IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE LADULTE Service de Radiologie...
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IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE L’ADULTE Service de Radiologie Centrale ,CHU Mustapha Dr R.Saichi, Dr S.Admane ,Pr A.Bendib
IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES DE LADULTE Service de Radiologie Centrale,CHU Mustapha Dr R.Saichi, Dr S.Admane,Pr A.Bendib
IMAGERIE DES URGENCES DIGESTIVES ABDOMINALES NON TRAUMATIQUES
DE LADULTE Service de Radiologie Centrale,CHU Mustapha Dr R.Saichi,
Dr S.Admane,Pr A.Bendib
I-INTRODUCTION INTERET : La douleur abdominale est une cause
frquente dadmission en urgence. La radiologie moderne est devenue
incontournable dans ces types de situations. Nous abordons quelques
notions de radiologie conventionnelle. Limagerie en coupes est
devenue une tape indispensable dans la mise au point diagnostique
des affections abdominales aigus de ladulte. Permet de rduire le
nombre de laparotomies inutiles. Le diagnostic daffections
frquentes ou inhabituelles est pos plus prcocement, souvent avant
la survenue de complications dramatiques.
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Douleur+++ Elle constitue le point de base qui contribue au
diagnostic dune affection abdominale aigu. On distingue ainsi les
douleurs de lhypocondre droit, de lhypocondre gauche, de la fosse
iliaque droite et de la fosse iliaque gauche et la douleur
abdominale diffuse. Les rsultats des examens radiologiques doivent
tre pondrs par les paramtres biologiques et les lments
cliniques.
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II-TECHNIQUES RADIOLOGIQUES DURGENCE : 1-Radiographie simple
(ASP) : Recherche dune perforation digestive; Recherche docclusion
intestinale chez des patients mobilisables et cooprants. Technique:
-Deux clichs : face, DCUBITUS, STATION DEBOUT. -ils doivent
comprendre une vue densemble de labdomen qui stend des coupoles
diaphragmatiques jusquau pubis (y compris le territoire des
orifices inguinaux). - portent : Le nom, la date de naissance, la
date de lexamen et idalement lheure du clich. - La position du
clich doit galement tre indique. 2-chographie et doppler couleur :
3-Tomodensitomtrie
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III- ETUDE ANALYTIQUE A-Perforations digestives intra ou retro
pritonales voques devant un tableau de : ulcre gastrique,
lappendicite, la diverticulite et la perforation colique droite sur
obstacle mcanique ou sur manuvres endoscopiques. 1- pneumopritoine
: (prsence de gaz dans la cavit pritonale sur un ASP en position
debout ou en DL. Si forte suspicion de pneumopritoine et que ASP
est normal ====TDM EN SPC avec tude en fentres large.
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B-Rtro-pneumopritoine: La perforation rtro-pritonale est
suspecte: -Visualisation de gaz le long des gaines des psoas. -En
dehors et au contact des piliers diaphragmatiques.
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Rtro-pneumopritoine suspect sur le clich dASP de face (flches
horizontales).
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Confirmation du rtro-pneumopritoine en TDM
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B-Affections aigus bilio-pancratiques 1- Gnralits : - VBP
normale : diamtre transverse infrieur ou gal 6-7 mm en chographie
pour 8 10 mm en TDM. -La vsicule normale a un diamtre transverse
infrieur 4 cm et un grand axe infrieur 9 cm. -Les parois
vsiculaires normales mesurent moins de 3 mm chez un patient jeun et
moins de 20 mm en labsence de jeun.
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2-Obstacle des voies biliaires: -Lobstacle choldocien
lithiasique est responsable de la crise de colique hpatique.
-Tableau clinique fait de : douleurs, suivie de temprature et dun
ictre; -Un tableau clinique de fivre et dictre sans douleur plaide
plus pour un obstacle tumoral (tumeurs des voies biliaires et du
pancras ). - Le calcul obstructif est identifi lchographie
(ultrasons : US) dans 50 90 % des cas. - La TDM en SPC en coupes
fines permet de prciser en urgence les situations chographiques
incertaines ; 75 % des calculs peuvent tre identifis en
tomodensitomtrie.
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3-Pathologie inflammatoire des voies biliaires a- Angiocholite
: En chographie, elle se traduit par un paississement des parois
des voies biliaires qui sont dilates. En tomodensitomtrie, on peut
visualiser un rehaussement prononc des parois. Cet paississement
est rgulier en cas datteinte inflammatoire. Laspect irrgulier est
indicateur dun envahissement tumoral.
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b-Cholcystite aigu lithiasique: Le diagnostic positif est pos
par lchographie sur les critres suivants : - Distension (diamtre
longitudinal > 10 cm, diamtre transversal> 4 cm). -
Lithiases. -Manuvre de Murphy chographique. - Tardivement, s
installe un paississement parital (> 3 mm). - La TDM est rserve
aux formes compliques : ( abcs hpatiques, cholcystite emphysmateuse
ou gangreneuse chez le diabtique).
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Bilan chographique dans une cholcystite complique. A.
Infiltration du parenchyme hpatique au contact de la vsicule. B.
Perforation inflammatoire de la paroi vsiculaire (flche)
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Cholcystite gangrneuse. A. chographie avec doppler couleur
montrant une absence de rehaussement de la paroi dune vsicule
remplie de sludge et sous tension. B. Tomodensitomtrie confirmant
la distension vsiculaire et lischmie de la paroi vsiculaire.
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c-Pancratite aigu: -origine lithiasique +++. Autres tiologies
:thylisme,mdicament, maladie auto immunes,iatrogne. -bilan
enzymologique obligatoire : lipasmie, amilasemie (moins spcifique).
ECHO: si nest pas gne par les gaz digestifs :mee un pancras augment
de taille, les lithiases, ascite, les coules pancratiques ou les
pseudo kystes (svt sous estime). TDM : examen de choix,fait 48 h du
dbut de la clinique (maximum de lsions installes). Permet de
stadifier la pancratite selon la classification de BALTHAZAR. Etat
du pancras (tendu des zones de ncrose, des coules, les pseudo
kystes, la graisse pri pancratique, complications
vasculaires).
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Stadification tomodensitomtrique de la pancratite aigu suivant
Balthazar. Grade A : Pancras normal Pas de points Grade B : Pancras
tumfi 1 point Grade C :Infiltration pri pancratique 2 points Grade
D :Prsence dune coule inflammatoire 3 points Grade E :Au moins deux
coules inflammatoires dans des espaces anatomiques diffrents 4
points ou surinfection dune coule
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Stadification tomodensitomtrique de la ncrose pancratique
suivant Balthazar. Pas de dfaut de rehaussement de la glande Pas de
point Dfaut de rehaussement < 30 % de la glande 2 points Dfaut
de rehaussement suprieur 30 % de la glande et de moins de 50 % 4
points Dfaut de rehaussement de plus de 50 % de la glande 6
points
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Pronostic de la pancratite aigu sur la base des donnes de la
TDM, associant le grade de la pancratite et la ncrose, suivant
Balthazar. Score % de mortalit 0-3 3 4-6 6 7-10 17
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pancratite ncroticohmorragique. A. Coule inflammatoire dans
lespace para rnal antrieur droit. B. Effraction du fascia pri rnal
antrieur droit (tte de flche) et infiltration pri duodnale
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C-Affections hpatiques 1- Abcs hpatiques pyognes et Abcs
amibiens : 90 % MEE par lchographie et la tomodensitomtrie. On
distingue deux types dabcs pyogniques : -les micro abcs ( 2 cm) ont
une morphologie variable. Ils peuvent tre hypo chogne avec
renforcement postrieur, ou hyper chogne. -La lsion peut tre
uniloculaire et aux contours bien limits ou aux bords mal dfinis
avec de multiples septums internes. -De lair peut tre dcel par la
prsence de lignes hyperchognes suivies dartefact de rverbration. -
En TDM, les lsions sont hypo denses, avec une paroi paisse.
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- Abcs amibiens: lcho : 05 critres : - Absence dchos de parois
(pas de paroi nette). -Aspect arrondi ou ovale de la lsion. -Lsion
hypochogne avec chos internes de faible amplitude. -Localisation
priphrique. -Renforcement acoustique postrieur. EN TDM Laspect est
identique celui des abcs pyognes
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2-DCOUVERTE FORTUITE DE PROCESSUS TUMORAL
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3-Affections vasculaires du foie a - Hypertension portale(
explore par echo doppler ou angio scanner) -Modifications du flux
portal (ralentissement, absence ou linversion du flux). - Thrombose
portale en tomodensitomtrie. le diagnostic est pos en labsence de
rehaussement de la veine porte en temps portal de lvaluation du
foie.
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B-Thrombose sus-hpatique (syndrome de Budd-Chiari) : En cho
Doppler couleur : Absence dune veine sus-hpatique. Une stnose ou
une dilatation. Un aspect irrgulier dune de ces veines ou du
matriel chogne dans la lumire vasculaire occluse. Le doppler
couleur montre :une absence de flux dans le segment occlus.
inversion du flux dans le segment qui reste permable, et
lapparition de collatrales de drivation intra hpatiques.
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Cas particulier Atteintes hpatiques aigus en cas de grossesse
Lchographie doit faire rechercher une affection biliaire dorigine
lithiasique, (car la grossesse est un facteur favorisant
lapparition de calculs ). Lexaminateur sintresse au parenchyme
hpatique et ses vaisseaux principaux, en ayant lesprit le (HELLP)
syndrome. Il faut rechercher des hmatomes parenchymateux spontans
et pri hpatique ainsi que des lsions ischmiques du parenchyme, en
tant que complication de la toxmie gravidique.
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chographie dans le cadre dun HELLP syndrome : foie htrogne avec
collection sous-phrnique hmatique
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DEUXIEME PARTIE
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URGENCES NON TRAUMATIQUES DU TUBE DIGESTIF (GRELE & COLON)
Service de Radiologie Centrale,CHU Mustapha Dr S.Admane,Dr
R.Saichi, Pr A.Bendib
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PLAN I- OCCLUSIONS INTSTINALES (GRELIQUES,COLIQUES). II-
ENTROCOLITES INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES. III-APPENDICITE.
IV-AFFECTIONS ISCHMIQUES (ISCHEMIE MESENTERIQUE)
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I- Occlusions intestinales : 04 questions : -Sagit il vraiment
dun tableau docclusion?. -Est-elle organique ou fonctionnelle?.
-Quel-est son niveau (grelique ou colique)?. -Quel est son origine?
(diagnostic tiologique).
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1 -Cliniquement, Confirmer locclusion : -Arrt de matire et de
gaz. -Nauses, vomissement, constipation -Les douleurs abdominales
peuvent tre intenses. -Mtorise. - Masse abdominale. -ANTCD CHRG DU
PATIENT ++++++.
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2-confirmer le caractre organique de lOI : -Tableau clinique
irrversible allant vers laggravation. -Biologie correcte au stade
de dbut.
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A-Occlusion intestinale mcanique -grle plus que locclusion
colique (3/4). -60 % des occlusions grles sont dues des adhrences
ou brides. -Locclusion colique trouve sa cause dans les affections
malignes, soit primitives (adnocarcinome colique), ou secondaires
dans plus de 90 % des cas.
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B-TECHNIQUES 1-Radiographie standard (ASP) : Debout de face.
Recherche : - Des NHA et leur aspect. -Rpartition des clarts
digestives (faisant suspecter une ventuelle mal rotation). -Clarts
anormales (Pneumopritoine). -Disparition de granit ccal. Limites :
-Difficult dinterprtation chez les sujets obses, distendus.
-Sensibilit faible pour le diagnostic tiologique et de gravit.
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2-Echographie et Echo Doppler : Sondes de haute et de basse
frquence. Visualisation des vaisseaux msentriques, affirmant ou
infirmant une ventuelle mal rotation, et recherche le whirl sign .
MEE des signes de locclusion. Limites : Distension arique, Patients
obses.
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3- TDM : examen de rfrence. Technique : -Acquisition en mode
hlicodal en coupes fines de lensemble de la cavit abdomino-plvienne
en SPC et APC. - Reformatage dans les diffrents plans de lespace.
NB : Opacification digestive : non systmatique ( la distension des
segments digestifs offre un bon contraste spontan).
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A -Occlusion du grle ASP : -Visualisation danses intestinales
dilates -Topographie plutt centrale, possdant un relief de valvules
conniventes. -Niveaux hydro-ariques plus larges que hauts sur les
clichs en station debout. -Les NHA peuvent tre totalement absents
et l'ASP est uniformment opaque.
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ECHO DOPPLER: MEE : -S egments de grle dilats (diamtre
transverse de 2,5 3 cm). -Apristaltiques avec desMVTS de va et
vient en intra luminal (signes de lutte). -Lascite est visualise
entre les anses distendues(signe de gravite si elle est inhomogne).
-Signes de souffrance : Epaississement parital, absence de
perfusion du segment paissi (Doppler). -Lenroulement des Vx
msentriques : indicateur de volvulus est rechercher en
cho-Doppler(interposition de lAMS et de VMS).
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TDM : Dilatation des anses grles jusqu un niveau localis de
changement de calibre(site transitionnel). Signes de gravit : -
Epaississement des parois intestinales -Absence de rehaussement de
la paroi. -Pneumatose paritale. - Hyper densit spontane de la paroi
(hmorragie murale). Les causes docclusion du grle, facilement
visibles en TDM (les hernies externes (ombilicales, inguinales,
obturatrices), les lsions inflammatoires du tube digestif, ou les
lsions tumorales.
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Syndrome sus lsionnel Anses distendues
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Syndrome lsionnel (bride). -Signe du bec -Jonction grle
plat-gle dilat -Distribution radiaire des anses
Coupe axiale SPC. Anse trs distendu, sa paroi est spontanment
hyperdense +pneumatose paritale)
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B-Occlusion colique ASP : NHA topographie priphrique et
ralisant des niveaux plus hauts que larges. -volvulus sigmodien sur
la base de limage en grain de caf . -Double cloison centrale paisse
renfermant le mso-sigmode.
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ASP : signes en faveur dune occlusion colique : distension de
segments digestifs de topographie priphrique, avec des niveaux plus
hauts que larges.
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ASP : signe du grain de caf typique dun volvulus sigmodien
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TDM : mme intrt que dans les OI grliques cd : Dg lsionnel.
Retentissement. Etiologie.
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Occlusion colique sur TM du colon gauche.
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Niveau transitionnel caus par une virole tumorale
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Tomodensitomtrie montrant un signe de lenroulement (whirlpool)
dans le cadre dun volvulus ccal
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II- Entrocolites infectieuses et inflammatoires: -Infections
diverticulaires (diverticulite sigmodienne) -Les entrocolites
infectieuses. -Les maladies inflammatoires (maladie de Crohn et
RCUH). -Echographie et Tomodensitomtrie +++.
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La plupart des atteintes inflammatoires du grle et du clon se
manifestent par un paississement parital visible tant en chographie
quen tomodensitomtrie. La paroi du grle anormale (sup ou = 3 mm).
La paroi colique est paissie(sup ou = 5 mm).
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A-Diverticulite colique aigu (sigmodite +++). ECHO et TDM +++:
-Epaississement hypochogne (hypo dense)de la paroi colique portant
sur la couche musculaire. -La dtection de diverticules enflamms
(images sacculaires hypochognes en priphrie et centre hyper
chogne). -Infiltration hyper chogne du tissu graisseux (mso
sigmode). -Abcdation sous forme dune masse hypochogne (hypodense
avec rehaussement priphrique).
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Diverticulite sigmodienne. chographie montrant des lments
hypochognes accols la paroi colique, correspondant aux diverticules
enflamms (flches), au sein dune infiltration de la graisse
pricolique. TDM infiltration inflammatoire majeure de la graisse
pricolique, autour dun diverticule enflamm (flche).
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Collection intra murale (abcs) dans une diverticulite
sigmodienne
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B-Entrocolites dorigine bactrienne Elles touchent le clon en
tout ou en partie avec une ventuelle atteinte du grle. Tableau
clinique infectieux chez des patients sans ATCD. Les pancolites
sont observes en cas de colite pseudomembraneuse ou de colite
Campylobacter
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Entrocolite infectieuse aigu.
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Entrocolite infectieuse rehaussement marqu de la couche
muqueuse
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C-Maladies inflammatoires du tube digestif et leurs
complications Dg + (paississements dig, tendue,sige,retentissement
). SRT RECHERCHE DE CPC TYPE fistules et abcs
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Ilite terminale svre + Sclrolipomatose et signe du peigne au
niveau des vaisseaux msentriques.
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Pousse de maladie de Crohn ilale. Epaississement parital, une
infiltration de la graisse pricolique et une fistule
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III-Appendicite aigu +++ Une des causes les plus frquentes
dadmission en urgence Diagnostic chographique -Structure tubulaire
bout distal borgne, sans pristaltisme, abouche au bas-fond ccal.
-Diamtre transversal de plus de 6 mm. - Douloureuse au passage de
la sonde (Mc BURNEY chographique). - La graisse pri-appendiculaire
est souvent trs chogne, en raison de la raction inflammatoire
locale. -Prcise lexistence de LIP. -Dceler une collection adjacente
lappendice. - Des adnomgalies locorgionales sont parfois
visibles.
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Atteinte inflammatoire de lappendice
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APPENDICITE RETRO CAECALE.
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Diagnostic tomodensitomtrique: La prsence dune tumfaction
appendiculaire dont le diamtre est suprieur 6 mm, sans ou avec un
rehaussement de la paroi Infiltration de la graisse de voisinage
et/ou la visualisation dun stercolithe Une collection liquidienne
ou des ganglions.
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Appendicite aigue non complique.
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TDM en reconstruction sagittale oblique. Appendice
inflammatoire avec stercolithe.
IV-Affections msentriques ischmiques (artrielles et veineuses).
- A lorigine de colites ischmiques. -Pronostic reste mauvais, avec
un taux de mortalit leve, jusqu 20%. -Imagerie permet un diagnostic
prcoce(TDM est considre la modalit de choix). -Occlusion de lAMS
=====mortalit presque 100 %. - Occlusion de la VMS et/ou VMI
pronostic moins grave.
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La TVM est compose de: - Caillots sanguins (76%). - Tissu
tumoral (24%), principalement de ladnocarcinome pancratique
infarctus msentrique(AMS) avec atteinte diffuse du grle. TDM :
pneumatose paritale
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ECHO + TDM APC aroportie.
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thrombose splno-porto-msentrique, due une large masse htrogne
du pancras( lymphome ).
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Femme de 64 ans dlr abd + fivre. TDM axiale (a) et coronale (b)
: thrombose de la veine splnique contenant des bulles dair tendue
la VMI. gaz dans le rseau porte distal Ltiologie sous-jacente tait
une diverticulite sigmodienne perfore avec des bulles dair
extra-digestif visibles dans la graisse msentrique.
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femme de 49 ans connue pour une RCUH,DLR ABD + diarrhes
sanglantes. Dcouverte fortuite dune thrombose de la VP et de la
VMI
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Homme de 41ans avec douleurs abdominales sur dficit en protine
S. Thrombose porto-msentrique aige.