Il problema dell’ASCUS: possibile ruolo della tipizzazione virale

Paola Garutti

Azienda Ospedaliera-Universitaria

Clinica Ostetrica e Ginecologica

Ferrara

Dir Prof. G Mollica

Atipia delle cellule squamose di significato indeterminato

ASCUS

1. Frequenza

2. Valore Predittivo

3. Riproducibilità

GESTIONE

PUNTI CRITICI

1.Frequenza di ASCUS

Letteratura: 1 - 10% di tutti i Pap test

RER: 0.1 - 3.7% di tutti i Pap test

1.Frequenza di ASCUS rispetto alle altre classi citologiche anormali

0

10

20

30

40

50

60

1° Round 2° Round 3° Round

ASCUS

AGCUS

LSIL

HSIL

CTM

RER 1996-2005

2.Valore Predittivo Positivo ASCUS

HPV+ 5 - 35%

CIN 2+ 5 - 16%

Costa et al 2005

2. VALORE PREDITTIVO POSITIVO (CIN II-CA)

ASCUS 5

AGUS 9.1

LSIL 12.2

HSIL 69.9

CTM 88.2

SCREENING RER 2003

2. DIAGNOSI CITOLOGICA di

CIN 2-3

LSIL35%

HSIL18%

ASCUS47%

3. Riproducibilità di ASCUSBassa

Revisione Gruppo Controllo di Qualità

ASCUSDiagnosi iniziale

NEGATIVO ASCUS LSIL >= HSIL

1.473 568

38.5%

633

42.9%

245

16.6%

27

1.8%

ALTS study 2001

Gestione dell’ASCUS classica

Costa et al 2005

Proposte per risolvere “ il problema dell’ASCUS ”

1. Classificazione Bethesda 2001

2. Gestione mediante triage con Test Virale (HR-HPV)

1.Classificazione Bethesda 2001 vs Bethesda 1991

ASCUS– reattivo– probabile Sil

ASC - US

ASC - H Alto grado

Effetti del TBS 2001

Stany 2006

ASCUS 4.6% 2.7%

ASCUS : SIL 3.2 1.09

ASC-H + SIL 1.4% 2.5%

Effetti del TBS 2001

ASC-US 90-95%

ASC-H 5-10%

Wright 2002

Effetti del TBS 2001

% CIN 2-3

ASC-US 5 - 17%

ASC-H 24 - 94%Wright 2002

Effetti del TBS 2001

n°casi % HPV-CIN1

% CIN2+

TBS 1991

ASCUS 443 28.6 5.5

TBS 2001

ASC-US 348 22 2.2

ASC-H 32 25.8 29

•17 CIN II

•5 CIN III

•1 VAIN II

•2 ca invasivi

•5 CIN II•3 CIN III

•3 CIN II

•5 CIN III

•1 AISFerrara 2002-2005

2.Tipizzazione virale e ASC-US

Scopo:

• selezionare le donne con maggiore

probabilità di avere una CIN alto grado

• ridurre gli invii in colposcopia

Evidenze scientifiche

1.Studi sull’accuratezza

2.Studi sul costo-beneficio

Metanalisi -Abyrn 2005

1. Studi clinici sull’accuratezza del test nell’ASCUS

POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE NELLA CITOLOGIA ANORMALE

ASC-US 45.6 %

ASC-H e LSIL 83%

HSIL 95%

POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE NELL’ASC-US

• ASCUS positivi al test 45.6 %

range 31– 60 %

• Età– <= 34 anni 64.4 %– 35-48 anni 29 %– 50-64 anni 16.2 %

Abyrn 2005, Moss 2006 UK

Accuratezza del Test virale nell’ASC-US

• Sensibilità per CIN II+ 94 % (81.8-100)

• Specificità per CIN II+ 62.4% (36.9-80)

• VPP per CIN II + 22% (8 - 58)

• VPN per CIN II + 98.9% (27-100)

Metanalisi di Abyrn 2005

Test virale ed ASC-US:

rischio di CIN 3 in 2 anni

ASCUS

% CIN3

subito

% CIN3

entro 2 anni

HR HPV - - 1.4%

HR HPV + 15.2% 25%

ALTS 2003

Accuratezza del testvirale nell’ASC-US

Sintesi

• ……Il test virale positivo nell’ASC-US individua accuratamente le lesioni CIN alto grado

…..Quindi :

test virale si o no?

GESTIONE DELL’ASCUS

Strategie di gestione dell’ASC-US

Totale donne 3.488

CIN 3

Colposcopia immediata

1.163

Triage con HPV test

1.161

Pap test

Ripetuto (HSIL)

1.164

Ingresso

16859.8% 75.2% * 40.7%

Follow-up

4214.4% 5.9% 20.4%

Visita finale

8625.8% 18.8% 38.9%

Totale CIN 3

306

97 101 108

Studio ALTS 2001-2003*p<0.1

Triage dell’ASCUS : confronto di due strategie

Sensibilità per CIN 3

Invio in colposcopia

HPV test ingresso 92.4% 53.1%Pap test

ogni 6 mesi* 97.2% 72.7%

Studio ALTS 2001-2003*invio in colposcopia se ASCUS

Strategie nella gestione Sintesi

• Il test virale nell’ASC-US ha una sensibilità per lesioni di alto grado

paragonabile alla colposcopia e a Pap test ripetuti

• Per l’alto Valore Predittivo Negativo permette di ridurre significativamente gli invii in colposcopia rispetto alle altre strategie

2. Studi costo-beneficio• Studi in USA

– Costo test 29 $– Costo colposcopia 200 $– Costo citologia (thinp) 29 (+15) $– LEEP 360 $

• Studi in UK– Costo test 20.5 £– Costo colposcopia 122 £– Costo citologia (thin-p) 25.7 £– LEEP+Colposcopia 624 £

Analisi costo-beneficio in USAStrategia Costo ( $) CIN 3%°° Incremento costo

x ogni CIN 3 scoperto

1Pap test 100 347 -----

2Pap test 179 401 sfavorevole

HPV test 183 583 3517 ($)

Colposcopia immediata

196 390 sfavorevole

3Pap test 252 478 sfavorevole

Kulasingam 2006 ALTS study

Analisi costo-beneficio in UK

NHS UK 2006

LINEE GUIDA • SICPCV ( Italia 2002 )• GISCI ( Italia 2006 )• RER ( screening 2004 )

• ASCCP ( USA 2002) • NHSCSP ( UK 2004)• ANAES ( Francia 2002)• ICSI ( Inst.Clin Syst Improvement 2003 )• IARC ( Int.Agency Research Cancer 2003 )

EVIDENCE BASED o CONSENSUS CONFERENCE

La gestione della citologia ASC-US: 3 opzioni possibili

1.Colposcopia immediata

2.Ripetere il pap test dopo 4-6 mesi

3.Selezione con test HR HPV

Follow-up dei casi dopo 6 o12 mesi

GISCI 2006ASC

Cellule squamose atipiche

ASC - USASC - H

COLPOSCOPIA

VPP per CIN2+ ≥ 5% VPP per CIN2+ < 5% Test HPV (HR)

Positivo Negativo

Ripete a 6 mesi

ASC–US+ Negativo

3 anni

3 anniCOLPOSCOPIA

Positiva Negativa

BIOPSIA HPV +/- citologia

dopo 1 anno

60.7 % Negativi

Esperienza dello screening di Ferraradati preliminari (1-gennaio –31 maggio 2006)

150

ASC-US

52.5 % Biopsie

31.3 %

CIN 2+

19.7% Biopsie

0

CIN 2+

Tipizzazione HR-HPV

39.3 % Positivi

Beccati D. Istituto di Anatomia Patologica Ferrara

• ….forse si migliora l’impatto sulla mortalità per cervico-carcinoma utilizzando l’investimento previsto per il test virale in altre azioni sanitarie volte a raggiungere le donne non fanno il pap test o non con la periodicità adeguata e le donne appartenenti ad aree a rischio sanitario maggiore….

Melnikov 2006 Editoriale

Riflessioni

• Attenti all’impatto psicologico del test virale : comunicare il

giusto valore!