa ja yhteistyötä. On katsottu,

ettei mallin yksilöulotteinen osallisuuden määrittely toimi kompleksisessa ja muuttuvassa

yhteiskunnassa, vaan tarvitaan yksittäisten kansalaisten, yhteisöjen, järjestöjen ja viralli-

sen sektorin välistä yhteistyötä. Mallin kansalaiskontrollin painotus korostaa enemmistön

tyranniaa ja siten vähemmistöjen näkemykset saattavat jäädä huomiotta. (Laitila 2010,

10.) Kritiikistä huolimatta Arnsteinin tikapuumalli on toiminut lähtökohtana monille

muille osallisuutta ja osallistumista kuvaaville malleille ja määritelmille.

Arnsteinin mallin pohjalta osallisuutta on kuvannut Roger Hart (2007, 40-42) porrasmal-

lina. Hart kehitti Arnsteinin tikasmallia porrasmallin muotoon tutkimalla ryhmätasolla

osallisuutta, joka ilmenee toiminnan suunnittelussa ja päätöksenteossa. Hart lähestyy

8

osallisuutta kohderyhmän valtana, jota esiintyy eriasteisena. Porrasmallin kolme ensim-

mäistä askelmaa kuvaavat tilannetta, jossa osallisuutta ei ole. Ei-osallisuuteen liittyy nä-

kemys siitä, että kohderyhmää manipuloidaan tai osallistetaan osallistumaan näennäisesti

valtaa pitävän auktoriteetin tavoin ja ehdoin. Portaita siirryttäessä ylemmäs, osallisuus

vahvistuu, koska valta jakautuu yhä enemmän auktoriteetin ja kohderyhmän välille.

Ylimmällä portaalla kohderyhmä ja auktoriteetti ovat tasavertaisia toimijoita, mutta aloite

toimintaan on lähtöisin kohderyhmältä.

Hanhivaara (2006, 3) käsittelee osallisuutta prosessina, jossa hän liittää osallisuus käsit-

teen tulkintaan hyvinvoinnin ulottuvuuden. Osallisuudessa on kyse yhteisöllisyydestä,

osallisuudesta ryhmään, yhteisöön ja yhteiskuntaan. Osallisuus on yksilön kokemus, joka

ei kuitenkaan synny ilman ryhmää tai yhteisöä. Yksilön osallisuuden kokemus syntyy

tärkeyden tai merkityksellisyyden kokemusten kautta. Osallisuuteen liittyy sekä oikeuk-

sia että vastuita. Osallisuus sisältää oikeuden siitä, että hänet nähdään, kullaan ja hyväk-

sytään omana yksilöllisenä itsenään. Osallisuuteen liitetään myös ajatus siitä, että yksilö

on vastuussa myös muiden kuin itsensä osallisuudesta. Osallisuudella voidaan katsoa ole-

van myös kansalaisvaikuttamisen ulottuvuus. Yksilön aktiiviseksi kansalaiseksi kasvu al-

kaa ryhmästä, laajenee yhteisöön ja lopulta yhteiskuntaan. Vehviläinen (2006, 81-82) ku-

vaa osallisuutta myös prosessina, jossa tasojen kautta siirrytään syrjäytymisen ehkäise-

misestä poliittiseen vaikuttamiseen. Osallisuuden prosessissa on hierarkisessa järjestyk-

sessä kolme tasoa. Tasot ovat osattomuus, osallisuus ja vaikuttaminen. Osattomuus alim-

pana tasona on syrjäytymistä ja kansalaisuuden ulkopuolella olemista. Keskitasona osal-

lisuus tarkoittaa kansalaisuutta ilman syrjäytymistä, mutta myös ilman poliittista aktiivi-

suutta ja osallistumista. Korkeimman tason vaikuttaminen tarkoittaa poliittista kansalai-

suutta ja osallistumista. Prosessissa alimmalta osattomuuden tasolta ei voida suoraan siir-

tyä korkeimman tason vaikuttamiseen, vaan keskeistä on ensin luoda edellytyksiä ja mah-

dollisuuksia keskitason osallisuudelle.

Raivio ja Karjalainen (2013, 16-17) tarkastelevat osallisuutta syrjäytymisen vastaparina.

Tulkintansa he ovat rakentaneet 2010-luvun poliittisten tavoite- ja toimintaohjelmien

pohjalta määrittelemällä kolme osallisuuden ulottuvuutta. Ensimmäinen ulottuvuus on ta-

loudellinen osallisuus, jolla tarkoitetaan riittävää toimeentuloa ja hyvinvointia. Toinen

9

ulottuvuus on toiminnallinen osallisuus, jolla tarkoitetaan valtaisuutta ja toimijuutta. Kol-

mas ulottuvuus on yhteisöllinen osallisuus, jolla tarkoitetaan yhteisöihin kuulumista ja

jäsenyyttä. Osallisuuden kolme ulottuvuutta he esittävät syrjäytymisen ulottuvuuden vas-

taparina. Vajaus yhdellä osallisuuden ulottuvuudella voi tarkoittaa osallisuuden vähene-

mistä ja syrjäytymisen riskin kasvua. Osallisuuden ei tällöin katsota olevan täysimää-

räistä. Osallisuuden ulottuvuuksien tasapainon katsotaan ilmentävän yksilötasolla hyvin-

vointia. Yksilötason hyvinvointi heijastuu sosiaalisena kestävyytenä yhteiskuntatasolla.

Valokivi (2008, 62-63) on lähestynyt osallisuutta asiakasroolissa olevan kansalaisen nä-

kökulmasta. Tutkimuksessa osallisuutta on tarkasteltu ikääntyneiden ja lainrikkojien ko-

kemusten kautta. Osallisuutta kuvataan lineaarisena jatkumona, jonka toisessa päässä on

asiakaskansalaisen palvelujärjestelmästä ulos ajautunut ja siitä irtisanoutunut toiminta-

tapa ja jatkumon toisessa päässä on asiakaskansalaisen toimintatapa, joka on vaativa ja

aktiivinen. Osallisuuden ja osallistumattomuuden jatkumon toteutumisessa vaikuttimina

on sekä sisäisiä että ulkoisia tekijöitä. Sisäisiksi tekijöiksi katsotaan yksilölliset ominai-

suudet, kyvykkyys toimimiseen, taitojen ja tietojen oppiminen sekä riippuvaisuus muiden

avusta. Ulkoisiksi tekijöiksi katsotaan lait, normit ja käytännöt palvelujärjestelmässä. Jat-

kumoa tarkasteltaessa on otettava huomioon, että yhden ja saman henkilön toiminta voi

vaihdella eri käytännön tilanteissa osallisuuden ja osallistamattomuuden välillä.

Asiakkaan osallisuutta voidaan tarkastella ja tulkita yksilötason lisäksi myös palvelujär-

jestelmätasolla. Leeman ja Hämäläinen (2015, 3) ovat tarkastelleet osallisuutta palvelu-

järjestelmässä toiminnan tasojen kautta. He ovat luokitelleet neljä osallisuuden ilmene-

misen tasoa, joiden avulla voidaan tarkastella asiakasosallisuuden toteutumista palvelu-

järjestelmässä. Tasot ovat:

1) Palvelun asiakas informanttina (Asiakaspalaute; ei osallisuutta, pelkästään asiak-

kaan osallistuminen)

2) Palvelun asiakas osallisena, enemmän kuin palautteen antajana (asiakasosallisuu-

den perusaste)

3) Palvelun asiakas vaikuttajana, laadun kehittäjänä (korkea aste asiakasosallisuu-

desta)

10

4) Palvelun asiakas johtajana, joka määrittelee palvelun raamit (korkein aste asia-

kasosallisuudesta)

Asiakasosallisuus kasvaa tasojen mukaan vähäisestä asiakasosallisuudesta korkeaan asia-

kasosallisuuteen. Ensimmäisellä tasolla osallisuus on näennäistä, koska asiakas ainoas-

taan osallistuu. Tasot kaksi-neljä kuvaavat todellista asiakasosallisuutta. Asiakasosalli-

suuden tasoja tarkasteltaessa tulee ottaa huomioon myös sen ulottuvuudet. Ensimmäinen

ulottuvuus on, että asiakas voi osallistua vain omien palveluidensa suunnitteluun, joka

nähdään asiakaslähtöisyyden ja yksilöllisten palvelutarpeiden huomioon ottamisen kan-

nalta tärkeänä. Toinen ulottuvuus on, että asiakas voi osallistua palveluiden suunnitteluun

myös yleisellä tasolla. (Leeman & Hämäläinen 2015, 3-4.)

Yhteenvetona voidaan todeta, että osallisuutta koskevien tulkintojen erilaisuus näkyy ta-

voissa, miten osallisuutta on kuvattu ja hahmoteltu. Osallisuutta voidaan tulkita esimer-

kiksi hierarkiana, prosessina, lineaarisena jatkumona tai taso-kuvausten avulla. Kuvaus-

tavasta riippumatta, tulkintojen yhteinen piirre Arnsteinin (1969, 217) klassikkomallin

kanssa on, että osallisuuteen liitetään vaikutusmahdollisuus ja valta. Tulkinnoissa kuva-

taan hyvin usein päätöksenteossa esiintyvän vallan epätasapainoa ja sen vähentämistä.

Osallisuuden tulkinnoissa on otettava huomioon, että henkilö rooli voi olla osallinen kan-

salaisena tai palvelujen käyttäjänä eli asiakkaan roolissa (Kohonen & Tiala 2002, 6). Siten

valta ja sen jakautuminen ilmenevät malleissa sekä kysymyksinä demokratian toteutumi-

sesta, että toisaalta kysymyksinä esimerkiksi palvelutilanteessa toimijoiden välisestä val-

lasta. Osallisuuden tulkinnoissa korostuu roolien lisäksi myös osallisuuden konteksti-

sidonnaisuus. Tulkintojen tarkastelunäkökulmina ovat yhteiskunta-, poliittinen-,

ryhmä/yhteisö- ja palvelujärjestelmäkonteksti. Tulkitsen kuitenkin, että osallisuus kiin-

nittyy suoraan tai palveluiden käytön kautta aina myös yhteiskunnalliseen kontekstiin.

Kontekstista riippumatta, osallisuuden ulottuvuudet vaihtelevat. Ulottuvuuksien kautta

osallisuuden voidaan katsoa koskevan omia asioita tai asioita yleisemmällä tasolla. Edellä

mainittujen asioiden perusteella esitän, että osallisuus käsitteen käyttö on aina perustel-

tava ja määriteltävä tilanteen mukaan.

11

Tämän tutkimuksen kannalta on oleellista huomioida, että osallisuutta kuvaavat teoriat ja

mallit käsittelevät osallisuutta yleensä henkilö- ja ryhmätasolla ilmenevinä subjektiivi-

sina kokemuksina. Tässä tutkimuksessa tarkoituksena on tehdä tulkintaa ikääntyneen asi-

akkaan osallisuudesta ja toimijuudesta läheisten näkemysten avulla. Tutkimuksessa käy-

tän teoreettisena viitekehyksenä Thomasin (2002) tulkintaa osallisuudesta. Thomas

(2002, 174-176) on tarkastellut asiakkaan subjektiivista kokemusta osallisuudesta, mutta

on ottanut mallissa huomioon, että asiakas voi tarvita toisen henkilön tukea osallisuuden

kokemuksen saavuttamiseksi. Aiemmissa ikääntyneiden osallisuutta koskevissa tutki-

muksissa on todettu, että toimintakyvyn heikentyessä ikääntyneet tarvitsevat tukea osal-

lisuuden toteutumiseksi (Perlmutter 2010, 570; Rantanen 2013,414). Siten Thomasin

mahdollisuuksien ulottuvuuksien tarkastelun avulla voidaan huomioida tilanteet, joissa

ikääntyneen hoito- ja hoivayksikön asiakkaan osallisuus saattaa edellyttää runsaastikin

toisen henkilön tukea.

Thomasin (2002, 174-176) osallisuuden tulkinnan keskiössä on palvelun käyttäjä. Tho-

mas kuvaa osallisuutta ulottuvuuksina, jotka mahdollistavat osallisuuden kokemuksen

asiakkaan ja työntekijän välisessä vuorovaikutussuhteessa. Thomas lähestyy osallisuutta

yksilön subjektiivisena kokemuksena, joka rakentuu mahdollisuuksien kautta. Thomasin

mallissa (Kuvio 1) osallisuutta tarkastellaan kuutena mahdollisuuden ulottuvuutena.

Ulottuvuuksien tarkastelussa on keskeistä huomioida ulottuvuuksien keskinäinen vaihte-

levuus sekä se, että tilanteet ovat aina yksilöllisiä, subjektiivisia kokemuksia osallisuu-

desta.

12

KUVIO 1. Osallisuuden ulottuvuudet (Thomas 2002, 174-176)

Thomasin (2002, 174-176) mallissa osallisuus rakentuu mahdollisuuksien kautta. Ensim-

mäisen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella asiakkaan mahdollisuuksia tehdä valinta

siitä, osallistuuko vai jättääkö osallistumatta kyseessä olevaan prosessiin. Kieltäytyminen

osallistumisesta voidaan tulkita yhdeksi osallisuuden muodoksi. Toisen ulottuvuuden

avulla voidaan tarkastella, saako asiakas riittävän määrän tietoa itseään koskevasta tilan-

teesta sekä oikeuksistaan ja prosessista yleensä. Kolmannen ulottuvuuden avulla voidaan

tarkastella, onko asiakkaalla mahdollisuuksia vaikuttaa prosessiin. Neljännen ulottuvuu-

den avulla voidaan tarkastella, minkälaiset mahdollisuudet asiakkaalla on ilmaista itseään

sekä esittää omia ajatuksia ja mielipiteitä. Viidennen ulottuvuuden avulla voidaan tarkas-

tella, onko asiakkaalla mahdollisuuksia saada apua ja tukea itsensä ilmaisemiseen. Kuu-

dennen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella, minkälaiset mahdollisuudet asiakkaalla

on tehdä itsenäisiä päätöksiä. Tulkinnassa osallisuus rakentuu mahdollisuuksien kautta

asiakkaan ja työntekijän välisessä vuorovaikutussuhteessa. Vuorovaikutussuhteessa tulisi

ottaa huomioon yksilöllisyys sekä erilaiset vuorovaikutuksen tavat- ja menetelmät.

Osallisuus

Mahdollisuus valita

Mahdollisuus saada tietoa

Mahdollsiuus ilmaista itseään

Mahdollisuus saada apua ja tukea itsensä

ilmaisuun

Mahdollisuus tehdä

itsenäisiä päätöksiä

Mahdollisuus vaikuttaa prosessiin

13

Thomasin (2002) osallisuuden tulkinnassa alkuperäinen tarkastelunäkökulma on ollut

laki ja tarkemmin lasten oikeus osallistumiseen. Tästä voidaan esittää jatkokysymys, voi-

daanko lasten kanssa tehtyä osallisuuden tulkintaa soveltaa ikääntyneitä koskevassa tut-

kimuksessa. Nikander & Zehner (2006, 515) ovat tutkimuksessaan todenneet, että elä-

mänkulun ääripäitä voidaan katsoa yhdistävän tietynlainen haavoittuvuus. Tällä tarkoite-

taan tilanteita, joissa tulkitaan, että henkilö ”ei ole vielä” tai ”ei enää” itsenäisesti kyke-

nevä henkilö. Haavoittuvuus ja kykenemättömyys on otettava eettisesti tutkimuksessa

huomioon, mutta ne eivät kuitenkaan ole lähtökohtina osallisuuden tulkinnassa. Toimi-

juuden käsitteellä tässä tutkimuksessa tarkastellaan ikääntynyttä asiakasta toimivana sub-

jektina.

2.2 Osallisuus palvelujärjestelmäkontekstissa

Julkisten palveluiden rakenteet muuttuvat koko ajan taloudellisen, kulttuurisen, poliitti-

sen ja historiallisen kehityksen myötä (Vartola 2004, 175). Vanhusten palvelujärjestel-

mien kehityksessä 2000-luvulla painopisteenä on ollut kehittää vaihtoehtoisia ja monitoi-

mijaisempia tuottajamalleja (welfare mix). Kehitykseen on liittynyt kilpailuttaminen, yk-

sityistäminen ja kaupallistaminen. (Paasivaara 2004, 20.) Ikääntyneille kohdistuvien pal-

veluiden sisällössä on myös huomattu muutoksia yhteiskunnallisen kehityksen myötä.

Aiemmin sisällöllisesti ja määrällisesti kattava palvelu on muuttunut kohdennetuksi pal-

veluksi, joka kattaa välttämättömimmän avun. (Anttonen, Valokivi & Zehner 2009, 125.)

Sosiaali- ja terveyspalveluissa on myös laajemmin tapahtunut muutoksia yhteiskunnalli-

sen kehityksen myötä. Niitä ovat sosiaalipolitiikan kehittyminen sosiaali- ja terveyspal-

veluna, palvelutalouden kehittyminen liiketaloudellisena ilmiönä sekä julkisen sektorin

markkinoistaminen sekä näennäistalouden synty ja kehitys. (Koskiaho 2008, 314.) Seu-

raavissa luvuissa tarkastellaan, miten osallisuus ilmenee tämän hetken julkisissa refor-

meissa, organisaatioiden asiakasajattelussa sekä minkälaisia osallisuutta edistäviä ja es-

täviä tekijöitä palvelujärjestelmätasolla on aiemmissa tutkimuksissa tunnistettu.

14

2.2.1 Osallisuus julkisissa reformeissa

Osallisuus liittyy vahvasti demokraattisen yhteiskunnan arvotavoitteisiin ja demokratiaan

perustuvan hallinnon kansalaislähtöisyyteen (Niiranen 2002, 71). Demokratian ja kansa-

laisten osallisuuden voidaan katsoa olevan pohjoismaisen hyvinvointivaltion perusta

(Kohonen & Tiala 2002, 6). Julkisissa reformeissa osallisuuden käsitteellä ilmennetään

laajemmin julkisen hallinnon eri toimintoihin liittyviä demokraattista kansalaisuutta tu-

kevia tasa-arvo ja oikeudenmukaisuustavoitteita (Niiranen 2002, 70). Suomen perustus-

lain 14 § pykälässä määritellään, että julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mah-

dollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä koskevaan pää-

töksentekoon. (Suomen perustuslaki 1999). Hyvinvointivastuuta on voimakkaasti siir-

retty valtiolta kuntien vastuulle. Kunnat ovat velvollisia tarjoamaan lain edellyttämät pe-

ruspalvelut sekä huolehtimaan kansalaisten oikeuksien toteutumisesta (Niiranen 2002,

65).

Kunnallishallinnossa osallisuus liittyy sekä paikallisdemokratian kehittämiseen, että kan-

salaisyhteiskunnan vahvistamiseen (Kohonen & Tiala 2002, 6). Kuntalain 26 § määritte-

lee, että kunnan asukkaalla on oikeus tehdä aloitteita kunnan toimintaa koskevissa asi-

oissa ja palvelun käyttäjällä on oikeus tehdä aloitteita kyseistä kunnan palvelua koske-

vassa asiassa. Kuntalain 27 § mukaan kunnan asukkailla ja palvelujen käyttäjillä tulee

olla edellytykset osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan. (Kuntalaki 2015.) Sisäasian-

ministeriö käynnisti yhteistyössä kuntaliiton ja eri ministeriöiden kanssa valtakunnallisen

osallisuushankeen vuosille 1998-2002. Osallisuushankkeen lähtökohtana oli lisätä kan-

salaisten vaikuttamismahdollisuuksia ja hallinnon julkisuutta. Osallisuushankkeen tavoit-

teena oli kansalaisten osallistumismahdollisuuksien voimistaminen erityisesti paikallis-

hallinnossa. Osallisuushankkeessa kuntalaisten osallisuuden muodot jäsenneltiin tieto-,

suunnittelu-, päätös- ja toimintaosallisuudeksi.

Tieto-osallisuus: Oikeus tiedon saamiseen ja tuottamiseen

Suunnitteluosallisuus: Oikeus olla mukana valmistelemassa ja suunnittelemassa

Päätösosallisuus: Oikeus olla mukana omaa elämää koskevassa päätöksenteossa

15

Toimintaosallisuus: Oikeus toteuttaa omaa toimintaa yhdessä muiden kanssa

(Kohonen & Tiala 2002, 6).

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ohjaavissa laeissa osallisuus on hyvin keskeisesti

mukana. Sosiaalipalvelujen osalta osallisuutta korostavia lakeja ovat sosiaalihuoltolaki ja

laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Sosiaalihuoltolain 1 § määrittelee,

että sosiaalihuoltolain tarkoitus on vähentää eriarvoisuutta ja edistää osallisuutta (Sosiaa-

lihuoltolaki 2016). Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 8 § määrit-

telee sosiaalihuollon asiakkaan itsemääräämisoikeudesta ja osallistumisesta. Lain mu-

kaan asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnit-

teluun ja toteuttamiseen. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2016.)

Terveyspalveluiden osalta osallisuutta korostaa laki potilaan asemasta ja oikeuksista.

Laissa osallisuutta ei mainita omana käsitteenään, mutta sisällöllisesti osallisuutta ilmai-

sevia ja osallisuuteen liittyviä kohtia ovat esimerkiksi seuraavat kohdat. Laissa potilaan

asemasta ja oikeuksista 3 § määrittelee ihmisarvoa kunnioittavasta kohtelusta, 4 a § mää-

rittelee, että potilaan kanssa yhteisymmärryksessä on tehtävä hoitosuunnitelma ja 6 §

määrittelee potilaan itsemääräämisoikeudesta. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista

2016.)

Osallisuutta määritellään yleisesti sosiaali- ja terveysalaa koskevien lakien lisäksi myös

vanhuspalveluita koskevissa suosituksissa ja laeissa. Kansainvälisesti Maailman terveys-

järjestö on määritellyt, että ikääntyneen osallisuuden voidaan katsoa olevan osa aktiivista

vanhenemista. Aktiivisella vanhenemisella tarkoitetaan jatkuvaa osallisuutta sosiaali-

seen, taloudelliseen, kulttuuriseen, henkiseen ja yhteiskunnalliseen toimintaan. (Rantanen

2013, 414.) Suomessa Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäi-

den sosiaali- ja terveyspalveluista määrittelee 1 §, että ikääntyneen väestön mahdollisuuk-

sia osallistua ja vaikuttaa sekä omia asioita että palveluita koskevaan päätöksentekoon

tulee parantaa (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden so-

siaali- ja terveyspalveluista 2012). Ikäihmisten palvelujen laatusuosituksessa osallisuu-

den turvaamisen kerrotaan olevan sen läpi leikkaava periaate. Kuten laissa, myös laa-

tusuosituksessa osallisuus kuvataan monitasoisesti. Puhuttaessa ikääntyvän väestön osal-

16

lisuudesta, tarkoitetaan mahdollisuuksia vaikuttaa yhteisön jäsenenä ja kansalaisena toi-

mintaan ja palveluiden kehittämiseen. Kun puhutaan iäkkään henkilön osallisuudesta, tar-

koitetaan osallistumista omien palveluiden suunnitteluun, omien asioiden käsittelyyn ja

palveluiden laadun arvioimiseen huomioiden myös tilanteet, jolloin toimintakyky on hei-

kentynyt. (Vanhusten palveluiden laatusuositus 2013, 17.) Lainsäädännön lisäksi sosi-

aali- ja terveydenhuollon ja ikääntyneiden hoito- ja hoivapalveluiden toimintaan liittyy

vahvasti eettisyys. Toiminnassa huomioitavia tekijöitä on useita, esimerkiksi arvot, mo-

raali ja normit, eettinen säännöstö sekä erilaiset näyttöön perustuvat käytäntö- ja koo-

disto-ohjeistukset (Valkama 2009, 37). Ikääntyneiden hoitotyössä etiikan peruslähtökoh-

dat ovat samat kuin muidenkin väestöryhmien parissa tehtävässä hoitotyössä. Ikääntymi-

sen aiheuttamat rajoitteet sekä hoito- ja hoivapalveluyksikössä tapahtuva hoito kuitenkin

vaikuttavat etiikkaan erityiskysymyksinä. Hoito- ja hoivapalvelun erityispiirre etiikan ja

myös osallisuuden toteutumisen näkökulmasta on, että kun ollaan riippuvaisia toisen

avusta ja palveluista, saattaa ilmetä helpommin ikääntyneiden oikeuksien väheksymistä.

Eettisesti pidetään tärkeänä, ettei ikääntyneiden oikeuksia kavenneta heidän ominaisuuk-

sien tai sairauksien tuomien rajoitusten perusteella. (Leino-Kilpi 2014, 281-282.)

Osallisuuden käsite on vahvasti osana hyvinvointipoliittisia linjauksia. Kansainvälisellä

tasolla Maailman terveysjärjestö WHO on antanut hyvinvointipoliittisia toimintasuosi-

tuksia, joilla voidaan vaikuttaa terveyserojen sosiaalisiin taustatekijöihin globaalisti, kan-

sallisesti ja paikallisesti. Suosituksissa todetaan, että osallistaminen on poliittisen voi-

maannuttamisen ja kansalaisten äänen kuulemisen ohella tärkeä keino puuttua vallan, ra-

han ja resurssien epätasaiseen jakautumiseen. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017.)

Osallisuus näkyy vahvasti myös kansallisissa hyvinvointipolitiikan linjauksissa. Suo-

messa 2000-luvulla informaatio-ohjauksen välineenä ovat korostuneet erilaiset kehittä-

misohjelmat ja hankejohtaminen. (Aaltonen ym. 2009, 2.) Kansallinen sosiaali- ja tervey-

denhuollon kehittämisohjelma Kaste 2012-2015 on esimerkki sosiaali- ja terveydenhuol-

lon viimeaikaisesta ohjelmajohtamisesta. Kaste-ohjelmassa määriteltiin sosiaali- ja ter-

veydenhuollon kehittämistavoitteet ja keskeiset toimenpiteet niiden saavuttamiseksi.

Kaste-ohjelma muodostui kuudesta osaohjelmasta, niihin liittyvistä säädösuudistuksista

ja suosituksista. Osallisuus näkyi myös kasteohjelmassa vahvasti. Kasteen ensimmäisen

osaohjelman tavoite oli parantaa riskiryhmien mahdollisuutta osallisuuteen ja hyvinvoin-

tiin. (Kaste 2012-2015, 20.) Osallisuus nähdään tärkeänä myös tulevaisuuden sosiaali- ja

17

terveydenhuoltoa ohjaavissa teksteissä. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2014 te-

kemässä tulevaisuuskatsauksessa osallisuus huomioidaan hyvinvoinnin ja toimintakyvyn

ohella tärkeäksi hyvinvointiyhteiskunnan ja talouskasvun pohjaksi tulevaisuudessa. (Tu-

levaisuusselonteko 2014, 11). Sosiaali- ja terveysministeriön laatimassa Sosiaalisesti kes-

tävä Suomi 2020- strategiassa, Ikääntymispolitiikan keskeinen tavoite on edistää iäkkäi-

den ihmisten aktiivista osallistumista yhteiskuntaan (Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020).

Yhteenvetona voidaan todeta, että osallisuus on jokaisen oikeus, nähdään ihminen sitten

kansalaisena, kuntalaisena tai julkista palvelua käyttävänä asiakkaana. Osallisuuden kä-

sitteen merkitykset ja tarkoitusperät julkisissa reformeissa kuitenkin vaihtelevat. Niirasen

(2002, 71) mukaan julkisissa reformeissa osallisuutta ja osallistumista kuvataan vaihtele-

vasti sekä tavoitteena että keinona. Tavoitteena osallisuus ja osallistuminen ilmentävät

demokraattisen yhteiskunnan arvotavoitteita ja hallinnon kansalaislähtöisyyttä. Keinona

osallisuus ja osallistuminen ovat konkreettisempaa tekemistä, esimerkiksi asiakkaan itse-

näisen selviytymisen tukemista tai asiakkaan osallistumisen ja kuulemisen avulla tehtä-

vää laadukasta työtä.

Tässä tutkimuksessa keskitytään hoito- ja hoivapalveluyksikön asiakkaiden osallisuuteen

ja toimijuuteen. Tutkimuksen aiheen kannalta mielenkiintoisia ovat aiemmissa tutkimuk-

sissa tehdyt havainnot palveluiden piirissä olevien asiakkaiden asemasta julkisien refor-

mien osallisuuden määritelmistä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on jo 1990-luvulla kiin-

nitetty huomiota siihen, että hoito- ja hoivayksikön asiakkaat jäävät herkästi osallisuuden

määrittelyjen ulkopuolelle. Aronson (1994, 11-13) on esittänyt näkemyksen, että julkisien

reformien osallisuus ei koske pitkäaikaishoidossa olevia henkilöitä. Aktiivista osalli-

suutta ja kumppanuutta ei hallinnon kanssa ole, vaan näennäisesti tarjotaan rajallinen

mahdollisuus keskustella ja vaikuttaa tilanteissa, joissa hallinto on jo tehnyt päätöksen.

Myös Gillegard ja Higgs (1998, 246) ovat tehneet havainnon, että ikääntyneitä koskevissa

julkisissa reformeissa käytetty kieli ilmentää valtaa ja esittää vain näennäisiä tavoitteita.

Kotimaisessa tutkimuksissa Aaltonen tutkimusryhmineen (2009, 8) toteaa diskurssi-

analyyttisessä tutkimuksessaan, että Kaste-ohjelman asiakirjoissa ikääntynyt asiakas ole-

tetaan aktiiviseksi, toimivaksi ja kyvykkääksi henkilöksi, joka huolehtii omasta hyvin-

18

voinnistaan ja toimintakyvystään. Osallisuus nähdään keinona asiakkaan elämänhallin-

nan ja vastuullisuuden edistämiseksi. Tutkimuksen tuloksissa kuitenkin todetaan, että

omatoimisuuteen kykenemättömät ja hoito- ja hoivapalveluita tarvitsevat vanhukset jää-

vät asiakirjoissa keskustelun ulkopuolelle. Vanhus palvelutarpeineen koetaan uhkana ja

haasteena, asiakirjojen puheessa heidät asetetaan hyvinvoinnin ja yhteiskunnan ulkoke-

hälle. Raymond, Grenier & Hanley (2014, 9) esittävät, että ikäpolitiikassa osallisuus tulisi

käydä uudestaan läpi, jotta osallisuus olisi esitetty tarkoituksenmukaisella tavalla, huo-

mioiden myös ikääntyneiden erilaiset toiminnanrajoitteet ja elämäntilanteet. Seuraavassa

luvussa käsittelen, millä tavalla julkiset reformit vaikuttavat ja miten niiden sisältö näkyy

palvelujärjestelmän asiakasajattelussa.

2.2.2 Osallisuus asiakasajatteluna

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä, suosituksissa ja ohjeistuksissa kansalaisen

määritelmiä ovat muun muassa asiakas, potilas, palvelun käyttäjä ja joissakin tapauksissa

palvelujen maksaja. Yleensä käytetään käsitettä asiakas. (Valkama 2009, 27, 33.) Julki-

sissa reformeissa käytettävien käsitteiden ja näkökulmien moninaisuuden on katsottu ku-

vastavan sosiaali- ja terveyshuollon toimintaympäristön kompleksisuutta sekä sitä, miten

sosiaali- ja terveyspolitiikka on sidoksissa muuhun yhteiskunnalliseen kehitykseen. (Vir-

tanen ym. 2011, 15; Valkama 2009, 29.) Osallisuuden toteutumisen kannalta hyvin olen-

naista on kiinnittää huomiota myös siihen, miten julkisissa reformeissa puhe kansalaisuu-

desta ja asiakkaasta on muuttunut puheeksi aktiivisesta kuluttajasta. Muutos heijastuu so-

siaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän asiakasajatteluun. Asiakasajattelu määrit-

telee esimerkiksi osallisuuteen liittyviä odotuksia sekä minkälainen rooli asiakkaalle pal-

velun kautta mahdollistuu. (Niiranen 2002, 67,69.)

Niiranen (2002, 68) on kuvannut kansalaisen rooleja sosiaalipalvelujen asiakkaana (Ku-

vio 2). Osallisuuden odotukset vaihtelevat erilaisissa asiakkuuksissa. Kuviossa esitetään

kolme asiakkuuden ulottuvuutta, joita ovat 1. Kuntalainen palvelun kohteena, ”koh-

19

deasiakkaana, 2. kuntalainen aktiivisena, valintoja tekevänä palvelun käyttäjänä ja kulut-

tajasuuntautuneena subjektina sekä 3. kuntalainen demokraattisen yhteisönsä jäsenenä ja

palveluasiakkaana.

KUVIO 2. Kansalaisen roolit sosiaalityön asiakkaana (Niiranen 2002, 68)

Kohdeasiakkuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa asiakas on selkeästi objektin asemassa.

Kohdeasiakkaalla ei oleteta olevan kykyä arvioida tai olla aktiivinen omien palveluidensa

suhteen. Kohdeasiakkaan rooli on sopeutua annettuihin ohjeisiin ja hänelle ositettuihin

tavoitteisiin. Kohdeasiakkuutta määrittelee ongelmat, joita on riittävä määrä, että asiakas-

suhde syntyy. (Niiranen 2002, 67-68.) Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuudessa on

hyvin tyypillistä, että asiakkuus syntyy, kun edellytykset ja ehdot palvelujen piiriin otta-

miseksi täyttyvät (Virtanen ym. 2011, 17). Tämänkaltainen asiakkuuden syntyminen on

tyypillistä myös ikäihmisten hoito ja hoivapalveluissa. Julkisten hoito- ja hoivapalvelui-

den asiakkaaksi tuloa määrittelevät yleensä lakiin pohjautuvat kriteerit. Kriteerejä voivat

olla alhaiset tulot, sairaudet ja diagnoosit tai haasteet päivittäisessä selviytymisessä.

(Zehner 2010,21.) Utti (2012, 26) käyttää vanhuspalveluiden asiakkuuden syntymisestä

ilmaisua, ”surkeusindeksin saavuttaminen”. Myös Julkunen ja Heikkilä (2007, 96) ovat

todenneet, että mitä enemmän palveluihin pääsemisessä ja toteuttamisessa on käytetty

ammatillista tarveharkintaa, sitä vähäisemmät ovat palvelun käyttäjän oikeudet ja osalli-

suuden mahdollisuudet.

Kansalainen kuntalaisena ja kunnallis-

ten palvelujen asiakkaana

Kansalainen palve-

lujen kohdeasiak-

kaana

Kansalainen kuluttajana

ja palvelujen kuluttaja-

asiakkaana

Kansalainen kunta-

laisena ja palvelun

käyttäjänä, palvelua-

siakkaana

20

Kuluttajana ja palvelun käyttäjänä olemiseen sisältyy markkinoistuvaan sosiaalipolitiik-

kaan liittyviä ulottuvuuksia. Kuluttajuuteen liittyy maksuvalmius ja valinnan mahdolli-

suus. Valintojen tekemiseksi asiakkaalla on oltava tarvittava määrä tietoa tarjolla olevista

palveluista ja mahdollisuudet vertailla olemassa olevia vaihtoehtoja. Hyvinvointipalve-

luiden kehittämistä kuluttajaorientoituneesti perustellaan sillä, että palvelut paranevat

käyttäjien valintojen seurauksena. Kuluttaja-käsitteeseen liittyy myös ajatus laadusta ja

yksilön palveluodotuksiin vastaamisesta eli responsiivisuudesta. Markkinalähtöisyyteen

perustuva kuluttajan malli edellyttää, että kansalaisilla on riittävät kuluttajan valmiudet

ja toisaalta, että henkilöstöltä löytyy valmiudet kohdata kuluttaja-asiakas. (Niiranen 2002,

68-69, 74.) Myös Valkama (2009, 31,33,36) on tutkimuksessaan todennut, että hyvin-

vointipolitiikassa esiintyvä aktivoiva ote edellyttää kansalaisilta itseltään enenevässä

määrin aktiivisuutta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden markkinoistamiseen on liitetty näke-

myksiä valinnanvapauden ja osallisuuden lisääntymisestä. Sosiaali-ja terveydenhuollon

palveluissa kuitenkin tyypillisiä ovat tilanteet, joissa palvelun asiakkaan valinnanvapaus

on vähäistä, mutta samalla viranomainen käyttää laajaa harkintavaltaa. Sosiaali- ja ter-

veyspalveluissa palvelujen vaihtoehdottomuus, valinnanvapaudettomuus, resurssien

niukkuudesta johtuva priorisointi ja vähäiset vaikuttamismahdollisuudet palveluihin voi-

vat kuitenkin rajoittaa kuluttajaksi määrittelyä.

Palveluasiakkuudessa palvelun käyttäjällä on aktiivisempi rooli kuin kohdeasiakkuu-

dessa. Palveluasiakkuuden näkemyksen mukaan palvelun olemassaolo edellyttää, että

käyttäjä osallistuu aktiivisesti. Palveluasiakkuus edellyttää, että vaikuttamisen mahdolli-

suudet ja kanavat ovat sellaisia, että niitä voidaan pitää hyväksyttävinä ja toimivina. Pal-

veluasiakkuus tunnistaa asiakkaan kansalaisuuden ja kuntalaisuuden. Palveluasiakkaan

oikeutena on, että häntä kohdellaan kuntakansalaisena, jolloin hänellä on oikeus tietää,

mitä hänen kuntalaisena omistamansa kuntayhteisö tekee tai suunnittelee, miten verova-

roja käytetään tai millaista tuloksellisuutta niiden avulla saavutetaan. Palveluasiakkuu-

dessa tunnistetaan myös yhteisön jäsenyys. Osallistuminen voi koskea palvelua jota käyt-

tää tai ulottua palvelujärjestelmän tavoitteisiin tai kehittämiseen. Palveluasiakkuuden

edellytys on, että asiakkuuden tavoitteissa tunnistetaan, että kuntakansalaisuutta ja osal-

lisuutta tuetaan. (Niiranen 2002, 69-70.) Leung (2011, 43) on tutkinut ikääntyneiden asia-

kasosallisuutta sosiaalityössä. Tutkimuksessaan hän toteaa, että asiakkaiden osallisuuden

potentiaali toteutuu silloin, kun luottamus yhteistyöhön on korkeaa, uskotaan asiakkaan

21

äänen kuulemiseen, kokemustietoon sekä legimitaatioon. Leung käyttää käsitettä jatkuva

asiakasosallisuus, jolla hän tarkoittaa, että ei tehdä vain tilapäisiä toimenpiteitä, vaan pi-

detään vuorovaikutusta säännöllisesti yllä palvelun käyttäjien kanssa.

2.2.3 Osallisuutta edistävät ja estävät tekijät

Osallisuutta edistävänä tai estävänä tekijänä voi olla asiakkaan oma tahtotila. Osallisuu-

den kokemukseen vaikuttavat yksilön sisäiset asiat, kuten mahdollisuus, tahto sekä kiin-

nostus liittyä ja osallistua kyseessä olevaan asiaan. (Meriluoto & Marila-Penttinen 2015,

8-9.) Osallisuutta ei voida määrätä tai pakottaa ulkopuolelta (Leemann, Kuusio & hämä-

läinen 2015, 5). Asiakkaalla täytyy olla taito, halu ja kyky osallistumiseen sekä hänellä

tulee olla tunne, että osallistuminen on merkityksellistä (Niiranen 2002, 72). Laitila

(2012,152-153) on tutkimuksessaan todennut, että asiakkaan tahtotilaan voi vaikuttaa

myös koettu vointi, lääkitys sekä kuntoutumisen vaihe. Asiakas voi kokea itsensä kyke-

nemättömäksi osallisuuteen, jolloin hän haluaa luottaa asiantuntija-auktoriteettiin ja

omasta tahdostaan sekä oikeudesta luovuttaa vastuuta omasta elämästään muille.

Osallisuutta edistävä ja estävä tekijä voi olla palvelujärjestelmän rakenteet (Niiranen

2002, 76). Organisaatioiden hallinnolliset käytännöt näkyvät esimerkiksi asiakkaan ar-

vostamiseen, asiakasnäkemysten huomioon ottamiseen palvelutuotannon suunnittelussa

ja asiakastarpeiden mukaisiin palvelutuotantomalleihin. Osallisuuden näkökulmasta

myös johtamisella on suuri merkitys. Organisaatioiden asiakaslähtöisyyteen vaikuttaa

merkittävästi, miten johtamisessa painotetaan asiakkaan asemaa ja asiakaslähtöisyyttä.

(Virtanen ym. 2011, 18.) Osallisuuden määrittelyyn palvelujärjestelmätasolla kuitenkin

liittyy kehitysvaiheet huomioiden kysymyksiä myös vallasta, vastuusta ja luottamuksesta

(Salmikangas 2002, 17). Myös Valkama (2009, 36) on tutkimuksessaan todennut, että

työntekijöiden totuttu tapa on käyttää asiakkaaseen kohdistuvaa valtaa ja uudenlainen

asiakaslähtöisempi toimintatapa edellyttäisi osin totutusta vallasta ja kontrollista luopu-

mista.

22

Osallisuutta koskevissa tutkimuksissa osallistuminen nähdään merkityksellisenä teki-

jänä osallisuuden kannalta. Niiranen (2002, 73) määrittelee, että osallisuus on kokemus

tai olotila, jolloin osallisuus on osallistumisen edellytys. Päinvastoin asian määrittelee

Leemann, Kuusio & Hämäläinen (2015, 1-3), joiden mukaan osallisuuden kokemukset

muodostuvat osallistumisen avulla. Meriluoto ja Marila-Penttinen (2015, 8-9) puoles-

taan määrittelevät siten, että osallisuus ja osallistuminen voidaan nähdä kehänä, jossa

molemmat ilmiöt ruokkivat toisiaan. Siten he esittävät, että osallisuutta ja osallistumista

ei olisi välttämätöntä erottaa toisistaan, jolloin osallisuuden edistäminen tarkoittaisi käy-

tännössä osallistumismahdollisuuksien luomista ja tarjoamista. Osallisuuden ja osallis-

tumisen kokemuksiin voi vaikuttaa myös kokemuksen yksilöllisyys ja asiakkaan tavoi-

tetila. Toiselle osallisuus voi tarkoittaa aktiivista osallistumista kansalaistoimintaan vai-

kuttaen yleisiin asioihin, kun taas toiselle osallisuus on kokemus siitä, että on mahdolli-

suutta tulla kuulluksi omia asioita koskevassa päätöksenteossa. (Niiranen 2002, 62; Me-

riluoto & Marila-Penttinen 2015, 8-9.)

Osallisuutta koskevissa tutkimuksissa tunnistetaan tärkeänä tekijänä työntekijöiden osaa-

minen (Niiranen 2002, 76). Esimerkiksi osallistumismahdollisuuksien luomisessa työn-

tekijöillä on tärkeä rooli, työntekijöiden velvollisuus on mahdollistaa autettavien osalli-

suutta. (Meriluoto & Marila-Penttinen 2015, 8-9.) Ammattilaisilta edellyttää myös osaa-

mista tunnistaa asiakasryhmiä ja yksilöitä, joilla osallisuuden kokemukset saattavat jäädä

puutteellisiksi ilman tukea (Niiranen 2002, 73). Tutkimuksissa kuitenkin tunnistetaan,

että ikääntyneiden palveluissa ammatillisuus on monesti ristiriidassa talouden, tehokkuu-

den, palveluiden kovenevien normien ja kriteerien kanssa (Tedre 2007, 106; Valkama

2009, 36). Koskiahon (2008, 325) mukaan talouden dominoima hallintokulttuuri on jo

aiheuttanut sitä, että humaanit lähtökohdat työn tekemisessä ovat väistyneet tai hävinneet

kokonaan (Koskiaho 2008, 325). Osallisuuden näkökulmasta on tärkeää, etteivät heikom-

massa asemassa ja tukea tarvitsevien kansalaisten tarpeet jää tyydyttämättä ja ettei syr-

jäytymisen riski kasva (Valkama 2009, 36).

Palvelujärjestelmätasolla myös työntekijöiden ammattirakenne voi olla osallisuuden kan-

nalta edistävä tekijä. Osallisuuden kannalta on merkityksellistä, minkälaisesta orientaati-

osta käsin palveluiden suunnittelua tehdään. Terveydenhuollon orientaatiossa korostuu

terveys, toimintakyky sekä sairauksien hoitoon liittyvät tehtävät. Sosiaalihuollon orien-

23

taatio korostaa ikääntyvän voimavaroja, toimintakykyä, elämänlaatua ja sosiaalisten suh-

teiden merkitystä. (Haverinen 2008, 239.) Koskelan näkemyksen mukaan vanhusten hyvä

arki hoito- ja hoivayksiköissä edellyttäisi sosiaalityön ammattilaisia muiden ammattien

lisäksi (Koskela 2007, 305). Tähän näkemykseen voidaan liittää kysymykset siitä, näh-

däänkö hoiva osana ikääntyvien palvelujärjestelmää. Hoivan voidaan katsoa sisältävän

perinteisen sosiaalihuoltotyön sisältöjä, ajattelutapoja ja arvopohjaa. Hoivatyö on hyvin

merkityksellinen tekijä osallisuuden kannalta. Ilman hoivatyötä, esimerkiksi itsenäisen

liikkumisen haasteet voivat heikentää ikäihmisen kansalaisuutta ja osallistumista sekä

heikentävää yhteiskunnallista ja yhteisön jäsenyyttä. (Tedre 2007, 108, 112, 117.)

24

3 IKÄÄNTYNEEN OSALLISUUS JA TOIMIJUUS

3.1 Ikääntyneen osallisuus

Tässä tutkimuksessa ikääntyneen asiakkaan osallisuutta hoito- ja hoivapalveluiden kon-

tekstissa. Aiemmat ikääntyneiden osallisuutta koskevat tutkimukset on tehty hyvin usein

kevyempiä palveluita tai kotona asuvien ikääntyvien parissa. Tästä syytä seuraavien kap-

paleiden tutkimuksissa osallisuutta ei ole tarkasteltu kaikilta osin palvelujärjestelmäkon-

tekstissa, vaan tarkastelen ikääntyneen osallisuutta yleisellä tasolla.

Hedman tutkimusryhmineen (2015, 824) on tutkinut osallisuuden merkitystä kroonisesti

sairaille ikäihmisille. Osallisuus kroonisesti sairaalle ikäihmiselle on osallistumista elä-

mään ja tunnetta siitä, että on edelleen joku, joka pystyy, on luotettava ja jolle voidaan

antaa vastuuta, sekä on nähtävissä oleva ja tunnustettu henkilö omassa elämässään. Kroo-

nisesti sairaat ikääntyneet liittävät osallisuuteen emotionaalisia merkityksiä, jotka tulevat

menneestä elämästä, nykyhetkestä arjessa sekä toiveista koskien tulevaisuutta. Ikäänty-

neiden osallisuutta koskevissa tutkimuksissa on havaittu osallisuutta rajoittavia tai osal-

lisuuden kannalta haasteellisia sairauksia ja toiminnanrajoitteita. Kuulon vaikeudet voivat

olla haaste ja niiden seurauksena ikääntynyt voi vetäytyä etenkin erilaisista yhteisöllisistä

toiminnoista (Mikkola ym. 2015, 114). Alentuneeseen osallisuuteen on liitetty myös nä-

kökyvyn ongelmat, masennus ja alentunut kognitiivinen kyky (Perlmutter ym. 2010,

570). Myös inkontinenssi ja sen aiheuttama stressi voi olla haaste ikääntyneen osallisuu-

den toteutumiselle (Takahashi ym. 2016, 1171).

Osallisuuden kokemukset vaikuttavat ikääntyneillä useissa tutkimuksissa myös positiivi-

sesti koettuun terveydentilaan. Osallisuuden kokemukset voivat vähentää masennusoi-

reita ikääntyneillä (Fullbright 2010, 385; Chiao, Wig & Botticello 2011,1). Myös Saias

kollegoineen (2012, 1) on todennut, että osallisuuden kokemukset ja yhteisöllisyys voivat

vähentää iäkkäiden itsetuhoisia ajatuksia. Tang tutkimusryhmineen (2013, 95) on tutki-

muksessaan todennut yhteyden, jossa osallisuuden kokemukset voivat parantaa iäkkään

vuorokausirytmiä ja estää unettomuutta. Myös Chenin, Lauderdalen & Waiten (2016,

164) keskeinen tutkimustulos oli, että osallisuutta kokevat ikääntyneet kokevat myös nuk-

25

kuvansa paremmin. Tutkimuksissa on huomattu myös, että osallisuuden kokemukset voi-

vat auttaa ikääntynyttä selviytymään vaikeassa ja haastavassa elämäntilanteessa, kuten

leskeytyessä (Donnelly & Hintercong 2009, 158).

Yhteisön rooli korostuu ikääntyneiden osallisuutta koskevissa tutkimuksissa. Ichida tut-

kimusryhmineen (2013, 83) on tehnyt tutkimuksessaan havainnon, että yhteisölliset asu-

mismuodot edistävät ikääntyneiden osallisuutta ja terveenä ikääntymistä. Myös Proven-

cherin, Desrosiersin, Demersin & Carmichaelin (2016, 972) tutkimuksen mukaan yhtei-

söasumisessa osallisuus on korkeampaa kuin yksin asuessa ja osallisuuden voidaan kat-

soa olevan tärkeä ennaltaehkäisevä tekijä ikääntyneen itsenäisessä selviytymisessä. Tedre

ja Pehkonen (2014, 9) toteavat, että maaseudulla ja alueilla joissa julkista palvelutoimin-

taa on harvemmassa, korostuu yhteisön rooli erityisen merkittävänä. Laajassa monitietei-

sessä kirjallisuuskatsauksessa on todettu, että ikääntyneiden osallisuuden kannalta pelkkä

läsnäolo yhteisössä on hyvin merkityksellistä. Koettu osallisuus kuitenkin kasvaa, jos yh-

teisöllinen toiminta on suunniteltua ja tavoitteellista. (Levasseur, Richard, Gauvin & Ray-

mond 2010, 2146.) Samansuuntainen on Fawcettin (2014, 831) tutkimustulos, jossa to-

detaan, että yhteisöllisenä palvelumuotona päivätoiminta on tehokas tapa edistää ikään-

tyneiden osallisuutta.

Ikääntyneitä koskevissa tutkimuksissa osallisuutta on tarkasteltu erilaisissa asumisen ym-

päristöissä. Levasseur, Desrosiers & Whiteneck (2010, 673) toteavat tutkimuksessaan,

että ikääntyneiden osallisuuden taso on korkea ja he ovat tyytyväisiä osallisuuteen silloin,

kun fyysinen ympäristö on esteetön ja erilaisten toimintojen saavutettavuus on hyvä. Asu-

misen sijainnilla (suurkaupunki, keskikokoinen kaupunki, maaseutu) sen sijaan ei ole kat-

sottu olevan kovin suurta merkitystä osallisuuden toteutumisen kannalta (Levasseur ym.

2015,178). Dafna kollegoineen (2012, 617) on tehnyt ikääntyneiden osallisuuden ja osal-

listumisen alueellista vertailua ennaltaehkäisevien liikunta-aktiviteettien kautta. Tutki-

muksen keskeinen tulos oli, että ikääntyneiden keskuudessa ilmenee korkeampaa osalli-

suutta ja osallistumisen astetta alueilla, joissa on tarjolla erilaisia vaihtoehtoja ja variaati-

oita, joista voi valita.

26

Ikääntyneitä koskevissa osallisuuden tutkimuksissa on kiinnitetty huomioita vuorovaiku-

tukseen. Wits (2011, 557) on tutkinut kotona asuvien ikääntyneiden osallisuutta kotihoi-

topalveluiden ammattilaisten näkökulmasta. Tutkimuksessa korostui, että osallisuus ra-

kentuu vuorovaikutuksen kautta. Osallisuus on osallistumista päätöksentekoon, kanssa-

käymistä palvelutapahtumissa sekä yhteistyötä toimintojen ylläpitämisessä. Myös Leung

(2011, 43) on todennut ikääntyneiden sosiaalityön asiakkaiden parissa tekemässään tut-

kimuksessa, että tehokkain ikääntyneiden asiakasosallisuutta ylläpitävä tekijä on säännöl-

linen vuorovaikutus.

Fried tutkimusryhmineen (2011, 1105) on todennut, että ikääntyneen osallisuuden toteu-

tuminen hoitosuunnitelmassa on hyvin vähäistä. Huolissaan he ovat etenkin osallisuuden

toteutumisesta tilanteissa, joissa ikääntynyt ei pysty enää itse hoitoon liittyviä päätöksiä

tekemään. Tutkimuksessa tehtiin vertailua ikääntyneen ja omaisen hoitoon liittyvien nä-

kemysten välillä. Vertailu osoitti, että useinkaan tavoitteista ja toiveista ei olla yksimieli-

siä tai niitä tehdään oletusten varassa. Osallisuuden toteutumisen kannalta olisi erityisen

tärkeää, että ikääntyneen omat toiveet ja tavoitteet koskien hoitoa on tiedossa silloin, kun

on vielä kykenevä omista asioistaan päättämään. Myös Foss ja Hofoss (2011, 72) ovat

tutkineet osallisuutta sairaalasta kotiutumisen suunnittelussa. Ikääntyneet potilaat toivoi-

vat enemmän osallisuutta omaa elämää ja hoitoa koskevassa suunnittelussa. Ikääntynei-

den määrittelemänä osallisuus koettiin tärkeänä eettisesti ja sen ajateltiin todentavan ter-

veydenhuollon laatustandarteja. Foss (2011, 2014) jatkoi edeltävää tutkimusta sairaalasta

kotiutumisen jälkeen ja tarkasteli osallisuutta diskursseina. Diskursseina osallisuus il-

mensi potilaiden oikeuksia itseään koskevassa päätöksenteossa.

Ikääntyneiden osallisuutta koskevissa tutkimuksissa on havaittu käytännön keinoja, joi-

den avulla ikääntynyt voi vaikuttaa ja kokea osallisuutta yhteiskunnallisissa tai palvelu-

järjestelmätason yleisissä asioissa. Hyviksi käytännön keinoiksi vaikuttamiseen, on ni-

metty esimerkiksi asiakaspaneelit ja erilaiset asiakasneuvostot. Näillä tarkoitetaan toi-

mintaa, joissa esiintyy asiakkaiden mukanaoloa toiminnan suunnittelussa, toteuttamisessa

ja arvioinnissa sekä palautteiden pohjalta tapahtuvassa toiminnan kehittämisessä. (Vou-

tilainen, Vaarama & Peiponen 2002, 38.) Myös vanhusneuvostot on nähty hyvänä kana-

vana vaikuttaa (Ollikainen 2004, 180-181). Leinonen (2006, 202) kritisoi kuitenkin voi-

makkaasti vanhusneuvostoja. Vanhusneuvostoissa vaikuttamismahdollisuudet yleensä

27

rajoittuvat ikääntyneitä koskeviin asioihin ja vanhusneuvostot eivät osallistu varsinaiseen

päätöksentekoon. Vanhusneuvostojen jäsenet ovat hyvin usein myös eläkeläisjärjestöä

edustavia eläkeläisiä ja edustavat niin sanottua ikääntynyttä keskivertokansalaista ja van-

hojen ihmisten kategoriaa. Vanhusneuvostot eivät tuota osallisuutta kaikille ikääntyneille

ja yksittäiset arjen asiat ja ongelmat jätetään huomiotta. Tutkimuksissa onkin todettu, että

enemmän pitäisi miettiä minkälaisia vaikuttamisen mahdollisuuksia ja kuinka sopivia

menetelmiä ikääntyneille asiakkaille on tarjottavissa arjen palvelutilanteissa. Määrälli-

sillä menetelmillä voidaan selvittää kuinka paljon, kuinka usein ja miten jotakin jonkun

mielestä tapahtuu. Laadullisen menetelmien avulla saadaan asiakkaasta aktiivinen osal-

listuja ja syvällisempää ymmärrystä kokemuksista koskien hoitoa ja palvelua. (Outinen

2002, 206.)

Ikääntyneiden osallisuutta koskevissa tutkimuksissa on todettu, että toimintakyvyn hei-

kentyessä vanhuudessa ihmiset tarvitsevat runsaasti apua osallisuuden toteutumiseksi

(Perlmutter 2010, 570; Rantanen 2013, 414). Osallisuuden konkretian voidaan katsoa

syntyvän tilanteissa, joissa auttaja yhdessä autettavan kanssa pohtii toiminnan vaihtoeh-

toja (Niiranen 2002, 72). Tedren (2007, 106-107) mukaan kuitenkin uhkana on, että ky-

seessä on silloin ehdollistettu osallisuus. Ehdollistettu osallisuus tarkoittaa, että ikäänty-

neen omaa toimijuutta ei nähdä tai se kielletään. Tämä näkyy käytännössä siten, että van-

huksen puolesta tiedetään, tehdään ja puhutaan. Seuraavassa luvussa tarkastelemme

ikääntyneen toimijuutta yleisesti sekä tässä tutkimuksessa.

3.2 Ikääntyneen toimijuus

Toimijuuden (agency) käsite on alun perin sosiologian käsite, mutta sitä on yhä enene-

vässä määrin käytetty myös ikääntymistä koskevassa tutkimuksessa. Toimijuuden määri-

telmässä katsotaan, että rakenteet ovat ihmisten ja ihmisryhmien toimintaa rajoittava ja

määräävä tekijä, mutta toisaalta rakenteet voivat myös ohjata ja luoda toimintamahdolli-

suuksia. Toimijuudessa ihmiset tekevät valintoja resurssien, tilanteen, sosiaali-kulttuuris-

ten olosuhteiden ja mahdollisuuksien vallitessa, mutta kuitenkin puitteissa, joita erilaiset

28

ehdot ja rajoitukset asettavat. (Ylä-Outinen 2012, 28.) Toimijuuden käsitteen kautta voi-

daan pitää lähtökohtaisena ajatuksena, että ikääntynyttä ei pidetä tarkastelussa kohteena,

vaan häntä tarkastellaan toimivana subjektina (Jyrkämä 2007, 202–212).

Jyrkämä (2013, 423; 2007, 206) on kehittänyt sosiaaligerontologisen toimijuuden moda-

liteettimallin (Kuvio 3), joka rakentuu kuudesta modaalisesta ulottuvuudesta. Ulottuvuu-

det avaavat toimijuutta yksilön näkökulmasta, mutta toimijuuteen vaikuttavat vahvasti

myös eletty elämä sekä rakenteet. Elämänkulku on yksilön toimijuuden perusta, jonka

pohjalta luodaan käsityksiä tulevasta ja pohditaan tilannetta ja vaihtoehtoja. Rakenteilla

tarkoitetaan esimerkiksi ikä, sukupolvi, sukupuoli, luokka-asema, ajankohta ja ympäris-

töllisiä asioita, jotka vaikuttavat ja määrittävät yksilön toimijuutta. Modaalisista ulottu-

vuuksista osata -ulottuvuus liittyy tietoihin ja taitoihin, joita ikääntyneellä on. Kyetä -

ulottuvuus sisältää psyykkiset ja fyysiset kyvyt, jotka vaihtelevat tilanteen mukaan. Ha-

luta -ulottuvuus liittyy ikääntyneen motivaatioon, tahtotilaan, tavoitteisiin tai päämääriin.

Täytyä -ulottuvuuteen kuuluvat erilaiset sosiaaliset, fyysiset ja moraaliset pakot ja rajoit-

teet. Voida -ulottuvuus tarkoittaa mahdollisuuksia, joita tilanne ja rakenteet voivat tuottaa

ja avata. Tuntea -ulottuvuus liittyy siihen, kuinka ikääntynyt arvioi, arvottaa, kokee ja

liittää tunteitaan tilanteissa. Edellä kuvattujen kuuden ulottuvuuden kautta toimijuuden

voidaan katsoa uusiutuvan, muotoutuvan ja kietoutuvan kokonaisuudeksi. Ulottuvuudet

voivat vaihdella voimakkaasti ajankohdan, paikan ja tilanteen suhteen.

29

ruumiilliset kykenemiset

kyetä

tiedot, taidot osata täytyä pakot,välttämättömyydet,

esteet, rajoitteet

tavoitteet,päämäärät haluta voida mahdollisuudet,

motivaatiot vaihtoehdot

tuntea

tunteet, arviot, arvostukset

KUVIO 3. Toimijuuden modaaliset ulottuvuudet (Jyrkämä 2013, 423)

Modaliteettikehikkoon liittyy vahvasti kontekstuaalisuus, tilanteet tapahtuvat tietyssä

ajassa ja paikassa. Osaaminen, kykeneminen, haluaminen, täytyminen, voiminen ja tun-

teminen ovat yksilön historia huomioiden hyvin muuttuvia. Toimijuuden ulottuvuuksien

keskinäinen tasapaino arjen tilanteissa edesauttaa hyvän ja myönteisen vanhenemisen ko-

kemusta. Modaliteettikehikon avulla toimintakyvyn tarkastelun painopiste voidaan siirtää

yksilön henkilökohtaisista ominaisuuksista tilanteisiin, arkitoimintoihin, toimintakäytän-

töihin sekä yksilön ja ympäristön väliseen dynamiikkaan. (Jyrkämä 2013, 424-425.) Ar-

jen toimintatilanteissa ikääntyneen toimijuus näkyy siten, että vallitsevien ehtojen ja ra-

joitusten puitteissa ikäihmiset voivat tehdä valintoja sekä käyttävät tai jättävät käyttä-

mättä omia voimavarojaan (Ylä-Outinen 2014, 117).

Tässä tutkimuksessa pyrin läheisten näkemysten avulla tekemään tulkintaa, miten ikään-

tyneen asiakkaan osallisuus ja toimijuus näyttäytyvät hoito- ja hoivapalveluyksikön ar-

jessa sekä mitkä tekijät ja käytännöt vahvistavat ikääntyneen osallisuutta ja toimijuutta

hoito- ja hoivapalveluyksikössä. Toimijuuden käsitteen avulla pyrin kuvaamaan asiakasta

toimivana subjektina sekä tunnistamaan niitä mahdollisuuksia ja rajoitteita, joita hoito- ja

hoivapalveluyksikön kontekstista on tunnistettavissa. Toimijuuden modaliteettikehikon

30

avulla pyrin tunnistamaan haastatteluista ikääntyneen asiakkaan toimijuuden ulottuvuuk-

sia, joita ovat osata, kyetä, haluta, täytyä, voida ja tuntea. Tutkimuksen tulkinnassa otan

huomioon, kertooko ja kuvaako läheinen asiakkaan itse ääneen kertomaa omaa tahtotilaa

ja mielipidettä vai kertooko läheinen, mitä hän olettaa asiakkaan olevan mieltä. Tulkin-

nassa otan huomioon asiakkaan toimijuuden näkökulmasta myös merkitykset, joita sekä

läheiset että hoitohenkilökunta aineistossa saa. Tämän tutkimuksen tulkinnassa on otet-

tava huomioon läheisten näkemysten merkitys asiakkaan arjen tulkinnassa hoito- ja hoi-

vapalvelukontekstissa. Jääskeläinen (2004, 86-87) on tutkimuksessaan todennut, että pit-

käaikaissairaan tai vajaakuntoisen ikääntyneen ja hänen ympäristönsä välillä on olemassa

jännite, jota voidaan kutsua hoidon kolmiodraamaksi (Kuvio 4).

Asiakas

Intressit

”edut”

Hoitojärjestelmä Omaiset/Läheiset

(Hierarkinen yhteiskunta)

KUVIO 4. Hoidon kolmiodraama (Jääskeläinen 2004, 86-87).

Jääskeläisen (2004, 86-87, 89, 91) hoidon kolmiodraaman kuvauksessa tulee ilmi, että

kaikilla osapuolilla hoitosuhteessa on oma näkemyksensä asiakkaan parhaasta ja jokai-

sella on valvottavana omia etujaan asiassa. Ratkaisut joita tehdään, vaikuttavat jokaiseen

hoitosuhteen osapuoleen. Hoitosuhteeseen liittyy myös syyllisyyden tunteet ja ambiva-

lenssi. Ambivalenssilla tarkoitetaan tunteiden kaksinaisuutta, ristiriitaista käyttäytymistä,

jännittyneisyyttä ja estyneisyyttä. Hoitosuhteissa saattaa ilmetä ristiriitatilanteita, jolloin

hoitovastuussa olevan on tehtävä ratkaisu, olettaen ratkaisun olevan asiakkaan edun mu-

kainen. Tämän tutkimuksen tulkinnassa tutkijan on koitettava pysyä kolmiodraaman ul-

kopuolella, tiedostaen kuitenkin sen olemassaolo ja jännite, joka aineistosta voi välittyä.

31

4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS

4.1 Tutkimusympäristön kuvaus

Hämeenlinna on suomen 14. suurin kaupunki ja sen asukasluku on 67 871. Vuonna 2017

Hämeenlinnassa yksityisiä ja julkisia ikäihmisten ympärivuorokautisia hoito- ja hoiva-

palveluita käyttää yhteensä 703 henkilöä, joista yli 75 vuotiaita on 32,1 % ja yli 85- vuo-

tiaita on 52,6 %. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen paranta-

miseksi (2013) antaa rakenteelliseksi suositukseksi, että vuonna 2017 yli 75 vuotiaista

ympärivuorokautisessa hoivassa olisi 8-10%. Hämeenlinnassa luku on 9 % eli rakenteel-

lisen suosituksen mukainen. Hämeenlinnassa ikäihmisten palveluissa vallitsee kilpailuti-

lanne ja monituottajamalli, jossa tilaaja sopii palveluiden tuottamisesta eri toimijoiden

kanssa. Tilaajan toimesta on myös keskitetty asiakasohjausyksikkö, jossa vastataan pal-

velutarpeen selvittämisestä ja palvelusuunnitelman tekemisestä. Palvelujen saantiin vai-

kuttavat ikäihmisten lautakunnan määrittämät myöntämisperusteet.

Tässä tutkimuksessa yhteistyötahona on Hämeenlinnan kaupungin ikäihmisten hoidon ja

hoivan palvelualue, joka on julkinen toimija ja yksi palveluiden tuottajista monituottaja-

mallissa. Ikäihmisten hoidon ja hoivan palveluissa painotus on kotona asumista tukevien

palveluiden tuottamisessa. Vuonna 2017 koko kaupungin ympärivuorokautisen hoidon ja

hoivan palveluista ikäihmisten palvelualue tuottaa tehostettua palveluasumista 20 % ja

vanhainkotihoitoa 80 %. Ikäihmisten hoidon ja hoivan palvelualue tuottaa ympärivuoro-

kautisia hoito- ja hoivapalveluita 351 asiakkaalle, joista pitkäaikaisia asiakkaita on 299 ja

lyhytaikaisia asiakkaita 52. Palvelusuhteessa olevaa henkilöstöä on yhteensä 530. Suu-

rimmat haasteet ovat kansallisesti tyypillisiä. Ikääntyneen väestön osuuden kasvaa ja sa-

maan aikaan on taloudellinen tavoite, että toiminta on optimaalista ja kustannuskehitys

hallittua. Pitkäaikaishoivan osalta talouden tavoitteena on ylläpitää kilpailukykyinen

hinta suhteessa yksityisiin palveluntuottajiin.

Ikäihmisten hoidon ja hoivan palvelualueen toimintasuunnitelmassa vuoteen 2020 tun-

nistetaan ikääntyneen asiakkaan osallisuus ja toimijuus. Perustehtävässä määritellään,

32

että asiakkaalle mahdollistetaan oma hyvä elämä kotona tarjoamalla asiakkaan voimava-

roihin perustuvia, yksilöllisiin tarpeisiin vastaavia, suunnitelmallisia ja tavoitteellisia pal-

veluja sekä varmistamalla asiakkaan osallisuus palvelujen suunnittelussa, toteutuksessa

ja arvioinnissa. Visiossa mainitaan, että asiakkaat suunnittelevat, toteuttavat, arvioivat ja

kehittävät palveluja yhdessä organisaation kanssa. Toimintasuunnitelmassa on swot-ana-

lyysin avulla tunnistettu toiminnan menestystekijöitä ja edellytyksiä. Osallisuuden ja toi-

mijuuden vahvistaminen nähdään välttämättömänä edellytyksenä.

4.2 Laadullinen tutkimusote

Tutkimuksen aiheen valintaa ohjasi kiinnostus siihen, mitä usein keskusteluissa ja asia-

kirjoissa esiin noussut osallisuuden käsite tarkoittaa hoito- ja hoivapalveluiden ikäänty-

neiden asiakkaiden kohdalla ja millaisena se ilmenee arjen tasolla. Tutkimuksen alkuvai-

heista alkaen oli hyvin selvää, että lähden tekemään laadullista eli kvalitatiivista tutki-

musta. Laadullisen tutkimusmenetelmän avulla pyrin saavuttamaan syvällisempää ym-

märrystä ikääntyneiden asiakkaiden osallisuudesta ja toimijuudesta hoito- ja hoivapalve-

lun kontekstissa (Outinen 2002, 206). Vilkan (2005, 98) mukaan on syytä ottaa huomi-

oon, mitä merkityksiä tutkimuksessa tutkitaan, kokemuksia vai käsityksiä. Tässä tutki-

muksessa ikääntyneiden asiakkaiden osallisuutta ja toimijuutta tarkastellaan läheisten nä-

kemysten avulla. Tällöin on otettava huomioon, että tutkitaan käsityksiin liittyviä merki-

tyksiä.

Laadullisessa tutkimuksessa hyvin usein perusteena on todellisen elämän kuvaaminen ja

pyrkimys ymmärtää paremmin aiheena olevaa ilmiötä (Uusitalo 2001, 79; Vilkka 2005,

101). Laadullisen tutkimuksen tavoitteena ei ole osoittaa totuutta. Tutkimuksen tavoit-

teena on tutkimusprosessin aikana muotoutuneiden tulkintojen avulla osoittaa jotakin,

joka on välittömän havainnon ulottumattomissa. (Vilkka 2005, 98.) Ilmiön tulkinnassa on

läsnä aina sen ehdollisuus, vajavaisuus ja käsityksen yksipuolisuus. Tutkijan pyrkimyk-

senä on luoda mahdollisimman avoin ja looginen kuvaus siitä, minkälaisin perustein ja

miksi on omat tulkintansa ilmiöstä tehnyt. (Kiviniemi 2001,82.)

33

4.3 Teemahaastattelu aineiston hankintamenetelmänä

Laadullisen tutkimuksen aineistoina toimii usein sanalliset tai kuvalliset materiaalit. (Uu-

sitalo 2001, 79; Vilkka 2005, 101.) Aineistot voivat olla valmiita eli syntyä tutkijasta

riippumatta tai sitten tutkijasta riippuen eli tutkijan itsensä tuottamina (Eskola & Suoranta

2008, 14). Laadullisen tutkimuksen aineiston kerääminen tapahtuu yleensä menetelmillä,

joiden avulla tutkija pääsee mahdollisimman lähelle tutkittavaa kohdettaan. Tyypillisesti

tutkija pyrkii tavoittamaan tutkittavien näkökulman ja heidän näkemyksensä ilmiöstä.

Laadullisissa tutkimuksissa haastattelu on tyypillisin tapa kerätä aineistoa. (Kiviniemi

2001, 68.) Tässä tutkimuksessa menetelmänä on teemahaastattelu, jota voidaan pitää puo-

listrukturoituna haastattelumenetelmänä.

Puolistrukturoitujen menetelmien yleinen ominaisuus on, että haastatteluissa toistuvat

osin samat näkökohdat. Teemahaastattelussa aihepiirit eli teema-alueet pysyvät kaikille

samoina. Teemahaastattelulla voidaan yksityiskohtaisten kysymysten sijasta tuoda tutkit-

tavien ääntä kuuluviin. Teemahaastattelu menetelmänä lähtee oletuksesta, että kaikki yk-

silön kokemukset, ajatukset, uskomukset ja tunteet voidaan tutkia menetelmän avulla

(Hirsjärvi & Hurme 2010, 47-48.) Teemahaastattelun suunnittelussa on tärkeää tunnistaa

ne teemat, joiden käsittely haastattelussa on välttämätöntä, jotta tutkimusongelmaan voi-

daan vastata. (Vilkka 2005, 101). Tärkeää on myös miettiä, minkälaisella määrällä haas-

tatteluja aineiston määrä on riittävä. Eskolan ja Suoranta (2008, 62) käyttää ilmaisua sa-

turaatio eli aineiston kyllääntyminen. Tällä tarkoitetaan, että aineisto on silloin riittävää,

kun aineiston lisääminen ei tuota enää mitään uutta tutkimuskysymysten kannalta. Tässä

tutkimuksessa aineistoa keräsin kahdeksan haastattelun avulla.

Tässä tutkimuksessa päädyin menetelmänä teemahaastatteluun sen jälkeen, kun olin pe-

rehtynyt aihetta koskevaan aiempaan tietoon. Teemahaastattelu tuntui sopivalta menetel-

mältä, koska osallisuuden käsitteelle ei ole yksiselitteistä määritelmää mutta kuitenkin

joitakin aiempia yhtymäkohtia ikääntyneiden arjen elämään oli löydettävissä aiemmista

tutkimuksista. Tutkimuksen teoreettisen osuuden tein syksyn 2016 ja alkukevään 2017

aikana. Teoreettisen osuuden pohjalta laadin tutkimussuunnitelman ja teemahaastattelu-

rungon. Haastatteluteemoista ja tutkimussuunnitelmasta käytiin keskustelua kevään 2017

34

aikana ja tutkimussuunnitelma hyväksyttiin maaliskuun 2017 alussa. Tutkimuksen haas-

tatteluteemat olivat:

1. Läheisenne palvelujen sisältö ja läheisenne osallistuminen omien palveluiden

suunnitteluun

2. Toimijuus ja omien mielipiteiden huomioinnin merkitys läheisellenne

3. Läheisenne yhteistyö työntekijöiden ja teidän kanssanne

4. Yhteisöllisen palvelu/asumismuodon merkitys läheisellenne

5. Läheisenne osallistuminen toimintoihin ja tapahtumiin

6. Läheisenne vaikuttaminen itseään koskeviin ja yleisiin asioihin

7. Läheisenne osallisuutta ja toimijuutta edistävät ja estävät tekijät

Tämän tutkimuksen kohteena on Hämeenlinnan kaupungin ikäihmisten hoidon ja hoivan

palvelualue ja tarkemmin kaksi tehostetun palveluasumisen yksikköä. Tutkimusyhteis-

työstä käytiin organisaation palvelujohtajan kanssa alustavaa keskustelua puhelimitse

tammikuussa 2017. Virallinen tutkimuslupa myönnettiin 24.03.2017. Tutkimus kohdis-

tettiin tutkijan pyynnöstä kahteen yksikköön. Haastateltavien anonymiteetin vuoksi yksi-

köitä ei nimetä tarkemmin tässä tutkimusraportissa. Tutkimukseen osallistuvien yksiköi-

den valintaan vaikutti myös tutkijan virka-asema organisaatiossa. Yksiköistä rajattiin pois

yksikkö, josta tutkija on ollut virkavapaalla syksystä 2015 alkaen sekä yksikkö, joka si-

jaitsee tutkijan omalla asuinalueella. Tämä rajaus tehtiin siitä syystä, että tutkijalla on

sukulaisuussuhteita yksikön asiakkaisiin ja siten myös heidän läheisiin. Rajaukset huo-

mioon ottaen, palvelujohtaja oli tiedustellut mukaan haluavia yksiköitä ja sen perusteella

antoi kahden yksikön esimiesten tiedot.

Tutkimusluvassa edellytettiin tietosuojasyistä, että haastateltavien osallistumisen tiedus-

telu toteutetaan yksikön esimiehen tai yksiköstä nimettyjen työntekijöiden toimesta, en-

nen kuin tutkija voi heihin ottaa yhteyttä. Maaliskuun 2017 viimeisellä viikolla kävin

puhelimitse keskustelua palveluyksiköiden esimiesten kanssa tutkimuksen toteutuksesta

ja lähetin puheluiden päätteeksi sähköpostitse tutkimusta koskevat perustiedot joiden

avulla voivat haastateltavilta alustavaa suostumusta kysyä. Palveluyksiköiden esimiehet

35

pohtivat osallistujia yhdessä henkilöstön kanssa. Ainoana edellytyksenä tutkimushaastat-

teluun osallistumiselle oli, että läheisen on oltava henkilö, joka on mukana asiakkaan ar-

jen elämässä säännöllisesti. Palveluyksiköiden esimiesten ja henkilöstön toiminta ja mo-

tivoituneisuus haastateltavien löytämiseksi oli kiitettävää. Haastatteluun alustavasti suos-

tuneiden läheisten yhteystiedot sain maaliskuun viimeisen viikon ja huhtikuun ensimmäi-

sen viikon aikana.

Yhteystiedot saatuani kontaktoin haastateltavat puhelimitse. Puhelimessa tiedustelin en-

sin, jäikö yksiköiden yhteydenoton jälkeen jotakin kysyttävää tai jäikö jokin asia mieti-

tyttämään. Yksiköt olivat kuitenkin esittäneet asian hyvin selkeästi ja kysymyksiä ei tul-

lut. Puhelimessa kertasin vielä tutkimuksen perustiedot ja täsmensin, että kyseessä on

vapaaehtoisuuteen perustuva osallistuminen. Puhelun jälkeen lähetin haastateltavien toi-

vomalla tavalla joko kirjeenä tai sähköpostitse haastattelun taustatietokysymykset ja

haastatteluteemat sekä tutkimussuostumuksen etukäteen tutustuttavaksi. Kaikki kahdek-

san haastateltavaa olivat suostuvaisia haastatteluun osallistumaan. Haastattelupaikan suh-

teen kaikki haastateltavat toivoivat tilaa siitä yksiköstä, jossa läheinen on asiakkaana. Yh-

den haastateltavan kanssa sovimme puhelinhaastattelun, koska ajallisesti ja etäisyys huo-

mioiden, kasvotusten tehtävä haastattelu olisi ollut haastava toteuttaa.

Haastattelut toteutuivat huhtikuun 2017 ensimmäisen ja toisen viikon aikana. Haastatte-

lutilanteet aloitin aina samalla tavalla, eli läpikävimme ja allekirjoitimme yhdessä haas-

tateltavan kanssa tutkimuksen virallisen suostumuslomakkeen. Tämän jälkeen siir-

ryimme tutkimuksen taustakysymyksiin. Taustakysymyksissä tiedusteltiin haastateltavaa

koskien, ikää, sukupuolta ja roolia läheisen elämässä sekä haluaako valmiin tutkimusra-

portin minkälaisessa muodossa. Taustakysymyksiä oli myös ikääntynyttä asiakasta kos-

kien. Taustakysymyksiä olivat ikä, sukupuoli, asiakassuhteen pituus, aiempi asumis/pal-

velumuoto sekä tämän hetkinen hoidon tarve läheisen näkemyksen mukaan. Taustakysy-

mysten jälkeen käynnistin nauhurin ja aloitimme teemahaastattelun. Teemahaastatte-

luissa esitin kaikille haastateltaville samat kysymykset. Haastateltavat vastasivat kysy-

myksiin vapaamuotoisesti omilla sanoillaan henkilökohtaisten käsitystensä avulla. Haas-

tattelujen aikana huomasin, että teemojen käsittelyjärjestyksellä ei ole väliä. Haastatelta-

vat liittivät eri teemoja toisiinsa ja osittain samankaltaisia vastauksia saattoi tulla kahteen

eri teemaan tai siten, että seuraavaan teemaan olikin jo lähes vastattu edellisessä teemassa.

36

Haastatteluja tehdessä huomasin myös, että osa kysymyksistä koettiin aika vaikeina ja oli

ohjattava siihen suuntaan mitä kyseisellä asialla tarkoitetaan tämän tutkimuksen yhtey-

dessä.

Haastattelin nauhoitetulla teemahaastattelulla kahdeksan ikääntyneen asiakkaan läheistä.

Haastateltavista läheisistä viisi oli naisia ja kaksi miehiä, iältään he olivat 53-82 vuotiaita.

Kaikilla läheisillä rooli ikääntyneen asiakkaan elämässä perustui perhesuhteeseen, kaksi

haastateltavista oli puolisoita ja kuusi olivat omia tai sisarusten lapsia. Ikääntyneitä asi-

akkaita koskevien taustatietojen mukaan, asiakkaat ovat kaikki naisia ja iältään 77-93

vuotiaita. Tehostetun palveluyksikön asiakkaana he ovat olleet vajaasta vuodesta yhdek-

sään vuoteen, keskimäärin noin 3 vuotta. Yksi asiakkaista on siirtynyt asiakkaaksi ilman

aiempia palvelumuotoja ja seitsemän on asunut kotona kotihoidon ja/tai epävirallisen/vi-

rallisen omaishoidon turvin. Kahdella asiakkaalla tehostetun palveluasumisen yksikköön

muutto on ollut oma päätös ja he asuvat yksikössä kotihoidon palveluiden turvin vuokra-

asunnoissa. Kuudella asiakkaalla yksikköön muuttoa on edeltänyt sairaalassa ja terveys-

keskuksessa oleminen ja vapautuvan paikan odottaminen. Tämän hetkinen hoidon tarve

läheisten näkemysten mukaan liittyy yhdellä asiakkaalla selkeästi fyysisiin syihin, kah-

della selkeästi kognitiivisiin syihin ja viidellä sekä fyysisiin että kognitiivisiin syihin.

Läheisten haastattelut sujuivat luontevasti keskustellen. Taustatietokysymykset kysyin

ennen nauhoitettujen haastattelujen aloitusta. Nauhoitetut haastattelut kestivät 53-83 mi-

nuuttia. Haastattelujen jälkeen kuuntelin nauhan aina läpi ensin, ennen kuin aloitin litte-

roinnin. Haastattelujen litteroinnit aloitin heti haastattelujen jälkeen ja kokonaisuudes-

saan litterointiin meni puolitoista viikkoa aikaa. Haastattelut litteroin sana sanalta teks-

tinkäsittelyohjelmaan. Litteroinnin tein käyttämällä Times New Roman- fonttia fontti-

koossa 12 ja riviväliä 1,5. Litteroidun aineiston määrä oli yhteensä 94 sivua.

4.4 Tutkimusaineiston analyysi

Tutkimuksen aineisto kuvaa tutkittavana olevaa ilmiötä ja analyysin avulla voidaan tii-

vistää aineisto siten, että sen sisältämä informaatio ei katoa, mutta siitä saadaan selkeä

37

sanallinen kuvaus (Eskola & Suoranta 2008, 137). Sisällönanalyysi on metodi, jolla ai-

neistosta voidaan etsiä merkityssuhteita ja merkityskokonaisuuksia (Vilkka 2005, 140).

Analysoinnissa jäsennellään asioita, jotka ovat tulkittavissa merkityksellisiksi. Analy-

soinnissa pyritään kokonaisvaltaisuuteen, jolla tarkoitetaan, että ilmiötä tarkastellaan ja

ymmärretään oman kontekstinsa ja erityispiirteidensä valossa. (Kiviniemi 2001, 68.) Si-

sällönanalyysi voi olla teorialähtöistä, teoriasidonnaista tai aineistolähtöistä (Tuomi &

Sarajärvi 2009, 95). Tässä tutkimuksessa analyysi on teoriasidonnaista, koska analyysini

tukeutuu aiempaan teoriaan. Analyysissä on otettu huomioon Thomas Nigelin (2002) nä-

kemykset osallisuuden mahdollisuuksien ulottovuuksista. Tarkoituksena ei ole tarkoin

toistaa kuuden mahdollisuuden ulottuvuutta vaan väljästi peilata omaa aineistoa siihen,

minkälaisia mahdollisuuksien ulottuvuuksia aineistosta on tunnistettavissa ja mitä aiem-

min on löydetty.

Tutkimuksen analyysin aloitin tulostamalla litteroidun aineiston paperiversiona. Luin en-

sin läpi koko materiaalin läpi, jonka jälkeen aloitin uuden lukemisen tehden alleviivauk-

sia. Alleviivauksin poimin tekstistä suoria lainauksia ja tein mieleen nousseita huomioita

ja merkintöjä sivun laitoihin. Suorat lainaukset siirsin tyhjälle asiakirjalle tekemääni tau-

lukkoon (liite 1), jossa on sarakkeet lainauksille, alaluokille, yläluokille ja pääluokille.

Analyysin aloitin siirtämällä lainaukset taulukkoon ja muodostamalla niistä alaluokkia.

Alakategorioista muodostin yläkategorioita ja etenin yhdistelemisessä pääkategorioihin.

Analyysia ohjasivat tutkimuskysymykset, asetetut haastatteluteemat sekä aiemmat teo-

reettiset näkemykset. Taulukkoon sijoittelun jälkeen aloitin tekemään johtopäätöksiä pei-

laten nousseita asioita aiempaan teoriatietoon.

4.5 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys

Tieteellisen tutkimuksen eettiseen hyväksyttävyyteen ja luotettavuuteen sekä tulosten us-

kottavuuteen vaikuttaa se, onko tutkimuksessa menetelty hyvän tieteellisen käytännön

edellyttämällä tavalla (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012). Laadullisessa tutkimuk-

sessa luotettavuuden kriteerinä on tutkija itse ja luotettavuuden arvioinnin voidaan katsoa

koskevan koko tutkimusprosessia. Luotettavuutta arvioitaessa on otettava huomioon tut-

38

kijan tekemät teot, valinnat ja ratkaisut (Eskola & Suoranta 2008, 210). Eskola & Suo-

ranta (1998, 209-213) käyttävät laadullisen tutkimuksen arviointikriteereinä uskotta-

vuutta, siirrettävyyttä, varmuutta ja vahvistuvuutta. Tässä tutkimuksessa uskottavuuteen

olen pyrkinyt siten, että tulkinta ei ohita tutkittavia, vaan tulkinta välittää tutkittavien nä-

kemyksiä todellisuudesta. Uskottavuutta lisäävät tutkimusraportissa käytetyt sitaatit, joi-

den avulla lukijalle välittyy myös kuva todellisuudesta. Tämän tutkimuksessa siirrettä-

vyys on hyvä. Tarkastelin osallisuutta kysymysten avulla suhteessa aiempaan teoriaan

vuorovaikutussuhteessa ilmenevästä osallisuudesta. Tutkimuksen voisi hyvin toistaa toi-

sessa ikääntyneen asiakkaan palveluympäristöissä ja tilanteissa, joissa asiakas on vuoro-

vaikutussuhteessa työntekijän kanssa. Varmuuteen tässä tutkimuksessa olen pyrkinyt si-

ten, että sen tekemisessä on noudatettu annettuja pro gradu- tukimusta koskevia ohjeita

ja huomioitu ohjaajien kommentit ja neuvot työn vaiheissa. Vahvistuvuus tässä tutkimuk-

sessa tulee sen kautta, että tutkimustuloksista löytyy yhteys aiempiin aiheen tutkimustu-

loksiin. Vilkan (2005, 158) mukaan tutkijan pitää osata kuvailla ja perustella tutkimusra-

portissa, mistä, miten ja miksi on ratkaisujaan tehnyt. Tässä tutkimuksessa pyrin osoitta-

maan tutkimusprosessin luotettavuuden tutkimusraportissa. Läpi tutkimusprosessin olen

pyrkinyt vilpittömästi siihen, että tutkimuksen ulkopuolinen lukija voi avoimesti nähdä,

miten ja miksi olen tutkimuksessa erilaisiin ratkaisuihin päätynyt. Tässä tutkimuksessa

luotettavuuden suurin haaste harjoittelevalle tutkijalle on ollut se, että ajatus kulkee no-

peammin kuin se, miten asian prosessoitumisen pystyy paperilla esittämään.

Hirsjärven ja Hurmeen (2010, 19-20) mukaan eettiset kysymykset kulkevat tutkijan mu-

kana läpi tutkimuksen. Suurimmat eettiset kysymykset tässä tutkimuksessa koskevat ai-

hetta ja valittua tutkimusnäkökulmaa. Tässä tutkimuksessa tein eettisen ratkaisun, eli pää-

dyin siihen, että tulkitsen ikääntyneen asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta läheisten nä-

kemysten avulla. Toisaalta voidaan kysyä, miksi tutkija ohittaa ikääntyneen asiakkaan

osallisuuden ja toimijuuden, eikä lähesty suoraan heitä. Tässä kohtaa kuitenkin koen, että

olisi ollut opiskelijan tiedoilla ja taidoilla liian suuri eettinen riski lähestyä suoraan hoito-

ja hoivapalvelun asiakkaita. Nikander ja Zehner (2006) ovat tutkimuksessaan todenneet,

että niin ikääntyneiden tutkimuksessa ja sen eettisyydessä on huomioitava haavoittuvuus

ja sen vaikutukset tutkimusprosessiin. Vaikutuksia ovat esimerkiksi kysymykset siitä

kuka ja miten voi määritellä asiakkaan kykeneväksi osallistumaan tutkimukseen ja onko

mahdollisuuksia käyttää perinteiset tavat ohittavia tutkimusvälineitä, jotta osallistuminen

39

on kaikille asiakkaille mahdollista ja tarkoituksenmukaista. Myös Sarvijärven (2006, 11)

mukaan ikääntyneiden tutkimukseen palvelujärjestelmäympäristössä liittyy eettisiä ris-

kejä. Ikääntynyt asiakas, joka on riippuvainen palveluista, saattaa jättää ilmaisematta to-

dellisen mielipiteensä seurausten pelossa tai osallistuminen tutkimukseen ei tunnu vapaa-

ehtoiselta. Osallistuminen saattaa myös aiheuttaa rasitusta heikkokuntoiselle ikäänty-

neelle. Hoito- ja hoivapalveluympäristössä myös kysymykset dementoituneiden henki-

löiden oikeudellisesta toimintakyvystä ovat eettisesti tärkeitä (Mäki-Petäjä-Leinonen

2006, 20).

Tässä tutkimuksessa ikääntyneen osallisuutta ja toimijuutta kuvataan läheisten antamien

näkemysten pohjalta. Läheisten mukaan ottamista tutkimukseen puoltaa se, että heidän

on todettu olevan merkityksellisiä suhteessa ikääntyneen osallisuuteen ja toisaalta he tun-

tevat ikääntyneen elämänkulun ja palveluprosessin siten, että voivat antaa arvokasta tie-

toa osallisuuden ja toimijuuden toteutumisesta arkielämässä. Läheisten avulla voidaan

saada myös laajempi kuva. Tällä tarkoitan, että tutkimukseen osallistumista ei rajaa esi-

merkiksi ikääntyneen asiakkaan hyvin heikko toimintakyky, puheen tuottamisen vaikeu-

det tai muistisairauden vaihe. Tutkimukseen osallistuvat läheiset edustavat niin sanottuja

”aktiivisia” läheisiä, jotka ovat mukana ikääntyneen arjessa hoito- ja hoivapalveluympä-

ristössä.

Tässä tutkimuksessa toinen eettinen kysymys koskee ihmiskäsitystä eli minkälaisin ole-

tuksin ikääntynyttä asiakasta kuvataan. Palvelujärjestelmä kontekstiin saattaa liittyä riski,

että ikääntynyt nähdään ainoastaan palvelun käyttäjänä tai asiakkaana, tai että keskitytään

liikaa palvelujärjestelmään ja sen tehokkuuteen. (Sarvimäki 2006, 9-10). Tässä tutkimuk-

sessa käsitystäni ikääntyneestä ohjaa toimijuus käsite. Toimijuuden näkökulman keskei-

nen ajatus on, että ikääntynyt ihminen tahtoo, tekee valintoja ja ratkaisuja inhimillisenä

olentona olosuhteiden luomissa mahdollisuuksissa ja rajoissa (Jyrkämä 2013, 422, 425).

Lähtökohtaisesti teen oletuksen, että ikääntyneellä ja esimerkiksi muistisairaalla henki-

löllä on toimijuutta. Tästä tutkimuksesta ja sen tuottamista tuloksista on varmasti hyötyä

palvelujärjestelmälle kehittämistoimintaa ajatellen. Ensisijaisena tarkoituksena tässä tut-

kimuksessa on kuitenkin ollut tuoda esille subjektiivisia käsityksiä arjen tilanteista sekä

tunnistaa hyviä käytäntöjä joilla ikääntyneen asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta voidaan

vahvistaa.

40

5 TUTKIMUKSEN TULOKSET

Tämän pro gradu-tutkimuksen tulokset esitän siten, että ensin kuvaan lähtökohtia sille,

miten olen osallisuutta ja toimijuutta tarkastellut tässä tutkimuksessa. Toisena esitän,

minkälaisia merkityksiä ikääntyneen asiakkaan osallisuus ja toimijuus haastatteluiden va-

lossa saa. Kolmantena vastaan varsinaisiin tutkimuskysymyksiin. Osallisuus arjen vuo-

rovaikutuksena kappaleen alaotsakkeet olen nostanut Thomasin (2002) teoreettisesta mal-

lista. Alaotsakkeiden alussa vastaan ensimmäiseen tutkimuskysymykseen kuvailemalla,

miten osallisuus ja toimijuus näyttäytyvät hoito- ja hoivapalveluyksikön arjessa läheisen

näkökulmasta? Lukujen lopussa vastaan tiivistetysti toiseen tutkimuskysymykseen, eli

mitkä tekijät tai käytännöt läheisen näkemyksen mukaan vahvistavat ikääntyneen osalli-

suutta ja toimijuutta hoito- ja hoivapalveluyksikössä?

5.1 Lähtökohdat osallisuuden ja toimijuuden tarkastelulle

Tässä tutkimuksessa haastattelin kahdeksan ikääntyneen asiakkaan läheistä. Ikääntynei-

den asiakkaiden puolisoiden haastatteluissa korostui, että on oltu hyvin pitkään yhdessä

ja ollaan edelleen samalla tavalla, vaikka ikääntymisen vaihe on muuttanut asioita ja tuo-

nut mukanaan haasteita. Jälkipolven haastatteluissa kuvattiin, että huolenpidossa ovat

roolit vaihtuneet, mutta suhteessa ovat säilyneet hyvin pitkälle sellaiset elementit, joita

suhteessa on aina ollut. Suhteiden kuvauksissa ilmenneitä elementtejä olivat avoimuus,

arvostus, rakkaus, lämpö ja luottamus. Läheiset myös tunnistivat ja kuvasivat, että asiak-

kailla on riippuvuussuhde heihin. Riippuvuussuhde ilmeni sekä konkreettisina avun- ja

asioidenhoitotarpeina joita läheiset hoitavat sekä myös emotionaalisina tunteina. Haastat-

teluista nousi esiin, että läheiset kokevat velvollisuudekseen osallistua ja hoitaa ikäänty-

nyttä läheistään, mutta toisaalta se on joskus ristiriidassa oman elämäntilanteen ja voima-

varojen kanssa.

”Käyn joka päivä, onhan se vähän vaiva. Mutta kyllä tulen, täytyy, kai se on rakkautta.”

41

Asiakkaat, joiden läheisiä haastattelin, ovat kahdesta eri hoito- ja hoivapalveluyksiköstä.

Toisessa yksikössä asuntoja on 66 ja toisessa 44. Molemmat yksiköt tarjoavat ympäri-

vuorokautista tehostetun palveluasumisen hoivaa sekä dementiahoivaa. Toisessa yksi-

kössä on myös mahdollisuus asua myös ilman palveluja tai kotihoidon ja kotona asumista

tukevien palvelujen turvin. Edellä kuvatut palvelumuotoerot vaikuttavat tässä tutkimuk-

sessa osallisuuden tarkasteluun ja siihen, kuinka palvelujärjestelmään ja palveluun suh-

taudutaan. Läheiset kuvasivat asiakkuuden syntymisen vaiheita haastattelujen aikana.

Viiden tehostetun palveluasumisen asiakkaan läheiset kuvasivat asiakkaan lopun ajan ko-

tona asumista hyvin vaativana ja huolta aiheuttavana sekä asiakkaalle, että etenkin heille.

Yhdellä asiakkaalla asiakassuhde syntyi äkillisen terveydentilan muutoksen myötä. Vii-

den asiakkaan kohdalla tehostetun palveluasumisen asiakkuutta edelsi useiden kuukau-

sien vaihe sairaalassa ja/tai terveyskeskuksessa, jota kuvattiin odottamisen ja epätietoi-

suuden vaiheena. Yksi haastateltavista kuvasi, että paikan saaminen tehostettuun palve-

luasumisyksikköön oli heidän kovan taistelunsa takana. Kun tehostetun palveluasumisen

paikka saatiin, kuvauksissa korostui helpottuneisuuden ja kiitollisuuden olotila. Asiak-

kaan palvelusta ollaan edelleen kiitollisia ja helpottuneita, joten asioita saatetaan vähä-

tellä eikä nosteta esille, sekä ollaan tyytyväisiä siitä, miten asiat nyt edes ovat. Käsityksiä

palveluyksikön arjesta suhteutettiin puheissa jollakin tavalla usein siihen, kuinka huonosti

asiat tai tilanne aiemmin olivat. Kahden läheisen haastattelussa ikääntyneen asiakkuus

palveluyksikköön on syntynyt eri tavalla. Asiakkaat ovat itse omasta tahdostaan tehneet

ison valinnan ja päätöksen, että muuttavat yksikköön asumaan, vaikka avuntarve ei vielä

vastaa tehostetun palveluasumisen määritelmää. Näissä kahdessa haastattelussa tuli

enemmän esille odotukset palvelun vastaavuudesta ja toisaalta myös siitä, että voi avun-

tarpeen kasvaessa vaikuttaa ja tehdä valintoja edelleen. Myös läheisten kokemus omasta

roolistaan näyttäytyi puheissa erilaisilta. Kotihoidon asiakkaiden läheisten puheessa

nousi esiin enemmän, että on työtehtäviä joita he ovat sitoutuneet hoitamaan, mutta toi-

saalta kokevat myös olevansa vastuullisia vahtimaan ja tarkkailemaan, että asiakkaan

asiat kokonaisuutena hoituvat, kun asiakkaan hoitoon osallistuu monia eri toimijoita. Te-

hostetun palveluasumisen asiakkaiden läheisten puheissa he puhuivat enemmän yhteis-

työstä, mutta asiakkaan hoidon kokonaisvastuun nähtiin olevan hoito- ja hoivayksiköllä.

”Lähinnä minun roolini on se, että minä pidän silmällä, että kaikki hoituu ja hänellä on

turvallinen olla.”

42

Hoito- ja hoivayksikkö merkitsee ikääntyneen asiakkaan toimijuutta vahvistavaa fyysistä,

sosiaalista ja toiminnallista ympäristöä. Läheisten haastatteluissa nousi esille, että toimin-

takyvyn ollessa heikko, on asiakkaalle kaikkein tärkeintä se, että voi kokea elämässään

turvallisuuden tunnetta. Toimijuuden näkökulmasta turvallisuuden tunne sai merkityksiä

fyysisestä ympäristöstä, henkilökunnan läsnäolosta ja avun saamisesta, hälytysjärjestel-

mistä sekä elämän jatkuvuudesta yhteisöllisyyden ja osallistumisen mahdollisuuksien

kautta. Läheisten haastattelujen perusteella, lähes kaikilla asiakkailla hoito- ja hoivapal-

veluyksikössä asuminen tarkoitti myös uusien ja parempien mahdollisuuksien aikaa. Lä-

heiset kuvasivat haastatteluissa asiakkaiden asumista kotona. Asiakkaiden elinpiiri on ka-

vennut voimakkaasti ja osallistumisen ja yhteisöllisyyden mahdollisuudet ovat olleet sen

varassa, miten läheiset ovat pystyneet asiakasta tukemaan. Useissa haastatteluissa tuli

esille, että toimintakyvyn heikkeneminen vaikutti siten, että läheisiltä loppuivat resurssit

auttaa ja tukea asiakkaan toimijuutta, jolloin asiakkaan tilannetta kuvaa sosiaalinen eris-

tyneisyys.

”Kotona olon loppuvaiheessa kulkeminen oli hankalaa, kun ei ollut sitä inva-kuljetusta-

kaan kun ei sitä lupaa myönnetty ja välimatkatkin oli kotoa pitkät, naapurustossa pystyi

kahvittelemaan joskus.”

”Se loppu siihen, kun kunto kävi huonoksi ja liikkuminen kävi vaikeaksi. Lasten syntymä-

päivät oli tärkeitä, niin kauan kun autoon saatiin, ei se meinannut vaan enään henkilöau-

toonkaan päästä.”

”Pikkuhiljaa osallistuminen jäi pois ja unohduksen tielle. Kotiin jäätiin sitten kokonaan.

Toimintakyky menee, ei osata tehdä, tarvitaan viereen joku koko ajan, tukea arjen tekemi-

seen.”

”Kotona kävi vielä kävelyllä mutta väheni loppua kohti kun suunnistusvaisto alkoi mennä.

Pysytteli lopulta kotona sisätiloissa, aina koitettiin ottaa mukaan mökille ja muuten. Lähti

kyllä mielellään. Nyt on enemmän mahdollisuuksia, ei hän siellä päässyt enää näin, nyt on

niitä pelejä ja muita. Hoitajat on sanonut, että on ollut innoissaan, eihän siellä kotona

oikeen enää ollut mitään.”

”Kotona ei tapahtunut mitään päivisin, enemmän tapahtuu nyt. Kuunteli radiota, luki ja

katsoi telkkaria. Kotihoito kävi kolme kertaa päivässä mutta hiljaista oli elo kotona.

Täällä ihmiset kulkee ja juttelee, seuraa ja juttukaveria, huvitusta mutta myös turvalli-

suuden tunne.”

43

Kaikissa läheisten haastatteluissa läheiset kuvasivat sanallisesti omia kokemuksiaan, ko-

kemuksia joita asiakkaat ovat heille kertoneet sekä käsityksiä siitä, miten asiat ovat. Kai-

kissa haastatteluissa läheiset nostivat esille, että he joutuvat arjessa tekemään usein tul-

kintoja, arvauksia ja oletuksia asioista, joita palveluyksikössä ja asiakkaan arjessa tapah-

tuu. Läheiset eivät ole asiakkaan arjessa koko ajan läsnä ja heillä ei ole mitään mahdolli-

suutta tietää mitä ikääntyneen asiakkaan arjessa todella tapahtuu ja vielä vähemmän, jos

asiakas ei muista tai pysty arjestaan itsenäisesti kertomaan. Yksi läheisistä nosti esille

myös, että on vaikea sanoa ja suhteuttaa asioiden hyvyyttä tai huonoutta, kun ei ole ko-

kemusta muista vastaavista yksiköistä.

”Ei hän pysty niin hyvin kommunikoimaan, eikä pysty omaiset kontrolloimaan muuten, kun

että hän on tyytyväisen oloinen.”

”Sitähän hän ei osaa enää itse kertoa, että onko joku kohdellut pahasti tai onko joku ollut

epäkunnioittava.”

”kyllä se justiin eilen sano, että eilen illalla ne vaan heitti mut tonne sänkyyn. Joku ajatus

tai kokemus vissiin tullut.”

5.2 Osallisuuden ja toimijuuden merkitys

Läheisten haastattelujen perusteella, ikääntyminen ja toimintakyvyn heikkeneminen eivät

vähennä osallisuuden merkitystä ikääntyneelle asiakkaalle. Osallisuus hoito- ja hoivapal-

veluyksikön arjessa merkitsee ikääntyneelle asiakkaalle elämän jatkuvuutta. Jatkuvuus

tarkoittaa, että jokaisessa arjen kohtaamistilanteessa hän pystyy iästä ja toimintakyvyn

vajeista huolimatta säätelemään omaa elämäänsä tekemällä päätöksiä, valintoja ja vaikut-

tamalla omien mielipiteidensä ja toiveidensa avulla. Ikääntyneen asiakkaan osallisuuden

kokemukset edellyttävät, että hänet nähdään yksilöllisenä toimijana. Läheisten haastatte-

lujen perusteella, ikääntyneen asiakkaan toimijuuden keskeinen merkitys on, että vaikka

iän ja toimintakyvyn heikentyessä omat kyvyt vähenevät, niin edelleen säilyy mahdolli-

suus vaikuttaa ja käyttää valtaa omaa elämää koskevissa asioissa. Toimijuus merkitsee

44

ikääntyneille, että heitä ei nähdä kykenemättöminä henkilöinä, vaan yksilöinä jotka ky-

kenevät, jos heille annetaan mahdollisuus ja riittävästi tukea. Haastattelujen aikana lähei-

set peilasivat asioita menneeseen elämään, nykyhetkeen ja ajatuksiin tulevasta. Läheisten

arjen kuvauksissa toistui, kuinka asiakkaan toimintakyky on vähentynyt tai vähenee asia

ja hetki kerrallaan ja yhä enenevässä määrin ikääntynyt tarvitsee tukea muilta henkilöiltä.

Ikääntyneiden asiakkaiden toimijuuden mahdollisuudet ja rajoitteet ovat vahvasti sidok-

sissa asiakasta auttaviin henkilöihin sekä hoito- ja hoivayksikköön fyysisenä, sosiaalisena

ja toiminnallisena ympäristönä. Ikääntyneen asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden koke-

musten saavuttamiseen vaikuttavat, kuinka hänet kohdataan arjen vuorovaikutustilan-

teissa ja minkälaiset mahdollisuudet tilanteessa muodostuu asiakkaan omalle toimijuu-

delle.

Tärkeäksi tekijäksi asiakkaan osallisuuden kokemuksien saavuttamiseksi nähtiin se, että

jokaisessa arjen kohtaamistilanteessa ja päätösten- ja valintojentekotilanteissa ikäänty-

nyttä asiakasta kohdellaan kunnioittavasti ja hänen itsemääräämisoikeutensa toteutuu.

Kunnioittavaan kohteluun ja itsemääräämisoikeuden toteutumiseen liittyy myös ajatus

asiakkaan yksityisyyden säilymisestä. Läheiset nostivat esille, että vaikka ikääntynyt on

asiakas ja hän asuu palveluyksikössä ja on hyvin riippuvainen toisten henkilöiden avusta,

niin on tärkeää, että hänellä säilyy oikeus yksityisyyteen. Läheisten kuvauksissa yksityi-

syyden merkitys asiakkaille korostui mahdollisuuksina säilyttää yksityisyys hoitotilan-

teissa, omissa asioissaan sekä omassa kodissaan.

”Kyllä hän yksityisyyden säilyttää joissakin asioissa, mutta kyllä hän minullekin joskus

sanoo, että ei se sulle kuulu.”

”Nauttii suunnattomasti, että hänellä on oma ovi. Hän tykkää siitä, että hän käy ala-au-

lassa seurustelemassa ja hän käy tapaamassa muita yhteisissä tiloissa mutta he eivät ky-

läile toisten luona. Oma raja, tavallaan niin kun, vaikka asuu yhteisössä ja silmän alla,

niin hän on tottunut asumaan yksin, omat tavarat, oma ovi, tunne itsemääräämisestä. Niin

monesta asiasta joutunut luopumaan, arvostaa sitä, että on edes jotain omaa oikeutta.”

45

5.3 Osallisuus arjen vuorovaikutuksena

Haastattelujen perusteella, asiakkaan osallisuuden kokemuksia mahdollistavaksi tekijäksi

nousivat arjen vuorovaikutustilanteet. Tämän tutkimuksen sisällönanalyysissa olen pei-

lannut haastatteluissa nousseita asioita Nigel Thomasin (2002) malliin osallisuudesta.

Thomasin osallisuuden ulottuvuuksien kautta mahdollistuu, että osallisuutta voidaan tar-

kastella asiakkaan ja työntekijän keskinäisessä vuorovaikutussuhteessa. Thomasin alku-

peräisessä tarkastelussa hän löysi osallisuuden kokemuksen kannalta keskeiset kuusi

osallisuuden ulottuvuutta joita ovat: 1. Mahdollisuus valita, 2. Mahdollisuus saada tietoa,

3.Mahdollisuus vaikuttaa prosessiin, 4. Mahdollisuus ilmaista itseään, 5. Mahdollisuus

saada apua ja tukea itsensä ilmaisuun ja 6. Mahdollisuus tehdä itsenäisiä päätöksiä. Tä-

män tutkimuksen tuloksissa yhdistin neljännen ja viidennen ulottuvuuden tarkastelun,

koska aineistoista nousi selkeästi esille, että ikääntyneen asiakkaan itsensä ilmaisu edel-

lyttää useimmissa arjen tilanteissa toisen henkilön apua ja tukea. Seuraavassa alaluvuissa

tarkastelen läheisten käsityksiä asiakkaan osallisuudesta Thomasin mallin ulottuvuuksien

mukaan. Toimijuuden käsitteen avulla pyrin kuvaamaan asiakasta toimivana subjektina

sekä tunnistamaan niitä mahdollisuuksia ja rajoitteita, joita hoito- ja hoivapalveluyksikön

kontekstista on tunnistettavissa. Tulkinnassa hyödynsin myös toimijuuden modaliteetti-

kehikkoa, jonka avulla olen pyrkinyt tunnistamaan haastatteluista ikääntyneen asiakkaan

toimijuuden ulottuvuuksia, joita ovat osata, kyetä, haluta, täytyä, voida ja tuntea. Lukujen

lopussa vastaan toiseen tutkimuskysymykseen eli yhteenvetokoontina esitän tekijät ja hy-

vät käytännöt, jotka läheisten mukaan vahvistavat ikääntyneen asiakkaan osallisuutta ja

toimijuutta hoito- ja hoivapalveluyksikön arjessa.

5.3.1 Mahdollisuus valita

Thomasin (2002) mallissa ensimmäisen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella asiak-

kaan mahdollisuuksia tehdä valinta siitä, osallistuuko hän vai jättääkö hän osallistumatta

kyseessä olevaan prosessiin. Kieltäytyminen osallistumisesta voidaan tulkita yhdeksi

osallisuuden muodoksi. Tässä tutkimuksessa osallistumista ja osallistumatta jättämistä

käsiteltiin liittyen yksikön arjen aktiviteetteihin ja yhteisöllisyyteen.

46

Kaikissa haastatteluissa nousi esiin, että erilaiset järjestetyt aktiviteetit ja yhteiset tilai-

suudet ovat ikääntyneille asiakkaille hyvin tärkeitä ja ovat mahdollisuus osallistua ja vai-

kuttaa omaan arkeensa. Kahdeksasta asiakkaasta seitsemän tarvitsee toisen henkilön apua

osallistuakseen palveluyksikön tiloissa tapahtuviin toimintoihin ja kukaan heistä ei ky-

kene osallistumaan talon ulkopuolella tapahtuviin toimintoihin ilman toisen henkilön

apua ja tukea. Palveluyksikön tapahtumista läheiset nostivat useimmiten esille erilaiset

musiikkiin liittyvät tilaisuudet ja kokivat niiden olevan asiakkaalle erityisesti mieluisia.

Toimijuuden näkökulmasta merkityksellisyyden kokemuksiin voi vaikuttaa myös osallis-

tumisen helppous eli se, että musiikista nauttiminen ei edellytä asiakkaalta toimintakykyä

tai omaa aktiivisuutta.

”Tällä hetkellä kaikki mihin hoitajat vie. Aina viedään, ollut oma pyyntö aiemmin. Ulkona

pidettäviin myös kaikkiin mielellään”

”On paljon tapahtumia ja musiikkijuttuja alhaalla, hoitajat kärrää kyllä ja kertoo mihin

on osallistunut. Fyysisiin juttuihin ei voi oikein osallistua, varmaan on läsnä, tuskin kovin

aktiivisesti voi olla mukana.”

Arjen vuorovaikutustilanteissa on tärkeää, että tunnistetaan taustatekijät miksi asiakas ei

halua osallistua ja tarvittaessa hänen toimijuuttaan tuetaan. Kolmessa haastattelussa lä-

heinen nosti esille, että vaikka ikääntyneellä olisi halua ja tahtoa osallistua, niin osallis-

tumisen mahdollisuuksia jää käyttämättä pelon takia. Pelko tunnistettiin sekä talon ulko-

puolella liikkumiseen sekä talon sisätiloissa liikkumiseen vaikuttavaksi tekijäksi.

”Kyllä hän mielellään lähti niin kauan, käytiin viime syksynä vielä kirkossa, mutta nyt hän

sanoo, ettei enää halua, liian paljon ihmisiä, liikaa hälyä ja häntä pelottaa, että häntä

huimaa. Et siinä tulee tää että hän ei enää halua lähteä, hän ei ymmärrä missä ollaan tai

missä tilanteessa ollaan.”

”Musiikkitilaisuudet alakerrassa mieleisiä, mutta aika usein hänet pitäisi sinne pyörätuo-

lilla tuoda, koska ei uskalla rollalla yksin lähteä.”

47

Haastatteluissa nousi vahvasti esille, että asiakkaiden läheiset (myös muut kuin haastatel-

tavat) ovat ottaneet vastuuta siitä, että asiakas olisi osallisena ja osallistuisi myös yksikön

ulkopuolella olevaan elämään. Läheiset ovat kuitenkin huomanneet, että mitä enemmän

ikää on tullut ja toimintakyky on heikentynyt, niin sitä enemmän osallistuminen on ka-

ventunut yksikön ulkopuolella tapahtuvien asioiden osalta. Kaventumiseen vaikuttaa sekä

se, että toimintakyvyn heikkeneminen edellyttää yhä enenevässä määrin läheisiltä erilai-

sia voimavaroja tukea osallistumista ja toisaalta se, että vaikka läheinen veisi, ei asiakas

itse enää halua. Haluamiseen nähtiin vaikuttavan se, että asiakas kokee osallistumisen

seuraukset hyvin voimakkaina. Useissa haastatteluissa nousi esiin, että vaikka on yhdessä

lähdetty ja siitä on sinä hetkenä nautittu, niin sitten on seuraava tai useita seuraavia päiviä

on mennyt levätessä ja toipuessa reissun rasituksista.

”Ei kieltäydy, mutta siinä on kaventunut sen verran että minä en aina jaksa.”

”On kavennut. Aina tarvitsee toisen avun. Auto johon mahtuu apuvälineet. Verkatehtaal-

lakin ja kirkossa käynnitkin vähentyneet, hän väsähtää.”

”Hän ei edes enää halua, ennen käytiin risteilyllä, mökillä käytiin ja sellaisia. Mutta ei

jaksa enää istua kovin pitkiä aikoja, omassa autossa istuminen rankkaa. Kotona käynnitkin

alkaa olla rankkoja.”

Osallistumisesta kieltäytyminen nähtiin myös asiakkaan valintojen tekemisenä eli asiak-

kaalla säilyy valinnanvapaus. Valinnan tekemiseen vaikuttaviksi syiksi läheiset kuvasivat

yleisimmin väsymyksen ja sillä hetkellä koetun oman terveydentilan. Kahden pitkälle

edennyttä muistisairautta sairastavan asiakkaan läheiset näkevät, että osallistumisesta

kieltäytyminen johtuu muistisairauden myötä tulleista ahdistumisen ja turvattomuuden

tunteista. Yksi läheisistä kuvasi tilannetta kauhun tasapainoksi, kun asiakas joutuu pun-

nitsemaan osallistumistaan tilanteessa, jossa hän tiedostaa, että osallistuminen edellyttää

istumista ja se vaikuttaa huonontavasti hänen kävelykykyynsä. Yhdessä haastattelussa

nousi esiin, että asiakas tekee valintoja myös laadun perusteella. Läheisten haastatteluista

oli useissa kohdissa tunnistettavissa, että he peilasivat asiakasta ympäriltä tuleviin odo-

tuksiin aktiivisuudesta. Aktiivisuuden odotuksiin viitattiin puhuessa hoitajien toiminnasta

ja kuntouttavasta työotteesta asiakkaan kohtaamistilanteissa sekä siihen, miten julkisissa

48

keskusteluissa ikääntyneitä määritellään. Läheisten haastatteluissa nousi kuitenkin esille,

että aktiivisuuden odotukset ovat usein ristiriidassa asiakkaan toimijuuden kanssa.

”Kyllä hän välillä, jos hän on väsynyt ja jostain kolottaa. Fyysiset syyt, ei suhtaudu kui-

tenkaan negatiivisesti, enemmänkin sitä, että ei vaan jaksa.”

”Hänellä on itsellään hyvin tarkka musiikkikorva ja on tarkka mitä tulee kuuntelemaan.”

”Ei häntä kukaan pakota. Hän tietää, että voi olla tekemättä tai saa halutessaan apua.”

Läheisten käsitysten mukaan asiakkaat suhtautuvat positiivisesti yksiköiden osallistumi-

sen mahdollisuuksiin ja osallistuvat aktiivisesti yleensä, jos mahdollisuus on ja osallistu-

mista tuetaan riittävästi toisen henkilön toimesta. Läheiset olivat kysyttäessä siinä käsi-

tyksessä, että asiakas on tyytyväinen osallistumisen mahdollisuuksiin ja eivät tiedä, että

kaipaisi muita mahdollisuuksia. Yksi läheinen nosti esille, että hengelliset asiat ovat asi-

akkaalle hyvin tärkeitä ja hoitajien osaamista niissä asioissa voisi vahvistaa. Toimijuuden

näkökulmasta tarkasteltuna haastatteluiden aikana kuitenkin tuli esille, että läheiset ovat

omalla toiminnalla tai ostopalveluilla vastanneet asiakkaan sellaisiin palvelutarpeisiin,

joiden he läheisinä näkevät jäävän asiakkaan yksilöllisestä näkökulmasta puutteellisiksi.

Yksi läheinen kuvasi, että palveluun kuuluvan pyykkipalvelun taso ei vastaa asiakkaan

odotuksia. Yksi läheinen kuvasi, että asiakkaalla voisi olla tahtoa ja halua tehdä vielä

asioita, mutta totesi, että ei ole välineitä tarjolla. Kaksi läheistä nosti esille, että ovat pal-

kanneet asiakkaalle yksityisen fysioterapeutin, koska asiakas ei pysty osallistumaan ja

hyötymään palveluun kuuluvasta fysioterapiasta. Yksi läheisistä kertoi, että on palkannut

yksityisen ulkoiluttajan ja muiden läheisten puheista tuli esille, että ovat itse vieneet asia-

kasta ulos, koska kokevat ettei henkilökunnan aika riitä tai että asiakas haluaisi ulos use-

ammin kuin hoitajilla on mahdollisuus viedä.

”Kun hän muutti, hän huomasi että lakanoita ei mankeloida, hän sanoi että en ole tähän

mennessä elämässäni tuollaisissa nukkunut enkä nuku nytkään. Hoitajat koitti niitä oikoa,

mutta ei hoitajien aikaa voi siihen vaatia joten olemme tätä puolta hoitanut sitten.”

”On ollu kova askartelemaan, tipuja ja kaikkea. Puutarha ihminen on ollut, meni kotona

rollan kanssa siellä aina. Käsityö ihminen on ollut. Ei ole täällä, eikä ole kyllä välineitä-

kään.”

49

”Viihtyisi ulkona, mutta kun ei voi yksin mennä. Kaipaa ulkomaailmaan. Viime kesänä kun

oli niitä taluttajia niin tykkäsi valtavasti. Mutta kun ei ole niitä taluttajia, niin tarvis nyt

sitten varmaan omaisten ruveta.”

Ikääntyneiden asiakkaiden osallisuuden ja osallistumisen kokemuksiin voi erilaisten pal-

velumuotojen ja asiakasroolien lisäksi vaikuttaa se, että osallistumisen ja yhteisöllisyyden

mahdollisuudet ovat kahdessa yksikössä hyvin erilaiset. Toinen yksikkö toimii selkeäm-

min alueellisena palvelukeskuksena, joka tarjoaa myös talon ulkopuolelta tuleville mah-

dollisuuden käyttää palvelukeskuksen ravintola-, kampaamo-, ja kauneushoitolapalve-

luita. Palvelukeskuksen tiloissa järjestetään hyvin paljon kaikille avointa toimintaa eri-

laisten vapaaehtoistoimijoiden ja yhdistystoimijoiden toimesta. Asiakkailla on siten mah-

dollisuuksia osallistua sekä näihin kaikille avoimiin tilaisuuksiin sekä niihin, mitä talon

henkilökunnan toimesta järjestetään asukkaille. Toisen yksikön osallistumisen mahdolli-

suudet rajautuvat enemmän siihen, mitä talon henkilökunnan toimesta järjestetään asuk-

kaille. Toiseen yksikköön verraten, alueellinen sijainti vaikuttaa siten, että vapaaehtois-

ja yhdistystoimijoiden määrä on vähäisempi.

”Ihanaa että tänne tulee talon ulkopuoleltakin ihmisiä. Täällä näkee muitakin niin sanot-

tuja normaaleita ihmisiä. Hän koki sen hyvin myönteisenä ja osallistumisissa on jo vähän

valinnanvaikeuskin.”

”Kyllä hän niissä mielellään käy mutta niitä ei ole joka viikko, muutaman kerran kuussa

vain.”

Läheisten näkemyksen mukaan neljälle asukkaalle yhteisöllisyys on todella tärkeä ja mer-

kittävä osallistumisen muoto. Läheiset kuvasivat, että asiakkaat ovat aina viihtyneet mui-

den seurassa ja kaivanneet seuraa, eikä se ole vähentynyt iän ja toimintakyvyn heikkene-

misen myötä. Yhdellä asiakkaalla yhteisöllisyys on läsnäoloa muiden seurassa. Kahden

asiakkaan kohdalla läheiset toivat esille, että asiakas kokee yhteisöllisyyden myönteisenä,

vaikka alusta alkaen yksikössä on ollut huonosti juttukaveria ja seurustelu muiden kanssa

jää vähäiseksi.

”Viihtyy pyörätuolissa muiden seurassa, vaikka ei pysty enää keskustelemaan, on sillä ta-

valla läsnä kuitenkin. Ei halua pois muiden seurasta mutta välillä väsyy ja torkkuu.”

50

”Kun hän oli kotona niin yksin niin se aika kävi pitkäksi ja pelottavaksikin niin siks se oli

ensimmäinen asia mistä hän piti yksikössä. Hän tykkää kun istutaan ja seurustellaan. Hän

olisi varmaan onnellisempi jos siellä olisi kahden hengen huoneita. Yhteisöllisyys on tär-

keä, tuo turvallisuutta, seuraa ja tapahtumista, muuten olisi ykstoikkoista.”

Läheiset näkivät neljän asiakkaan kohdalla, että he viihtyvät hyvin paljon omissa olois-

saan. Toimijuuden näkökulmasta arvioituna yhdellä yksin olo oli selkeämmin oma valinta

ja hän pystyy fyysisesti itse säätelemään omaa valintaansa. Kahdella muistisairaalla sai-

raus vaikutti siten, että yhteisöllisyyden merkitykset jäävät vähäisiksi ja läheiset kuvasi-

vat, että asiakkaalla on tuttu ja turvallinen oma maailma huoneessaan. Yhden asiakkaan

kohdalla selkeästi yhteisöllisyys ei tarjoa merkitystä suhteessa omiin kykyihin. Tavoit-

teellisen toiminnan kautta myös yhteisöllisyys sai eri tavalla merkitystä. Läheisten mu-

kaan ”vetäytyvät asiakkaat” kuitenkin osallistuivat mielellään yhteisöllisiin tapahtumiin,

jos on jotakin ohjattua toimintaa tai ohjelmaa.

”Ei näe yhteisöllisyyttä, ympärillä olevat ihmiset ovat vieraita ja eivät jää mieleen, turval-

lisuus tulee puitteista ja hoitajista. Kaikki ovat dementoituneita, ei niillä ole sosiaalisia

kontakteja toisiinsa. Hän viihtyy omissa oloissaan, hyvin harvoin on muiden seurassa jos

on pelkkää olemista, ohjelmiin tulee, ei muuten ideaa istua ventovieraiden ihmisten

kanssa.”

”Viihtyy omassa huoneessaan, olen sitä kysellyt ja ihmetellyt, mutta kun ei ole puhekaveria

yhteisissä tiloissa, huonokuuloisia, ei samoja kiinnostuksen kohteita. Mieluummin sitten

katsoo televisiota ja lukee. Kolme vuotta istunut samassa pöydässä saman rouvan kanssa

samoilla paikoilla joka ei kuule, joskus intervalleissa on joku mutta yleensä liian huono-

kuntoisia.”

Asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden kannalta on tärkeää, että läheisillä on mahdolli-

suus halutessaan olla osa palveluyksikön yhteisöä ja kokea olevansa osa läheisensä arkea.

Haastateltavista kolme koki, että he ovat osa hoito- ja palveluyksikön yhteisöä ja yksi

määritteli, että on osa yhteisöä tietynlaisena ulkojäsenenä. Kokemukseen oletan vaikut-

tavan sen, että he käyvät yksikössä päivittäin tai lähes päivittäin ja viettävät pitempiä ai-

koja yhdessä asiakkaan kanssa. Läheisistä yksi koki, että yhteisöstä saa myös tukea, koska

itsellä ei ole aina uusia kuulumisia ja on mukavaa, että voi myös toisen asiakkaan ja hänen

51

läheisensä kanssa vaihtaa kuulumisia ja jutella. Muut neljä haastateltavaa kokivat, että he

eivät ole osa yhteisöä. Kaksi haastateltavaa kuitenkin nostivat yhteisölliset tapahtumat

esille kuten pikkujoulut, joihin he yrittävät mahdollisuuksien mukaan päästä osallistu-

maan. Kuvauksissa tuli esille myös se, että heidät kuitenkin mielletään asiakkaille lähei-

siksi henkilöiksi ja että he ovat henkilöitä jotka osallistuvat asiakkaan hoitoon ja heidän

kanssa tehdään yhteistyötä asiakkaan hyväksi.

”Jos minua ei kuulu yksikköön, niin hoitajat soittavat ja huolehtivat perään.”

”Kyllä mä olen yhteisöä, kun mä täällä niin paljon käyn. Tiedetään ja tunnetaan. Kyllä me

ollaan semmonen porukka.”

”En ole osa yhteisöä, ymmärretään läheiseksi, on hyvin vastaanotettu, sujuu kommuni-

kointi hyvin, on tunne, että voin soittaa, ei tarvita korulauseita että voidaan olla yhtey-

dessä.”

Mahdollisuutta valita tukevat tekijät ja käytännöt:

Osallistumisen mahdollisuus tunnistetaan tärkeämmäksi tekijäksi kuin itse osal-

listuminen

Asiakkaan päätöstä osallistua tai olla osallistumatta kunnioitetaan

Tunnistetaan ja tarvittaessa poistetaan syyt miksi jätetään osallistumatta

Tunnetaan asiakkaan omat yksilölliset voimavarat ja kiinnostuksen kohteet

Varmistetaan että asiakkaalla on riittävästi apua ja tukea osallistumiseen

Osallistumista ja valintojen tekemistä tukevat yhteisölliset tilaisuudet, tapahtu-

mat, ohjattu toiminta ja ohjelma.

Asiakkaan omia sosiaalisia suhteita tuetaan ja ylläpidetään

5.3.2 Mahdollisuus saada tietoa

Thomasin (2002) mallissa toisen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella, saako asiakas

riittävän määrän tietoa itseään koskevasta tilanteesta sekä oikeuksistaan ja prosessista

52

yleensä. Läheisten haastattelujen perusteella, tässä tutkimuksessa ikääntyneet asiakkaat

ovat hyvin haavoittuneita tiedon saannin suhteen iästä ja toimintakyvyn vajeista johtuen.

Läheisten haastatteluissa nousi esiin, että tiedon saaminen tilanteesta, oikeuksista ja pro-

sessista yleensä on täysin sidoksissa häntä auttaviin henkilöihin. Ikääntyminen ja toimin-

takyvyn heikkeneminen eivät kuitenkaan vähennä asiakkaan tiedon tarvetta, mutta asiak-

kaan tulee saada tietoa sellaisilla tavoilla, joiden avulla hänen on mahdollisuus ymmärtää

ja käsitellä tietoa. Haastattelujen aikana tuli välillä ilmi, että hoitajat käyttävät ammatti-

sanoja keskustellessaan asiakkaan ja etenkin läheisen kanssa. Tiedon merkityksellisyyttä

asiakkaalle ei myöskään vähennä se, että kyseessä olevaa asiaa konkreettisesti hoitaa joku

muu tai että hänen kykynsä vuorovaikutukseen ovat alentuneet.

”Ei hän jaksa sanahirviöihin ja kapulakieleen tarttua.”

”Aina se kysyy mistä te puhutte. Ei ole huolinut komerossa olevaa kuulukojetta. On halun-

nut kuitenkin pysyä asian päällä.”

”Kysyy raha-asioita, onko mulla rahaa ja paljoks sitä on. On ollut aiemmin tarkka. On

kiinnostunut, vaikka joku muu sitä hoitaakin.”

Asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta tukee, että myös läheiset saavat riittävästi tietoa asi-

akkaan tilanteesta, oikeuksista ja prosessista yleensä. Läheiset sekä hoitavat konkreetti-

sesti asiakkaan asioita, mutta myös keskustelevat asiakkaan kanssa häntä koskevista asi-

oista ja siten välittävät asiakkaalle tietoa. Yksi läheinen nosti esille, että asiakkaalla ei ole

mitään mahdollisuuksia ja hänelläkin hyvin pienet mahdollisuudet ymmärtää kaupungin

lähettämien kirjeiden ja laskujen sisältöä. Läheinen myös koki, että kaupungin taholta ei

tiedoteta riittävästi asioista, joihin asiakas on oikeutettu. Esimerkiksi veteraanirahan ha-

kemisesta ei ollut tiedotettu ja hakeminen aikarajoineen olisi asiakkaan läheiseltä edellyt-

tänyt nopeaa reagointia. Toinen läheinen kuvasi, että asiakkaalla ei ole mitään edellytyk-

siä ymmärtää ja kykyä hakea etuuksia joihin hänellä on oikeus. Läheinen on siten hakenut

asiakkaalle kuljetustukea ja valitusteitse saanut asiakkaalle myönteisen kuljetuspäätök-

sen. Haastattelussa tuli esille myös ennakkokäsitykset ja epätietoisuus, joita läheisillä on

koskien palveluympäristöä ja toimintatapoja. Haastatteluiden aikana nousi esiin, että

omaiset eivät ole joitakin epäkohtia ottanut palveluyksikössä esille, eivätkä ole varmoja

53

kenen kanssa mistäkin asiasta voisi keskustella. Haastattelujen perusteella tietoa tarvitaan

yleisesti koskien palvelumuotoa, toimintakäytäntöjä- ja kulttuuria.

”No joo, mä koen sillä tavalla, että tänne on helppo tulla, muuttaessa mietin saako tänne

niin paljon tulla ja miten henkilökunta tykkää, kun niin usein tulen. Hoitajat sanoi että on

koti ja saat tulla vaikka keskellä yötä.”

Mahdollisuutta saada tietoa tukevat tekijät ja käytännöt:

Ikääntynyt asiakas ja läheinen saavat tietoa ymmärrettävällä tavalla.

Asiakas saa tietoa myös asioista, joita konkreettisesti hoitaa joku muu

Tietoa annetaan koskien asiakkaan etuja ja oikeuksia, palvelumuotoa, yksikön toi-

mintakäytäntöjä- ja kulttuuria.

5.3.3 Mahdollisuus vaikuttaa prosessiin

Thomasin (2002) mallissa kolmannen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella, onko asi-

akkaalla mahdollisuuksia vaikuttaa prosessiin. Tämän tutkimuksen haastatteluissa kes-

kusteltiin vaikuttamisen merkityksestä asiakkaalle ja vaikuttamisen mahdollisuuksista

liittyen omiin ja yleisiin asioihin.

Kaikkien haastateltavien käsityksien mukaan ikääntyneelle asiakkaalle on hyvin tärkeää,

että hän voi vaikuttaa ja hänen omat mielipiteensä ja toiveensa otetaan huomioon. Vai-

kuttaminen on arjen vuorovaikutustilanteita, joissa ikääntynyt asiakas voi kokea, että hän

pystyy päätöksillään ja ratkaisuillaan vaikuttamaan omaan elämäänsä. Vaikuttamisen tär-

keys korostui sen kautta, että kun on niin paljon asioita joita ei itsenäisesti kykene teke-

mään, niin pystyy kuitenkin vaikuttamaan muihin haluamansa lopputuloksen saavutta-

miseksi. Läheisten haastatteluissa nousi esille, että suurin merkitys asiakkaille on, että he

voivat vaikuttaa omaa elämän koskeviin arkiasioihin ja sellaisiin asioihin jotka he itse

kokevat merkityksellisiksi. Kaikki läheiset nostivat esille, että ikääntymisen ja toiminta-

kyvyn heikkenemisen myötä yhä pienemmät asiat ovat muuttuneet asiakkaalle tärkeiksi.

54

Myös aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että toimintakyvyn heikentyessä, ikääntyneen

valintoja ohjaavat usein emotionaalisesti palkitsevat asiat. (Jyrkämä 2013, 422.)

”Kyllä sillä on tietysti merkitys, että hän näkee, että hänen mielipiteellään on merkitys,

miten tehdään.”

”Oli ollut pullaa ja jonkun synttärit ja kakkua, isot asiat ei enää tässä vaiheessa tärkeitä,

pienet asiat korostuvat, hyvä ruoka ja kahvin sokeri.”

”Pienet asiat tosi tärkeitä, hyvä pesijä, puhtaat lakanat, arjen sujuvuus.”

”Kyllä se arkisiin asioihin, vaatteista tarkka, pyytää kattoon aamuksi tietyn paidan.”

Kaksi läheisistä nosti esille, että on hyvin tärkeää, että asiakkaalla on myös palvelujärjes-

telmätasolla mahdollisuus vaikuttaa omaan elämäänsä ja tehdä sellaisia valintoja, jotka

tukevat hänen omaa toimijuuttaan.

”Hän halusi itse tänne, hän pystyi sopeutumaan. Hän tietää, että saa olla pitkään. Nyt

ollaan kovaa vauhtia menossa siihen, yli yhdeksässä kympissä alkaa tulla nopeita huono-

nemisia, laskukiito on menossa. Elämänrytmi ei muutossa muuttunut, pystyi sopeutumaan

eikä tullut liian myöhään, on voinut nauttia vielä kevennetystä muodosta. Se on hänelle

koti, hän ei ole retkellä.”

Asiakkaat myös vaikuttavat ja saavat merkityksiä omassa elämässään myös ajatuskoke-

musten tai tekemisen kautta. Muistisairaiden asiakkaiden läheisten haastatteluissa tuli

useita kuvauksia, joissa läheiset ovat huomanneet, että asioita tapahtuu ajatuksen tasolla

paljon mutta käytännön toteutus jää vähäiseksi. Läheiset myös kuvasivat tilanteita, joissa

asiakkaan toiminta näyttää ulkopuolisen silmin hieman tarkoituksettomalta. Läheiset kui-

tenkin kuvasivat, että asiat ovat asiakkaalle olleet aina hyvin tärkeitä ja on tärkeää, ettei

niiden tekemistä rajoiteta muiden toimijoiden taholta.

”Kutoi pitkään ja kudin on edelleen. Puhuu, kudoin eilen mutta todellisuudessa siitä on yli

vuosi aikaa.”

”Hän elää omassa kuplassaan, välillä hän käy töissä, vaihtelee paljon. Hän saa kyllä tou-

huta, saa putsata mattoja ja hoitaa paikkoja, hän on ollut aina siisti ja pitänyt paikat tar-

kassa kunnossa, mattoja harjaa teippirullalla, jotkut tavat säilyy.”

55

Haastatteluissa läheiset kuvasivat, että useimmat ikääntyneistä ovat olleet hyvin kiinnos-

tuneita aiemmin yleisistä ja yhteiskunnallisista asioista ja että on kasvettu kodissa, jossa

oli tapana vaikuttaa. Läheiset kuitenkin nostivat esille, että ikääntymisen ja toimintaky-

vyn heikentymisen myötä yleiset yhteiskunnalliset asiat kiinnostavat enää hyvin vähän.

Läheisten mukaan yleisiä asioita koskevassa vaikuttamisessa enemmän kiinnostusta mah-

dollisuuden tullen voisi olla vaikuttaa lähiympäristön ja yksikön arjen asioihin. Läheiset

uskoivat, että asiakkailla olisi halua ja tahtoa vaikuttaa yksikön asioihin, mutta kuvasivat

että on vaikeaa ajatella mitä ne asiat voisi olla. Yksi haastateltavista ajatteli ensin, että

voisiko olla ehdotuksia koskien arjen tekemisiä, esimerkiksi leipomisia tai retkiä. Lopulta

läheinen kuitenkin päätyi epäilemään vastaustaan perustellen, että kyseessä on hyvin iso

yksikkö ja vielä kunnallinen. Yksi haastateltavista tunnisti ja koki erittäin merkityksel-

liseksi, että asiakkaalle on annettu mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa yksikön yleisiin

asioihin.

”Kyllä olisi mahdollisuus vaikuttaa, jos olisi apuvoimia käytettävissä, mutta ei hänellä ole

kauheaa kiinnostusta yleisiin asioihin, lähiympäristö kiinnostaa.”

”Joskus piristyy ja käy, hänet oli tässä pyydetty mukaan palaveriin tai ryhmään, jossa va-

litaan näitä kesätyöntekijöitä. Kertoi, että tämmöisessä hän oli mukana, kertoi mitä valit-

sivat ja poikia myöskin.”

Kaikki läheiset kokivat vaikeana kysymyksen, jossa tiedusteltiin minkälaisia heidän nä-

kemyksen mukaan ovat keinot, joilla ikääntyneen asiakkaan vaikuttaminen tapahtuu tai

voisi tapahtua. Läheiset miettivät kysymystä pitkään ja miettivät osaavatkohan kysymyk-

seen vastata mitään. Kaikissa haastatteluissa nousi esille se, että toimintakyvyn vajeista

huolimatta, asiakkaat pystyvät vuorovaikutukseen ainakin jollakin tavalla. Useimmissa

haastatteluissa korostui, että asiakas ei todennäköisesti asioita itse pysty nostamaan ja

tuomaan asioita esille, vaan tarvitaan mahdollisuus ja toisen henkilön tukea siihen, että

hänen kanssaan keskustellaan, kysytään ja että häntä kuunnellaan. Hoitajat nähtiin tär-

keänä asiakkaan vaikuttamisen keinona arjessa. Kyvyt vuorovaikutukseen asiakkailla

ovat hyvin yksilöllisiä. Osa asiakkaista kykenee läheisen mukaan hyvin vuorovaikutuk-

seen, osalla kuitenkin kyvyt ovat heikentyneet siten, että sanallinen vuorovaikutus on

haastavaa ja tarvitaan taitoa, tukea ja sanattoman vuorovaikutuksen tulkintaa.

56

”Varmaan sikäli mikäli annetaan mahdollisuudet, en tiedä mitä ne olisi. Kyl mä luulen että

tilaisuuden tullen haluaa ja pystyy vaikuttamaan.”

”Hoitajien kautta, hoitajat kuuntelee. Ottaa asian omakseen, ruusuja annan hoitajille.”

Yleisiä asioita koskevaan vaikuttamiseen ja vaikuttamisen keinoihin liittyen, kolme haas-

tateltavaa tunnisti, että ovat yksikössä joskus yhdessä asiakkaan kanssa lomakekyselyihin

vastanneet. Lomakekyselyt eivät kuitenkaan tue asiakkaiden toimijuutta. Kyselyjen ku-

vaaminen oli negatiivissävytteistä ja niiden merkitykset nähtiin hyvin vähäisiksi asiak-

kaan kannalta. Kukaan asiakkaista ei selviydy kyselyistä itsenäisesti, yksi fyysisistä syistä

ja muut kognitiivisista syistä. Läheisten mukaan aina tarvitaan toisen henkilön apua ja

siltikin kysymykset ovat asiakkaille hyvin vaikeita. Kyselyjen tarkoitusperiä ja hyödyn-

tämistä myös epäiltiin.

”Täytetään joo kyselyitä. Minä kyselen ja kyllähän niistä kauniin kuvan saa, hän turtuu

kysymyksiin. Negatiiviset palautteet menee mappi ööhön, halutaan ruusuinen kuva.”

Asiakkaan osallisuuden kokemukset edellyttävät, että muut toimijat rohkaisevat asiakasta

kertomaan omia toiveitaan ja mielipiteitään, sekä kertomaan jos jokin asia on huonosti.

Läheisten haastatteluissa korostuivat näkemykset siitä, että ikääntyneet asiakkaat ovat

aina olleet ja ovat edelleen hyvin kiitollisia, mukautuvia ja kilttejä, eivätkä anna pa-

lautetta, vaan mieluummin tyytyvät siihen mitä on.

”Ei hän niistä meteliä nosta, jos joku jää hoitamatta. Hän mukautuu ja on kiltti. Hän ha-

luaisi päättää ja arvostaa sitä, jos muut tekee, niin kuin hän haluaa, ei se kuitenkaan ka-

tastrofi ole, ei hän riitaudu asioissa.”

”Tuhahtaa, että kyllä on mennyt huolimattomaksi touhu täällä. Viestittää, että aina ei asiat

mene niin hyvin, kun joskus on mennyt. Optimistinen kuitenkin aina asioiden suhteen. On

varmasti kiitollinen, ei herkästi anna palautetta, on tyytyväinen. Sanoi jo kauan sitten, että

vanhana hän haluaa, että hänellä on puhtautta, lämpöä ja ruokaa. Hän on sodan käynyt

veteraani. Hän erottelee työtehtävien kautta, kuka pesee hyvin ja kuka huonosti, mutta tyy-

tyy siihen mitä on.”

57

Mahdollisuutta vaikuttaa prosessiin tukevat tekijät ja käytännöt:

Asiakkaan kokemus vaikuttamisesta

Huomioidaan pienet yksilölliset merkitykselliset asiat, joilla on suuri emotionaa-

linen merkitys

Asiakkaan toimijuutta ei rajoiteta

Tarjotaan omien asioiden lisäksi mahdollisuuksia vaikuttaa lähiympäristön ja pal-

veluyksikön yleisiin asioihin

Vuorovaikutusta hyödynnetään vaikuttamisen menetelmänä

Asiakasta rohkaistaan ilmaisemaan omia toiveita, mielipiteitä ja antamaan pa-

lautetta

5.3.4 Mahdollisuus saada apua ja tukea itsensä ilmaisemiseen

Poiketen Thomasin (2002) alkuperäisestä tulkinnasta, olen yhdistänyt mallin neljännen ja

viidennen ulottuvuuden tarkastelun. Neljännen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella,

minkälaiset mahdollisuudet asiakkaalla on ilmaista itseään sekä esittää omia ajatuksia ja

mielipiteitä. Viidennen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella, onko asiakkaalla mah-

dollisuuksia saada apua ja tukea itsensä ilmaisuun. Haastattelujen perusteella, on hyvin

tärkeää, että asiakkaalla on mahdollisuus saada apua ja tukea itsensä ilmaisemiseen. Asi-

akkaan itsensä ilmaisemisen tukena voivat olla hoitajat, mutta haastattelujen perusteella

myös läheiset ovat asiantuntijoita asiakkaan tuntijoina. Arjen vuorovaikutustilanteissa

edellytetään sekä läheisiltä että henkilökunnalta toisaalta asiakkaan tuntemista, mutta

myös osaamista ja halua kuunnella sanatonta viestintää. Asiakkaan ja hoitajien välisen

suhteen kuvauksissa nousi esille, että tutulla hoitajalla on tietoa, miten asiakas kohdataan

ja miten hänen kanssaan keskustellaan hänen toimintakykyään vastaavalla tavalla. Lä-

heisten haastatteluissa nousi esiin, että välillä sanallinen vuorovaikutus asiakkaan kanssa

on haastavaa ja tarvitaan tulkintaa. Läheiset nostivat myös esille, että vuorovaikutuksessa

usein tärkeintä on pysähtyä kuuntelemaan mitä asiakas yrittää viestittää.

58

”Jos asento on huono, hän ei syö. Pitää itse älytä ja henkilökunnan älytä, että ne syyt on

just tällaisia. Viestiminen ja kommunikointi ei aina helppoa, pitää tuntea ja tietää tosi hy-

vin. Tietää asioita kun tuntee. Sanaton viestintä tärkeää, opittu asia, pitää osata arvata

mikä vaivaa. Toisen henkilön tulkinnan varassa.”

”Näen otsan rypyistä, jos on jotakin vaivaa tai ei tykkää jostakin. Ilmeet kertovat. Vaikea

tulkita, kun välillä puhuu todella vähän, välillä enemmän.”

”Siinä puitteissa missä hän pystyy, kykenee vuorovaikutukseen ja keskustelemaan mutta ei

muista kohta enää. Turha on johdatella ja käännyttää, tärkeämpää on kuunnella.”

Tärkeä asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta edistävä tekijä on mahdollisuus asioida tutun

hoitajan kanssa. Kaikki läheiset nostivat esille, että asiakkaalle on hyvin tärkeää, että hä-

nellä on mahdollisuus luottamukselliseen ja turvallisuuden tunnetta luovaan vuorovaiku-

tussuhteeseen hoitajan kanssa. Luottamuksellisuus ja turvallisuuden tunteen kokemukset

liitettiin siihen, että asiakkaan ja hoitajan välisessä vuorovaikutussuhteessa mahdollistu-

vat avoimuus ja yksilöllisyys. Haastatteluissa nousi esiin, että asiakkailla on omahoitaja.

Omahoitajuus nähtiin asiakkaan kannalta tärkeäksi ja omahoitajuutta kuvattiin puhumalla

tutuimmasta hoitajasta, omasta vakihoitajasta sekä läheisimmästä hoitajasta.

”Tutuilla hoitajilla on merkitys kanssakäymisessä, hän kyllä arvostaa nuorempia ja vie-

raampia myös, mutta oudompien kanssa hän ei omia toivomuksia ja mielipiteitä niin

esitä, tutumpien kanssa on helpompi asioida.”

”Mä olen pitänyt siitä kunnioituksesta ja voisko sanoa rakastavasta ymmärryksestä.”

Läheiset tunnistivat, että arjen vuorovaikutustilanteissa asiakkaan kannalta keskeinen te-

kijä on, että henkilökunta on koulutettua ja heillä on tieto-taitoa ja asiantuntemusta tukea

asiakkaan toimijuutta myös silloin, kun toimintakyky on selkeästi heikentynyt. Useissa

haastatteluissa kuitenkin korostui näkemykset siitä, että asiakkaan kannalta tärkeintä on

hoitajien asenne.

”Henkilökunnan asenne on tosi tärkeä, että pieniä toiveita halutaan kuulla ja arvailla.”

”Asukkaita kohdellaan yksilöinä ja heidän yksilölliset jutut otetaan huomioon, sen henki-

lökunnan ehtimisen kanssa voi olla parantamisen varaa mutta asenteessa ei ole ainakaan

vikaa.”

59

Ikääntyneen asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden kannalta haasteellinen tekijä on työn-

tekijöiden vaihtuvuus ja hoitajakeskeisyys arjen kohtaamistilanteissa. Kaikissa haastatte-

luissa nostettiin esille, että palveluyksikössä vaihtuvat hoitajat usein ja monesti on sijai-

nen, joka on vain yhden vuoron yksikössä töissä. Läheiset nostivat esille, että vieraam-

milla hoitajilla on kiire ja heidän kanssa asiakkaan vuorovaikutuksen taso jää perus-

hoidollisiin asioihin. Yksi läheinen nosti esille, että useamman kerran sijaisen kanssa asi-

akkaan hoidossa on ollut perushoidollisia puutteita ja hän on jäänyt miettimään, kuinka

turvallisuus toteutuu hoidossa. Läheiset epäilivät, että asiakas ei vieraampien hoitajien

kanssa esitä omia toiveitaan ja mielipiteitään, eikä välttämättä uskalla kieltäytyä, vaikka

haluaisi. Läheisten kuvausten perusteella arjen vuorovaikutustilanteissa korostuu tällöin

hoitajakeskeisyys. Yksi läheinen nosti esille, että hoito- ja palvelusuunnitelmasta voisi

olla tukea sijaisille arjen kohtaamistilanteissa asiakkaan kanssa.

”Arjessa haittaa ja hidastaa, häntä harmittaa kun on uusia, hetkellisiä sijaisia, ei ole pe-

rehdytetty.”

”Se on suuntaa antava ja alalla on paljon sijaisia, niin niillehän se on tosi tärkeä. Eihän

ne tiedä jos ne on päivän tai kaks, niin eihän ne tiedä ihmisestä mitään, niin siitä ne ainakin

näkee ne päälinjat minkä tyylinen ihminen on ja minkälaista hän haluaa ja mistä hän ei

pidä.”

Ikääntyneet asiakkaat tarvitsevat arjen kohtaamistilanteissa myös henkistä ja psyko-sosi-

aalista tukea. Läheisten haastatteluissa nousi esille, että alussa asiakkaille sopeutuminen

yksikössä asumiseen oli haastavaa. Haasteina olivat oman kodin kaipuu, tottuminen uu-

teen ympäristöön ja hyväksyä olevansa toisten autettavana. Kuvauksissa kuitenkin koros-

tui myös, että vaikka alku oli vaikeaa, niin pikkuhiljaa on sopeutumista ja tottumista uu-

siin asioihin tapahtunut. Läheisistä yksi nosti esille, että ikääntyminen ja muistisairauden

puhkeaminen on ollut asiakkaalle todella vaikea prosessi. Läheisen mukaan on tärkeää,

että asiakas saa apua ja tukea tarvittaessa, mutta saa kuitenkin tehdä luopumistaan ja so-

peutumistaan omassa tahdissa, jolloin se on hänelle helpompaa hyväksyä.

”Alussa poikien hyväksyminen vaikeaa, on tottunut. Pojat on tosi hauskoja ja valloittaneet.

Hän kertoi, että sijaisena oli syntisen komea hoitaja.”

60

”Hän on vuosia tehnyt ristikoita, nyt täällä on ruvennut ruotsalaiset ristikot oleen vaikeita

ja nyt ilmoitti että lehtien tilaamisen voi lopettaa. Olen nähnyt että ei siitä mitään tule,

mutta nyt hän huomasi sen itsekin.”

Haastatteluissa pääsääntöisesti nousi esiin, miten ikääntyneiden toimijuus on muuttunut

ja alkanut tulla yhä enemmän riippuvaiseksi toisen henkilön tuesta ja avusta. Alla olevien

sitaattien kautta voidaan todeta, että ikääntyneen toimijuus arjen vuorovaikutustilanteissa

voi myös selkeästi vahvistua. Alla olevat sitaatit on poimittu yhden läheisen haastattelun

eri vaiheista kuvaamaan sitä, että toimijuus ja osallisuus omassa elämässä voi vahvistua

ja muutosta tapahtuu myös myönteiseen suuntaan.

”Alussa oli kovin masentunut. Ei hän jaksanut tehdä eikä ajatella mitään. Suurin ongelma

alkuvaiheissa etenkin ja syy masennukseen oli se, että hän ei ole voinut intiimejäkään asi-

oita tehdä itse, siltä vaikuttaa, että se on ollut vaikeaa kestää ja hänkin on sanonut, että

pahinta on, että ei pysty kävelemään ja toisten armoilla oleminen.”

”Hän on oppinut pyytämään, miten tehdään. Hän ei alkuaikoina halunnut vaivata ketään

hoitajia omilla asioilla. Se on hänen luonteensa, hän on liian empaattinen ja ajattelee että

ei hoitajia pidä turhaan häiritä ja pitäisi itsekin pystyä jotakin tekemään. Hän on liian

kiltti.”

”Olen ollut iloinen, että hän on viimeisen vuoden aikana tullut asioissa itsevarmemmaksi

ja uskaltaa leikkiäkin laskee, ainakin tutumpien hoitajien kanssa. On oppinut hymyilemään

viimeisen puolen vuoden aikana.”

”Hän on hyväksynyt monessa tilanteessa, että on paras paikka olla, nähnyt hoidon ja hy-

vyyden ja sanonut monille, että asiat voisi olla paljon pahemmin.”

Läheisten haastatteluiden perusteella asiakkaan lisäksi myös läheiset tarvitsevat tukea.

Läheisten haastatteluissa nousi esiin tilanteet, joissa asiakkaan terveydentila on heikenty-

nyt radikaalisti sekä tilanteet, joissa muistisairaus vaikuttaa asiakkaan luonteeseen sekä

käytökseen. Haastatteluissa tuli esille myös tilanne, jossa läheinen pelkää, että lähteminen

yksikön ulkopuolelle aiheuttaakin takapakkia asiakkaan voinnille ja riittävätkö omat voi-

mavarat auttaa asiakasta.

61

”Hyvin paljon mukautuva, syrjäänvetäytyvä, ei tee numeroa itsestään. Nyt kääntynyt täällä

ollessa, kertoo että on voittanut jonkun pelin. Nyt se on päinvastoin, haluaa olla numero

ykkönen. Ihmetyttää.”

Haastattelujen perusteella myös läheisillä ja heidän toimijuudellaan on hyvin tärkeä rooli

asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden vahvistamisessa. Haastatteluissa tuli selkeästi

esille, kuinka paljon läheiset osallistuvat asiakkaan arkeen ja kuinka paljon heillä on tie-

toa ja asiantuntemusta asiakkaan elämän vaiheilta. Tässä tutkimuksessa ikääntyneiden

asiakkaiden osallisuus ja toimijuus ovat haastattelujen valossa hyvin vahvasti sidoksissa

hoivasuhteeseen joka asiakkaalla on työntekijään tai läheiseen, mutta myös yhteistyöhön

jota läheiset ja työntekijät tekevät asiakkaan hyväksi. Alla olevassa sitaatissa näkyy yh-

teisyön merkitys asiakkaalle sekä mitä yhteistyö käytännön tasolla voi olla. Yhteistyössä

asiakkaan yksilöllinen oma tahtotila on asiassa ensimmäisellä sijalla ja muut toimijat tu-

kevat ja kunnioittavat sitä huolimatta siitä, että se on vastoin totuttuja toiminta- ja ajatte-

lutapoja tai muiden toimijoiden omaa mielipidettä.

”Hän luottaa, että asiat tulee hoidettua niin, kuten hän haluaisi niiden menevän.”

”Hän inhoaa suihkussa käymistä, niin sitä on nyt vähennetty joka toiseen viikkoon. Hänen

tulee kylmä ja häntä koskee ja hän ei pidä siitä. Jos multa kysyttäisiin, niin joka viikko,

mutta jos hän sen haluaa, niin sitten sovittiin näin.”

Mahdollisuutta saada apua ja tukea itsensä ilmaisuun, tukevat tekijät ja käytännöt:

Varmistetaan että asiakkaalla on riittävästi apua ja tukea itsensä ilmaisemiseen

Hoitohenkilökunnalla on osaamista, halua ja hyvää asennetta tukea asiakkaan it-

seilmaisua

Hoitajien ja läheisten asiantuntemus ja yhteistyö asiakkaan tulkitsemiseksi

Asiakasta pysähdytään aidosti kuuntelemaan

Asiakkaalla on mahdollisuus luottamukselliseen ja turvalliseen vuorovaikutus-

suhteeseen tutun hoitajan kanssa

Asiakkaiden ja läheisten psykososiaalisen tuen tarve tunnistetaan ja sitä tarvitta-

essa annetaan

62

5.3.5 Mahdollisuus tehdä itsenäisiä päätöksiä

Thomasin (2002) mallissa kuudennen ulottuvuuden avulla voidaan tarkastella, minkälai-

set mahdollisuudet asiakkaalla on tehdä itsenäisiä päätöksiä. Tämän tutkimuksen haastat-

teluissa kukaan läheisistä ei arvioinut, että ikääntynyt asiakas olisi tällä hetkellä täysin

kykenemätön tekemään päätöksiä. Tämänhetkistä päätöksentekokyvyn nähtiin olevan

täysin suhteessa niihin asioihin, joita päätöksenteko koskee. Ikääntyneiden asiakkaiden

nähtiin olevan hyvin päätöksentekokykyisiä monissa arkisissa asioissa, mutta kaikkien

asiakkaiden kohdalla virallisempi päätöksenteko koskien esimerkiksi hoidon ja palvelun

suunnittelua jää korkeintaan tuetun päätöksenteon tasolle.

”Tarpeeksi arkitapahtumiin liittyviä, mitä konkreettisempia asioita sen parempi.”

Ikääntyneen asiakkaan osallisuuden kokemusten kannalta on hyvin tärkeää, että osalli-

suus otetaan huomioon laajemmin kuin vain koskemaan hoidon ja palvelun suunnittelu-

tilanteita. Ikääntyneen asiakkaan osallisuus omien palveluiden suunnittelussa haastatte-

lujen valossa tarkoittaa, että hänellä on mahdollisuus elää päivä vain ja hetki kerrallansa,

eli asiakkaan hoitoa ja palvelua suunnitellaan, toteutetaan ja arvioidaan arkisissa tilan-

teissa yhdessä asiakkaan kanssa. Lähes kaikissa haastatteluissa nousi esiin asiakkaan

voinnin voimakas vaihtelu niin hetkien kuin päivienkin välillä. Vaihtelu vaikuttaa hyvin

paljon, kuinka asiakas pystyy osallistumaan päätöksentekoon tai ilmaisemaan omia toi-

veitaan tai mielipiteitään. Toimijuuden näkökulmasta, asiakkaan kyvyttömyys päätöksen-

teossa voi johtua siitä, että ajankohta on hänelle väärä tai huono.

”Levänneenä hänen päänsä on kyllä todella terävä, kyllä hän pystyy aika hyvin vielä itse

osallistumaan. Infektioissa sekava, väsynyt. Levänneenä löytyy ruutia ja tahtoa.”

”Sitten kun hänellä on sellaisia selkeämpiä hetkiä, niin hänellä on hyvinkin skarppeja,

normaaleja ja entisenlaisia mielipiteitä ja kommentteja mutta sitä aikaa on koko ajan vä-

hemmän ja sattuuko se sitten just siihen kohtaan kun tehdään palvelusuunnitelmaa niin se

on sitten taas eri asia.”

63

Läheisten haastatteluissa tuli esille, että yhtä asiakasta lukuun ottamatta kaikki asiakkaat

ovat osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekemiseen omalla yksilöllisellä ja voin-

nin sallimalla tavalla. Kaikki haastatellut läheiset ovat olleet tilanteissa yhdessä asiak-

kaan kanssa. Läheisten kuvauksissa tuli esille, että heidän näkemyksensä mukaan asiak-

kailla oli tilanteissa jonkinlaiset mahdollisuudet vaikuttaa. Läheiset kokivat kuitenkin,

että palveluun sinänsä on vaikea vaikuttaa mutta omaa arkea koskeviin asioihin mahdol-

lisuudet ovat paremmat. Läheisistä useat kuvasivat, että useimmilla asiakkailla kognitii-

vinen toimintakyky on palvelun alkuvaiheessa jo ollut alentunut, eivätkä siten olleet var-

moja, ymmärsikö asiakas täysin mistä hoitoneuvottelutilanteessa oli kysymys. Asiakkai-

den vaikuttamisen tapoja oli päätösten tekeminen, valintojen tekeminen ja omien mieli-

piteiden ja toiveiden esittäminen. Läheiset kokivat, että hoitajat ovat asiakkaita tilanteissa

kuunnelleet ja heille on tarjottu tilaisuus kertoa omia mielipiteitään.

”Sai hyvin pitkälti itse vaikuttaa mitä suunnitelma sisältää”

”Hän oli läsnä ja se, että me oltiin keskusteltu jo etukäteen asioista mitä hän on mieltä.

Hän koki itse päättävänsä”

”Kaikki mitä on pystynyt sanomaan. Ensin muut palaveerasivat ja hän tuotiin sen jälkeen

ja kysyttiin mielipiteitä asioihin.”

Hoito ja palvelusuunnitelma kuitenkin nähtiin hyvin pitkälti palvelujärjestelmää palvele-

vana dokumenttina ja sen sisältöä kuvattiin henkilökunnan työntekoa palvelevana, mitä

asiakkaalle annetaan ja mitä asiakkaalle joudutaan tekemään. Haastatteluissa myös tun-

nistettiin, että hoito- ja palvelusuunnitelman tekoa edellytetään laissa. Läheisten kuvauk-

sissa hoito- ja palvelusuunnitelman ajateltiin olevan asiakkaalle merkityksellisempi sil-

loin, kun toimintakyky on parempi ja silloin, kun on asetettavissa selkeämpiä kuntoutu-

misen tavoitteita. Läheiset kuvasivat haastatteluissa hoitoneuvottelutilanteita, joissa on

tehty hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Läheisten kuvauksissa korostui, että asiakkaalla ei

ole ollut välttämättä kykyä, mutta ei myöskään halua asettaa elämälleen tavoitteita. Lä-

heisten näkemysten mukaan iän ja toimintakyvyn heikkenemisen myötä tärkeää ei ole

tavoitteet, vaan se, että ikääntyneen elämänlaatu säilyy ja hän saa turvallisuuden ja elä-

män jatkuvuuden kokemuksia. Läheiset nostivat esille, että tavoitteiden asettamisessa ei

64

ole oikein kovin suurta mieltä, koska asiakas ei voi itse tavoitteita asettaa eikä hän vält-

tämättä tiedosta ja muista mikä hoito- ja palvelusuunnitelma on. Asiakkaalta ei voida

myöskään odottaa sitoutumista suunnitelman tavoitteisiin, vaan tärkeämmäksi nähtiin,

että jokaisessa kohtaamistilanteessa asioista neuvotellaan asiakkaan kanssa.

”Se on vähän semmoinen ylimalkainen ja jonkun verran semmoinen paperi joka pitää

tehdä.”

”Odotuksia on ollut mutta ei enää, nyt tavoite, ettei menisi pahemmaksi. Voinnin säilyttä-

minen sellaisena kun on.”

”Hän sanoo, että hän elää elämänsä parasta aikaa, kun hänen ei tarvitse huolehtia mis-

tään.”

”yrittävät häntä kulkemaan pihalla ja lähtemään aktiviteetteihin, mutta jos kieltäytyy, niin

häntä kunnioitetaan, vaikka se on suunnitelmassa.”

Palveluiden suunnittelua koskevien kysymysten yhteydessä, useimmissa haastatteluissa

korostuivat voimakkaasti kuvaukset siitä, että verraten palveluiden alkuvaiheeseen, ovat

kognitiiviset kyvyt edelleen heikentyneet. Yhdessä haastattelussa läheinen näki, että mah-

dollisuudet tehdä päätöksiä ovat parantuneet, kun alkuvaiheen masentuneisuus on vähen-

tynyt ja asiakas pystyy tekemään ja ajattelemaan eri tavalla asioita. Alla olevat sitaatit

kuvaavat läheisten käsityksiä tämän hetkisestä kyvyistä osallistua hoidon ja palvelun

suunnitteluun. Toimijuuden näkökulmasta tulkitsen, että hoitoneuvottelutilanteet voivat

olla ikääntyneelle asiakkaalle liian vaativa tilanne ja mahdollisuudet tehdä palvelua kos-

kevia itsenäisiä päätöksiä jäävät hyvin heikoiksi.

”Hän ei osaa enää kuvitella käytännön tasolla.”

”Tauti on niinku siinä pisteessä, että hän ei pysty tilannettaan määrittämään itse. Ahdistuu

ja saa aivan väärän käsityksen asioista, on taipumus muunnella asioita oman mielensä

mukaan ja saa ihan ihme kuvioita ja niihin tulee mukaan nämä aistiharhat ja epäilyt.”

”Hän ei ymmärrä, liian vaikeita asioita, mitä me nyt tehdään? Ahdistuu kun asia on liian

vaikea ymmärtää.”

65

Läheiset kuvasivat haastattelujen aikana hyvin paljon tilanteita, joissa heidän roolinsa on

ollut päätösten tekemisessä suuri. Tilanteet liittyvät viralliseen palvelua koskevaan pää-

töksentekoon sekä tilanteisiin, että asiakkaan vointi on äkillisesti heikentynyt. Läheiset

kuitenkin kokivat, että tilanteet ovat haastavia ja vaikka tuntee hyvin, niin oletusten va-

rassa toimitaan. Haastatellut läheiset nostivat esille ja kokivat asiakkaan kannalta tärke-

äksi, että hoitoa ja palveluita suunniteltaessa on kerätty yksilöllistä tietoa elämänhistori-

asta, omista voimavaroista, omista toiveista ja mielipiteistä sekä aiemmista päätöksistä

joita asiakas on tehnyt.

”Aina muistaa, että mitä kirjaa me silloin laadittiin kun me tultiin. Siksi että hoitajat tie-

täisivät, millaista elämä on ollut, elämänkaarta on tehty ja kirjattu.”

Läheiset näkivät tärkeäksi, että asiakkaasta kerättyä tietoa hyödynnetään myös arjen koh-

taamistilanteissa. Asiakkaiden toimijuutta ja osallisuuden jatkuvuutta tukee, että hoito- ja

hoivayksiköissä tunnistetaan asiakkaan yksilöllisyys ja sitä hyödynnetään asiakkaiden

hoidon ja palveluiden suunnittelussa. Läheisten haastattelujen perusteella hoito- ja palve-

lusuunnitelma on asiakkaan osallisuuden kokemusten kannalta merkityksellinen sen

kautta, miten muut toimijat hyödyntävät sitä asiakkaan parissa tehtävässä työssä ja vuo-

rovaikutuksessa, eli tukevat asiakkaan toimijuutta arjen kohtaamistilanteissa.

”Käytännössähän ne hoitajat kyllä sitten käyttää työssä ja siinähän ne sitten ne toteutuu

ne tarpeet ja toiveet.”

”No se että hänet kohdataan yksilönä, tunnetaan, tiedetään mistä tykkää ja ei tykkää, miten

häntä puhutellaan ja miten hänelle kerrotaan, dementiaa on joten toistamista tarvitsee

monta kertaa, muistuttaa mieleen ja osata sanoa oikealla tavalla.”

”Se näkyy yhteistyönä ja niissä asioissa mistä on sovittu. Mukavaa kun osapuolet tietää,

missä mennään ja homma sujuu yhteistyönä. Otetaan puolin jos toisin yhteyttä.”

Päätöksentekotilanteissa on asiakkaan oman mielipiteen lisäksi tärkeää, että asiakkaan

yksilöllistä tapaa osallistua kunnioitetaan ja hänellä on mahdollisuus siirtää omaa toimi-

juuttaan valitsemilleen henkilöille. Haastatteluissa läheiset kuvasivat erilaisia yksilöllisiä

arjen päätöksentekotilanteita. Alla olevista sitaateista käy ilmi tilanteet, joissa asiakas ei

66

tahdo osallistua, koska kokee ettei ole kyvykäs, mutta ei varsinaisesti kieltäydy vaan ha-

luaa siirtää päätöksenteon läheisen vastuulle.

”Tällä hetkellä ehkä hyvin paljon päätöksentekoon osallistuminen on, että hän turvaa pal-

jon meihin, minkälaisia päätöksiä häntä koskien tehdään.”

”Sitten on aikoja, jolloin hän on sillä tavalla poissaoleva ja miten niin kuin sanoisin kä-

pertynyt itseensä niin silloin sillä ei ole merkitystä mitä tapahtuu. Hän usein saattaa sanoa,

että xxxx saa sanoa, hoitajat sitten kysyvät minulta, kun minun pitää nyt kuulemma sanoa

miten nyt tehdään.”

Asiakkaan osallisuuden jatkuvuuden ja itsemääräämisoikeuden kannalta on hyvin tär-

keää, että hoidossa kunnioitetaan niitä päätöksiä, joita asiakas on tehnyt silloin kun on

niihin vielä itse pystynyt. Haastattelujen aikana viisi haastateltavista nosti esille asiakkaan

hoitotahdon. Hoitotahtoon kohdistuvia kysymyksiä ei haastattelussa esitetty, mutta se

nähtiin erittäin tärkeäksi ja merkitykselliseksi asiakkaalle. Useat läheiset kuvasivat tilan-

teita, joissa on jouduttu todella miettimään, mitä asiakas on itse ilmaissut aiemmin tai

miten toivoisi, että tilanteessa menetellään. Läheisten kuvauksista nousi esille, että tä-

mänkaltaiset tilanteet ovat vaikeita sekä heille että henkilökunnalle. Yksi läheinen kuvasi

tilanteen, että lääkäri on kuitenkin käytännössä toiminut vastoin asiakkaan omaa hoito-

tahtoa ja toinen läheinen tilanteen, että käytännössä oli sitten yhdessä hoitajien kanssa

mietitty, miten tilanteessa toimitaan.

”Hoitajille ilkee tilanne, soittivat sitten minulle ja lähdettiin ensiapuun.”

Läheisten haastatteluissa nousi esille, miten sekä heidän että henkilökunnan toiminnan ja

asiakkaan itsemääräämisen välillä on havaittavissa ristiriitaa. Alla olevat sitaatit kuvaavat

muistisairaan asiakkaan läheisten mietteitä. Toisaalta sairaus edellyttää, että asiakasta ak-

tivoidaan ja toimijuutta tuetaan muiden toimijoiden toimesta, mutta samalla asiakkaan

itsemääräämisoikeus on kyseenalaisena. Läheisten haastatteluissa tunnistettiin myös, että

arjessa tulee tilanteita, joissa asiakkaan omaa tahtotilaa ei voida täysin kunnioittaa. Yksi

läheinen kuvasi, että asiakasta kunnioitetaan, kun hän saa siirtää esimerkiksi suihkussa

käymisen seuraavalle päivälle. Asiakkaan omaa tahtoa noudattaen tilanne kuitenkin on

lopulta se, että peseytyminen siirtyy aina huomiselle. Yksi läheinen kuvasi, että asiakkaan

67

oman tahdon noudattaminen on aiheuttanut vahinkoa ja asiakkaan kyvyt arvioida päätök-

sensä seurauksia ovat alentuneet. Toimijuuden näkökulmasta, tilanteissa siirrytään asiak-

kaan haluamisesta ja tahtomisesta tilanteeseen, josta muodostuu pakkoa ja täytymistä.

Tällaisissa tilanteissa korostuu, että asiakkaan kanssa keskustellaan, häntä kuunnellaan ja

myös perustellaan miksi toimitaan eri tavalla kuin hän itse haluaa. Haastateltavat näkivät

myös tärkeäksi, että jos rajoittamista tarvitaan, sovitaan menettelytavoista yhdessä asiak-

kaan ja tarvittaessa myös läheisten kanssa sekä huolehditaan, että kaikki hoitoon osallis-

tuvat henkilöt kunnioittavat sovittuja toimintatapoja. Tähän liitettiin ajatukset siitä, että

kuka on vastuussa tilanteessa, jos jotakin sattuu, sekä se, että asiakas kokee virheellisesti

hyvä hoitaja- ilkeä hoitaja kokemuksia sen vuoksi, että toiset noudattavat sovittua toimin-

tatapaa ja toiset eivät.

”Tulovaiheessa tosi vihainen sängyn laidoista ja kysyy miksi pistetään vankilaan.”

”Hoitajat ovat sanoneet, että ovat kysyneet moneen kertaan. Itsemääräämisoikeus osallis-

tumiseen. Toisaalta hän on ollut tyytyväinen, vaikka on ollut ensin vastahankaan.”

”Tottakai häntä kuunnellaan, häntä on kuultu. Jos halutaan toimia toisella tavalla, on pe-

rusteltava miksi.”

Mahdollisuutta tehdä itsenäisiä päätöksiä tukevat tekijät ja käytännöt:

Asiakkaan itsemääräämisoikeus kohtaamisen arvona, asiakkaan kanssa keskustel-

laan, häntä kuunnellaan ja hänelle perustellaan, jos toimitaan eri tavalla kuin hän

haluaa.

Muiden toimijoiden tilannetaju, tartutaan asiakkaan hyvään hetkeen

Varmistetaan että asiakkaalla on riittävästi apua ja tukea tehdä päätöksiä

Asiakkaan etu ja näkökulma ensisijaisena arvona päätöksentekotilanteissa

Elämänlaatu, turvallisuuden tunne ja elämän jatkuvuuden kokemukset asiakkaalle

tärkeämpiä kuin hoidolliset tavoitteet

Mahdollisuus tehdä itsenäisiä päätöksiä jokaisessa arjen kohtaamistilanteessa

Asiakkaan oma elämänhistoria, voimavarat, mielipiteet, toiveet, aiemmat päätök-

set ja hoitotahto on kirjattu ja niitä kunnioitetaan

Asiakkaan yksilöllisyys ja oma toimijuus tunnustetaan kohtaamistilanteessa

68

Kunnioitetaan asiakkaan omaa tapaa osallistua päätöksentekoon ja sallitaan toi-

mijuuden delegoiminen valitsemalleen henkilölle

69

6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia läheisten näkemyksiä ikääntyneen asiakkaan

osallisuudesta ja toimijuudesta ympärivuorokautisessa hoito- ja hoivapalveluyksikössä.

Tutkimuskysymyksinä olivat: Miten ikääntyneen asiakkaan osallisuus ja toimijuus näyt-

täytyy palveluyksikön arjessa läheisen näkökulmasta sekä mitkä tekijät ja käytännöt lä-

heisen näkemyksen mukaan vahvistavat ikääntyneen osallisuutta ja toimijuutta.

Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että ikääntyminen ja toimintakyvyn heikkenemi-

nen eivät vähennä osallisuuden merkitystä ikääntyneelle asiakkaalle, mutta osallisuuden

kokemuksen saavuttaminen ja toimijuus ovat hyvin vahvasti sidoksissa muihin toimijoi-

hin. Osallisuus hoito- ja hoivapalveluyksikön arjessa merkitsee ikääntyneelle asiakkaalle

elämän jatkuvuutta. Jatkuvuus tarkoittaa, että jokaisessa arjen kohtaamistilanteessa hän

pystyy iästä ja toimintakyvyn vajeista huolimatta säätelemään omaa elämäänsä tekemällä

päätöksiä, valintoja ja vaikuttamalla omien mielipiteidensä ja toiveidensa avulla. Merki-

tystä ei ole sillä, mihin asiakas kykenee itse, vaan sillä, miten hänen yksilöllistä elämän-

tapaansa kunnioitetaan ja ylläpidetään. Toimijuus merkitsee ikääntyneille, että heitä ei

nähdä kykenemättöminä henkilöinä, vaan yksilöinä jotka kykenevät, jos heille annetaan

mahdollisuus ja riittävästi tukea. Myös aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että ikäänty-

neen asiakkaan osallisuus ja toimijuus edellyttävät toisten henkilöiden tukea toteutuak-

seen (Niiranen 2002; Mikkola 2009; Perlmutter 2010; Rantanen 2013; Ylä-Outinen 2014;

Virkola 2014; Kinni 2014).

Tutkimuksen tulosten perusteella tärkein asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta tukeva te-

kijä arjessa on se, kuinka muut toimijat kohtaavat ja ovat vuorovaikutuksessa asiakkaan

kanssa. Ikääntyminen ja toimintakyvyn heikkeneminen asettavat haasteita sille, kuinka

asiakkaan tarpeet tunnistetaan, kuinka häntä osataan kuunnella ja kuinka hänen sanallista

tai sanatonta viestintäänsä voidaan tulkita. Tärkeää olisi, että hoiva- ja hoitoyksikössä on

riittävä määrä osaavaa henkilökuntaa ja että jokaisella asiakkaalla on mahdollisuus luot-

tamukselliseen vuorovaikutussuhteeseen tutun hoitajan kanssa. Tutkimustulosten perus-

teella ikääntyneen asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta haavoittavat tekijät arjessa ovat

70

aidon vuorovaikutuksen korvaava teknologia, hoitajakeskeinen asenne sekä riittämättö-

mät resurssit. Myös Sarvimäki & Stenbock-Hult (2010, 50) ovat todenneet, että jatkuva

henkilökunnan vaihtuvuus ja henkilökunnan liian suuri määrä voivat aiheuttaa ikäänty-

neelle asiakkaalle sekavuuden ja turvattomuuden kokemuksia.

Tutkimustuloksissa nousi ikääntyneen asiakkaan osallisuuden kokemuksen kannalta hy-

vin tärkeänä tekijänä se, että asiakkaan elämänhistoria, omat toiveet, mielipiteet ja hoito-

tahto ovat hoitoon osallistuvien henkilöiden tiedossa ja niitä kunnioitetaan ja toteutetaan

myös silloin kun asiakas ei enää pysty itse asioistaan päättämään. Jyrkämä (2007) on to-

dennut, että asiakkaan toimijuuden tukeminen edellyttää, että asiakas tunnetaan yksilönä

ja hänen elämänhistoriansa tunnetaan. Myös Kinni (2014) on tutkimuksessaan todennut,

että ikääntyneen asiakkaan toimijuuden kannalta on hyvin keskeistä, että kirjatut näke-

mykset todella vaikuttavat päätöksentekoon. Mäki-Petäjä-Leinosen (2010, 183) mukaan

elämänhistorian ja asenteiden tunteminen auttavat tekemään oletuksia asiakkaan terveen

tahdosta tilanteissa, joissa asiakkaan omaa tahtoa pyritään kunnioittamaan, mutta päätök-

sentekokyky on menetetty ja asiakas ei ole omaa tahtoaan selkeästi ilmaissut. Poiketen

aiemmista tutkimuksista, asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden kannalta hoito- ja palve-

lusuunnitelman suora arvo asiakkaalle nähtiin vähäiseksi. Tavoitteiden asettamisen ja

etenkään niihin sitoutumisen sijasta läheiset ajattelivat, että asiakkaalle merkityksellisem-

pää on saada elää hetkessä kokien elämänsä laadukkaaksi ja turvalliseksi. Myös Valokivi

(2008, 78) on tutkimuksessaan tunnistanut hoidon sopimuksellisuuden olevan epätarkoi-

tuksenmukaisen, jos asiakas itse ei tunnista tai muista minkäänlaista sopimusta tehdyn.

Tutkimustulosten perusteella erilaiset osallistumisen mahdollisuudet tukevat ikääntyneen

asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta hoito- ja hoivapalveluyksikön arjessa. Tutkimuksen

tuloksissa hyvin tärkeä huomio on, että ikääntyneet jättävät osallistumatta asuinympäris-

tön toimintoihin pelon takia. Myös aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että toimintaky-

vyn heiketessä on vaarana, että ikääntynyt alkaa kyseenalaistamaan omia kykyjään. Pelon

tunne voi tarkoittaa, että ikääntynyt ei osallistu, vaikka fyysiset edellytykset olisivat vielä

suhteellisen hyvät. Tilanteessa tulee epävarmuuden tunne, joka voi ilmetä kaatumisen

pelkona ja ettei enää ymmärrä, mitä ympärillä tapahtuu. Turha pelko voi rajoittaa elinpii-

riä ja huonontaa siten elämänlaatua. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2010, 46-47.) Hoidon

71

ja palvelun suunnittelussa olisikin ensiarvoisen tärkeää selvittää syyt, joiden vuoksi asia-

kas ei halua osallistua. Onko osallistumatta jääminen asiakkaan tekemä valinta ja päätös

vai onko taustalla sellaisia tekijöitä, joita voidaan palvelun avulla poistaa?

Tuloksien perusteella hoito- ja hoivayksikön yhteisöllisyys on merkittävä osallisuuden

kokemuksen mahdollisuus asiakkaille. Tuloksissa kuitenkin nousi selkeästi esille etenkin

muistisairaiden asiakkaiden läheisten haastatteluissa, että yhteisöllisyys saa enemmän

merkityksiä silloin, kun kyseessä on yhteisöllinen tavoitteellinen toiminta tai ohjelmalli-

nen tilaisuus. Myös aiemmissa tutkimuksissa on huomattu, että ikääntyneiden osallisuu-

den kannalta pelkkä läsnäolo yhteisössä on hyvin tärkeää, mutta ikääntyneiden osallisuu-

den kokemukset kasvavat, jos yhteisöllinen toiminta on suunniteltua ja tavoitteellista.

(Levasseur, Richard, Gauvin & Raymond 2010, 2146.) Tuloksen perusteella on hyvin

tärkeää, että palveluyksiköiden arjessa otetaan huomioon, ettei pelkkä asukkaiden välinen

yhdessäolo ole riittävää kaikkien asiakkaiden osallisuuden kokemuksien kannalta.

Tutkimustulosten perusteella ikääntyneiden asiakkaiden toimijuuden mahdollisuudet ja

rajoitteet ovat vahvasti sidoksissa asiakasta auttaviin henkilöihin sekä hoito- ja hoivayk-

sikköön fyysisenä, sosiaalisena ja toiminnallisena ympäristönä. Läheisten mukaan hyvin

pitkälle asiakkaita kiinnostaa omiin asioihin vaikuttaminen, mutta myös lähiympäristön

ja yksikön asioihin vaikuttaminen voisi tilaisuuden tullen kiinnostaa. Tulosten perusteella

vaikuttamisen mahdollisuudet yleisiin ja palveluyksikön asioihin jäävät vielä vähäisiksi.

Kehittämisen haaste hoito- ja hoivayksiköissä on luoda sellaisia vaikuttamisen tapoja ja

menetelmiä jotka tukevat asiakkaan osallisuutta ja toimijuutta. Aiemmissa tutkimuksissa

myös Niiranen (2002) on todennut, että palveluiden käyttäjien aktiivinen osallistuminen

edellyttää, että vaikuttamisen mahdollisuudet ja kanavat ovat sellaisia, että niitä voidaan

pitää hyväksyttävinä ja toimivina. Outinen (2002, 206) on todennut, että ikääntyneiden

palveluissa vaikuttamisen keinoina määrälliset menetelmät eivät tue ja mahdollista asiak-

kaan aktiivista osallistumista vaikuttamiseen.

72

Tutkimustulosten perusteella aktiivisesti arkeen osallistuvilla läheisillä on myös hyvin

merkittävä rooli asiakkaan osallisuuden kokemuksen kannalta. Toisaalta he luovat osal-

lisuuden kokemuksien mahdollisuuksia pitämällä yllä luonnollisia sosiaalisia suhteita

mutta myös olemalla asiantuntijoita asiakkaan elämää koskevissa asioissa. Haastatte-

luissa korostui, että mitä huonommassa kunnossa asiakas on, sitä tärkeämpää on asiak-

kaan tunteminen ja toimijoiden välinen yhteistyö. Myös Koskela (2013) on tutkimukses-

saan todennut, että läheisen toimijuus saattaa olla hyvin merkityksellinen ikääntyneen

asiakkaan toimijuudelle. Läheisten toimijuus tarkoittaa, että heidän olemassaolo, tiedot ja

tutut tavat tukevat ikääntyneen elämäntavan jatkuvuutta ja lisäävät merkityksellisyyden

tunnetta luovia tilanteita jokapäiväisessä arjessa. Tutkimustulosten perusteella tärkeä ke-

hittämisen kohde on, kuinka voidaan toimijoiden välistä yhteistyötä kehittää asiakkaan

osallisuutta ja toimijuutta vahvistavaksi. Myös Mikkola (2009, 103) on tutkimuksissaan

todennut, että olisi tärkeää, että myös muut läheiset toimijat otetaan ikääntyneen asiak-

kaan tilanteen tarkastelussa huomioon, tarkoittaen että tunnistetaan myös läheisten voi-

mavarat sekä mahdollinen avun ja tuen tarve. Läheisillä on mielestäni myös merkitys,

että asiakkaan itsemääräämisoikeus toteutuu. Tuloksissa nousi esille se, että asiakas ei

halua osallistua päätöksentekoon tai että hän haluaa siirtää päätöksenteosta vastuuta toi-

selle henkilölle. Myös aiemmissa tutkimuksissa Holma, Heimonen & Voutilainen 2002,

45; Laitila 2012, 152-153; Pirhonen & Pietilä 2016 ovat todenneet, että asiakkaan osal-

listumisen tapaa on kunnioitettava silloinkin, kun hän omasta tahdosta ja oikeudesta luo-

vuttaa ja delegoi omaa toimijuuttaan luottamilleen henkilöille. Tutkimustulosten perus-

teella esitän, että toimijuudesta ja osallisuudesta tulisi puhua laajemmin kuin pelkästään

koskien ikääntynyttä asiakasta. Tämä edellyttää, että erilaisten toimijoiden välille syntyy

palvelujärjestelmätasolta yksilötasolle asti avointa keskustelua, huomioiden myös toimi-

joiden valta- ja vastuukysymykset.

Tässä tutkimuksessa ikääntyneet asiakkaat edustavat kahta hyvin erilaista näkökulmaa.

Myös Jolanki & Kröger (2015, 83 ,91) ovat tunnistaneet, että ikääntyvässä väestössä uu-

dempaa näkökulmaa edustavat ovat seniorikansalaisia, jotka tekevät asumisratkaisuillaan

omaehtoisia valintoja ja toteuttavat niiden kautta itseään ja elämäntyyliään. Perinteisem-

pää näkökulmaa edustavat vanhukset, jotka ovat terveydentilansa määrittämiä toiminnan

kohteita ja joiden asumistilanteesta ja tarpeista päättävät yleensä joko viranomaiset tai

73

omaiset tai nämä molemmat. Asiakasroolit verraten tehostetun palveluasumisen ja koti-

hoidon asiakkaiden välillä on erilaiset. Tehostetun palveluasumisen asiakkailla vaikutta-

misen mahdollisuudet palvelun tasolla jäävät vähäisemmiksi, koska he ovat täyttäneet

kriteerit ja heille on järjestelmän toimesta osoitettu palvelu, joka kattaa tarvittavan palve-

lun. Vaikuttamisen mahdollisuudet kuitenkin jäävät palveluiden arkisiin sisältöihin. Ko-

tihoidon asiakkailla mahdollisuus vaikuttaa palveluiden tasolla on paremmat, koska he

ovat voineet valita erilaisista palveluista ne, joita käyttävät. Niiranen (2002) on tutkimuk-

sissaan tunnistanut kolme erilaista asiakasroolia, joita ovat kohdeasiakas, kuluttaja-asia-

kas ja palveluasiakas. Peilaten tuloksia aiempiin asiakasroolien määritelmiin, vaikuttaa

siltä, että tehostetun palveluasumisen asiakasrooli jää lähtökohdiltaan enemmän koh-

deasiakkuudeksi. Kotihoidon asiakasrooli on lähtökohdiltaan aktiivisempi mutta ei kui-

tenkaan kuluttajamainen koska vaihtoehdot ovat hyvin rajatut. Toisaalta kun läheiset ver-

tasivat hoito- ja hoivayksikössä asumista kotona asumisen loppuaikoihin, nousi hyvin

vahvasti esille ajatus siitä, että asiat ovat nyt paljon paremmin ja osallisuuden ja toimi-

juuden mahdollisuudet paremmat. Palvelumuotoerojen lisäksi nostan esille, että asiakkai-

den osallistumisen mahdollisuudet ovat kahdessa saman organisaation yksikössä hyvin

erilaiset. Osallisuuden näkökulmasta on tärkeää huomioida, että julkisen hyvinvointijär-

jestelmän tärkeä tehtävä on kautta aikojen ollut palvelujen tuottamisen lisäksi ylläpitää

demokraattista kansalaisuutta tukevia tasa-arvo ja oikeudenmukaisuustavoitteita. (Niira-

nen 2002, 70). Tärkeänä kehittämisen kysymyksenä näkisin, miten palvelujärjestelmäta-

solla voidaan vähentää yksilöiden välistä eriarvoisuutta.

Tutkimustuloksissa nousee esille, että asiakkaiden voimavarat ovat hyvin vahvassa risti-

riidassa sen kanssa, että julkisessa politiikassa ikääntyneiltä asiakkailta odotetaan aktii-

vista kuluttajuutta. Läheiset myös kokivat, että monitoimijuus palvelumuotona on haas-

tavaa ja osa mietti, kenelle kokonaisvastuu ikääntyneen asiakkaan elämästä kuuluu sil-

loin, kun hän ei pysty sitä itse ottamaan. He esittivät puheessaan huolensa myös niistä

ikääntyneistä, kenellä ei läheisiä ole. Aiemmassa tutkimuksessa Sarvimäki & Stenbock-

Hult (2010, 43) ovat todenneet, että ikääntyneen oikeudet ja kohtelu saattavat heikentyä

siitä syystä, että hänellä ei ole omaisia, jotka pitävät huolta hänen oikeuksiensa toteutu-

misesta. Tuloksien perusteella kuitenkin esitän, että omaisten ja läheisten vastuulle ei voi

jäädä ikääntyneen asiakkaan oikeuksien toteutumisen valvonta. Vastuu asiakkaan oikeuk-

sien toteutumisesta on oltava sekä palvelujärjestelmällä että jokaisella ammattihenkilöllä

74

arjen kohtaamistilanteissa. Tarvitaan palvelujärjestelmätasolla myös keskustelua siitä,

miten poliittinen retoriikka muutetaan arjen toiminnoiksi ja vastaamaan niiden asiakkai-

den tarpeisiin, joiden mahdollisuudet aktiiviseen kuluttajuuteen ovat vähäiset.

Tutkimustuloksien perusteella ikääntyneen asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden kan-

nalta kotona asuminen ei välttämättä nykyisellä kotihoidon palvelusisällöllä ole kaikille

asiakkaille paras vaihtoehto. Myös Virkolan (2014) ja Ylä- Outisen (2014) tutkimuksissa

keskeinen havainto on, että koti voi eristää ja syrjäyttää ikäihmisen. Ilman toimijuuden

tukemista ikääntyneen kyvyt ja taidot murtuvat ja sosiaalisten suhteiden olemattomuu-

desta ja sisällä oleskelusta tulee oman valinnan sijasta ainoa vaihtoehto. Myös Rantanen

(2015) on tutkimuksessaan todennut, että kotihoidon asiakkailla on paljon tyydyttymät-

tömiä toiminnantarpeita, johtuen esimerkiksi kuljetuspalveluiden puutteesta tai siitä, ettei

osallistuminen kodin ulkopuolisiin toimintoihin itsenäisesti ole mahdollista. Rajoittunut

elinpiiri liittyi lähes poikkeuksetta huonoksi koettuun elämänlaatuun. Terveyden ja toi-

mintakyvyn heikentyminen lisäävät elinpiirin supistumisen todennäköisyyttä. Tutkimuk-

sen mukaan tyydyttymättömät tarpeet lisäävät laitoshoitoon joutumisen riskiä. Kotihoi-

dossa olevien ikääntyneiden ihmisten osallistumismahdollisuuksia parantamalla saate-

taan samalla myöhentää laitoshoidon tarvetta sekä pystytään tukemaan kunnoltaan hei-

kentyneiden ihmisten osallisuutta. Jolanki & Kröger (2015, 84) ovat todenneet, että po-

liittisesti kotia romantisoidaan liikaa ja unohdetaan se tosiasia, että vanhasta kodista voi

tulla läheisten menetysten, terveysongelmien ja ympäristön muutosten myötä turvaton ja

yksinäinen paikka. Keskusteluissa unohdetaan myös, että aivan kuten muutkin ikäryhmät,

myös ikääntyneet haluavat muuttaa asuntoon, joka vastaa paremmin muuttuneeseen elä-

mäntilanteeseen ja antaa mahdollisuuden elää omien toiveiden mukaista elämää.

Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että toimintakyvyn heikentyessä, ikääntyneen va-

lintoja ohjaavat usein emotionaalisesti palkitsevat asiat. (Jyrkämä 2013, 422.) Kokonai-

suudessaan tämä tutkimus osoittaa, että ikääntyneiden palveluissa asiakkaan osallisuutta

voidaan vahvistaa hyvin arkisilla ja pienillä asioilla. Tulokset vahvistivat käsitystäni siitä,

että jokaisessa arjen kohtaamistilanteessa on mahdollisuus siihen, että ikääntynyt asiakas

voi olla toimija ja kokea osallisuutta. Jatkotutkimusaiheena tutkimukselle voisi olla, mi-

75

ten läheisten ja työntekijöiden välistä yhteistyötä voitaisiin kehittää siten, että ikäänty-

neen asiakkaan osallisuus ja toimijuus vahvistuvat palvelujärjestelmän ja yhteiskunnan

tasolla.

76

LÄHTEET

Aaltonen Tarja, Henriksson Lea, Karttunen Aija, Kivimäki Riikka, Palukka Hannele,

Silvennoinen-Nuora Leena, Tiilikka Tiina & Valokivi Heli 2009. Toimijat vanhusten

hyvinvointipalveluja ohjaavissa kehittämisohjelmissa. Kunnallistieteellinen aikakaus-

kirja 37.

Ahosola Päivi & Lumme-Sandt Kirsi 2016. ”Sen haluan ilmoittaa, että minä olen vielä

pystyssä” Ilman omaisia elävien vanhojen ihmisten toimijuus ja vanhuspolitiikan kate-

gorisoima vanhuus. Gerontologia 2016, 30(4), s. 182-197.

Anttonen Anneli, Valokivi Heli & Zechner Minna 2009. Hoiva: Tutkimus, politiikka ja

arki. Vastapaino, Tampere.

Arnstein Sherry R. 1969. A ladder of citizen participation. Journal of American Institute

of planners (35):4, 216-224.

Arolaakso-Ahola Sari & Könni Pirjo 2015. Digitaalisilla peleillä lisää aktiivisuutta ja

osallisuutta ikäihmisille. Gerontologia 3/2015, s. 197-201.

Aronson Jane 1994. Old people having a say? Women & Environments. Sum-

mer/Fall94, Volume 14, Issue 1, p. 11-13.

Chen Jen-Hao, Lauderdale Diane & Waite Linda 2016. Social participation and older

adults sleep. Social sciense & Medicine 2016; 149, p. 164-173.

Chiao Chi, Weng Li-Jen & Botticello Amanda 2011. Social participation reduces dep-

ressive symptoms among older adults: An 18-year longitudinal analysis in Taiwan. Pub-

lic Health 2011, 11:292, p.1-9.

Donnelly Elizabeth & Hinterlong James 2009. Changes in Social Participation and Vo-

lunteer Activity Among Recently Widowed Older Adults. The Gerontologist, 2009, Vo-

lume 50(2), p. 158-169.

Eskola Jari & Suoranta Juha 2008. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino,

Tampere.

Eskola Jari & Suoranta Juha 1998. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino,

Tampere.

Fawcett Barbara 2014. Well-Being and Older People: The Place of Day Clubs in Re-

conceptualising Participation and Challenging Deficit. British Journal of Social Work

2014;44, p. 831–848.

Foss Christina 2011. Elders and patient participation revisited – a discourse analytic ap-

proach to older persons’ reflections on patient participation. Journal of Clinical Nursing,

2011;20, p. 2014–2022.

77

Foss Christina & Hofoss Dag 2011. Elderly persons´ experiences of participation in

hospital discharge process. Patien Education & Counseling 2011;85, p. 68-73.

Fried Terry, Redding Colleen, Robbins Mark, O´leary John & Iannone Lynne 2011. Ag-

reement Between Older Persons and Their Surrogate Decision-Makers Regarding Parti-

cipation in Advance Care Planning. The American Geriatrics Society, 2011, Volume 59,

p. 1105-1109.

Fulbrigh S.A. 2010. Rates of depression and participation in senior centre activities in

community-dwelling older persons. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,

2010;17, p. 385–391.

Gillegard Chris & Higgs Paul 1998. Old people as users and consumers of healthcare: a

third age rhetoric for a fourth age reality? Ageing and Society 1998;18, p.233-248.

Hanhivaara Pirjo. Maailmaa syleilevä osallisuus. Nuorisotutkimus 2006/3, 1-10.

Hart Roger 2007. Children´s participation: The Theory and Practise of Involving Young

Citizens in Community Development and Environmental Care. Earthscan, New York.

Harra Toini 2014. Terapeuttinen yhteistoiminta. Asiakkaan osallistumisen mahdollista-

minen toimintaterapiassa.Väitöskirja, Lapin yliopisto.

Haverinen Riitta 2008. Osallisuutta ja ihmisen kunnioitusta – ikääntyneiden palveluko-

kemuksia. Teoksessa Suomi Asta & Hakonen Sinikka (toim.) Kuluerästä voimavaraksi.

Sosiokulttuurinen puheenvuoro ikääntymiskäsityksiin. PS- kustannus, Jyväskylä, 219–

242.

Hedman Maria, Pöder Ulrika, Mamhidir Anna-Greta, Nilsson Annika, Kristofferzon

Marja-Leena & Häggström Elisabeth 2015. Life memories and the ability to act: the

meaning of autonomy and participation for older people when living with chronic ill-

ness. Scandinavian journal of Caring Sciences, 2015;29, p. 824-833.

Henrikkson Lea & Wrede Sirpa 2004. Hyvinvointityön ammatit. Yliopistopaino, Hel-

sinki.

Hirsjärvi Sirkka & Hurme Helena 2010. Tutkimushaastattelu. Teemahaastattelun teoria

ja käytäntö. Gaudeamus, Helsinki.

Holma Tupu, Heimonen Sirkkaliisa & Voutilainen Päivi. Kuntouttava työote. Teoksessa

Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Backman Kaisa, Paasivaara Leena, Eloniemi-Sul-

kava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.). Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laa-

tuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi, 43-56.

Hyvinvointi- ja terveyserot 2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saatavissa:

https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/yhteistyo/kansainvalinen/who, Lu-

ettu: 20.04.2011

Hyvinvointi on toimintakykyä ja osallisuutta. Tulevaisuusselonteko 2014. Sosiaali- ja

terveysministeriön julkaisuja 2014:13.

Ichida Yukinobu, Hirai Hiroshi, Kondo Katsunori, Kawachi Ichiro, Takeda Tokunori &

Endo Hideki 2013. Social sciense & Medicine 2013; 94, p. 83-90.

78

Iltanen Sonja & Topo Päivi 2007. Potilasvaatteet, pitkäaikaishoidossa olevan ihmisen

toimijuus ja etiikka – vaatesuunnittelijoiden näkemyksiä. Gerontologia 2007/3, s. 231-

245.

Jolanki Outi & Kröger Teppo 2015. Onko vanhalla vara valita? Vanhojen ihmisten uu-

det vaihtoehdot. Teoksessa Häkli Jouni, Vilkko Risto & Vähäkylä Leena (toim.) Kaikki

kotona? Asumisen uudet tuulet. Gaudeamus, Helsinki, 82-92.

Julkunen Ilse & Heikkilä Matti 2007. User involvement in personal social services. Te-

oksessa van Berkel, R. & Valkenburg B. (toim.) Making it personal. Individualising ac-

tivation services in the EU. The Policy Press University of Bristol, UK, 87–103.

Jyrkämä Jyrki 2013. Vanheneminen, arkitilanteet ja toimijuus. Teoksessa Heikkinen

Eino, Jyrkämä Jyrki, Rantanen Taina (toim.). Gerontologia. Kustannus Oy Duodecim,

Helsinki, 421-425.

Jyrkämä Jyrki 2007. Toimijuus ja toimijatilanteet- aineksia ikääntymisen arjen tutkimi-

seen. Teoksessa Seppänen Marjaana, Karisto Antti & Kröger Teppo (toim.) Vanhuus ja

sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä. PS-kustannus, Jyväskylä,

195-218.

Jääskeläinen Antti 2004. Vaiennettu ääni, viekö vanhuus yksilön arvon. Teoksessa Kan-

kare Harri & Lintula Hanna (toim.) Vanhuksen äänen kuuleminen. Tammi, Helsinki,

179–191.

Kananoja Aulikki, Niiranen Vuokko & Jokiranta Harri 2008. Kunnallinen sosiaalipoli-

tiikka. Osallisuutta ja yhteistä vastuuta. PS-kustannus, Jyväskylä.

Kauppila Reijo 2012. Ikäihmisen osa. Raportti ikäihmisen syrjinnästä ja huonosta hoi-

dosta Suomessa. Mediapinta, Tampere.

Kinni Riitta-Liisa 2014. Kodinomaisuus toimijuutena -tapaustutkimus iäkkään kuntou-

tujan toimijuudesta sairaalassa. Gerontologia 2014, 28(1), 3-15.

Kiviniemi Kari 2001. Laadullinen tutkimus prosessina. Teoksessa Juhani Aaltola &

Valli Raine (toim.). Ikkunoita tutkimusmetodeihin II. Ps-kustannus, Jyväskylä, 68-84.

Kohonen Kirsi & Tiala Toni 2002. Johdanto. Teoksessa Kohonen Kirsi & Tiala Toni

(toim.). Kuntalaiset ja hyvä osallisuus. Lupaavia käytäntöjä kuntalaisten osallistumis- ja

vaikuttamismahdollisuuksien edistämiseksi. Sisäasianministeriö ja Suomen kuntaliitto,

Helsinki, 5-9.

Koivula Riitta 2013. Muistisairaan ihmisen omaisena terveyskeskuksen pitkäaikaisosas-

tolla. Tutkimus toimijuudesta. Väitöskirja 108. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.

Koivula Riitta 2008. Vanhuksen toimijuus ja pitkäaikaisosaston lounasruokailu. Geron-

tologia 2008/4, s. 204-214.

79

Koskela Helky 2007. Rikosajatuksia vanhusten laitoshuollosta. Teoksessa Seppänen

Marjaana, Karisto Antti & Kröger Teppo (toim.) Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö

avuttomuuden ja toimijuuden välissä. PS-kustannus, Jyväskylä, 289-306.

Koskiaho Briitta 2008. Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa. Vastapaino, Tampere.

Koskinen Simo 2007. Ikäihmisten asema Suomessa ja ikääntymisen käsityksiä. Teok-

sessa Tulva Taimi, Uusitalo Ilkka & Harra Kimmo (toim.) Vanhuuden monet kasvot.

Offset Oy, Saarijärvi, 18-49.

Kotilainen Helinä 2002. Yksityisyyden ja yhteisöllisyyden turvaava laitoshoitoympä-

ristö. Teoksessa Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Backman Kaisa, Paasivaara Leena,

Eloniemi-Sulkava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.). Ikäihmisten hyvä hoito ja pal-

velu. Opas laatuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi, 122-132.

L 980/2012 Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosi-

aali- ja terveyspalveluista. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/2012/20120980, Luettu: 18.11.2016

L 785/1992. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Saatavissa: http://www.fin-

lex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/1992/19920785?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=laki%20poti-

laan%20, Luettu: 18.11.2016

L 812/2000.Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Saatavissa:

http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/2000/20000812?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=laki%20sosiaa-

lihuollon%20asiakkaan%20asemasta%20, Luettu: 18.11.2016

L 410/2015. Kuntalaki. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/2015/20150410?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=Kuntalaki, Lu-

ettu: 18.11.2016

L 731/1999. Suomen perustuslaki. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/1999/19990731, Luettu 31.1.2017

L 1301/2014. Sosiaalihuoltolaki. Saatavissa: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan-

tasa/2014/20141301?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=sosiaalihuolto-

laki, Luettu: 18.11.2016

Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi. Sosiaali-

ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11. Saatavissa: http://julkaisut.valtioneu-

vosto.fi/handle/10024/69933, Luettu: 18.11.2016

Laitila Minna 2010. Asiakkaan osallisuus mielenterveys- ja päihdetyössä Fenomenogra-

finen lähestymistapa. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio.

Leemann Lars & Hämäläinen Riitta-Maija 2015. Asiakasosallisuus. Sosiaalisen osalli-

suuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saa-

tavissa: https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/eriarvoisuus/hyvin-

vointi/osallisuus, Luettu: 22.11.2016

Leemann Lars, Kuusio Hannamaria & Hämäläinen Riitta-Maija 2015. Sosiaalinen osal-

lisuus. Sosiaalisen osallisuuden edistämisen koordinaatiohanke (Sokra). Terveyden ja

80

hyvinvoinnin laitos. Saatavissa: https://www.thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja-terveys-

erot/eriarvoisuus/hyvinvointi/osallisuus, Luettu: 22.11.2016

Leino-Kilpi Helena 2014. Ikääntyneiden hoitotyön etiikka. Teoksessa Leino-Kilpi He-

lena & Välimäki Maritta. Etiikka hoitotyössä. Sanoma Pro Oy, Helsinki, 278-301.

Leinonen Anu 2006. Vanhusneuvostot ja kuntalaisosallisuus. Gerontologia 2006/4, s.

198-203.

Leun Terry 2011. Client Participation in Managing Social Work Service. Social Work,

2011, Volume 56, p. 43-52.

Levasseur Melanie, Cohen Alan, Dubois Marie-France, Genereux Melissa, Richard Lu-

cie, Therrien France-Helene & Payette Helene 2015. Environmental Factors Associated

With Social Participation of Older Adults Living in Metropolitan, Urban, and Rural

Areas: The Nu Age Study. American Journal of Public Health, 2015, Volume 105(8), p.

1718-1725.

Levasseur Melanie, Desrosiers Johanne & Whiteneck Gale 2010. Accomplishment level

and satisfaction with social participation of older adults: association with quality of life

and best correlates. Qual Life Res, 2010;19, p. 665-675.

Levasseur Melanie, Richard Lucie, Gauvin Lise & Raymond Emilie 2010. Inventory

and analysis of definitons of social participation found in the aging literature: Proposed

taxonomy of social activities. Social sciense & Medicine, 2010;71, p. 2141-2149.

Meriluoto Taina & Marila-Penttinen Leena 2015. Osallisuus. Teoksessa Meriluoto

Taina, Marila-Penttinen Leena & Lehtinen Essi (toim.). Osallisuus. Osallisuuden ja ko-

kemusasiantuntijuuden käsikirja. Ensi- ja turvakotien liitto, 7-16.

Merom Dafna, Pye Victoria, Mcniven Rona, Van der Ploeg Hidde, Milat Andrew, Sher-

rington Catherine, Lord Stephen & Bauman Adrian 2012. Prevalence and correlations

of participation in fall prevention exercise/physical activity by older adults. Preventive

Medicine 2012;55, p. 613–617.

Mikkola Tuija, Portegijs Erja, Rantakokko Merja, Gagne Jean-Pierre, Rantanen Taina &

Viljanen Anne 2015. Association of SelfReported Hearing Difficulty to Objective and

Perceived Participation Outside the Home in Older Community-Dwelling Adults.Jour-

nal of ageing and health, 2015, Volume 27(1), p. 103-122.

Mikkola Tuula 2009. Sinusta kiinni- Tutkimus puolisohoivan arjen toimijuuksista. Väi-

töskirja. Juvenes Print Oy, Tampere.

Mäki-Petäjä-Leinonen Anna 2010. Ammattihenkilöstö ja haavoittuva vanhus. Teok-

sessa Sarvimäki Anneli, Heimonen Sirkkaliisa ja Mäki-Petäjä-Leinonen Anna. Vanhuus

ja haavoittuvuus. Edita, 233-255.

Mäki-Petäjä-Leinonen Anna 2006. Dementian vaikutuksesta oikeudelliseen toimintaky-

kyyn. Teoksessa Topo Päivi (toim.) Eettiset kysymykset vanhustenhuollon tutkimuk-

sessa. Stakes, Helsinki, 20-23.

81

Niiranen Vuokko 2002. Asiakkaan osallistuminen tukee kansalaisuutta sosiaalityössä-

kin. Teoksessa Juhila Kirsi, Forsberg Hannele & Roivainen Irene (toim.) Marginaalit ja

sosiaalityö. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä, 63-80.

Nikander Pirjo & Zehner Minna 2006. Ikäetiikka -elämänkulun ääripäät, haavoittuvuus

ja eettiset kysymykset. Yhteiskuntapolitiikka 71 (2006):5, 515-526.

Ojanen Karoliina 2014. Autettavasti mies? Mieheyksien rakentuminen ja avun pyytämi-

nen laitoshoidossa. Gerontologia 2014,28(1), s. 16-29.

Ollikainen Liisa 2004. Nykyisen vanhuksen ääni. Teoksessa Kankare Harri & Lintula

Hanna (toim.) Vanhuksen äänen kuuleminen. Tammi, Helsinki, 179–191.

Outinen Maarit 2002. Laatutyön monet mahdollisuudet-jokaiselle jotakin! Teoksessa

Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Backman Kaisa, Paasivaara Leena, Eloniemi-Sul-

kava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.). Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laa-

tuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi, 205-210.

Paasivaara Leena 2004. Kuuleeko palvelujärjestelmä vanhuksia? Teoksessa Kankare

Harri & Lintula Hanna (toim.) Vanhuksen äänen kuuleminen. Tammi, Helsinki, 19–34.

Perlmutter Monica, Bhorade Anjali, Gordon Mae, Hollingsworth Holly & Baum Caro-

lyn 2010. Cognitive, Visual, Auditory, and Emotional Factors That Affect Participation

in Older Adults. The American Journal of Occupational Therapy 2010;4, Volume 64, p.

570-579.

Pirhonen Jari & Pietilä Ilkka 2016. Active and non-active agents. Residents´s agency in

assisted living. Ageing and society. Luettu 17.05.2017. Saatavilla:

www.dx.doi.org.10.107/SO144686X1600074X

Provencher Véronique, Desrosiers Johanne, Demers, Louise & Carmichael

Pierre-Hugues 2016. Optimizing social participation in community-dwelling older

adults through the use of behavioral coping strategies. Disability and Rahabilitation,

2016, Volume 38(10), p.972-8.

Raivio Helka & Karjalainen Jarno 2013. Osallisuus ei ole keino tai väline, palvelut

ovat! Teoksessa Era Taina (toim.) Osallisuus, oikeutta vai pakkoa. Jyväskylän ammatti-

korkeakoulu, Jyväskylä, 12-34.

Rantanen Taina 2015. Iäkkäiden ihmisten elinpiiri. Teoksessa Häkli Jouni, Vilkko Risto

& Vähäkylä Leena (toim.) Kaikki kotona? Asumisen uudet tuulet. Gaudeamus, Hel-

sinki, 93-102.

Rantanen Taina 2013. Gerontologisen tutkimustiedon soveltaminen ikääntyvän väestön

toimintakyvyn edistämisessä. Teoksessa Heikkinen Eino, Jyrkämä Jyrki, Rantanen

Taina (toim.). Gerontologia. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 414-420.

Raymond Emilie, Grenier Amanda & Hanley Jill 2014. Community Participation of Ol-

der Adults with Disabilities. Journal of Community & Applied Social Psychology

2014;24, p. 50-62.

Ronkainen Raili, Ahonen Sari, Backman Kaisa & Paasivaara Leena 2002. Kotipalvelu

Kotihoidon kivijalkana. Teoksessa Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Backman Kaisa,

82

Paasivaara Leena, Eloniemi-Sulkava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.). Ikäihmisten

hyvä hoito ja palvelu. Opas laatuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi, 100-110.

Saias Thomas, Beck Franc, Bodard Julie, Guignard Romais & Roscoa Enguerrand

2012. Social Participation, Social Environment and Death Ideations in Later Life. Plos

One, 2012, Volume 7, Issue 10, p.1-8.

Salmikangas Anna-Katariina 2002. Osallistumiskokeiluja ja –kokemuksia. Teoksessa

Kohonen Kirsi & Tiala Toni (toim.) Kuntalaiset ja hyvä osallisuus. Lupaavia käytäntöjä

kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien edistämiseksi. Art-print Oy,

Helsinki, 13-18.

Sarvimäki Anneli 2006. Vanhustenhuollon tutkimus ja tutkimusetiikka. Teoksessa Topo

Päivi (toim.) Eettiset kysymykset vanhustenhuollon tutkimuksessa. Stakes, Helsinki, 9-

13.

Sarvimäki Anneli & Heimonen Sirkkaliisa 2010. Ikääntymisen, vanhuuden ja vanhusten

palveluiden nykytila. Teoksessa Sarvimäki Anneli, Heimonen Sirkkaliisa ja Mäki-Pe-

täjä-Leinonen Anna. Vanhuus ja haavoittuvuus. Edita, 14-32.

Sarvimäki Anneli & Stenbock-Hult Bettina 2010. Vanhus, haavoittuvuus ja hoidon eet-

tisyys. Teoksessa Sarvimäki Anneli, Heimonen Sirkkaliisa ja Mäki-Petäjä-Leinonen

Anna. Vanhuus ja haavoittuvuus. Edita, 33-58.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2012-2015. Sosi-

aali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:1. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Saatavissa: http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/74066, Luettu: 18.11.2016

Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia. Sosiaali- ja

terveysministeriön julkaisuja 2011:1.

Särkelä-Kukko Mona & Rouvinen-Wilenius Päivi 2014. Mitä on osallisuus? Teoksessa

Jämsen Arja & Pyykkönen Anne (toim.) Osallisuuden jäljillä. Saarijärven Offset, Saari-

järvi, 9-10.

Takahashi Kyo, Sase Eriko, Kato Atsushi, Igari Tomoyuki, Kikuchi Kimiyo & Jimba

Masamine 2016. Psychological resilience and active social participation among older

adults with incontinence: a qualitative study. Aging & Mental Health 2016, 20:11, p.

1167-1173.

Talvenheimo-Pesu Anne 2009. Ikäihminen ja ympäristö vuorovaikutuksessa. Teoksessa

Mäkinen Elisa, Kruus-Niemelä Maria & Roivas Marianne (toim.). Ikäihmisen hyvä

elämä. Ympäristön merkitys vanhustenkeskuksessa. Yliopistopaino, Helsinki, 52-62.

Tang Nicole, Mcbeth John, Jordan Kelvin, Blagojevic-Bucknall, Croft Peter & Wilkie

Rose 2013. The role of pain, physical disability, and reduced social participation in in-

somnia onset in community dwelling older adults: a prospective cohort study. Depart-

ment of Psychology, University of Warwick. Warwick, UK, 95.

Tarkastusvaliokunnan mietintö 5/2008. Informaatio-ohjauksen toimivuus sosiaali- ja

terveydenhuollossa. Eduskunta, tarkastusvaliokunta, Helsinki.

83

Tedre Silva 2007. Vanhuuden vahvat ja avuttomat. Teoksessa Seppänen Marjaana, Ka-

risto Antti & Kröger Teppo (toim.) Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja

toimijuuden välissä. PS-kustannus, Jyväskylä, 95-120.

Tedre Silva & Pehkonen Aini 2014. Aging People as Communal Actors: A Case Study

in Rural Villages of East Finland. SAGE Open, 2014, p. 1 –11.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017. Sosiaalinen eristyneisyys on terveydelle

yksinäisyyden tunnetta vaarallisempaa. Luettu 31.05.2017. Saatavilla:

https://www.thl.fi/fi/-/sosiaalinen-eristyneisyys-on-terveydelle-yksinaisyyden-tunnetta-

vaarallisempaa

Thomas Nigel 2002. Children, Family and the State. Decision-making and Child Parti-

cipation. Policy Press, Bristol.

Tuomi Jouni & Sarajärvi Anneli 2009. Laadullinen tutkimus ja sisällön analyysi.

Tammi, Helsinki.

Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäi-

lyjen käsitteleminen Suomessa. Tutkimuseettinen neuvottelukunta, Helsinki.

Utti Jaana 2012. Tehtävänä hyvinvointiyhteiskunnan pelastaminen. Otavan kirjapaino

Oy, Keuruu.

Uusitalo Hannu 2001. Tiede, tutkimus ja tutkielma. Sanoma Pro Oy, Helsinki.

Valkama Katja 2009. Muuttuneen asiakkuuden haaste sosiaali- ja terveydenhuollossa.

Hallinnon tutkimus 2/2009, 26-40.

Valokivi Heli 2008. Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osal-

lisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista. Väitöskirja, Tampereen yliopisto.

Vartola Juha 2004. Näkökulmia byrokratiaan. Teoksessa Vartola Juha. Hallintotiteen

paradigmakriisi ja byrokratia teorian nousu hallintotiteen perusteoriaksi. Tampereen yli-

opistopaino, Tampere, 149-182.

Vasara Paula 2014. Hoivan kertomuksia. Tarinamallit ikääntyneestä äidistään huolehti-

vien tytärten narratiiveissa. Janus 2014/1, s. 3-18.

Vehviläinen Jukka 2006. Nuorten osallisuushankkeen hyvät käytännöt. Hakapaino Oy,

Helsinki.

Vilkka Hanna 2005. Tutki ja kehitä. Tammi, Helsinki.

Virkola Elisa 2014. Toimijuutta, refleksiivisyyttä ja neuvotteluja – muistisairaus yksin-

asuvan naisen arjessa. Väitöskirja 491. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.

Virtanen Petri, Suoheimo Maria, Lamminmäki Sara, Ahonen Päivi & Suokas Markku

2011. Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin

katsaus 28/2011.

Voutilainen Päivi 2013. Iäkkäiden ihmisten palvelut. Teoksessa Sihto Marita, Palosuo

Hannele, Topo Päivi, Vuorenkoski Lauri & Leppo Kimmo (toim.). Terveyspolitiikan

perusta ja käytännöt. Suomen yliopistopaino Oy, Tampere, s. 299-304.

84

Voutilainen Päivi, Backman Kaisa & Paasivaara Leena 2002. Ikäihmisten laitoshoito.

Hyvän laitoshoidon tunnusmerkit. Teoksessa Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Back-

man Kaisa, Paasivaara Leena, Eloniemi-Sulkava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.).

Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laatuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi,

115-122.

Voutilainen Päivi, Vaarama Marja & Peiponen Arja 2002. Asiakaslähtöisyys. Teoksessa

Voutilainen Päivi, Vaarama Marja, Backman Kaisa, Paasivaara Leena, Eloniemi-Sul-

kava Ulla & Finne-Soveri Harriet (toim.). Ikäihmisten hyvä hoito ja palvelu. Opas laa-

tuun. Gummerus kirjapaino Oy, Saarijärvi, 38-42.

Wallin Marjo, Talvitie Ulla, Cattan Mima & Karppi Sirkka-Liisa 2008. Vanhuksen toi-

mijuus ja kuntoutuksen vuorovaikutustilanteet. Gerontologia 2008/3, s. 156-162.

Wits Aud Elisabeth 2011. Professional carers perspectives on participation for older

adults living in place. Disability and Rahabilitation, 2011, Volume 33(7), p.557-568.

Ylä-Outinen Tuulikki 2012. Ikäihmisten arki – Kotona asuvien ja palvelutaloon muutta-

neiden ikäihmisten kertomuksia jokapäiväisestä elämästä. Väitöskirja. Itä-Suomen yli-

opisto, Kuopio.

Zehner Minna 2010. Informaali hoiva sosiaalipoliittisessa kontekstissa. Tampere uni-

versity press, Tampere.

85

LIITTEET

Suora lainaus Alaluokka Yläluokka Pääluokka

H: Miten läheisenne itse

on osallistunut hoito- ja

palvelusuunnitelman laa-

dintaan/päivittämiseen?

L1: ”Alkuvaiheessa on ol-

lut, ei enää ”

L2: ”Alussa kovin masen-

tunut, ei jaksanut ajatella

eikä tehdä mitään”

L3: ”Kyllähän hänellä on

omia mielipiteitä”

L4:”Ei enää tässä vai-

heessa. Alkuvaiheessa oli

matkassa mukana”

L5: ”Mielestäni hän on

niin kun rajoitteinen täm-

möiseen suunnitteluun.

Tauti on siinä pisteessä,

että hän ei pysty tilan-

nettaan määrittelemään

itse”

L6: ”Hän on ollut mu-

kana ja etenkin silloin al-

kuvaiheessa kun on ollut

paremmassa kunnossa”

L7: ”Sai hyvin pitkälti

itse vaikuttaa mitä hoito-

ja palvelusuunnitelma si-

sältää”

L8: ”Hän oli läsnä ja se,

että me etukäteen oltiin

keskusteltu jo asioista

mitä hän on mieltä”

Päätöksentekotilan-

teeseen osallistuminen

Kohentunut vointi

Huonontunut vointi

Omat mielipiteet

Ei selviydy yksin tilan-

teessa

Vaikuttaminen

Läsnäolo ja avun

saaminen

Päätöksenteko

edellyttää

toimijuuden ja osal-

listumisen tukemista

Toimintakyvyn

muutokset vaikutta-

vat

päätöksentekokykyyn

Päätöksenteossa voi

vaikuttaa mielipitei-

den ja toiveiden

avulla

Mahdollisuus tehdä

itsenäisiä päätöksiä

LIITE 1. Ikääntyneen asiakkaan mahdollisuus tehdä itsenäisiä päätöksiä.