UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI UDINE

DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE

Corso di Studi in Infermieristica

Tesi di Laurea

IMPATTO PSICOLOGICO DELL’ABORTO:

IMPORTANZA DELL’ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

NEL SOSTEGNO ALLE DONNE

Relatore: Laureanda:

Chiar.mo Prof. Diego Marchesoni Roberta Vogrig

___________________________________________________

ANNO ACCADEMICO 2012/2013

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Alla VITA

…imprevedibile…

come una piuma

trasportata dal vento.

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ABSTRACT

Introduzione

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico delle donne che

hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di

gravidanza (IVG), cercando di individuare le caratteristiche delle donne a rischio di evoluzione

in problematiche di tipo psicologico. Secondariamente abbiamo voluto investigare la percezione

del personale del reparto della Clinica di Ginecologia in merito alla propria capacità di

relazionarsi a queste donne.

Materiali e Metodi

Studio prospettico eseguito presso la Clinica di Ginecologia tra giugno e ottobre 2013 in

cui sono state incluse tutte le donne che hanno subito un aborto spontaneo o un IVG. A tutte le

pazienti che hanno accettato di aderire allo studio è stata somministrata una batteria di

questionari. Un ulteriore questionario è stato somministrato alle infermiere del reparto per

l’autovalutazione riguardo la loro capacità di approcciarsi alle donne con questo problema.

Risultati

Delle 149 pazienti che hanno subito aborto o IVG, solo 47 hanno accettato di compilare i

questionari. Di queste, 3 pazienti sono risultate positive a tutti e tre i questionari. Non vi sono

dati statisticamente significativi in merito all’età, alla nazionalità o al titolo di studio. Neanche la

storia ostetrica pregressa (pregressi aborti o figli a casa) si è dimostrata correlabile ad eventi

avversi post aborto.

Discussione

Il dato più evidente è il numero di donne che ha rifiutato di partecipare allo studio,

probabilmente dovuto al timing troppo precoce di somministrazione del test rispetto all’evento.

Delle 3 pazienti positive a tutti e tre i questionari si evidenzia come avere figli a casa non risulta

essere un fattore protettivo, anzi, il figlio può diventare oggetto della problematica psicologica

post abortiva.

Per ciò che riguarda il personale sanitario, tutte le infermiere ritengono che l’aborto

spontaneo comporti delle sequele psicologiche, a differenza dell’IVG. Il 50% delle infermiere

intervistate ritiene di non sapersi porre in maniera adeguata nei confronti di queste pazienti.

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Inoltre, tutte ritengono necessaria la collaborazione con uno psicologo per la gestione della

problematica di competenza.

Conclusioni

Per la gestione della problematica psicologica post aborto, abbiamo individuato un

percorso attuabile in due tempi. Il primo con un intervento immediato durante il ricovero ed uno

dilazionato a distanza di quattro settimane dall’evento, per consentire all’infermiere di

approcciarsi alle pazienti nel momento in cui esse sono in grado di affrontare la perdita sul piano

emotivo.

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RINGRAZIAMENTI

A voi, Mamma e Papà, che mi avete sempre incoraggiata e appoggiata in tutto, a maggior

ragione in questo mio percorso universitario. Ci siete sempre stati per me e avete sempre

provato a facilitarmi la via venendomi incontro il più delle volte. Grazie di esserci stati e grazie

di esserci sempre.

Un grazie a te, Mamma, che nonostante le difficoltà dell’argomento trattato in questa tesi,

mi hai aiutato nella correzione dell’italiano, che sappiamo non esser mai stato il mio forte

(infatti chissà quanti errori ci saranno in questi ringraziamenti!!!).

E un grazie a te, Papà, che nonostante i tuoi soliti silenzi mi hai sempre fatto capire

quanto ci tieni a me, anche solo con uno sguardo o un abbraccio.

A te, Memi, una sorella, una amica, una persona con cui condividere tutto. Tu che con i

tuoi risultati mi hai sempre spinta a seguirti e a prenderti come esempio. Con te, in questi tre

anni, ho raggiunto tanti obbiettivi, dagli esami superati, a questo gran risultato finale. Si, perché

senza di te non penso sarei mai riuscita a completare così bene questo bel lavoro.

Un grazie non sarà mai sufficiente per esprimere tutto l’amore e la riconoscenza che ho nei tuoi

confronti.

A te, Nicola, il mio cognatino, che in più serate si è dovuto subire la piccola Greta, mentre

noi tentavamo di lavorare alla tesi.

Si, devo ringraziare poi anche te, Greta, tu che con un semplice “ciao zia” mi rallegri la

giornata e mi dai una carica che nessuno è in grado di darmi.

A te, Nicole, una amica che a poco a poco è diventata sempre più come una sorella

adottiva. Noi che ci siamo sempre aiutate l’un l’altra nei momenti di difficoltà, riuscendo a

superare sempre insieme tutti gli ostacoli fino ad arrivare fin qui. Un ultimo ostacolo e

traguardo da raggiungere insieme!

A te, Erika, che da quando ci conosciamo mi hai sempre supportato, o forse meglio,

sopportato (!!!) anche se con i miei scleri e nervosismi pre-esami ero ingestibile. Un’amica

sempre presente nei momenti di difficoltà e fatica. Un grazie va anche alla tua abilità nell’usare

programmi di foto, avendomi aiutata ad inserire immagini utili in questo mio lavoro.

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A te, Matteo, che in questi tre anni ti sei visto mettere in disparte, causa tutti i miei

impegni universitari e di tirocinio, ma che sei comunque rimasto al mio fianco. Quando avevo

bisogno di una spalla, la tua non mancava mai.

A te, Nicolas, ritrovato solo nell’ultimo periodo, ma che mi hai aiutato a vivere meglio e

con un po’ più di serenità questi ultimi mesi del terzo anno.

A te, Elena, compagna di squadra che sei diventata subito una grande amica e confidente.

I nostri pomeriggi in varie aule studio a studiare, i venerdì sera sempre assieme dopo

l’allenamento e i numerosi pranzi a casa tua durante la pausa universitaria.

A voi, Squadra, una famiglia, per il semplice fatto che stare in un gruppo come quello che

eravamo era una gioia e mi faceva stare bene. Si perché il basket mi ha accompagnato sempre

in questo percorso universitario e, senza, non avrei trovato sfogo migliore, seppur con la

tristezza e l’impossibilità dell’ultimo periodo.

A voi, Yari, Lillo e Fede, che con il vostro piccolo contributo mi avete comunque aiutato

nella costruzione di questa tesi. Senza contare il grande sostegno che mi avete fornito,

nonostante questo periodo davvero incasinato e stressante per me.

A voi, infermiere ed ostetriche del reparto della Clinica di Ginecologia, che mi avete

aiutato ed accolta nel vostro reparto sempre con molta gentilezza. Un grazie va a voi per l’aiuto

che mi avete dato per lo studio di questa tesi, senza la vostra disponibilità non sarei riuscita a

realizzare così questo lavoro.

A te che leggerai questa tesi, sperando di colpirti nell'animo con un problema attuale da

cui non ci si può nascondere.

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INDICE

1. LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.

1.1 Introduzione 9

1.2 Cenni di embriologia 10

1.3 Fecondazione 11

1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza 14

1.5 Diagnosi prenatale 22

1.6 Rischi in gravidanza 27

2. ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO DELLA

GRAVIDANZA.

2.1 Significato di gravidanza 30

2.2 Donna: figura di accadimento 32

2.3 Durante la gestazione 33

2.4 Difficoltà nel cambiamento 35

2.5 Dall’immaginazione alla realtà 38

2.6 Mutamenti del feto in gravidanza 41

3. L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE.

3.1 Aborto spontaneo 43

3.2 Aborto volontario 56

3.3 Aborto oltre i 90 giorni 69

4. ESPLORAZIONE DELL'IMPATTO PSICOLOGICO NELL’ABORTO E DELLE

DIMENSIONI PSICOLOGICHE PIÙ A RISCHIO.

4.1 Cosa comporta l’aborto a livello psicologico per una donna? 71

4.2 Chi viene interessato in un aborto 73

4.3 Sintomi clinici prevalenti in caso di aborto 75

4.4 Post-aborto in Letteratura 78

4.5 Impatto psicologico nell’aborto spontaneo 81

4.6 Impatto psicologico nell’I.V.G. 83

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5. IMPORTANZA DELLA FIGURA DELL'INFERMIERE.

5.1 Perdita per la donna ed all’interno della coppia 85

5.2 Esperienze dalla Letteratura 87

5.3 Sostegno infermieristico 90

6. STUDIO

6.1 Scopo dello studio 92

6.2 Materiali e Metodi 93

6.3 Risultati 105

6.4 Discussione 120

6.5 Conclusioni 125

7. BIBLIOGRAFIA 126

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LA GRAVIDANZA: DEFINIZIONE.

1.1 Introduzione

Con il termine gravidanza si intende quello stato fisiologico nel quale si trova la donna che

ha concepito e che reca nel proprio organismo il prodotto del concepimento in via di sviluppo.

L’inizio della gravidanza coincide con il momento della fecondazione e termina con l’espulsione

o l’estrazione del prodotto del concepimento.

Si definisce “gravidanza fisiologica” una gravidanza in cui sono assenti condizioni

predisponenti ad uno stato di pericolo per la madre, per il feto o per entrambi e che, quindi, è in

condizioni di evoluzione.

La durata fisiologica della gravidanza è di 40 settimane di gestazione pari a 9 mesi e 10

giorni, 10 mesi lunari o 280 giorni dalla data di inizio delle ultime mestruazioni regolari.

L’età gestazionale viene così definita partendo dalla data dell’ultima mestruazione e, in base

a questa, si calcola la data presunta del parto.

Se invece fosse possibile basarsi sulla data del coito fecondante la durata della gravidanza

sarebbe di 38 settimane, pari a 266 giorni. In questo caso si parla di “età concezionale”.

Se il parto avviene prima della 36esima settimana si definisce parto pretermine; mentre un

parto che avviene dopo la 41esima settimana si definisce parto ritardato.

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1.2 Cenni di embriologia

Quando invece la cellula uovo è matura, si verifica l’ovulazione. Questa consiste nel

rilascio della cellula uovo dall’ovaio in seguito alla rottura del follicolo. In questo momento, la

cellula uovo intraprende il percorso della tuba, all’interno della quale, se incontra uno

spermatozoo, può venire fecondata e qualche giorno dopo può impiantarsi nella cavità uterina,

dando così inizio ad una gravidanza (vedi Figura 1).

Fig. 1 – Fecondazione ed iniziale divisione cellulare dello zigote.

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1.3 Fecondazione

A livello fisiologico l’organismo femminile, dalla pubertà fino alla menopausa, va incontro

a delle modificazioni, necessarie per assicurare la fertilità, a carico dell’apparato genitale che si

ripetono ciclicamente ogni mese. Tali cambiamenti presentano diversi aspetti: ormonali,

funzionali e strutturali.

Sotto il controllo dell’ipofisi (ormone luteinizzante: LH e ormone follicolo-stimolante:

FSH) a sua volta controllata dall’ipotalamo (ormone dio rilascio delle gonadotropine: GnRH),

ogni mese le ovaie producono gli ormoni femminile (estrogeni e progesterone) e la cellula uovo

(o ovocita), la quale rappresenta la cellula riproduttiva femminile.

Se la fecondazione non avviene, l’ovocita viene espulso e circa 10 – 14 giorni dopo

l’ovulazione si verifica la mestruazione. Ciò si verifica ciclicamente a cadenza all’incirca

mensile. Ogni mestruazione si verifica a conclusione di un ciclo di attività ovarica. Pertanto la

regolarità del ciclo è espressione della regolarità dell’attività ormonale ovarica.

Riprendendo la fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo, questa avviene di

norma nel terzo esterno (parte ampollare) della tuba di Falloppio. Lo spermatozoo inizia le sue

modificazioni già a livello uterino e con la sua maturazione funzionale, detta capacitazione,

acquisisce la capacità di perforare (col rilascio di enzimi litici) la parete dell'ovulo e quindi di

inserire nel suo citoplasma il DNA paterno. In seguito, lo zigote così formato, continua il suo

percorso lungo la tuba sino ad arrivare nell'utero.

Nel frattempo procede il processo di fusione dei patrimoni ereditari dei due genitori (23

cromosomi materni e 23 cromosomi paterni). Questa fase dura circa 24 ore, e solo dopo inizia la

segmentazione della cellula uovo fecondata in 2 cellule, poi in 4, e così via sino ad arrivare a 64,

e nel frattempo lo zigote si impianta nell'endometrio uterino, che in questa fase del ciclo è pronto

ad accoglierlo.

Quindi il periodo germinale inizia con la fecondazione e termina 2 settimane dopo, con la

segmentazione dello zigote e la formazione della blastocisti.

A questo periodo seguirà il periodo embrionale, compreso tra le 2 e le 8 settimane di

durata. In questa fase l'embrione, che è formato da diversi foglietti embrionali, inizia ad

abbozzare ed a differenziare tutti i principali apparati che dovranno costituire l'organismo umano

(ectoderma, mesoderma ed endoderma).

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Le prime fasi dello sviluppo (come descritto nella Figura 2), in biologia, prendono il nome

di: zigote, morula, blastula, gastrula.

Fig. 2 – Processo di Fertilizzazione

Con la fine del periodo embrionale si ha un abbozzo o uno sviluppo quasi completo di

alcuni apparati e anche di alcuni organi:

� Apparato tegumentario - Si origina dall'ectoderma.

� Apparato locomotore (scheletrico e muscolare) - Si origina dal mesoderma.

� Apparato respiratorio - Si origina dall'endoderma.

� Apparato circolatorio - Si origina dal mesoderma. Alla fine della 7ma - 8a settimana

di gestazione (SG) il cuore è funzionante.

� Apparato digerente - Si origina dall'endoderma.

� Apparato genitale ed urinario - Si origina dal mesoderma.

� Apparato endocrino - Si origina dall'endoderma.

� Sistema nervoso - Si origina dall'ectoderma. Attorno alla 4a SG esiste un primo

abbozzo, ma la complessità del sistema rende questo sviluppo praticamente

continuo, e non completato neppure al momento della nascita.

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Segue il periodo fetale. A partire dalla 8a SG circa si inizia a parlare correttamente di feto

(sino a pochi anni fa tale limite era fissato attorno ai 3 mesi). Tutti gli organi e gli apparati o

sistemi arrivano pian piano alla loro struttura semidefinitiva, tale da permettere, al momento

della nascita, una autonomia fisiologica dell'organismo.

Il sistema nervoso sarà la parte più complessa e che subisce i cambiamenti più importanti

di questa fase, oggetto di studio delle moderne Neuroscienze. Su questo processo molto delicato

incidono fortemente gli stili di vita della futura madre sul processo. Ad esempio, l'uso di alcolici,

il fumo, i farmaci e l'uso di droghe possono avere effetti sullo sviluppo del sistema nervoso e

dell'organismo in genere [41;53].

Per sintetizzare i momenti di tale sviluppo si elencano di seguito i passaggi fondamentali:

1. Proliferazione (da 3 settimane a 2 mesi): i neuroni vengono prodotti in modo omogeneo al

ritmo di 250.000 al minuto, in misura molto superiore alle necessità.

2. Migrazione (entro 6 mesi): grazie alla funzione di sostegno della glia, i neuroni si

dispongono nel tubo neurale (i più interni sono i primi) e cominciano a differenziarsi a

seconda degli stimoli esterni.

3. Sinaptogenesi (fin dopo la nascita): le cellule nervose cominciano a legarsi tra di loro

tramite sinapsi.

4. Morte cellulare: l'organismo effettua una selezione naturale dei neuroni.

5. Riorganizzazione sinapsi: i collegamenti che si formano sono in parte casuali. Le sinapsi

continueranno a formarsi fino alla radicale potatura a 11-12 anni.

Le aree del cervello si cominciano a formare a partire dall'interno. Prima si completano le

aree primarie, poi le aree associative e infine le aree prefrontali, di integrazione visiva e di

riconoscimento dei volti.

L'ultima fase è la mielinizzazione, ossia l'isolamento degli assoni neuronali con una sostanza

grassa che fa da isolante e permette un passaggio efficace dei segnali elettrici [6-23].

- 14 -

1.4 Le modificazioni fisiologiche della gravidanza

Per ciò che riguarda la diagnosi effettiva di gravidanza possono essere presi in

considerazione segni di presunzione, che si rilevano a carico dell'organismo materno, segni di

probabilità, che si osservano a carico della sfera genitale e segni di certezza che derivano

dall'effettiva osservazione dell'esistenza del feto.

Il primo sintomo riscontrabile è l'amenorrea, il cui valore diagnostico dipende in realtà

dall'andamento del ciclo mestruale della donna (regolarità del flusso, presenza di precedenti

amenorree patologiche, ecc.).

Il concomitante manifestarsi di fenomeni simpatici (vomito, nausea, modificazioni del

gusto e dell'appetito), di turbe nervose (sonnolenza, irritabilità, eccessiva emotività, stanchezza,

ecc.), di pollachiuria, potrà ulteriormente indirizzare la diagnosi.

Potranno essere osservate anche le alterazioni tipiche della sfera genitale (modificazioni

delle mammelle, iperemia dei genitali esterni ecc.).

Mentre per ciò che riguarda la palpazione dell'addome, questa non fornisce indicazioni

particolari fino al secondo trimestre di gravidanza, infatti, sarà possibile valutare il fondo

dell’utero solo dalla 12esima SG e lo si apprezzerà oltre il margine della sinfisi pubica.

L’altezza del fondo incrementa fino al termine della gravidanza, si riduce solo quando la parte

presentata del feto scende nel segmento inferiore e la cervice si prepara al parto. L’altezza del

fondo in centimetri dovrebbe corrispondere approssimativamente alle settimane di gestazione se

si tiene in riferimento l’ombelicale trasversa.

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In Fig. 3 si potrà vedere l’accrescimento durante i mesi di gestazione; dove si può notare come

l’utero avrà contorni rotondeggianti fino alla 20esima SG, quando acquisirà la forma ovoidale.

Fig. 3 - Accrescimento dimensionale durante i mesi di gravidanza.

Mentre l'esplorazione vaginale consentirà di valutare i cambiamenti a carico del collo

dell'utero.

Le modificazioni fisiologiche in gravidanza quindi sono diverse ed andranno ad interessare

diverse parti corporee [63]:

� Modificazioni dell’utero.

La sua tipica crescita regolare consente la valutazione obiettiva della crescita del feto e degli

annessi. La lunghezza varierà dai 6 – 7 cm ai 30 cm circa.

Per ciò che riguarda il peso, normalmente questo varia dai 50 – 60 g ai 1000 – 1500 g; tale

aumento è determinato dalla ritenzione di acqua e da un’ipertrofia/iperplasia delle cellule

miometriali.

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Parallelamente all’aumento di volume del viscere uterino si assiste ad un importante

incremento del suo apporto ematico, che raggiunge i 500 – 700 ml/min nelle fasi più

avanzate della gestazione. Circa l’80% di tale flusso è destinato alla sede di impianto della

placenta. In pratica, al termine della gravidanza, il 17% del Volume d’eiezione cardiaco sarà

destinato all’utero gravido.

� Modificazioni cardiocircolatorie.

Al sistema cardiocircolatorio sono richieste notevoli prestazioni in conseguenza dello

sviluppo fetale e placentare e delle più elevate esigenze metaboliche dell'organismo

materno. In particolare si riscontrano una modificazione del volume ematico e modificazioni

cardiache. L'aumento del volume ematico si realizza soprattutto mediante l'incremento del

volume plasmatico (il plasma può essere definito come la parte non corpuscolata del sangue)

che inizia con la gravidanza e raggiunge il suo massimo intorno alla 32esima SG. Da questo

periodo in poi si mantiene a tale livello fino al termine della gravidanza, quando si manifesta

una lieve diminuzione. L'aumento può variare da individuo a individuo ma è sicuramente

maggiore nella gravidanza plurima, nella pluripara rispetto alla primipara e, secondo recenti

osservazioni, è correlato con il peso fetale. La maggiore richiesta di ossigeno unita

all'incremento del volume plasmatico e dell'estensione del letto vascolare si traducono in un

aumento della gettata cardiaca. In conseguenza di ciò tendono ad aumentare anche la

frequenza cardiaca (70 battiti per minuto nella donna non gravida; 80 battiti alla 20esima

SG; 85 battiti in gravidanza avanzata) e il volume di eiezione. Il cuore incrementa le sue

dimensioni in parte per dilatazione e in parte per l'aumento delle dimensioni delle sue cellule

(ipertrofia). In condizioni fisiologiche, tuttavia, il lavoro cardiaco non supera di molto i

livelli pregravidici grazie all'esistenza di fenomeni compensatori.

� Modificazioni della pressione arteriosa

La pressione arteriosa in condizioni fisiologiche si riduce sin dall'inizio della gravidanza a

causa dell'espansione del letto vascolare, della diminuzione del tono venoso e della presenza

dei vasi placentari, fino alla 30esima SG per tornare intorno ai livelli pregravidici dalla

36esima alla 40esima SG.

Si assumono come valori normali in gravidanza una pressione sistolica massima di 140

mmHg e una pressione diastolica massima di 90 mmHg. Questi limiti, tuttavia, possono

condurre a errori grossolani: è infatti vero che mediamente la pressione arteriosa sistolica

diminuisce di circa 10 mmHg e la diastolica di 20 mmHg; è quindi necessario conoscere i

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valori pressori pregravidici per poter riconoscere un evento patologico. L'ipertensione in

gravidanza è, a tutt'oggi, una delle prime cause di morte materno-fetale.

� Modificazioni dell’emostasi.

Si avrà un progressivo aumento del volume ematico (25 – 52%), con un picco a 32 SG.

Sebbene aumentino sia il volume plasmatico che la massa eritrocitaria, il volume plasmatico

aumenta di più. Questo determina un’emodiluizione fisiologica in gravidanza che raggiunge

il suo picco attorno alla 30esima SG. Infatti dalla 32esima SG il volume plasmatico rimane

stabile mentre la massa eritrocitaria continua ad aumentare.

L’emostasi in gravidanza prevederà quindi un aumento della produzione dei fattori della

coagulazione a livello epatico. Il netto aumento della produzione di fibrinogeno induce un

aumento della fibrina che viene poi depositata a livello endoteliale nella circolazione

uteroplacentare. A questi fenomeni è associata un riduzione della fibrinolisi. Queste

modificazioni, associate all’emodiluizione sembrano essere risposte fisiologiche volte ad

evitare catastrofiche emorragie postpartum. Però renderanno la gravidanza uno stato di

ipercoagulabilità.

� Modificazioni dell’apparato respiratorio.

Nella donna in gravidanza si producono modificazioni fisiche che sono finalizzate al

miglioramento dello scambio gassoso. Attraverso l'organismo materno, con l'intervento

attivo dell'organo placentare, il feto viene rifornito di ossigeno ed elimina l'anidride

carbonica. Al miglioramento di questo fenomeno contribuiscono anche variazioni delle

caratteristiche intrinseche del sangue materno che hanno lo scopo di facilitare la cessione di

ossigeno e la captazione dell'anidride carbonica (effetto Bohr e doppio effetto Bohr,

rispettivamente). L'aumentata escursione del diaframma e la divaricazione delle costole

accrescono la ventilazione respiratoria a riposo. L'espirazione è più completa e così può

essere assunto un maggiore volume d'aria che corrisponde a un aumento di circa 200 ml.

Nella gravidanza avanzata l'escursione diaframmatica si riduce (da ciò deriva il frequente

senso di affanno) e il maggiore scambio respiratorio viene sostenuto dal movimento

toracico.

� Modificazioni del metabolismo lipidico.

Durante la gravidanza si avrà un aumento del metabolismo totale con una riduzione delle

riserve di glicogeno e un aumento dei lipidi nel sangue.

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� Modificazioni del metabolismo dei carboidrati.

Si avrà una riduzione generale dell’insulina nel sangue con aumento di estrogeni e

progesterone; le conseguenze di tutto questo sono una glicemia più bassa a digiuno e una

glicemia più alta dopo i pasti.

� Modificazioni delle funzioni dell’apparato urinario.

Nel corso della gravidanza l'apparato escretore renale aumenta notevolmente le sue funzioni

con un incremento della capacità di filtrazione del plasma di circa il 90% intorno alla

20esima SG. Ciò deriva in parte dall'aumento del volume del plasma prima descritto.

Tuttavia questo maggiore afflusso ematico fa sì che alcune sostanze siano riassorbite con

minore facilità dal tubulo renale e compaiano quindi nelle urine della donna gravida. Tipico

esempio di questo fenomeno è la comparsa di piccole quantità di glucosio nelle urine

(glicosuria). Il riassorbimento tubulare del sodio subisce un incremento durante la

gravidanza, determinando una lieve ritenzione idrica definita in modo improprio “edema

gravidico fisiologico”. Gli alti tassi di progesterone circolante sono inoltre responsabili di

un'atonia della muscolatura liscia tanto degli ureteri quanto della vescica, che è causa di un

ristagno urinario con maggiore predisposizione alle infezioni delle vie urinarie in

gravidanza.

� Modificazioni ormonali tiroidee.

In gravidanza la funzione endocrina sostenuta dalla placenta, dal feto e dall'organismo

materno riveste un'importanza notevole. Nuovi ormoni specifici della gravidanza vengono

prodotti e gli ormoni steroidei secreti anche al di fuori di questa condizione sono presenti

con concentrazioni e rapporti quantitativi particolari. Fra gli ormoni tipici della gravidanza,

che sono utili anche al fine di effettuare una diagnosi di certezza, la gonadotropina corionica

umana (HCG, Human chorionic gonadotropin) viene prodotta soprattutto a livello del

sinciziotrofoblasto. Si tratta di una glicoproteina costituita da due subunità denominate α e β.

Quest'ultima è quella che viene normalmente dosata e che risulta essere responsabile della

specificità dell'azione ormonale.

Essa appare precocemente nel circolo ematico e nelle urine della gestante: nel sangue mostra

un picco di incremento a cavallo della 9na-12esima SG, per poi decrescere fino a valori

piuttosto bassi dalla 15esima-19esima SG e, infine, risalire dalla 20esima SG fino al termine

della gravidanza; dopo il parto i livelli decrescono rapidamente. Le funzioni sembrano

essere molteplici e diverse a seconda del periodo di gravidanza: all'inizio interviene nel

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mantenimento e nella stimolazione della produzione di progesterone ed estrogeni del corpo

luteo, poi sembra avere un ruolo nella stimolazione endocrina della placenta insieme ad altre

azioni a livello degli organi fetali (testicoli e surreni).

La somatomammotropina corionica (HCS, Human chorionic somatomammotropin) è un

altro ormone prodotto a livello del sinciziotrofoblasto. Ricopre funzioni anabolizzanti sul

feto del quale sembra, seppure in minima parte, promuovere la crescita. La sua

concentrazione nel sangue ricalca lo stato funzionale della placenta. Pertanto, il suo

dosaggio è di particolare importanza nella valutazione delle minacce di aborto nel primo

trimestre, mentre nelle fasi successive bassi valori si associano a sofferenza fetale. È

soprattutto utile nel monitoraggio della gravidanza in donne affette da diabete, nelle quali

valori normali o lievemente elevati sono compatibili con assenza di complicanze, valori

molto elevati sono associati a patologia diabetica non controllata e valori molto bassi

implicano, oltre a prognosi infausta per il feto, la presenza di ipertensione. Esiste a livello

della produzione degli ormoni steroidei (estrogeni e progesterone), essenziali per il

mantenimento e il proseguimento della gravidanza, un'integrazione fra feto, placenta e

organismo materno. Il feto e la placenta costituiscono un'unità funzionale nella quale

ciascuna delle due componenti è dipendente dall'altra, poiché soltanto integrandosi sono in

grado di sintetizzare la maggior parte degli steroidi attivi in gravidanza. L'organismo

materno contribuisce ulteriormente all'unità feto-placentare fornendo i precursori e

influenzando attraverso sostanze ormonali, anche con un meccanismo di feedback, le

funzioni placentari e fetali.

� Modificazioni a livello gastroenterico.

A carico del cavo orale si assiste a un incremento dell'irrorazione vascolare con iperemia

delle gengive e facile sanguinamento. Talvolta l'ipertrofia gengivale è tale da simulare la

presenza di una neoplasia orale (epulide). Lo stomaco diminuisce la secrezione acida e

aumenta il tempo di svuotamento. Questi fenomeni sono responsabili della sensazione di

replezione gastrica tipici della gravidanza. Dalla 20esima SG l'utero gravido disloca lo

stomaco verso l'alto; tale modificazione, unitamente alla diminuzione del tono dello sfintere

gastroesofageo sostenuto da cause ormonali, è responsabile del frequente senso di bruciore

retrosternale dovuto al rigurgito di acido cloridrico dallo stomaco verso l'esofago. Tale

fastidio può essere limitato o eliminato mediante l'assunzione di sostanze inerti in grado di

tamponare l'acidità gastrica. Gli alti livelli di progesterone sono responsabili della

diminuzione della peristalsi intestinale da cui deriva la frequentissima stipsi della

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gravidanza. Quest'ultima, associata alla costante diminuzione del tono venoso, determina la

facile comparsa di emorroidi.

� Modificazione dei parametri metabolici.

Nel corso della gravidanza numerosi parametri metabolici subiscono profonde

modificazioni; si consiglia quindi di non far riferimento ai range di normalità pregravidici e

di lasciare interpretare tali valori al medico specialista. Tipica è la presenza di una riduzione

dell'emoglobinemia. Peraltro, è stato osservato che anche valori di emoglobina di 10-11 g/dl

sono compatibili con una normale evoluzione della gravidanza.

Si osserva una iperlipemia con aumento dei lipidi totali, dei trigliceridi, del colesterolo

totale, delle β-lipoproteine, dei fosfolipidi, mentre il colesterolo HDL (High density

lipoproteins) si mantiene pressoché inalterato. Queste alterazioni del metabolismo lipidico

sembrano essere legate a un'aumentata mobilitazione dei lipidi del tessuto adiposo per un

incremento della lipolisi e per una ridotta liposintesi.

Il significato fisiologico di questa situazione risiede nel tentativo dell'organismo materno di

preservare, per uso del feto, il glucosio e utilizzare, per l'economia dei muscoli scheletrici e

miocardico materni, altre fonti di energia (acidi grassi liberi). Esistono tipiche alterazioni del

metabolismo glucidico. Durante una prova da carico il picco glicemico è osservabile dopo

30 minuti nella donna non gravida, mentre in gravidanza è ritardato e si riscontra dopo 60

minuti. Si nota, altresì, una riduzione della concentrazione delle proteine plasmatiche a

partire dal primo trimestre di gravidanza che interessa soprattutto l'albumina. Alcune

sostanze sono presenti in quantità fortemente ridotta (ferro, folati), altre in quantità di poco

ridotta (calcio, magnesio).

� Aumento del peso corporeo.

Nelle donne gravide è rilevabile la presenza di un incremento ponderale che al termine della

gravidanza eccede quello teoricamente attribuibile al feto, al liquido amniotico, allo sviluppo

di utero e mammelle.

Per circa un terzo esso è attribuibile a un aumento del tessuto adiposo, necessario ad

accumulare scorte al fine di fronteggiare l'aumento delle richieste metabolico-energetiche

che si manifesta nella gravidanza.

L'incremento ponderale non dovrebbe essere superiore al 25% del peso pregravidico.

Muovendo da questa premessa, è necessario però fare alcune considerazioni. Non esiste un

valore di incremento ponderale valido per tutte le donne, in quanto questo dipende dallo

- 21 -

stato nutrizionale pregravidico, dalla costituzione individuale, dalla presenza di particolari

condizioni (gravidanza plurima) o di alcune patologie (diabete). L'incremento ponderale non

è costante nel corso di tutta la gravidanza: nelle prime 20 settimane è inferiore, mentre

diviene sensibilmente più marcato nelle seconde 20 settimane; si deve quindi sempre

ricordare che l'eccessivo aumento ponderale nelle prime 20 settimane è difficilmente

recuperabile nel periodo successivo. Per tali motivi è necessario impostare un regime

dietetico individuale e tenere conto costantemente del fatto che molte delle più gravi

patologie della gravidanza, come l'intolleranza ai carboidrati, il diabete gestazionale e la

gestosi, riconoscono nell'eccessivo incremento ponderale uno dei maggiori fattori di rischio.

La dieta in gravidanza deve quindi prevedere il consumo di una quantità limitata di

carboidrati ma avere un elevato contenuto di proteine secondo le necessità dei differenti

periodi di gestazione.

� Modificazione della cute e del sistema muscolo – scheletrico.

Un’iperpigmentazione è presente nel 90% delle gravide. Il cloasma gravidica è rappresentato

dalle macchie brune, a contorni netti ma irregolari, che interessano il volto. Altre zone

interessate sono l’areola mammaria, la linea alba, le ascelle ed i genitali.

Anche il tessuto connettivo risente dell’influenza estrogenica con formazione di smagliature.

I legamenti, in particolar modo quelli dell’articolazione sacroiliaca e della sinfisi pubica

diventano più soffici con conseguente aumento della lordosi.

- 22 -

1.5 Diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale costituisce il naturale completamento del counselling genetico

prenatale, in quanto permette la verifica dell'eventuale rischio riproduttivo individuato e la

conoscenza dello stato di salute del prodotto del concepimento.

La conoscenza delle condizioni fetali è particolarmente importante quando vi sia stata

l'insorgenza non prevedibile o improvvisa di condizione di rischio per l'embrione o il feto, come

l'esposizione ad agenti mutageni (farmaci, radiazioni, tossici ambientali) o ad agenti infettivi del

compartimento materno oppure l'insorgenza di malattie metaboliche favorita dalla gravidanza

(per esempio, diabete, gestosi, cardiopatie).

Le varie tecniche di diagnosi prenatale consentono di individuare alcune patologie

malformative multifattoriali, le anomalie cromosomiche e le malattie geniche di cui si conosca lo

specifico difetto, nonché la presenza del genoma di agenti infettivi (ad esempio:

Citomegalovirus, Herpes simplex, Varicella Zooster, Rubeovirus, HIV, Toxoplasma gondii,

Parvovirus).

La diagnosi prenatale, inoltre, fornisce i mezzi idonei alla sorveglianza dello sviluppo

embriofetale quando questo si discosti dalla fisiologia (permettendo, per esempio, di rilevare il

difetto di accrescimento fetale e le sue cause).

Attualmente, tuttavia, la motivazione che spinge più frequentemente una coppia a ricorrere

alla diagnosi prenatale è l'età avanzata di uno o di entrambi i genitori.

Le metodiche diagnostiche principalmente utilizzate per effettuare la diagnosi prenatale

sono di due tipi:

♦ Tecniche non invasive (per immagini)

o Ultrasonografia o ecografia

Periodo ottimale: 16-20 SG

Possibile diagnosi: difetti strutturali feto

Valutazione: placenta e liquido amniotico

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o Screening su siero materno

Beta HCG

Alfa feto proteina

Triplo test

Estriolo

Diagnosi sulle cellule fetali nel circolo materno

♦ Tecniche invasive

o Villocentesi

È una tecnica entrata nella pratica clinica nel 1984-85 per la diagnosi prenatale di

malattie geniche.

Viene eseguita tramite la puntura trans-addominale o trans-vaginale mediante ago

da spinale (20G) sotto controllo ecografico.

Periodo ottimale: 10-12 SG (può essere eseguito anche nel II e III trimestre di

gravidanza).

Tecnica: prelievo di tessuto tofoblastastico (villi coriali), come in Figura 4 e 5.

Fig. 4 – Prelievo trans-addominale dei villi coriali.

- 24 -

Fig. 5 – Prelievo trans-cervicale dei villi coriali.

o Amniocentesi

E’ stata la prima tecnica di diagnosi prenatale introdotta nella pratica clinica ed è

tuttora la più utilizzata.

È la tecnica di elezione per la diagnosi citogenetica (parte corpuscolata) e dosaggio

alfa feto proteina (parte non corpuscolata).

Rischio aborto: 0,5% e tempi di risposta di 12-20 giorni.

Periodo ottimale: 15-17 SG (quantità di liquido amniotico 20 ml)

Prelievo: 15-20 ml a livello trans-addominale con un ago da spinale (20G) sotto

continuo controllo ecografico, come in Figura 6.

L’unica impossibilità alla esecuzione del prelievo di liquido amniotico è

l’anidramnios; in questo caso si procede alla villocentesi tardiva.

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Fig. 6 – Diagnosi prenatale mediante amniocentesi.

o Cordocentesi

Consiste in un prelievo di sangue fetale eseguito mediante ago introdotto per via

trans-addominale sotto continua guida ecografica.

Periodo: dalla 20 SG fino al termine.

Tecnica: il prelievo può essere eseguito all’inserzione placentare del funicolo o nel

tratto intra-epatico della vena ombelicale.

o Fetoscopia

Periodo: ottimale dopo 18 SG

Tessuto fetale (cute, fegato)

Visualizzazione diretta: feto e prelievo tessuto con endoscopio

Diagnosi: genodermatosi, difetti enzimatici tessuto-specifici

Rischio complicanze: maggiori rispetto alla cordocentesi.

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Entrambe le metodiche (invasiva e non-), permettono per la prima volta ai futuri genitori di

entrare in contatto con il proprio bambino sia attraverso le immagini nel caso dell’ecografia sia

attraverso la visione del consistente “materiale embrio-fetale”.

Capita che questi esami vengano vissuti dalla coppia con ansia per un esito non positivo.

Fortunatamente nella maggior parte dei casi l’ansia generata dal test diagnostico scompare di

fronte all’esito rassicurante dell’esame cromosomico mentre, dinanzi ad una malformazione

fetale, i genitori sono oggi impegnati a decidere tra l’interruzione della gravidanza o la sua

continuazione. Dolorosa scelta che inevitabilmente propone il senso che per ognuno ha la vita, la

morte, la libertà ed il diritto a decidere.

- 27 -

1.6 Rischi in gravidanza

A fecondazione avvenuta, quindi, individuare possibili fattori di rischio sarà necessario e

funzionale al fine di:

- impostare un piano di assistenza che preveda interventi congrui al livello di rischio

valutato in itinere;

- individuare la figura sanitaria idonea a gestire la gravidanza in funzione del livello di

rischio;

- individuare la struttura più appropriata per il management della gravidanza.

Esistono numerose condizioni nelle quali il normale svolgimento della gravidanza è

alterato sia per l'instaurarsi di uno stato patologico sia per la presenza di uno o più fattori che

portano a introdurre il concetto di gravidanza ad alto rischio. Per definizione, si identifica un alto

rischio laddove esistano, in atto o potenziali, condizioni che aumentano i pericoli per la salute

della madre e/o del figlio. Di grande importanza, soprattutto ai fini preventivi, è il precoce

riconoscimento di tali situazioni che, in certi casi, possono prescindere da uno stato

obiettivamente patologico (per es., anemia grave, diabete, minaccia di parto prematuro, malattie

infettive ecc.) e derivare invece dalla presenza di una situazione di disagio socioeconomico o di

difficoltà assistenziali.

Si possono distinguere più gruppi di fattori di rischio all’interno di una gravidanza:

� Fattori di rischio anamnestici

Andando a valutare le condizioni preesistenti di gravidanza

- età materna < 17 anni (aa) o > 35 aa;

- peso gravidica > o < al 20% del BMI;

- fumo (> 5 sigarette/die);

- tossicodipendenza;

- ipertensione pre-esistente la gravidanza;

- sindromi immunitarie;

- nefropatie;

- diabete;

- cardiopatie con impegno sistemico;

- epilessia;

- malattie sistemiche in terapia precedentemente la gravidanza;

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- malattie o anomalie a carattere eredo – familiare;

- assunzione di farmaci teratogeni o esposizione di rischi ambientali.

� Fattori di rischio attuale

Andando a valutare le condizioni che riguardano l’attuale gravidanza. Gli indici di rischio

sono:

- rilievi ecografici anomali;

- ipertensione gestazionale;

- gravidanza multiple;

- infezioni con rischio di trasmissione fetale;

- incontinenza cervico – istmica;

- malformazioni uterine;

- miomi uterini;

- presentazione podalica a termine;

- dati di laboratorio patologici:

o dismetabolismo glucidico;

o funzionalità renale alterata;

o coagulopatie, trombofilia;

o attività metabolica epatica alterata;

o lesioni cellulari epatiche;

o emoincompatibilità materno – fetale.

Non meno importanti saranno le possibili infezioni in gravidanza che sarà giusto tenere

sotto controllo. Le principali infezioni pericolose per il feto sono raggruppate sotto la sigla

TORCH:

• Toxoplasmosi

Eziologia: Toxoplasma Gondii;

Modalità di trasmissione: gatto come ospite definitivo;

Vie di trasmissione: carne poco cotta, verdure non/poco lavate;

Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;

Suscettibilità: tutta la gravidanza;

Prevenzione: misure igieniche;

Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto).

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• Rosolia

Eziologia: Virus della Rosolia;

Modalità di trasmissione: contagio interumano;

Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;

Suscettibilità: < 16 SG;

Prevenzione: vaccinazione;

Terapia: nessuna.

• Citomegalovirus

Eziologia: Citomegalovirus;

Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti);

Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico;

Suscettibilità: tutta la gravidanza;

Prevenzione: (misure igieniche);

Terapia: controlli vari.

• Herpes virus.

Eziologia: Herpes Simplex;

Modalità di trasmissione: abbassamento delle difese immunitarie (se già comparso in

precedenza);

Danno fetale: ritardo dello sviluppo, microcefalia o idrocefalia, compromissione della

vista e di altri organi (se la gravida contrae il virus per la prima volta);

esantema diffuso, manifestazioni a carico della mucosa del naso e della bocca,

congiuntivite, infezioni disseminate a vari organi, encefalomeningite (se Herpes genitale

al momento del parto);

Suscettibilità: al momento del parto se presenza di Herpes genitale;

Terapia: a base di antisistemici virali (se prima contrazione dell’infezione);

utilizzo di farmaci per uso locale, pomate o cerottini ad azione antivirale,

antinfiammatoria o anestetica (se già comparso in precedenza).

In generale, sarebbe bene tracciare una sierologia all’inizio della gravidanza per

identificare i soggetti immuni, realizzando controlli seriati nelle pazienti recettive [23-47].

- 30 -

ESPLORAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI DEL SIGNIFICATO

DELLA GRAVIDANZA.

2.1 Significato di gravidanza

Il termine gravidanza equivale alle immagini magiche del sorriso, dei gorgoglii neonatali

e, soprattutto, dell’immagine di una "donna raggiante" per il semplice fatto di essere incinta. È

una parola che simboleggia la gioia, la speranza per il futuro, i sogni e le relazioni ancora da

realizzare, e forse, il passo successivo nella scala della vita – la genitorialità. Per alcune persone

rappresenta il compimento di uno degli obiettivi più importanti di tutta la vita [56].

L’attesa di un figlio, come è già stato messo in evidenza da diversi autori [4], rappresenta

per ogni donna un momento di grandi cambiamenti. È un evento cruciale e il modo di viverlo è

influenzato da fattori, oltre che biologici, anche psicologici, sociali ed economici.

Durante questo periodo ciò che avviene nel corpo avviene anche nella mente: si

susseguono una serie di aggiustamenti di ordine fisico, mentale e pratico che provocano un certo

impatto su tutte le parti interessate. Nasce in gravidanza il bisogno di una nuova immagine di sé

come donna in relazione alle figure genitoriali, al partner e ai rapporti sociali. Compare uno stato

psichico, in cui si ripropongono conflitti psicologici dei primi periodi dello sviluppo a cui è

necessario trovare soluzioni nuove e diverse da quelle esperite nell’infanzia e nell’adolescenza.

La gravidanza, in particolar modo la prima, può essere considerata come un'opportunità per

acquisire una nuova posizione di equilibro sia all'interno del proprio mondo interiore di infanzia,

sia sul piano esterno delle relazioni interpersonali dell'età adulta. È quindi proprio la tensione

interiore a rendere di vitale importanza, in questa fase, il sostegno dell'ambiente circostante, vale

a dire del partner, della famiglia e della società nel suo complesso.

La gravidanza e il post parto possono essere concepite come un unico processo che

comprende entrambi: la maternità. Diventare madre infatti è un’esperienza unica nella vita che

inevitabilmente influenza molti aspetti, quali, quello della vita individuale, di coppia, della

famiglia allargata e sociale [22].

- 31 -

Negli ultimi decenni hanno avuto luogo grandi cambiamenti nel comportamento sociale e

sessuale delle donne: recentemente la maternità rappresenta un tema che si può definire ai

margini della cultura e dell’identità femminile, essendo ormai superato il tradizionale assioma

che legava donna e madre in un binomio inscindibile.

Un tempo il divenire madre costituiva il momento di realizzazione femminile per

eccellenza, la capacità generativa rappresentava l’essenza della femminilità.

Oggi i processi sociali di emancipazione femminile hanno mutato sia il ruolo della donna,

sia il concetto della sua identità, a tal punto che la maternità si inserisce in un progetto più ampio

di vita.

La procreazione dei figli è diventata effettivamente una scelta da combinare con altre, con un

conseguente difficile connubio tra aspettative e realtà.

Per la maggior parte delle donne che vivono nella nostra società, dare alla luce un bambino

si scontra necessariamente con il compito di saper coniugare il tempo da dedicare alla cura e alla

crescita della propria creatura con il tempo da impiegare nell’attività lavorativa.

Una donna deve essere in grado di organizzare il proprio tempo per evitare di escludere una cosa

o l’altra, a seconda dell’impatto emotivo che la gravidanza le può aver provocato.

La donna, infatti, ha solo 9 mesi per affrontare un’ampia riorganizzazione della propria

vita, cambia il corpo, la propria identità di figlia e di donna, le relazioni sociali, di coppia, la

sessualità, la vita lavorativa e il ruolo che assume all’interno della società. Lo stato di confusione

che si crea accomuna questo periodo all’adolescenza, fase di sviluppo in cui una giovane donna

si trova a confrontarsi con le proprie pulsioni, istinti, incertezze e dubbi in modo da dover

riadattare le esigenze psichiche e fisiche alla “nuova personalità”.

- 32 -

2.2 Donna: figura di accudimento

La madre è una figura di accudimento e questo sistema trova un suo consolidamento,

inizialmente nell’adolescenza, per poi raggiunge il suo maggiore sviluppo nella fase di passaggio

alla condizione di genitore, la cosiddetta “Fase critica”: gravidanza, nascita e primi mesi di vita

del bambino. Esso è inoltre influenzato dalle caratteristiche del bambino che verrà alla luce

nonché da fattori ambientali e sociali, condizioni socio-economiche, supporto sociale, presenza o

meno di un partner.

Il sistema comportamentale dell’accudimento, secondo Solomon e George [60], non può

essere considerato solo come un’estrapolazione dalle esperienze di attaccamento precoci della

madre. Esso ha le sue fondamenta nei modelli operativi interni del sé e degli altri nel contesto

delle relazioni di attaccamento dell’infanzia, ma rappresenta anche un modello distinto con una

sua propria traiettoria evolutiva.

Nel processo di costruzione di un modello del sé, l’individuo inizia proprio

nell’adolescenza a costruire una rappresentazione di sé come figura di accudimento, che si pone

in modo parallelo, ma distinto, rispetto alla rappresentazione di sé come figlio attaccato.

La costruzione della rappresentazione del sé come figura di accudimento segue due linee:

una è relativa alla previsione di sé come figura di accudimento capace di proteggere; un’altra è

rispetto alla motivazione ad essere una figura di accudimento.

Ma il cambiamento maggiore nella costruzione della rappresentazione di sé come figura di

accudimento avviene nella fase di transizione alla condizione di genitore. Il periodo che va dalla

gravidanza alla nascita ed infine, ai primi mesi di vita del bambino, è caratterizzato da

significativi cambiamenti neurologici e ormonali. La nascita e i segnali emessi dal bambino

influenzano il sistema di accudimento.

Questa fase è potenzialmente capace di creare disorganizzazioni e riorganizzazioni

psicologiche. Costituisce un passaggio di prospettiva da quello di figura attaccata ai propri

genitori a quella di accudimento per il proprio figlio. Normalmente, quando questi cambiamenti

avvengono, il sistema di accudimento funziona venendo attivato da stimoli specifici, come una

situazione di pericolo.

Il sistema di accudimento consente, dunque, di organizzare delle strategie comportamentali

e psicologiche in modo da offrire protezione.

- 33 -

2.3 Durante la gestazione

Esistono altri processi che caratterizzano la donna nella fase di gestazione e cioè

l’ attaccamento emotivo, la maturazione e la regressione.

Le donne sviluppano l’attaccamento emotivo verso il feto già durante la gravidanza [22].

Uno studio indica che l’attaccamento madre-feto inizia subito dopo il concepimento, anche nelle

donne che progettano di abortire, in quanto i processi psicologici sottostanti a questa relazione

precoce vanno al di là del controllo cosciente della madre.

Peppers e Knapp [46] affermano che per una madre il bambino che porta in grembo è stato

parte di lei fin dal momento del concepimento. L’amore materno diventa profondo fin dalle

primissime fasi e lega con forza la madre al suo bambino.

Dunque, secondo questi autori, l’attaccamento della madre al suo bambino, inizia molto

prima della nascita.

Essi hanno descritto nove eventi che contribuiscono alla formazione dell’attaccamento

della madre al proprio bambino:

1) La pianificazione della gravidanza.

2) La conferma della gravidanza.

3) L’accettazione della gravidanza.

4) La percezione dei movimenti fetali.

5) L’accettazione del feto come un individuo.

6) La nascita.

7) Il vedere il bambino.

8) Il toccare il bambino.

9) Il prendersi cura del bambino.

Di questi, i primi cinque avvengono prima della nascita del bambino.

Robinson et al [49], descrivono l’attaccamento della madre al figlio come quello che

probabilmente è il legame più forte tra gli esseri umani. Innanzitutto perché il bambino ha

vissuto nove mesi nel grembo materno e successivamente perché la madre ne ha assicurato la

sopravvivenza. Enfatizzano, inoltre, l’unicità e specificità di questa relazione che perdura nel

tempo.

- 34 -

Questo tipo di attaccamento va ben oltre gli elementi tangibili, come i movimenti fetali, ma

include passaggi come la preparazione e l’adattamento alla gravidanza. Già prima della nascita,

una madre è in grado di concettualizzare il proprio bambino e di fare progetti sul modo in cui la

presenza del bambino contribuirà alla vita familiare.

La maturazione è quell’enorme spinta che motiva la donna al raggiungimento di uno scopo e

che può assumere diversi aspetti: dal punto di partenza dei ruoli di figlia e di moglie fino a

ricoprire il ruolo che è giudicato più stabilizzante nella sua maturità, quello della maternità.

La maturazione consiste nel passaggio da figlia a madre, con la relativa presa di coscienza, da

parte della donna, della realtà della gravidanza, durante la quale la donna affronta le ansie e le

paure che, con il proseguire della gestazione, prendono sempre maggior concretezza e vividezza.

Passando a considerare l’aspetto regressivo, si osserva che esso è un fenomeno che tende a

riportare la donna gravida a esperienze di tipo infantile ed è conseguenza del processo di

identificazione che avviene tra madre e figlio. Mano a mano che la madre sente di avere una vita

che cresce in lei tende a identificarsi sempre più con il suo bambino, venendosi così a creare

un’immagine fantasmatica, immaginaria, di un bambino ideale. Parallelamente a questo vi è

anche lo sviluppo del timore di perdita del figlio o di una sua eventuale malformazione [20].

- 35 -

2.4 Difficoltà nel cambiamento

La gravidanza, come la pubertà o la menopausa, è un periodo di crisi che comporta

profondi cambiamenti sia psicologici che fisici. La gravidanza si presenta come un’epoca di crisi

transizionale dove emergono conflitti tra la nuova vita e quella trascorsa, il ruolo sociale e

lavorativo raggiunto e quello che si dispiegherà, tra gioie e timori, in cui i protagonisti del

vissuto mentale sono molteplici: la donna stessa, il feto, le figure parentali, il partner.

Tutto ciò implica una nuova elaborazione della propria identità, con la rivalutazione dei

rapporti che intrattiene. Dunque, è di per sé un momento stressante che coinvolge tutte le aree

della persona, creando cambiamenti sia psicologici che cognitivi [15].

Per ciò che riguarda gli aspetti psichici, questi sono caratterizzati tanto da componenti

gratificatori quanto da componenti d’angoscia.

In questi due aspetti si ritrovano sia gli elementi legati alla vita che quelli evocanti la

morte; infatti, proprio nel momento in cui il vivere trova la sua spinta iniziale, vi è il timore che

il processo non vada a compimento. Pertanto tutta la gravidanza è permeata da queste due forze,

con andamenti ciclici.

Inoltre, ogni gestazione, anche se molto desiderata e con un decorso senza complicazioni,

può suscitare sentimenti contraddittori: la gravidanza non è da intendersi come un intervallo di

vita costellato di sole gioie e speranze, come si vorrebbe nella sua concezione più romantica, ma

spesso si presenta come un periodo caratterizzato anche da fragilità psicologiche, ansie, timori e

angosce. Queste accompagnano più o meno silenziosamente tutto il processo e possono emergere

con maggiore intensità in prossimità del parto [59].

Quando si sta per diventare madre, è sempre per la prima volta: per la donna l’esperienza

della gravidanza vissuta, appartiene ogni volta ad un territorio a lei sconosciuto, anche se già

sperimentato. E come ogni nuova esperienza porta con sé angosce, paure, solitudine e sofferenza

che spesso si manifestano senza preavviso, cogliendo la donna di sorpresa. È facile pertanto che

una donna viva una molteplicità di sentimenti contrastanti e che resterà incuriosita e spaventata

dalla diversità di questi.

Fin dal momento del concepimento, si verificano nella donna una serie di cambiamenti non

solo esterni ma soprattutto interni: la gravidanza può essere considerata oltre che una fase di

sviluppo anche un’esperienza di crisi.

- 36 -

Una donna non prova mai un sentimento di onnipotenza come nel momento in cui dà vita a

un altro essere umano. Si tratta di una prerogativa riservata al sesso femminile e la donna, in quel

momento, più che in ogni altro della sua vita, si sente investita di un potere enorme. Al tempo

stesso, tuttavia, può accadere che la futura madre, nell'identificarsi con il proprio bambino,

regredisca emotivamente a uno stadio infantile.

La prima gravidanza, in particolare, può configurarsi come un momento di crisi nella

ricerca di identità di una donna.

La gravidanza e il parto, infatti, rappresentano situazioni di notevole stress fisico e

psicologico che possono sfociare, sotto sfavorevoli condizioni interne ed esterne, verso soluzioni

di tipo patologico [11].

Supponiamo che una giovane donna viva nelle migliori condizioni possibili, che sia felicemente

sistemata e che, sia lei che il marito, attendano con ansia di veder realizzati i loro desideri di

infanzia divenendo genitori di un bambino vero. La donna sa che sarà sostenuta dal marito

durante la “malattia” più felice e sana della sua vita. È inoltre ben consapevole che i disturbi ed i

cambiamenti corporei indotti dalla gravidanza sono temporanei e che, al termine di essa, avrà un

bambino come ricompensa per i suoi disagi. Eppure, con tutte le gioie e i piaceri che una

gravidanza desiderata può arrecare, alla notizia di essere incinta la donna può provare paure e

ansie inaspettate: può avvertire un nuovo e insolito senso di solitudine, causato dalla

consapevolezza di dover portare in sè il bambino e affrontare da sola (per quanto il marito possa

darle sostegno e amore) l'esperienza ignota del parto. Può sentirsi infelice per l'imminente perdita

di libertà, poiché la nascita del suo bambino creerà il legame della relazione madre-figlio dal

quale non si libererà mai.

Fortunatamente comunque, la gravidanza è un processo la cui durata consente alla futura

madre di adattarsi a divenire tale, sia fisicamente sia emotivamente. Allo stesso tempo la madre

deve poter rimanere quella bambina che era stata, per identificarsi con il bambino che porta in

grembo.

Lei può sentirlo, anche se non può vederlo, come un'estensione del proprio sé.

Nel corso di questo processo ogni neo-madre sviluppa un assetto mentale che sarà diverso

da quello che aveva in precedenza. Questo nuovo assetto materno determinerà i pensieri della

donna, le speranze, le paure, influenzerà le emozioni e le azioni, imprimerà una svolta nelle

scelte e nelle abitudini.

- 37 -

Si parla, infatti, di travaglio fisico e di travaglio psicologico: da un lato la gravidanza dà

alla madre il tempo fisico di riorganizzare uno spazio concreto nel mondo reale, dall’altro lato le

consente di riorganizzare il suo spazio interno per creare e contenere l’idea di sé come genitore e

come madre.

Il comportamento di questo periodo non è altro che un’espressione della labilità emotiva che la

donna vive in questi mesi, in cui l’umore potrà oscillare tra emozioni e sentimenti contrastanti tra

loro, connotando una sorta di “malessere fisiologico”.

Il corpo aiuta in tal senso: mutando, preannunciando e testimoniando, giorno dopo giorno

dei cambiamenti in atto; il fisico si adegua ritmicamente allo stato della gestante mentre

l’adattamento psicologico è più delicato, coinvolge la donna su più piani e può avvenire in

momenti diversi e dilatati nel tempo. Inoltre, il corpo che muta e, in particolare, la crescita della

pancia, segnalano il crescere del bambino, oltre che concretamente anche dell’immagine e del

posto che il bambino acquisisce nei pensieri della madre.

- 38 -

2.5 Dall’immaginazione alla realtà

Per una coppia che desidera di diventare genitore, il progettare di avere un bambino,

l’immaginare che ruolo avrà e che cambiamenti apporterà nella loro vita, saranno momenti

importanti.

“Il bambino immaginario” contiene aspetti di desideri, paure, fantasie, timori, aspettative e

precede e facilita l’incontro con il bambino reale. Il bambino già visto, pensato, immaginato con

gli occhi della fantasia, precostituito, aiuta la madre ad immedesimarsi nel ruolo e a “pre-

conoscere” il bambino, accogliendolo dentro di sé [38].

Un aspetto particolarmente interessante in merito all’immaginazione dei futuri genitori, è il

legame con le innovazioni tecnologiche. Da una parte, i progressi nel campo delle ecografie,

come si vede in Figura 7, hanno permesso di poter vedere molto presto il bambino (ecografie con

battito cardiaco a partire dalla 6a settimana di gestazione), di vederlo con sempre maggiore

chiarezza (ecografie tridimensionali e quadridimensionali) e, pensando in termini di sistema di

accudimento, di offrire uno stimolo affinché questo si attivi più precocemente.

Fig. 7 – Ecografie tridimensionali nelle diverse settimane di gestazione.

- 39 -

Studi riguardanti periodi di gravidanza più avanzati [7] sono riusciti a riportare in modo

generale dati significativi riguardo l’impatto emotivo derivante dall’uso dell’ecografia. Dopo

l'esposizione ecografia 2D e 3D è risultato un aumento dell’attaccamento materno-fetale,

soprattutto nelle donne che ricevono il loro primo esame ecografico a circa 12 SG.

L’ecografia, quindi, ha un impatto positivo sull’attaccamento materno-fetale, in particolare nel

primo trimestre [55].

L’immaginazione, come sottolinea Salvini [52], viene quindi ridimensionata da un

processo cognitivo, razionale, oggettivante, che riduce le fantasie e le proiezioni emotive

negative; è facilmente intuibile, però, che l’interruzione di questo processo può essere causa di

un disturbo, che, a seconda dell’età gestazionale in cui avviene, riveste gradi diversi di gravità.

In genere, comunque, la donna reagisce positivamente alla gravidanza, soprattutto se

questa è stata desiderata, accettata e si inserisce in una buona relazione affettiva con il padre del

bambino.

Con il trascorrere del tempo, l'esperienza del bambino che comincia a scalciare e a

muoversi all'interno del suo corpo permette alla giovane donna di ripercorrere senza pudore e

timore le prime fantasie e i primi pensieri inerenti alla gravidanza.

L'impatto determinato dalla nascita e dalla presenza fisica del bambino permette che la

realtà irrompa nelle speranze e nei sogni dei genitori, così che la loro immagine idealizzata viene

a essere necessariamente modificata.

Dopo il parto il bambino non è più una fantasia e certamente non è neppure un giocattolo.

In questo momento, quindi, è necessario stabilire una relazione reale con un bambino reale. Il

piacere legato alla prospettiva della realizzazione di desideri a lungo vagheggiati e l'orgoglio di

un'acquisizione così esaltante vengono a misurarsi con la realtà dell'essere genitori con tutte le

frustrazioni, le preoccupazioni e le delusioni che ciò comporta. Dopo la nascita, così, ha inizio un

periodo di adattamento, segnato in primo luogo dalla nuova condizione di separazione fisica. La

madre, il cui corpo ha protetto il bambino per nove lunghi mesi, prova ora un senso di vuoto e

deve pertanto rassegnarsi alla separazione e alla solitudine. Allo stesso tempo, però, è necessario

che da un lato, mantenga una fusione emotiva con il proprio bambino, come se costituisse con lui

ancora un'unità, dall'altro, impari a riconoscerlo come un individuo distinto da sé e parte del

mondo esterno.

Un processo così delicato e complesso può richiedere giorni, settimane e persino mesi.

Soltanto dall'interazione con il bambino può svilupparsi un vero amore materno.

- 40 -

Si impara a essere madre dal contatto con un bambino in carne e ossa e ogni donna ha un suo

ritmo di apprendimento. È importante sottolinearlo, perché alcune donne possono sentirsi

disorientate e avere sensi di colpa, se non riescono a provare immediatamente un amore

travolgente per il proprio bambino. Spesso l'allegria e il sollievo per un parto riuscito sono

seguiti da un periodo di depressione e delusione della madre.

In questo caso lo staff dei medici dell'ospedale può svolgere un ruolo fondamentale

nell'aiutare la donna a superare il trauma del parto, facendo in modo che la neo-mamma possa

sentirsi curata per sé stessa, quasi fosse una bambina.

È fondamentale, pertanto, concedere alla puerpera il tempo necessario perché possa

costruirsi un rapporto con il bambino. In tal senso rivestono un ruolo di fondamentale importanza

per la madre gli elementi vitali del contatto corporeo e dell'olfatto che accompagnano e

caratterizzano ogni rapporto intimo.

- 41 -

2.6 Mutamenti del feto in gravidanza

Durante la gravidanza, la donna (come già descritto in precedenza) subisce un’ambivalenza

di emozioni e sensazioni riguardo al proprio bambino.

Analizzando i vari periodi avremo quindi:

� Dal primo al terzo mese

La donna scopre di essere incinta e iniziano le gioie e le preoccupazioni insieme. Ma resta

protetta dal timore di lasciarsi andare alla gioia e all’entusiasmo fino alla fine del terzo mese,

per cui fatica a realizzare. In questo trimestre è come se la donna fosse avvolta in una bolla:

si sente stanca, assonnata, con un senso di torpore, in alcuni casi con nausee e mostra fatica

ad immaginare il proprio bambino. Il fisico inizia a mutare, ma sono cambiamenti lievi che

avverte solo lei.

� Dal quarto al sesto mese

Il fisico inizia a mutare vistosamente, la donna assume anche davanti agli altri il ruolo di

gestante. Il periodo “più a rischio” è passato e la donna può lasciarsi andare all’entusiasmo e

all’accettazione di avere un bambino. Le prime ecografie mostrano un piccolo formato e si

iniziano a sentire i movimenti fetali. Inizia quindi un dialogo con il bambino che porta alla

relazione di attaccamento innescando la fantasia ed il processo di immaginazione del

bambino.

Tale processo inizia verso il quarto mese di gravidanza, momento in cui le donne

incominciano a giocare con le proprie fantasie che si fanno via via sempre più specifiche, sul

fisico e sul carattere che il bambino potrebbe avere.

� Dal settimo al nono mese

Verso il settimo mese il bambino immaginario arriva al massimo della sua elaborazione.

Recenti studi dimostrano come la madre dall’ottavo mese inizi a disfare questa immagine

elaborata, a smantellarla.

Al momento della nascita il bambino reale e quello immaginario si incontreranno per la

prima volta e la madre non può permettersi che tra i due esista una differenza troppo

marcata. Deve proteggere se stessa ed il bambino reale da eccessive discrepanze derivanti

dalle aspettative che ha creato nella propria mente. Negli ultimi due mesi di gestazione la

donna si concentrerà più su aspetti concreti dell’arrivo di un bambino.

- 42 -

Lo spazio fisico è pronto, quello mentale si sta adeguando ed ora è il momento in cui una

futura madre inizia a creare uno spazio concreto all’interno della propria casa e della propria

vita: si concentrerà sul momento del parto, sul ritorno a casa, sulla logistica della casa, sul

corredino, sul sopporto nel post partum, e tanto altro ancora.

Inizierà così a realizzare che a breve arriverà un bambino ed, insieme a lui, farà spazio al

ruolo che avrà all’interno della propria vita e ai cambiamenti che apporterà.

Il parto quindi rappresenterà l’ultimo step di questo percorso, iniziato con la fecondazione.

Segna il primo processo di separazione di un altro individuo da sé; il dolore ha la funzione

protettiva, di marcare in modo deciso questa differenziazione, in quanto apertura alla nuova

esperienza dell’incontro tra la madre e il suo bambino.

A livello personale l’esperienza del dolore, con la modalità con cui è vissuto, rappresenta un

evento da integrare nella propria maturazione: la donna attraversa uno sconvolgimento del

proprio confine corporeo (dilatazione, apertura, anche lacerazione) e poi, dal punto di vista

psichico, sperimenta il senso del proprio limite, il senso della perdita di controllo, la possibilità

di scoprire come contenere le proprie sensazioni e le proprie emozioni dall’intensità ignota e

imprevedibile. Alla sua conclusione assistiamo a una ricomposizione dell’esperienza nella sua

globalità, attraverso la narrazione della storia personale, unica e irripetibile testimonianza che ha

lo scopo di restituire coerenza alla donna e di vedere il bambino come persona e altro da sé.

D’altra parte, molte donne che hanno dovuto ricorrere al cesareo per motivi ostetrici,

riportano un senso di inadeguatezza e di fallimento, senso di colpa, di nascita incompleta, senso

di aver mancato al ruolo di partecipante attivo al parto. Ciò rimanda al modo con cui l’esperienza

di parto mancato è integrata poi nei propri significati personali e se si tenderà a valutare il

proprio valore in termini di prestazione ottimale (il parto attivo spontaneo, “naturale”) nei

confronti di se stessa e degli altri.

- 43 -

L’ABORTO: UNA DEFINIZIONE PER ESPERIENZE DIVERSE

3.1 Aborto spontaneo

Anche se le definizioni di aborto spontaneo variano a livello internazionale,

dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) è definito come l'espulsione prematura di un

embrione o un feto dall'utero fino a 23 settimane di gravidanza e di peso fino a 500 grammi [71].

Invece, la definizione di aborto data della Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP) è

la seguente:

“L’aborto rappresenta un evento clinico che in seguito ad un inizio spontaneo del travaglio,

a qualsiasi stadio dopo l’impianto, porta all’espulsione parziale o completa del prodotto del

concepimento. Rappresenta altresì un evento nel quale il feto, se presente, pesa 499 grammi o

meno o, qualora il peso sia sconosciuto, la gravidanza è durata meno di 22 settimane di

gestazione complete o il feto risulta minore di 25mm di lunghezza.”

Complessivamente, circa il 12-15% di gravidanze clinicamente riconosciute si conclude

con un aborto spontaneo [69] e può essere ricorrente nel 2 – 3% di questi casi, con un crescendo

della frequenza all'aumentare dell'età materna.

La classificazione dell’aborto spontaneo avviene in dipendenza di due fondamentali fattori:

la modalità con cui l’aborto può manifestarsi e l’evoluzione clinica e cronologica dello stesso.

Le modalità dell’aborto si suddividono in:

- Aborto completo

Quando si verifica spontaneamente l’espulsione totale del materiale abortivo (embrione +

placenta).

Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7

settimane di gravidanza). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile

entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e

dolore regrediscono pressoché totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico

l’ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero.

In tali circostanze talora può succedere che, in assenza di un precedente accertamento della

- 44 -

gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’episodio abortivo (spontaneamente risoltosi

con l’espulsione totale del materiale deciduo-ovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato

come un ritardo mestruale, con un flusso un po’ diverso dal solito.

- Aborto incompleto

Quando si interrompe, con la morte del feto, l’evoluzione della gravidanza, e quindi si

verifica l’espulsione parziale di materiale abortivo, come viene illustrato nella Figura 8.

Con l’ecografia si evidenzierà la persistenza nell’utero di residui di materiale abortivo (residui

embrio-fetali e/o annessiali).

In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a

dolore dovuto alla contrazione dell’utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale

abortivo. Lo svuotamento dell’utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina,

detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.

Fig. 8 – Aborto incompleto.

- 45 -

- Aborto interno

Quando non si ha un’espulsione del materiale fetale/embrionale dopo 24h dalla morte dello

stesso, come mostrato in Figura 9.

Nell’evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’arresto dell’evoluzione della

gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l’unico segno che fa

sospettare l’aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o

la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale

evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile

periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell’embrione compaiono dei sintomi

(perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’utero di espellere il materiale abortivo. Molto

spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o

molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta

l’esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e

movimenti fetali).

Fig. 9 – Aborto interno.

- 46 -

Mentre per ciò che riguarda l’evoluzione clinica, avremo:

- Minaccia di aborto

Quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la

gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza è

tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l’ecografia

permette di visualizzare l’embrione con il battito cardiaco presente.

È possibile la regressione della sintomatologia.

In Figura 10 si può vedere come, in questo caso, si presenti un collo chiuso ed un feto vitale.

Fig. 10 – Minaccia d’aborto

- 47 -

- Aborto inevitabile

Prima della 20esima SG con sanguinamento endouterino, senza espulsione embrio-fetale

ed annessiale; sarà impossibile proseguire la gravidanza per modificazioni del collo dell’utero

che si presenta raccorciato e dilatato.

In Figura 11, si può visualizzare un collo aperto ed emorragia.

Fig. 11 – Aborto inevitabile.

- Aborto ritenuto

L’espulsione del prodotto del concepimento non avviene entro le 8 settimane che seguono

l’accertata morte dell’embrione/ feto.

- Aborto in atto

L’osservazione dell’espulsione del prodotto del concepimento.

- Aborto precoce

Se avviene prima della 12esima SG.

- 48 -

- Aborto tardivo

Se avviene tra le 13 e le 24 SG.

- Aborto infetto

L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue un’infezione degli organi genitali.

- Aborto settico

L’interruzione di gravidanza che si accompagna o segue uno stato settico materno.

La sintomatologia dell’aborto spontaneo è piuttosto limitata e si deve fondamentalmente al

distacco e successiva espulsione di embrione/feto ed annessi.

Negli aborti precoci l’unico sintomo è un sanguinamento similmestruale, talvolta

accompagnato da dolorabilità pelvica diffusa.

Le cause di aborto spontaneo sono innumerevoli, tant’è vero che un elenco esaustivo non

esiste e non avrebbe utilità. Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non è

riconoscibile, molto spesso si tratta di episodi sporadici, cioè non legati a fattori presenti in

maniera continuativa nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi può

esservi una causa genetica e spesso legata all' età materna. E' infatti noto che il rischio di aborto

spontaneo cresce con l'aumentare dell' età, potendo raggiungere il 40% di possibilità nelle donne

oltre i 40 anni.

Utile all’atto pratico appare invece una sintetica distinzione delle principali cause per

epoca gestazionale, come in Tabella 1.

ABORTO SPONTANEO PRECOCISSIMO

Cause embrionali

- Monosomie autosomiche o sequenza genetiche

letali

Cause materne

- Fattori immunologici

- Deficit della fase luteinica

- 49 -

ABORTO PRECOCE

Cause embrio/fetali

- Aneuploidie embrionali e/o traslocazioni

cromosomiche dei genitori

- Malformazioni embrionali incompatibili con la

vita

Cause materne

- Anomalie uterine (ipoplasia, malformazioni,

miomi, setti, sinechie, etc.)

- Endocrinopatie (diabete, ipo/ipertiroidismo,

deficit ormonali, etc.)

- Malattie infettive e/o immunitarie

ABORTO TARDIVO

Cause materne

- Incompetenza cervico-istmica

- Malformazioni uterine

- Ipertensione grave

- Nefropatie gravi

- Diabete grave

- Malattie sistemiche (emoglobinopatie, LES, …)

- Malattie infettive (streptococco B, battericidi, LUE, etc.)

- Fattori iatrogeni (radiazioni, terapia antiblastica citostatica, etc.)

Tab. 1 – Principali cause dell’aborto.

Le cause possono riguardare anche problematiche genetiche, infatti l’80% degli aborti su

base genetica è ascrivibile a forme di aneuploidie derivanti dell’alterazione della gametogenesi

femminile (preponderante) e maschile; da errate mitosi nelle prime fasi di divisione blastomerica

o da fertilizzazioni anomale da cui originano embrioni polipoidi.

In campo autoimmune, invece, la sindrome da anticorpi anti – fosfolipidi (PL) resta la

maggior causa di aborto, attraverso lo sviluppo di processi trombotici Lupus Anti Coagulant

(LAC) - dipendenti a carico della decidua basale.

A livello diagnostico, un primo percorso generale deve essere finalizzato a verificare:

� la diagnosi di gravidanza

� la sua localizzazione

� la sua evoluzione.

- 50 -

L’anamnesi e l’esame obiettivo (EO) permetteranno poi di valutare:

� la durata dei cicli mestruali e la loro regolarità

� l’eventuale utilizzo di metodi anticoncezionali e tipologia degli stessi

� possibili irregolarità mestruali e tipologia dell’ultimo ciclo

� la durata dell’eventuale amenorrea e la datazione di eventuali rapporti sessuali in

periodo fecondo

� la data di comparsa, il carattere spontaneo o indotto, l’abbondanza e la tipologia

dell’emorragia

� la scomparsa di segni simpatici (come nausea e vomito) se presenti in precedenza

� l’espulsione di materiale ovulare

� la presenza e la localizzazione di algie pelviche come per attività contrattile uterina

� la normalità dei parametri vitali

� la presenza di febbre

Il β human Chorionic Gonadotropin (hCG) test, infine, con risultato positivo indicherà la

gravidanza, ed è altamente specifico sin dal secondo giorno di ritardo delle mestruazioni.

L’hCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che

aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza; la sua presenza nell’urina fa si che il

test di gravidanza risulti positivo. In alcune situazioni può risultare utile misurare la quantità

della β hCG nel sangue, infatti, l’aumento della produzione dell' hCG (valutato su più prelievi

nell’arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da

parte della placenta e ciò indirettamente ci da informazioni sull’evoluzione della gravidanza.

Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all’hCG: le immagini

ecografiche parlano da sè senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi più precoci

della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della β hCG può essere

di aiuto nella valutazione del caso.

Mentre per ciò che riguarda la prognosi, questa deve essere doppia, andando a valutare sia

gli eventuali rischi per il feto, che per la donna.

- 51 -

L’ecografia transvaginale (TV) è sufficiente nella maggior parte dei casi a definire i dubbi

diagnostici e prognostici poiché consente:

- di identificare, dalla SG, la sacca ovulare, circondata da cellule trofoblastiche

lievemente iperecogene;

- di visualizzare dalla 6 SG la comparsa dell’embrione e dell’attività cardiaca del

medesimo, tanto da permettere di documentare la localizzazione intrauterina e

l’evoluzione della gravidanza;

- di definire l’eventuale presenza di una condizione di “blighted ovum”, ovvero di un

uovo cieco, laddove esista una camera gestazionale priva di echi embrionali.

I possibili trattamenti non sono molti, se non l’asportazione del materiale embrionale ed

ovulare della cavità uterina, attraverso:

� Astensione terapeutica

Se la paziente presenta un aborto completo con spessore endocavitario successivo minore

ai 12mm, si può ipotizzare una condotta di attesa.

Quando i valori β hCG sono < 1500 Ui/l (stabili o in regressione in controlli seriati), la

maggior parte delle donne con età gestazionale di 8 – 13 SG non mostra ritenzione di materiale

ovulare alle successive valutazioni ecografiche. In questi casi l’atteggiamento di attesa è da

considerarsi l’opzione di prima scelta. Tuttavia, in caso di persistenza di residui ovulari ed

abortivi oltre il limite di 8 – 15 gg, o in caso di gravidanza oltre la 14 SG, è preferibile un

trattamento, sia esso medico o chirurgico [25].

� Trattamento medico

I presidi più utilizzati oggi in tutto il mondo sono gli analoghi delle prostaglandine E2 e

F2α ed, in specie, il gemeprost e il misoprostol (non Italia). Se l’epoca di gestazione supera le 14

SG o le 20 SG, la revisione chirurgica della cavità uterina richiede di “default” una preparazione

farmacologica.

Tra i protocolli di maggiore efficacia e più rapida attenzione troviamo:

- Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 3h per 15h, ripetibile;

- Gemeprost per via vaginale, 1mg ogni 12h fino a dilatazione ottenuta;

In percentuale variabile, tutti i protocolli indicati possono da soli, essere sufficienti a

determinare l’espulsione del contenuto uterino.

- 52 -

� Trattamento chirurgico

In caso di fallimento del trattamento medico, o in alternativa ad esso, nonché quando vi sia

ritenzione del prodotto del concepimento o rischio di infettività, si deve ricorrere al trattamento

chirurgico. Questo consiste nella revisione della cavità uterina tramite curettage, associato o

meno ad isterosuzione. Nel caso in cui il canale cervicale sia chiuso, è consigliabile pretrattare la

paziente farmacologicamente.

Dopo ogni asportazione, il materiale abortivo deve essere sempre esaminato

istologicamente, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare

l’eventuale esistenza di altre patologie.

Il verificarsi di almeno 3 o più aborti spontanei (AS) viene definito “aborto spontaneo

ripetuto” o “aborto ricorrente”. L’aborto ricorrente è quindi da integrarsi nel quadro degli aborti

spontanei propriamente detti, secondo la definizione datene nel 1977 dal World Health

Organization (WHO).

Tre saranno i fattori da tenere in considerazione per valutare il rischio di aborto ricorrente:

1. L’età della donna

Età/Tasso AS:

≤ 30 anni: 25%

≥ 40 anni: 52%

2. L’esito delle precedenti gravidanze

Esito precedenti gravidanze/Tasso AS:

3 Aborti spontanei: 60%

1 Gravidanza regolare: 11%

3. Eventuali problemi di infertilità femminile genericamente intesi.

- 53 -

Difatti i fattori di rischio per l’aborto spontaneo ricorrente sono:

○ fattori genetici

- cromosomici

- malattie monogeniche

- multifattoriali

○ fattori anatomici

- congeniti

- acquisiti

○ anomalie endocrine

- insufficienza della fase luteale

- disturbi androginici, inclusi i disordini luteinici (LH)

- disordini a livello di prolattina (PRL)

- diabete mellito

- disfunzioni tiroidee

○ fattori infettivi

- batteri

- virus

○ fattori immunologici

- autoimmuni

♦ aPLs

♦ altri anticorpi

- alloimmuni

○ fattori vari

- ambientali

- stress

- anomalie della placenta

- malattie mediche

- fattori maschili

- esercizio

- abitudini tossiche

- …

- 54 -

L’American College of Obstetricians and Gynecologists, il Royal College of Obstetricians

and Gynecologists (RCOG) e l’American Society for Reproductive Medicine hanno pubblicato

delle linee guida per la valutazione e la gestione delle coppie con aborto spontaneo ricorrente.

I dati di compilazione e le raccomandazioni fornite alle donne sono sostanzialmente

coerenti con tali linee guida con alcune modifiche.

La prognosi delle donne con aborto spontaneo ricorrente è spesso favorevole, anche senza

trattamento.

Non vi è consenso tra le attuali linee guida per la gestione di aborto spontaneo ricorrente,

in particolare sulla questione se l'analisi cromosomica dovrebbe essere offerta dopo 2 o 3 aborti

spontanei.

L’RCOG raccomanda l’analisi cromosomica dopo 3 aborti spontanei, mentre l’American

College of Obstetricians and Gynecologists e la Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology

raccomandano l’analisi cromosomica dopo 2.

C’è da dire però che l’analisi sul cariotipo dei genitori è molto costoso e non sempre riesce

a dare informazioni preziose, pertanto, il suo uso potrebbe essere evitato in molte coppie.

Sempre secondo Alijotas-Reig et al [3], anche se alcuni autori sostengono l’importanza dello

screening per la malattia tiroidea in tutte le donne in età riproduttiva, al momento, lo screening di

routine e il trattamento medico di disfunzione tiroidea in gravidanza sono oggetto di discussione.

Tuttavia, gli anticorpi tiroidei dovrebbero essere valutati nelle donne con aborto spontaneo

ricorrente compresi quelli con aPL.

Le concentrazioni sieriche di progesterone non sono predittive di esito della gravidanza.

Non vi è alcuna prova conclusiva che LPD è associata all’aborto spontaneo ricorrente, per cui gli

sforzi per la diagnosi e per il trattamento di questa entità nelle pazienti con aborto spontaneo

ricorrente non sono giustificati.

Nei casi di aborto spontaneo ricorrente associati a iperprolattinemia, malattie della tiroide e

tumori ipofisari dovrebbe essere esclusi.

Ci potrebbe essere una correlazione tra la malattia celiaca materna e aborto spontaneo, in

modo che lo screening basato sull'anti-transglutaminasi con anticorpi IgA nelle pazienti con

aborto spontaneo ricorrente potrebbe sembrare ragionevole.

Le linee guida del RCOG consigliano un’ecografia del bacino delle donne con aborto

spontaneo ricorrente, ma questa raccomandazione non è basata su evidenze pubblicate.

- 55 -

Non esistono dati oggettivi per stabilire una relazione tra infezioni TORCH, vaginosi

batterica e aborto ricorrente.

Mentre alcuni autori raccomandano lo screening per le infezioni vaginali, gli altri non sono

d'accordo e credono che lo screening sistematico sia inutile. Le donne con aborto spontaneo

ricorrente dovrebbero eseguire test per il lupus anticoagulante, anticardiolipina e anti-beta2

glicoproteina anticorpale I, mediante analisi standard [3].

- 56 -

3.2 Aborto volontario

Secondo l’ordinamento italiano, l’aborto spontaneo deve avvenire prima dei tre mesi dal

presunto concepimento, ovvero entro la 25esima settimana di gestazione (SG) + 5giorni e può

essere attuato se sussiste pericolo fisico o psichico per la salute della madre.

L’interruzione volontaria di gravidanza (I.V.G.), può essere eseguita dopo i primi 90 giorni

e può essere praticata quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita

della donna, oppure quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti

anomalie o malformazioni del nascituro che determinano un grave pericolo per la salute fisica o

psichica della donna.

L’interruzione volontaria di una gravidanza non desiderata è la fine di almeno il 50% delle

gravidanze non pianificate tra le donne adulte. È certamente uno degli interventi più frequenti in

Italia e nel Mondo. L’entità numerica dell’aborto nel mondo, secondo stime dell’Organizzazione

Mondiale della Salute (OMS), è attorno ai 50.000.000/anno; di essi 30.000.000 sono legali.

Le loro complicazioni sono rare in ambienti adeguatamente attrezzati dal punto di vista

sanitario, lo sono meno in regioni poco attrezzate.

Ovviamente, ogni nazione ha una sua specifica connotazione legislativa, che deriva da una

serie di condizioni, in particolare dalla storia, dalla cultura, ma anche dai fatti avvenuti nella

società.

In tutti i paesi d’Europa oggi l’aborto è legale, pur con delle differenze nella possibilità di

ottenerlo, eccetto che in Repubblica d’Irlanda, Irlanda del Nord, Malta, S. Marino, Vaticano,

Andorra, Liechtenstein e Lussemburgo.

Fino alla prima metà del XX secolo, l’aborto era permesso solo per salvare la vita della

donna. In pratica, in Europa è permesso l’aborto per salvaguardare la vita della donna nel 93%

dei paesi, la salute fisica è un elemento considerato nell’86% dei paesi, la salute mentale

nell’84%. L’aborto su semplice richiesta della donna è previsto nel 53% delle legislature.

All’interno delle leggi in Europa, ci sono però importanti variazioni, per esempio, sui limiti

dell’epoca gestazionale o sull’aborto in caso di minorenni. In Figura 12, vengono rappresentate

le posizioni prese delle varie nazioni nel mondo.

- 57 -

Legale

Legale in caso di stupro, rischio per la vita della madre, problemi di salute fisica o mentale, fattori

socioeconomici, e/o malformazione del feto

Illegale salvo che in caso di stupro, rischio per la vita della madre, problemi di salute fisica o mentale, e/o

malformazione del feto

Illegale salvo che in caso di stupro, rischio per la vita della madre, e/o problemi di salute fisica o mentale

Illegale salvo che in caso di rischio per la vita della madre, e/o problemi di salute fisica o mentale

Illegale senza eccezioni

Legislazioni regionali differenti

Nessuna informazione

Fig. 12 – Mappa che sintetizza le posizioni della legislazione sull’aborto nel mondo.

- 58 -

In Italia, l’interruzione volontaria di gravidanza è permessa dal 1978 con la Legge 194 del

22 maggio 1978 (vedi Figura 13).

- 59 -

- 60 -

- 61 -

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- 63 -

Fig. 13 – Legge 22 maggio 1978, n. 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione

volontaria della gravidanza” (Pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale: Gazzetta Ufficiale del 22 maggio 1978, n.

140).

- 64 -

Analizzandola, dopo il prologo: “Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente

e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio.

L’interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non é mezzo per il

controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell’ambito delle proprie funzioni e

competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie

per evitare che l’aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite”.

I punti principali delineano:

� Artt. II e III

L’istituzione di consultori familiari atti ad assistere la donna in gravidanza:

1. informandola sui diritti che le spettano in base alla legislazione statale e regionale e

sui servizi sociali, sanitari e assistenziali offerti dalle strutture presenti sul

territorio;

2. informandola sulle modalità circa il rispetto delle norme della legislazione sul

lavoro a tutela della gestante;

3. attuando direttamente o proponendo interventi speciali quando la gravidanza e la

maternità creino particolari problemi;

4. contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna ad abortire, in

particolare quando esse siano di natura economica, o sociale, o familiare.

� Art. IV

Il termine di 90 giorni entro cui ricorrere all’IVG se si verificano circostanze per le quali la

prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la

salute fisica o psichica della donna, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni

economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a

previsioni di anomalie o malformazioni del concepito.

� Art. VI

L’IVG può essere praticata dopo i primi 90 giorni solo se:

1. la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna;

2. sono accertati processi patologici, come rilevanti anomalie o malformazioni del

nascituro che determinano grave pericolo per la salute fisica e psichica della donna.

- 65 -

I successivi articoli riguardano invece:

� l’obiezione di coscienza che può essere invocata da personale sanitario ed esercente

le attività ausiliarie e riguarda solo le attività dirette specificatamente e

necessariamente a determinare l’interruzione della gravidanza, ma non all’assistenza

antecedente e conseguente l’intervento;

� le spese a carico della regione per l’accertamento, l’intervento, la cura e l’eventuale

degenza relativi all’aborto volontario;

� la formulazione della richiesta dell’interruzione di gravidanza che deve essere fatta

personalmente dalla donna ad eccezione dei casi in cui si tratta di minore (la richiesta

è avanzata da chi esercita la patria potestà o in alternativa dal giudice tutelare) o di

persona interdetta per infermità di mente (la richiesta può essere presentata dal

marito o dal tutore);

� le pene, ovvero la reclusione da 3 mesi a 2 anni per chi cagiona ad una donna per

colpa l’interruzione della gravidanza; reclusione da 4 a 8 anni per chi cagioni

l’interruzione della gravidanza senza il consenso della donna; la donna è punita con

una multa se l’interruzione volontaria della gravidanza avviene senza accertamento

medico dei casi precedentemente previsti.

Prima del 1978, l'interruzione volontaria di gravidanza, in qualsiasi sua forma, era

considerata dal Codice Penale italiano un reato (art. 545 e segg. cod. pen., abrogati nel 1978).

In caso di lesioni o morte della donna le pene erano ovviamente inasprite (art. 549 e 550),

ma, nel caso “(...) alcuno dei fatti preveduti dagli articoli 545, 546, 547, 548 549 e 550 è stato

commesso per salvare l'onore proprio o quello di un prossimo congiunto, le pene ivi stabilite

sono diminuite dalla metà ai due terzi.” (art. 551).

Con la legge italiana sulla I.V.G. (generalmente citata come “la 194”) sono venuti a cadere

i reati previsti dal titolo X del libro II del Codice Penale con l'abrogazione degli articoli dal 545

al 555, oltre ad altre norme delle leggi sanitarie.

Nonostante l’esigenza di una legge legalizzante dell’IVG sia stata riconfermata dai

cittadini italiani con il Referendum Radicale del 17 maggio 1981 (68% i SI e 32% favorevoli

all’abrogazione della legge), oggi, a distanza di 30 anni, è ancora vivo il dibattito etico e morale

sul tema. Un aspetto delicatissimo della vita non solo della donna, ma dell’intera società, dove il

diritto della donna di poter scegliere liberamente la maternità si intreccia inevitabilmente con il

diritto alla vita, diritto fondamentale e parimenti tutelato dalla Costituzione, di chi (feto o

embrione non ha importanza) non può scegliere se essere messo al mondo oppure no.

- 66 -

Le diverse tecniche chirurgiche per praticare l’IVG sono:

� Dilatazione cervicale con curettage

È un momento estremamente importante della tecnica di IVG, perché si possono creare

traumi sul collo uterino e sul fondo dell’utero. Il danno a questi due siti anatomici costituisce la

causa più frequente di sanguinamento nell’aborto totalmente chirurgico. È perciò importante la

raccomandazione di non entrare con il dilatatore più di 4 – 5 cm, onde dilatare solo il collo

uterino, poiché la cavità uterina non necessita di essere dilatata.

I dilatatori metallici di Hegar sono quelli più frequentemente utilizzati. Migliori sono i

dilatatori di Pratt o i dilatatori di gomma (Dalsac) o quelli plastici ad andamento conico, che

risultano più delicati nella loro azione.

La dilatazione deve raggiungere una misura in millimetri pari alle settimane di amenorrea,

eventualmente aumentare di 0,5 mm. Se possibile è meglio sotto dilatare, ricordando che a 9mm

si lacera un primo anello di resistenza muscolare e, superandolo, aumenterebbero i rischi di

incontinenza cervicale successiva.

� Prostaglandine nella IVG

È un farmaco utilizzato in varie epoche della gravidanza per scopi differenti. In corso di

IVG possono essere utilizzate per dilatare il collo uterino in sostituzione parziale o totale alla

dilatazione meccanica. Esse permettono un guadagno netto in dilatazione e sono consigliabili

come premedicazione alla procedura chirurgica in tutte le nullipare e pluripare con cervice

stenotica e in tutti i casi in cui si voglia una dilatazione progressiva e delicata.

� Mifepristone e aborto medico

Un antiprogestinico, il Mifepristone, noto come RU486, che ha la capacità di impedire

l’impianto o comunque di interrompere la gravidanza in ogni epoca gestazionale, determinando

una lisi del corpo luteo. Il tasso di risultati è complessivamente attorno al 95% entro la 7

settimana di amenorrea e vi vengono associate delle prostaglandine, come il misoprostolo,

comunemente utilizzata in terapia come gastroprotettore.

La metodica si accompagna a frequenti perdite ematiche talora abbondanti e ad altri

modesti effetti collaterali (diarrea, vomito, nausea, dolori addomino-pelvici).

In realtà il risultato dell’aborto medico con mifepristone dipende ampiamente dall’epoca di

gravidanza ed è il migliore se l’aborto viene indotto entro la 7ma settimana di amenorrea.

- 67 -

� Altre opzioni di aborto medico

Un’altra opzione medica è rappresentata dal metotrexate associato al misoprostolo. Questa

procedura implica dei tempi presumibilmente più lunghi rispetto all’associazione mifepristone –

misoprostolo, ed il follow up deve essere più preciso.

Riassumendo, i vantaggi e gli svantaggi dell’aborto medico rispetto a quello chirurgico

sono elencati in Tabella 2.

ABORTO MEDICO ABORTO CHIRURGICO

VANTAGGI SVANTAGGI VANTAGGI SVANTAGGI

Evita i rischi

dell’anestesia e della

chirurgia.

Procedura lunga (2 - 3

settimane).

Procedura breve. Possibili rischi da

anestesia e chirurgia.

Può essere fatto

precocemente in

gravidanza.

Richiede parecchie

visite.

Richiede poche visite. Possibili

complicazioni.

Può essere fatto

ambulatorialmente.

Non può (non

dovrebbe) essere

eseguito oltre la 7ma

SA.

Può essere eseguito

anche in gravidanza

avanzata.

Necessaria una

struttura sanitaria

attrezzata.

La donna può

controllare le procedure.

Ha percentuali di

successo leggermente

inferiori rispetto

all’aborto chirurgico.

Percentuali di successo

elevate.

La donna non può

controllare la

procedura.

Maggiore privacy. Permette un esame

istologico per

esclusione di una

malattia trofoblastica.

Tab. 2 – Aborto medico rispetto a quello chirurgico.

- 68 -

Possibili complicazioni dell’interruzione volontaria di gravidanza saranno classificate

come:

� Precoci immediate: prime 4 – 24 ore

o lacerazione del collo;

o emorragia;

o perforazione uterina;

o danno intestinale;

o disturbi della coagulazione;

o ritenzione di materiale.

� Precoci ritardate: primo mese

o infezione di diversi gradi;

o proseguo della gravidanza (complicanza più grave, RR: 5 – 10%);

o tromboflebite.

� Tardive: dopo oltre 1 mese dall’IVG

o problemi riproduttivi futuri nella donna;

o problemi psicologici.

Le complicanze aumentano con l’età della donna e l’epoca gestazionale, ma si correlano in

modo diretto con la tecnica utilizzata e con l’esperienza degli operatori.

- 69 -

3.3 Aborto oltre i 90 giorni

Si può abortire anche oltre i 90 giorni, ma è un’evenienza poco frequente, se non in centri

di secondo livello dove vengono convogliate donne con feti malformati. L’aborto nel II trimestre

presenta problemi clinici, psicologici ed organizzativi decisamente superiori a quelli che si

devono affrontare nei primi 90 giorni. In particolare vi sono aspetti legali e clinici che meritano

di essere attentamente considerati.

In questo è bene rivedere l’art. 6 e l’art. 7 della Legge 194/78, i quali sottolineano la

motivazione dell’aborto nel caso di grave pericolo per la vita della donna o quando siano

accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del

nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

Situazioni queste che devono essere certificate da un medico del servizio ostetrico –

ginecologico, con la possibile collaborazione di specialisti. Bisognerà esaminare insieme alla

donna e al padre del concepito (ove la donna lo consenta) i motivi della richiesta, informare

riguardo ai loro diritti e sulle opzioni alternative.

La morfologia fetale viene valutata precocemente tra la 11esima e la 13esima settimana + 6

giorni di gestazione, con:

- l’esame ecografico della translucenza nucale ed il calcolo del rischio di malattie

cromosomiche attraverso un sistema informativo che tiene conto di alcune

caratteristiche materne, dell’ecografia e di test biochimici (dosaggio delle β hCG e

PAPP-A);

- attorno alla 20esima settimana di gestazione con l’ecografia morfologica, esame

ecografico che appunto valuta la morfologia del feto.

Questi sono gli esami ecografici attraverso cui è possibile far diagnosi di patologie mal

formative che possono poi portare alla scelta, da parte della coppia, di interrompere la

gravidanza.

Per ciò che riguarda l’induzione all’aborto, il metodo più utilizzato in Italia è quello di

inserire una candeletta intravaginale di Gemeprost ogni 3 ore per un complesso di 5 applicazioni

successive, ovvero fino all’espulsione completa del contenuto uterino. È consigliabile iniziare la

procedura di induzione di primo mattino, poiché nell’80% dei casi essa si conclude

positivamente entro 12 – 18 ore. È sempre utile un successivo scovolamento o un vero curettage

della cavità uterina, a seconda dell’epoca gestazionale.

- 70 -

Raramente è necessaria una seconda/terza serie di Prostaglandine, ed è ancora più rara la

necessità di un intervento per via chirurgica primaria, come quella di procedere ad una

dilatazione fino a numeri elevati di Hegar con successiva embriotomia e curettage.

Sul feto e sulla placenta vanno eseguiti gli esami ritenuti utili a completare l’itinerario

diagnostico (total body ed autopsia del feto, colture tissutali, esame istologico della placenta…)

[23].

- 71 -

ESPLORAZIONE DELL'IMPATTO PSICOLOGICO NELL’ABORTO

E DELLE DIMENSIONI PSICOLOGICHE PIÙ A RISCHIO.

4.1 Cosa comporta l’aborto a livello psicologico per una donna?

La scoperta di una gravidanza, può essere uno shock e rappresentare un momento critico

nella vita di una donna. Tali sensazioni possono risultare ancora più esasperate quando la

gravidanza non è cercata.

Aspettare un bambino comporta dei cambiamenti a livello fisico, ormonale ed a livello

psicologico e la sua perdita può essere un evento devastante per la coppia. Anche la scelta di

interrompere la gravidanza spesso causa uno stato di crisi profonda e di vulnerabilità [58].

Entrambi i tipi di aborto (spontaneo o indotto), sono eventi di vita simili che portano le

donne a perdere la loro gravidanza dopo un breve periodo. Tuttavia, i due eventi di vita

differiscono per aspetti importanti.

L’aborto spontaneo avviene involontariamente e improvvisamente, mentre l'interruzione

volontaria di gravidanza è un evento pianificato e conosciuto. Le donne con gravidanze

indesiderate sono quelle che sono stabili e contente della loro vita, che non hanno finito la loro

formazione o che hanno già il numero di figli che desiderano. Questa categoria comprende però

anche le donne che hanno aborti a causa di difficoltà finanziarie, relazioni instabili o malattie

mentali croniche [16].

L’aborto è un’esperienza spesso vissuta dalla donna in modo traumatico. Si stima che circa

tre quarti degli aborti si verificano nelle prime 12 settimane di gravidanza.

I risultati di molte ricerche suggeriscono che, durante il primo anno successivo ad un

aborto, il 20-30% delle donne sperimenta patologie psichiatriche significative, come disturbi

depressivi e ansia [64]. Le patologie in questione si presentano più facilmente nel caso delle

donne che affrontano una gravidanza per la prima volta: in questo caso una perdita inciderà

molto sui livelli di ansia riguardo alla fertilità futura [56].

Per quanto riguarda il rischio di depressione nelle donne che abortiscono una gravidanza

indesiderata, questa è superiore rispetto alle donne che portano a termine la gravidanza.

- 72 -

Molti studi hanno trattato l’impatto psicologico dell’aborto, ma pochissimi hanno

confrontato le risposte psicologiche dopo un aborto spontaneo rispetto ad uno indotto.

Nello studio di Broen et al [17], ad esempio, venivano paragonati l’aborto spontaneo e

quello indotto con l'obiettivo di determinare se vi erano differenze a livello di sensazioni

percepite a livello mentale dopo questi due eventi di interruzione di gravidanza. Lo studio è stato

realizzato attraverso la somministrazione di questionari che hanno evidenziato come il corso di

risposte psicologiche nell’aborto spontaneo e in quello indotto differiva durante il periodo di

cinque anni dopo l'evento. Le donne che avevano subito un aborto indotto mostravano punteggi

più alti durante il periodo di follow-up per alcuni risultati, quali evitamento, senso di colpa,

vergogna e sollievo.

In generale si nota come il problema delle sequele psicologiche sia una difficoltà enorme

per le donne che perdono la loro gravidanza.

Le donne di entrambi i gruppi dovrebbero ricevere informazioni sulle principali

problematiche psicologiche post-aborto e di follow-up attraverso dei colloqui, con personale

sanitario preparato che dovrebbe essere offerto alle donne più colpite dall'evento.

- 73 -

4.2 Chi viene interessato nell’aborto

Le donne colpite da un aborto appartengono a diverse età, religioni, razze, livelli di reddito

e possono essere colpite in qualsiasi fase della vita. Gli effetti psicologici di tale perdita sono a

volte non riconosciuti, a volte invisibili, a volte negati.

Mentre sotto il profilo ostetrico si sono ormai affermati validi protocolli che permettono

l’esecuzione dell’aborto sia spontaneo che indotto, altrettanto non si può dire dal punto di vista

psicologico riguardo alla gestione emotiva e comportamentale, in quanto la madre è

normalmente lasciata a se stessa e le eventuali sequele psichiche vengono trattate solo quando si

presentano, a distanza anche di anni [32].

La domanda che ci poniamo è: tra un evento scelto, come l'aborto volontario e, un evento

non scelto, ma subito, come un aborto spontaneo, c'è una differenza? O anche se scelto l'aborto

resta comunque una piaga nell'integrità psicofisica - spirituale della madre?

In questa sede non vogliamo fare discorsi moralistici, perché ognuno è libero di decidere se

portare avanti una gravidanza o meno, ma si vuole solo spiegare quali risvolti psicologici si

possono vivere dopo l’interruzione di gravidanza.

La scelta di voler esplorare l'impatto psicologico nell’aborto e le dimensioni psicologiche

più a rischio, è data dal fatto che negli ultimi anni la percentuale di aborti rimane sempre alta, sia

che essi fossero spontanei o volontari.

Infatti, dopo un periodo di sostanziale declino, il numero di aborti oggi nel mondo è

stabile. Questo quanto emerge dall’ultimo rapporto pubblicato su The Lancet

dall’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) e Guttmacher Institute (organizzazione no-

profit che si occupa di salute sessuale e riproduttiva). Sarebbero state circa 43,8 milioni le

interruzioni di gravidanza nel mondo nel 2008, una ogni tre in Europa e nella sua parte orientale

si registrano le percentuali più basse al mondo, del 12%. Di questi aborti circa il 49% non era

sicuro, dato peggiore rispetto al 1995, quando le interruzioni di gravidanza che non rispettavano

gli standard di sicurezza erano il 44% [54].

Quanto all’Italia, i dati dell’ultimo rapporto del Ministero della Salute, come noto,

confermano il trend di una progressiva ma sempre troppo lenta diminuzione delle interruzioni di

gravidanza (115.372 nel 2010, con un calo del 2,7% rispetto al 2009 e del 50,9% rispetto al

- 74 -

1982, anno in cui si è registrato il più alto ricorso all’aborto, ma con una natalità molto più

elevata).

Il tasso di abortività nel 2010 è risultato pari a 8,2 per 1.000 nati, con un decremento del

2,5% rispetto al 2009 e del 52,3% rispetto al 1982. Il rapporto di abortività (numero delle

interruzioni per 1.000 nati vivi) è di 207,2 per mille, in linea con i dati mondiali.

Nel complesso, malgrado l’estensione dei Paesi dove l’aborto è lecito e dei casi in cui

interrompere una gravidanza non è più considerato un reato, e nonostante la massiccia

propaganda globale a favore di contraccettivi d’ogni tipo, gli aborti nel mondo vanno crescendo.

Il rapporto OMS-Guttmacher punta il dito contro le leggi restrittive che ancora vigono in molti

Paesi. Ciò che si legge nello studio preoccupa, se possibile, ancor più dei dati per l’assoluta

mancanza di consapevolezza del valore della vita nascente che continua a trasparire nelle grandi

e ricche istituzioni internazionali, mascherata sotto l’abituale linguaggio elusivo: «Le gravidanze

indesiderate avvengono ovunque. Se si vogliono raggiungere gli obiettivi dell’Onu sul benessere

delle donne è necessario introdurre misure per migliorare i servizi di pianificazione familiare e

l’efficacia dell’uso dei contraccettivi, oltre ad assicurare l’accesso a un’interruzione di

gravidanza sicura per la salute» scrivono Gilda Sedgh e Iqbal Shah, i principali autori del

rapporto [54].

- 75 -

4.3 Sintomi clinici prevalenti in caso di aborto

Sempre più preoccupazione per la salute pubblica si concentra sui risultati negativi

riguardo l’impatto emotivo nelle donne che subiscono un aborto.

I ricercatori concordano sul fatto che la salute mentale di alcune donne è influenzato

negativamente dall’esperienza dell’aborto e che sarebbe meglio eseguire ulteriori indagini per

meglio assistere le donne e per prevenire problemi futuri [51].

La donna che ha subito un aborto, quindi, esso sia spontaneo o indotto, può presentarsi con

i seguenti sintomi clinici [14]:

♦ bassa autostima;

♦ lutto, dal punto di vista del pianto che sembra non finire mai;

♦ episodi di pianto incontrollato o apparentemente immotivato;

♦ depressione - può manifestarsi con un’insensibilità emotiva, ossia l'incapacità di

sentire gioia e tristezza;

♦ pensieri di suicidio;

♦ senso di colpa;

♦ senso di alienazione da se stessi, dalla famiglia, dagli amici ed altri;

♦ vergogna;

♦ isolamento - ad esempio: fare delle cose, oppure evitare particolari persone e attività,

con lo scopo di evitare la condivisione dell'esperienza abortiva con gli altri

(nello studio di Rue et al., si evince come nelle donne americane che hanno abortito

il pensare o parlare dell'argomento aborto viene evitato dal 50% delle stesse);

♦ rabbia, spesso profondamente seppellita, ma a volte esplosiva;

♦ difficoltà nel concentrarsi;

♦ disordini del sonno uniti ad incubi/sogni che hanno a che fare con bambini;

♦ allucinazioni auditorie del pianto di un bambino;

♦ flashbacks dell'esperienza dell'aborto - episodi che possono scattare apparentemente

dal nulla, ma spesso ci sono delle "mine" nella memoria che li fanno scattare, ad

esempio, il rumore dell'aspirapolvere della casa, la quale ricorda gli attrezzi di

suzione della procedura; musica e suoni che si sentivano durante l'intervento o

durante il ricovero; la tessera sanitaria; le visite ginecologiche (spesso evitate dalle

donne dopo l'IVG);

♦ problemi di relazione;

- 76 -

♦ difficoltà con l'intimità - le donne spesso si allontanano dai rapporti intimi con un

uomo per paura di dover rivelare vicende del proprio passato, incluso l'aborto o gli

aborti, o per paura di restare incinta di nuovo; inoltre l'aborto aumenta il rischio di

disfunzioni sessuali di circa 2 volte [37];

♦ disturbi alimentari;

♦ automutilazione;

♦ dolore fisico - le donne possono raccontare dolore all'addome, alla schiena oppure

dolori mestruali, questi possono essere dolori organici, a volte causati da

complicazioni dell'intervento abortivo, oppure potrebbero essere dolori

psicosomatici;

♦ insensibilità fisica;

♦ ipervigilanza, nervosismo e agitazione;

♦ difficoltà nelle gravidanze successive - ci può essere un alto livello di ansia durante

la gravidanze, oppure paura della possibilità di vivere un'altra perdita di gravidanza;

♦ difficoltà in successivi travagli e parti - ad esempio parti che iniziano e si fermano,

oppure che non progrediscono, provocando la necessità di un parto cesareo;

♦ incapacità di formare un forte legame con i figli nati dopo - può capitare che alcune

donne descrivano molta difficoltà nell'allattare, nel dar da mangiare con il biberon,

nel cambio dei pannolini, in qualsiasi attività che richiede contatto intimo con il

neonato. Il legame che si sviluppa si caratterizza da comportamenti troppo protettivi

contemporaneamente ad un certo distacco emotivo;

♦ fascino o attrazione-ossessione per la gravidanza - una reazione che nella sua

manifestazione più acuta può portare a comportamenti bizzarri;

♦ comportamenti che distanziano la donna dai bambini, dalle gravidanze e dall'aborto -

spegnere la TV oppure cambiare canale durante la pubblicità sui neonati o quando

arriva una notizia sull'IVG; evitare battesimi, compleanni ed altri eventi e luoghi

dove si troveranno dei bambini, etc;

♦ sovracompensazione nella carriera o vita professionale - succede soprattutto con la

donna che scelse l'aborto per finire l'università o per raggiungere certe mete

professionali;

♦ coinvolgimento con il movimento "a favore della vita" oppure il movimento "pro-

abortista";

♦ abuso di bambini - se non hanno elaborato un lutto per il bambino o i bambini

abortiti, alcune donne possono non avere i mezzi adeguati per affrontare

- 77 -

l'ambivalenza e le difficoltà che possono arrivare con un futuro bambino. Ci può

essere un abuso emozionale, espresso per mezzo di un distanziarsi emotivamente, un

abuso verbale, oppure un vero e proprio abuso fisico che include un livello di

imposizione di disciplina più dura del normale, mediante l'uso di violenza fisica

talvolta con perdita del controllo. Alcune donne immaginano il bambino abortito

quasi come il bambino "perfetto" e sentono una grande disillusione con la realtà del

bambino vivo che è unico e può portare con sè i propri limiti e problemi;

♦ amarezza verso gli uomini e difficoltà di avere fiducia negli uomini in futuro, oppure

un' abitudine a scegliere gli uomini sbagliati - altra forma, questa, di autopunizione.

Le risposte psicologiche all'aborto delle donne sono probabilmente influenzate da fattori

socio-culturali complessi. In alcune nazioni l'ambiente sociale circostante l'aborto è definito da

forti sanzioni morali contro di esso, in altre parti del mondo, l'aborto è una pratica medica

accettata passivamente [35;51].

- 78 -

4.4 Post-aborto in Letteratura

Numerosi sono comunque gli studi scientifici che si sono susseguiti nel corso degli anni e

che avvalorano in modo certo ed indiscutibile l’esistenza della sindrome post aborto. Ne

presentiamo alcuni.

• Nel luglio 2013 la rivista scientifica “Psychiatry and Clinical Neurosciences” ha

pubblicato una metanalisi sulle conseguenze psichiatriche e psicologiche dell’aborto sulle donne:

su 36 studi esaminati, 13 indicano che le donne che hanno abortito volontariamente hanno un più

alto rischio di depressione, ansia o abuso di sostanze [9].

• Nell’aprile 2012 un team di ricercatori cinesi dell’Anhui Medical Colledge nel loro

studio “The Impact of Prior Abortion on Anxiety and Depression Symptoms During a

Subsequent Pregnancy”, pubblicato dal Bulletin of Clinical Psychopharmacology, hanno

rilevato che le donne che hanno abortito, rispetto a quelle la cui gravidanza ha potuto proseguire,

si mostravano in media il 114% più portate a stati di ansia e depressione, a prescindere che

l’aborto fosse spontaneo o “scelto”. Su questo studio è interessante il commento della dottoressa

Priscilla Coleman, professoressa allo Human Development and Family Studies della Green State

University in Ohio: «Anche in una cultura in cui l’aborto è diffuso e viene ordinato dal governo

dopo che le donne partoriscono già una volta (nella Cina moderna è ancora vietato avere più di

un figlio a famiglia), l’entità dei rischi psicologici è paragonabile a quelli individuati in altre

parti del mondo»[66].

• Nel dicembre 2011, il British Journal of Psychiatry ha presentato un nuovo studio, ad

oggi la più grande stima quantitativa dei rischi per la salute mentale associati all’aborto

disponibili nella letteratura mondiale. Il campione della metanalisi ha compreso 22 studi e

877.181 partecipanti. In questo studio si è concluso che le donne che hanno subito un aborto

presentano un rischio maggiore dell’81% di avere problemi di salute mentale e quasi il 10% dei

incidenza di problemi di salute mentale si è dimostrato di essere direttamente attribuibile

all’aborto.

In particolare, le donne che avevano subito un aborto hanno registrato un aumento del 34% di

probabilità di disturbi d’ansia, del 37% di depressione, il 110% (più del doppio) in più del rischio

di abuso di alcool, il 220% (più del triplo) in più di consumare cannabis e il 155% in più del

rischio di suicidio.

- 79 -

I ricercatori si augurano che queste informazioni vengano fornite alle donne in procinto di

abortire [21].

• Nel 2009 su Cuadernos de bioetica, la rivista ufficiale dell’Asociacion Espanola de

Bioetica y Etica Medica è stato pubblicato uno studio di due ricercatori del Dipartimento di

Psicologia e Psichiatria dell’Università di Granada (Spagna), i quali sostengono che nessuno

studio di ricerca ha mai scoperto che l’aborto indotto sia associato ad un esito di migliore salute

mentale, al contrario, molti studi sottolineano le significative associazioni tra l’aborto volontario

e l’abuso di alcool, disturbi dell’umore, tossicodipendenza, depressione e disturbi d’ansia.

Consigliano dunque di dedicare molti sforzi per la cura della salute mentale delle donne che

hanno avuto un aborto indotto [29].

• Nel 2009, sulla Revista da Associação Médica Brasileira (RAMB), uno studio

scientifico ha rilevato che le donne che hanno avuto un aborto indotto sono risultate più ansiose e

depresse, piene di sentimenti problematici e bisognose di un sostegno psicologico [10].

• Nel 2007 uno studio condotto da Sharain Suliman e pubblicato su BMC

Psychiatry, ha stabilito che il 18,2% delle donne nel post-aborto soddisfano i criteri per una

diagnosi di “Post-Traumatic Stress Disorder” entro i tre mesi dall’interruzione di gravidanza. La

ricerca è stata condotta da ambienti in cui vengono eseguiti aborti per trovare un migliore

anestetico a possibili problemi futuri [61].

• Nel 2006 su Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (ACTA) sono apparsi

i risultati di uno studio incentrato a valutare l’ansia e la depressione nelle donne che hanno

sperimentato un aborto spontaneo o un aborto indotto. I ricercatori hanno rilevato che l’aborto

spontaneo porta ad un livello significativamente più alto di ansia e depressione nei primi dieci

giorni rispetto alla popolazione generale, mentre l’aborto indotto causa livelli significativamente

più alti di ansia e depressione fino a 6 mesi [16].

• Nel gennaio 2006 sul Journal of Child Psychology and Psychiatry è apparso

un importante studio epidemiologo -il più grande del suo genere a livello internazionale-

sponsorizzato dal Canterbury Health and Development Study e realizzato da D.M. Fergusson,

L.J. Horwood e E.M. Ridder. I ricercatori hanno rilevato, basandosi su un campione di ricerca di

un grande studio longitudinale, che in Nuova Zelanda le donne sotto i 25 anni, che avevano

- 80 -

avuto un aborto indotto, presentavano un alto tasso di rischio di avere problemi di salute mentale

(42%) tra cui depressione, ansia, comportamenti suicidi e disturbi da abuso di alcool (50%)

e sostanze illecite (67%) rispetto a coloro che non erano mai state in gravidanza (21%) e di

coloro che avevano proseguito la gravidanza (35%). La conclusione dello studio è che i risultati

suggeriscono che l’aborto nelle donne giovani può essere associato ad un aumentato rischio di

problemi di salute mentale [27].

• Nel 2005, sul Medical Research Methodology (BMC) sono apparsi i risultati di uno

studio di 5 anni che ha analizzato le conseguenze psicologiche di aborti indotti e aborti spontane.

I ricercatori norvegesi hanno rilevato che le donne dopo un aborto spontaneo hanno maggior

disagio mentale nei primi 6 mesi rispetto a coloro che avevano subito un aborto volontario.

Tuttavia hanno mostrato un miglioramento significativamente più veloce da complicazioni come

dolore, senso di colpa e rabbia. Le donne che avevano subito un aborto indotto hanno invece

mostrato complicanze significativamente maggiori nei 2-5 anni successivi all’intervento, come

sentimenti di colpa e vergogna rispetto a chi ha subito un aborto spontaneo. Rispetto alla

popolazione generale, le donne che hanno subito l’aborto indotto mostrano punteggi

significativamente più elevati di ansia e depressione, mentre coloro che hanno avuto un aborto

spontaneo mostrano gli stessi valori solo nei primi 6 mesi. I ricercatori concludono dunque che le

donne sottoposte ad un aborto volontario mostrano valori di complicanze psicologiche più

elevati rispetto alla popolazione generale e a coloro che hanno avuto un aborto spontaneo [18].

- 81 -

4.5 Impatto psicologico nell’aborto spontaneo

In uno studio svedese longitudinale è stato rilevato che l’aborto spontaneo costituiva il

12% di tutte le gravidanze e il 25% delle donne pluripare di 39 anni avevano sperimentato

almeno una volta un’esperienza abortiva.

Con “perdita di gravidanza” si intende quella condizione in cui vi è un’interruzione di

gravidanza con esito negativo fetale o neonatale. Essa conduce a disturbi psicologici ed emotivi

per la coppia e per le persone più vicine a loro. Infatti, oltre a rappresentare un trauma legato alla

perdita stessa, rappresenta un momento di particolare sofferenza psichica per la madre che deve

essere sottoposta a raschiamento post-abortivo.

La perdita non è fine a se stessa perché si ripresenterà continuamente nella memoria della

madre. L'attenzione della donna è ancora incentrata sul bambino perduto e anzi qualcosa di

semplice come lo shopping può diventare molto difficile. Ovunque ci si giri ci sono prodotti per

bambini, neonati nella pubblicità o altre mamme con i loro neonati e bambini. Una perdita di

gravidanza può avere un effetto profondo sulla propria immagine di genitore [24;28].

L’aborto spontaneo segna non solo la fine di una relazione tra lo sviluppo del bambino e

dei suoi genitori, ma anche la perdita dei sogni che sono stati elaborati attorno ad essa, le

speranze ed i desideri che sono parte integrante della gravidanza. Quando si intraprende una

gravidanza, i genitori sono totalmente impreparati per la morte. Uno studio ha dimostrato come

l'intensità del dolore a seguito di un aborto spontaneo sembra essere simile all'intensità del dolore

dopo altri tipi di perdite significative [45].

Diversamente da una perdita post-natale, la morte di un bambino per aborto non viene

riconosciuta con specifici rituali sociali e tali perdite possono essere considerate come “non-

morti”, “non eventi”.

La reazione al dolore varia da individuo a individuo e dipende da diversi fattori come, ad

esempio, la durata della gravidanza, il tipo di perdita, storie di episodi simili in passato, la

presenza di problemi all’interno della famiglia, la durata della vita di coppia, il legame tra i

coniugi e il sostegno di familiari, parenti e amici dopo la perdita di gravidanza [8]. La stessa

presenza di figli all’interno della famiglia può essere un indicatore di buona ripresa da una tale

situazione di lutto.

- 82 -

In molti hanno dimostrato che il dolore associato con la perdita di un bambino può portare

con sé un profondo senso di fallimento personale e senso di colpa, tristezza, delusione,

incredulità, vuoto. Infatti, molte donne che hanno subito un aborto, si definiscono inadeguate

come “donne” e come “madri”, avendo dubbi sulla propria femminilità, non essendo riuscite a

portare a compimento una gravidanza. Non da meno è la rabbia provata verso se stessi, il

coniuge, gli amici e verso quelli che riducono al minimo la perdita o non riescono a riconoscere

il tipo di significato. Nelle donne, infatti, l’impatto è molto forte perché hanno fallito ed il loro

essere donne è rimasto indebolito [36].

Un ulteriore problema, come descritto da McGreal, Evans e Burrows [42], nell’affrontare i

genitori i cui figli sono morti per aborti, è l’incapacità di familiari, amici, dottori e, a volte, degli

stessi genitori, nel riconoscere che il loro dolore nasce dalla morte di una “persona”.

L’esperienza della perdita e la necessità di elaborare il lutto hanno infatti un impatto molto forte

sia sulla donna che sulla coppia, che sul personale che offre loro assistenza. All’interno della

coppia, uno dei principali rischi sarà l’ineguale processo di dolore, motivo per il quale viene

consigliata una psicoterapia, assicurando una continuità di dialogo all’interno della coppia [36].

- 83 -

4.6 Impatto psicologico nell’I.V.G.

Un aborto indotto è il risultato di una decisione presa dopo giorni o settimane di

considerazioni e dove la donna è mentalmente preparata quando arriva in ospedale. Però, la

scelta di voler abortire non sempre è una decisione presa con facilità. Il periodo precedente

l'aborto può essere infatti doloroso.

Questo processo di decisione può essere difficile e la ragione della scelta di avere un aborto

può influenzare le risposte psicologiche dopo l'evento. Inoltre una donna di fronte al fatto di

portare a termine o meno la gravidanza vive sempre un momento di crisi.

Le persone che vivono un momento di crisi hanno meno fiducia in quello che pensano e

nella capacità di riuscire a prendere la decisione giusta.

Tale vulnerabilità psicologica può portare a situazioni in cui genitori, counselor, partner o altre

figure significative possono avere una grandissima influenza sulla decisione finale.

Molto spesso, una decisione non rispondente ad una scelta consapevole, successivamente,

può provocare gravi sentimenti di rimpianto.

Quando l’aborto non nasce da una scelta consapevole, rappresentante il reale desiderio della

donna, anche se deciso già in partenza, può essere infatti vissuto come una grave perdita o come

l’uccisione volontaria del proprio bambino [19].

Da uno studio [50] è stato riscontrato come le donne che durante la decisione sono

dubbiose, avranno più rischi di contrarre problemi a livello psicologico a differenza di quelle che

sono convinte delle loro scelte. Inoltre, sarà molto difficile il rapporto con le donne che nella loro

decisione sono state condizionate da altri o da condizioni finanziarie e dell’abitazione.

Con l’IVG è come si espellesse una malattia, ciò che provoca il disturbo, ma

contemporaneamente si viene a negare una realtà e assieme a questa si iniziano a negare altre

realtà vicine, con un modello a cerchi concentrici dove si va a negare tutto quello che può

ricordare l’IVG. Questo porta a staccarsi sempre più dalla realtà, con un rischio di psicosi post-

abortiva.

Concludendo, l’I.V.G. è correlata all’insorgenza di sintomi depressivi come umore triste,

insonnia, difficoltà di concentrazione, disturbi sessuali e problemi relazionali con il partner,

- 84 -

ideazione suicidaria, episodi di pianto improvviso ed incontrollato, perdita della stima di sé,

perdita dell’appetito, perdita della motivazione [48].

Ansia e depressione sono stati a lungo associati con l'aborto indotto [34]. In una profonda

revisione della letteratura, sintomi di ansia sono stati identificati come la risposta post abortiva

avversa più comune [13].

Ad esempio, un disturbo d'ansia o un disturbo da stress post-traumatico può essere identificato

con un evento travolgente e pericoloso per la vita e che crea un’incapacità ad elaborare il trauma.

“(…) non è nel togliere la gravidanza che si cura la donna in difficoltà psicologica, bensì

nell’aiutarla a superare i suoi reali problemi di ristrutturazione della realtà” [33].

- 85 -

IMPORTANZA DELLA FIGURA DELL'INFERMIERE.

- Si faccia coraggio. E’ finita. -

- Non ho risposto nulla. Non ho fatto un gesto. Non ho battuto un ciglio. Sono rimasta lì

con un corpo che era pietra e silenzio. Non si annidava un pensiero, una parola.

L’unica sensazione era un peso insopportabile sopra lo stomaco, un piombo invisibile

che mi schiacciava come se il cielo mi fosse precipitato addosso: senza far rumore. -

Oriana Fallaci “Lettera ad un bambino mai nato.” [26]

5.1 Perdita per la donna ed all’interno della coppia

Il dolore di una donna che aspetta un figlio e lo perde in seguito ad un aborto, sia esso

spontaneo o indotto, è un dolore indicibile, profondo che ha spesso conseguenze sulla madre

andando a toccare il suo corpo e il suo essere. Un dolore che può rimanere latente per anni, può

essere negato e rimosso: una difesa per sopravvivere che trova voce inizialmente solo tramite

malesseri fisici.

Ansia, tristezza, rabbia, frustrazione, scarsa autostima, sensi di colpa sono un turbinio di

vissuti che accompagnano chi abortisce e che hanno bisogno di essere espressi, ascoltati, capiti

ed accolti. E’ importante essere sostenuti nel dolore di questa perdita per poter ritornare alla vita.

Il problema è che, ancora oggi, questo dolore viene taciuto a causa del giudizio degli altri,

della solitudine e della non accoglienza.

Come visto in letteratura, sono molte le sequele psicologiche a cui queste donne potrebbero

andare incontro se il processo di lutto e di dolore non si riuscisse a risolvere in modo “salutare”.

Queste sequele psicologiche rappresentano un costo sia economico che umano a cui si potrebbe

ovviare con un intervento psicologico preventivo effettuato durante la fase di ricovero o post-

intervento. Per poter attuare questo, però, c’è la necessità di far nascere e sviluppare negli

operatori sanitari la sensibilità verso una paziente che non sia vista unicamente come “fisico da

sanare” e, come riporta la definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

(OMS) del 1948, di far emergere la consapevolezza che la “salute è un concetto multi-

dimensionale che ingloba diversi aspetti del benessere fisico, mentale e sociale”.

- 86 -

Sebbene stress e coping siano stati ampiamente indagati, sia teoricamente che in relazione

allo stress del lavoro e della vita quotidiana, pochi studi hanno esaminato lo stress e le strategie

di coping riguardanti l’aborto [42].

Non ci sono infatti studi in letteratura riguardanti il possibile intervento infermieristico in questi

casi.

Ogni donna che soffre per un aborto dovrebbe essere considerata come unità psico-fisica:

fisicità e psichicità dovrebbero essere considerate come due dimensioni inscindibili all’interno

dell’unità esistenziale dell’individuo.

Succede invece ancora oggi che il personale ospedaliero, essendo impegnato con il proprio

lavoro di routine, ha poco tempo per l’assistenza alla madre o alla coppia in generale, i quali si

trovano nel momento di maggiore difficoltà. Essi infatti si trovano in uno stato di empatia in cui

necessitano di spiegazioni, tempo e supporto.

Inoltre non bisogna dare per scontato che l’uomo non risenta di un simile evento.

Nonostante gli uomini siano stati educati per molto tempo a considerare una gravidanza persa o

indesiderata un problema esclusivamente femminile, molte cose sono cambiate in questi anni.

Questo è avvenuto in seguito all’educazione ad una maggiore consapevolezza del proprio ruolo

nella riproduzione. Non vanno quindi trascurate le ripercussioni psicologiche sul potenziale

padre del nascituro, soprattutto nel caso in cui la donna esprima la volontà di interrompere la

gravidanza, in particolar modo se ciò avviene contro il parere del partner.

C’è da dire, quindi, che l’aborto può avere importanti influenze sulla coppia e sulle

relazioni che i genitori avranno con i bambini nati successivamente alla perdita e colpire

precocemente lo sviluppo della salute psichica di questi bambini [65].

- 87 -

5.2 Esperienze dalla Letteratura

In Letteratura non esiste molto materiale riguardo all’assistenza infermieristica in questo

ambito. Tra i pochi studi presenti ricordiamo:

- Lo studio di Adolfsson del 2011 [2], in cui vengono investigate e ricercate una miglior

organizzazione ed un uso più efficiente delle risorse all'interno del sistema sanitario. Il fine

ultimo dello studio è stato quello di identificare tra donne con una gravidanza abortiva quelle che

a seguito dell’aborto soffrivano di una grave reazione di dolore

La soluzione proposta è stata quella di offrire un appuntamento con un ginecologo, previa

consultazione con l'infermiera del reparto che aveva seguito la donna, per coloro che avvertivano

maggiormente i sintomi di rischio a seguito della propria perdita. Questo percorso si rendeva

utile per monitorare la reazione emotiva della donna e per strutturare un corretto trattamento

medico.

Risulterebbe infatti inutile per la donna psicologicamente provata da un aborto confrontarsi

con il medico generico che, non avendo vissuto la sua storia “traumatica” della paziente non

potrebbe migliorare la sua situazione di partenza.

Inoltre, in questo studio viene data grande importanza alla figura dei caregivers. Citando

un altro studio, quello di Neugebauer et al [44], Adolfsson suggerisce che le figure di riferimento

si concentrino adeguatamente sui problemi del paziente. Il contatto con il personale sanitario

dovrebbe essere inferiore e la programmazione di appuntamenti dovrebbe essere più facile, con

appuntamenti più flessibili.

Durante il precoce trattamento di un aborto spontaneo è importante, per dare sicurezza,

soddisfare la paziente in modo adeguato a livello di cure mediche.

Il personale dovrebbe considerare l'aborto spontaneo come un evento importante e

rilevante nella vita di queste donne. È stato dimostrato, infatti, che chi subisce un aborto

spontaneo, senza essere a conoscenza del rischio in precedenza, soffre maggiormente e presenta

un punteggio più alto sulla versione corta svedese della Perinatal Grief Scale (PGS) rispetto alle

donne con altre diagnosi di aborto spontaneo.

- 88 -

Le conclusioni dello studio sono state quelle di dare alle donne che avevano subito un

aborto spontaneo un maggiore senso di benessere, applicando la teoria del Caring di Swanson

per il recupero, in aggiunta alla migliore organizzazione e un uso più efficiente delle risorse.

- Lo studio di Adolfsson del 2010 [1], invece, utilizza la fenomenologia interpretativa basata

sul lavoro di Heidegger del 1996, con l’obiettivo di identificare e descrivere le esperienze

dell’aborto spontaneo.

Questa esperienza umana viene valutata in tre differenti frazioni di tempo, ovvero nel

passato, nel presente e in previsione del futuro. Ascoltando le risposte alle domande

dell’intervista e poi interpretando i vissuti di più persone che hanno sperimentato la stessa

condizione, il ricercatore è stato in grado di meglio comprendere la condizione e il suo effetto

sulla donna.

Adolfsson cita l’opera di Heidegger del 1996 [31]. Viene definito l’"essere" che si riferisce

alla nostra esistenza come esseri umani e implica che noi siamo in esso, cioè, siamo uno stato

dell'essere. Egli afferma inoltre che gli esseri umani possono rappresentare al meglio il loro

mondo e la loro interpretazione della realtà attraverso le parole e il linguaggio. Ciò significa che

le parole di un testo scritto, che in questo caso sono una serie di interviste, possono essere

utilizzate per lo scopo di comprendere ed esaminare i vissuti.

In questo caso, le domande dell'intervista sono significativamente importanti per capire l’

"essere", per quanto riguarda l'esperienza delle donne che hanno avuto un aborto spontaneo.

Adolfsson ha quindi scoperto che il supporto fornito dal partner di una donna può

migliorare la possibilità e la probabilità che la donna risolva in modo più efficace la perdita

associata all'aborto spontaneo.

Inoltre, le donne che ricevono un supporto professionale in forma di visite di follow-up con

gli operatori sanitari saranno più in grado di affrontare maggiormente la depressione e il dolore

che derivano dall’aborto spontaneo, rispetto a quelle donne che non hanno ricevuto lo stesso

follow-up.

La mancanza di sostegno sociale, di cure appropriate e di vicinanza da parte del caregiver,

contribuiscono al permanere di una situazione di stress emotivo prolungato.

- 89 -

Infine, i risultati delle interviste rivelano che le donne credevano che solo chi avesse

sperimentato il proprio dolore, in veste di aborto, potesse essere in grado di comprendere

appieno questa complessa esperienza femminile, compresi i suoi effetti a livello emotivo.

- Nello studio di Swanson e Kristen del 1999 [62], è stata valutata l’efficacia del

counseling nelle donne che avevano subito un aborto.

Nel primo anno successivo alla perdita, è stato dimostrato che le donne percepivano un maggiore

benessere se veniva loro fornito un giusto supporto emotivo basato sul caring e costanti

misurazioni sull’andamento della salute psichica. Un miglioramento riguardava anche

l’integrazione da parte delle donne alla perdita stessa.

Il Progetto di Caring nell’aborto spontaneo è stato un tentativo di tradurre la cura in un

intervento terapeutico potenzialmente replicabile. Questo tipo di progetto è unico ed è derivato

da un programma di ricerca in cui la cura e la risposta umana all’aborto spontaneo sono stati

inizialmente interpretati dai racconti di donne che hanno abortito.

I risultati suggeriscono che ci possono essere diversi percorsi di guarigione a seconda della

diversità delle donne. Il completamento dell’indagine potrebbe essere di per sé un modello di

"auto-cura" che aiuta le donne ad identificare ciò che hanno perso e ad abbandonare la rabbia.

Tre ore di conversazione faccia a faccia di counseling basato sul caring da parte di un

infermiere è stato efficace nella diminuzione dei disturbi emotivi, rabbia e depressione nel primo

anno dopo l'aborto.

- 90 -

5.3 Sostegno infermieristico

Le donne che subiscono un aborto, sia esso spontaneo o indotto, di solito sono dimesse

rapidamente dall'ospedale (intervento in day hospital). In molte situazioni, queste donne e le

coppie stesse, tornando a casa, sono in uno stato di confusione e alla ricerca di risposte. L'ansia

può essere elevata, in particolare per le gravidanze future.

Molte, però, sono riluttanti a rivelare questi sentimenti, sentendosi “deboli” nel porsi domande al

riguardo.

Sarà importante al primo incontro con l’infermiere fare in modo che tutte le

preoccupazioni vengano affrontate, se non risolte. Risulta quindi indicato consigliare alle

pazienti di annotarsi qualsiasi domanda o dubbio prima di vedere un operatore sanitario.

Questi incontri potranno aiutare a normalizzare i sentimenti e le reazioni in merito a questa

perdita [56].

Il sostegno infermieristico/psicologico nel post aborto ovviamente non cancella ciò che è

stato, ma restituisce una continuità di crescita e ricostruisce l’identità, rendendola forte e non più

ferita dalla perdita.

Gli infermieri del reparto in cui avviene l’intervento devono essere in grado di individuare

le figure più a rischio ed indirizzare queste donne e i loro caregivers verso i consultori o verso le

figure degli psicologi.

Essi, infatti, offrono un’accoglienza discreta, non giudicante, accogliente e aperta all’ascolto con

il compito di:

• favorire il benessere psicofisico e sessuale;

• favorire il benessere relazionale con l’altro sesso e con la famiglia;

• prevenire ulteriori IVG.

Alcuni interventi aggiuntivi che l’infermiere può attuare per fornire un maggiore aiuto nel

momento della difficoltà, come elenca [43], sono:

riconoscere la perdita, educare la donna per ciò che riguarda la risposta al dolore;

• incoraggiare l’avvicinamento e l’accettazione dell’aiuto dei familiari, degli amici e di

possibili gruppi di sostegno;

• fornire materiali di lettura e favorire l'espressione di sentimenti, tra cui la rabbia, in

modo non distruttivo;

• aiutare ad affrontare il senso di colpa, rassicurare per un’eventuale fertilità futura;

• chiedere direttamente su pensieri suicidi;

- 91 -

• monitorare per eccessiva ansia e/o depressione;

• monitorare per la discordia coniugale che è comune dopo una perdita di gravidanza.

L’importanza di fornire un aiuto nell’immediato è quindi fondamentale. Non da meno, sarà

comunque il monitoraggio continuo per la depressione o possibili reazioni di ansia nell’anno

successivo alla perdita, per assicurarsi che il processo si stia risolvendo.

Tutti questi aspetti possono essere gestiti e forniti dall’infermiere. La sua, infatti, è una

figura importante per ciò che riguarda l’aborto e le possibili conseguenze che questo può portare.

Vi è, infatti, la necessità di una maggiore consapevolezza tra gli operatori sanitari circa le

reazioni emotive e psicologiche che possono accompagnare una simile perdita. Tutti gli

interessati a questo problema hanno bisogno di essere empatici, sensibili e di sostegno per i

genitori di fronte a questo tipo di perdita, fornendo loro informazioni e risorse per riuscire ad

affrontarla, piuttosto che lasciarli da soli con il loro dolore silenzioso [39].

- 92 -

STUDIO

6.1 Scopo dello studio

L’esperienza dell’aborto rappresenta per i genitori uno degli eventi più drammatici che

possono accadere in gravidanza. L’aborto ed il suo impatto sui genitori e sugli operatori sanitari

sono stati studiati ampiamente in ambiente nordico e anglosassone, ma non è noto nessuno studio

italiano su di essi. Per la rilevanza delle sequele psicologiche che tale perdita comporta abbiamo

voluto affrontare questo tema in vista di un possibile intervento preventivo nella realtà italiana.

Scopo del nostro studio è stato infatti quello di capire quali sono le donne più a rischio di

sviluppare un disturbo psicologico post aborto, prevenendolo.

Le donne che hanno subito un aborto spontaneo, vivono la perdita come un profondo senso

di fallimento personale e senso di colpa, tristezza, delusione, incredulità e vuoto. Inoltre, non

essendo riuscite a portare a compimento la gravidanza, si sentono inadeguate in una gravidanza

successiva a compiere tale compito, ovvero portare in grembo il proprio bambino fino al parto.

Mentre nelle donne che decidono volontariamente di abortire persiste uno stato di fragilità,

dovendo prendere piena coscienza della decisione e trovandosi molto spesso in una situazione di

vulnerabilità, senza contare che tale scelta può provocare gravi sentimenti di rimpianto.

Secondariamente abbiamo voluto investigare la percezione del personale del Reparto della

Clinica di Ginecologia in merito alla propria capacità di relazionarsi a queste donne.

- 93 -

6.2 Materiali e Metodi

Questo studio prospettico è stato eseguito presso la Clinica Ostetrico Ginecologica

dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine.

Sono state incluse nello studio tutte le pazienti gravide, italiane e straniere, che hanno

subito un aborto spontaneo o un’interruzione volontaria di gravidanza nel periodo che va da

giugno 2013 ad ottobre 2013.

Successivamente è stato coinvolto anche il personale sanitario del reparto per valutare il

livello di conoscenza e preparazione riguardo questo delicato argomento dell’impatto

psicologico dell’aborto.

È stato costruito un database Microsoft Office Excel 2010 (vedi Fig. 14) in cui sono stati

inseriti i seguenti dati:

� età materna;

� indicazione se aborto spontaneo (0) o IVG (1);

� cittadinanza;

� stato civile;

� titolo di studio;

� presenza di figli nati vivi;

� presenza di figli nati morti;

� precedenti aborti spontanei;

� precedenti interruzioni volontarie di gravidanza (IVG);

� settimane di gestazione.

- 94 -

Fig. 14 – Dati popolazione.

- 95 -

I dati sono stati raccolti attraverso il modello ISTAT D.11, documento compilato dal

medico, dopo ogni caso di aborto sia esso spontaneo che indotto (vedi Figura 15).

- 96 -

Fig. 15 – Modello ISTAT.

- 97 -

L’età gestazionale è stata calcolata a partire dall’ultima mestruazione. Nelle pazienti in cui

la data dell’ultima mestruazione non era certa o vi era una differenza tra l’età gestazionale sulla

base dell’amenorrea e l’età ecografica sulla base del Crown-Rump Lenght (CRL) superiore a 7

giorni, l’età gestazionale è stata corretta sulla base del CRL.

La parità è stata definita in base alla storia ostetrica della paziente, al numero di figli nati a

termine, ai nati morti, agli aborti ed ai nati vivi. È stata inoltre fatta una distinzione tra aborto

spontaneo ed interruzione volontaria di gravidanza.

Lo strumento somministrato per analizzare la nostra popolazione sul versante psicologico è

stato una batteria di tre questionari:

- Questionario sullo stato di salute SF-36_(36 item)

Un test multi-dimensionale articolato attraverso 36 domande che permettono di assemblare

8 differenti scale. Si riferiscono concettualmente a 8 domini di salute:

� AF-attività fisica (10 domande);

� RP-limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica (4 domande);

� RE-limitazioni di ruolo dovute allo stato emotivo (3 domande);

� BP-dolore fisico (2 domande);

� GH-percezione dello stato di salute generale (5 domande);

� VT-vitalità (4 domande);

� SF-attività sociali (2 domande);

� MH- salute mentale (5 domande).

In considerazione a questo test, abbiamo dato importanza all’aspetto della salute

psicologica - emotiva (AS: limitazioni nella attività di tipo sociale, RE: limitazioni delle

attività specifiche del suo ruolo dovute a problemi Emotivi, SM: Salute Mentale).

Per l’interpretazione dei risultati del questionario dell’SF-36 si è andato a valutare

come la percezione che una persona ha della propria salute dipende non solo da una serie

di fattori specifici e relativi alla salute (come le malattie acute e croniche, le terapie

farmacologiche e non) ma anche da alcuni fattori legati all’età ed al genere sessuale

(maschi o femmine).

I risultati sono presentati avendo come riferimento non tutta la popolazione degli

italiani, ma solo quelli di età e sesso simili a quelli del campione preso in esame. I test

sono stati corretti seguendo il traduttore automatico presente nel lavoro di Apolone et al.

[5].

- 98 -

- Perinatal Grief Scale PSG_(33 item)

Scala utilizzata per indagare le varie dimensioni della perdita in gravidanza (Figura 2).

Suddividibile in tre sottoscale che individuano:

� dolore attivo;

� difficoltà di fronteggiamento;

� disperazione.

Riguardo al PSG, i punteggi più alti riflettono più intenso dolore ed una somma superiore

a 90 indica una possibile morbilità psichiatrica [70].

- Multidimensional Scale of Perceived Social Support - MSPSS_(12 item)

Scala utilizzata per valutare il supporto sociale percepito dai familiari e amici.

Riguardo al MSPSS, il range del punteggio va da 7 a 84 punti e l’algoritmo di valutazione

prevederà:

� totale = 69 – 84 alta acuità/intensità

� totale = 49 – 68 moderata acuità/intensità

� totale = 12 – 48 lieve acuità/intensità

In questo caso per l’algoritmo di calcolo sono state seguite le linee presenti nell’articolo di

Zimet et al. [67-68].

In Figura 16 il modello di questionari somministrato alle pazienti, in lingua italiana ed in

lingua inglese.

- 99 -

- 100 -

- 101 -

- 102 -

Fig. 16 – Batteria di questionari fornita alle pazienti, in italiano e in inglese.

- 103 -

Mentre lo strumento somministrato al personale infermieristico per valutare il livello di

conoscenza e preparazione riguardo l’assistenza alle donne è stato creato e validato in

collaborazione con la psicologa del dipartimento materno – infantile dell’Azienda Ospedaliero

Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine.

Il test è composto da 8 domande, ognuna con scelta dicotomica (vedi Fig. 17).

Fig. 17 – Questionario fornito al personale infermieristico.

- 104 -

Per stimare la distribuzione delle caratteristiche materne nel gruppo di donne gravide

analizzate è stata applicata un’analisi statistica descrittiva. Sono state quindi individuate le donne

che hanno subito un aborto spontaneo e quelle che si sono sottoposte ad interruzione volontaria

di gravidanza. La prevalenza delle diverse caratteristiche della nostra popolazione è stata

calcolata valutando il rapporto tra il numero di pazienti con una determinata caratteristica ed il

totale della popolazione.

- 105 -

6.3 Risultati

Caratteristiche della popolazione.

Tra giugno e ottobre 2013 sono state sottoposte allo studio 149 pazienti. Di queste, 90

pazienti (60.4%) erano italiane e 59 (39.6%) erano straniere. 77 pazienti (52%) hanno avuto un

ricovero per aborto spontaneo mentre 72 (48%) per un’interruzione volontaria di gravidanza.

Sul campione totale, 102 pazienti si sono rifiutate di partecipare allo studio, di queste 52

(50.9%) erano straniere. Le restanti pazienti sono state sottoposte al nostro studio previo

consenso informato.

La nostra popolazione è stata quindi formata dalle 47 pazienti (7 straniere) che hanno

compilato la batteria di questionari forniti.

Le caratteristiche della popolazione analizzata sono presentate nella tabella 3.

CARATTERISTICHE POPOLAZIONE (n = 47)

Età media, anni (± SD) 34.85 anni (± 7.48)

Nazionalità

- italiane

- straniere

80.11% (40)

14.89% (7)

Titolo di studio:

- nessuno o licenza di scuola elementare

- licenza di scuola media inferiore

- diploma e maturità di scuola media superiore

- laurea o altro titolo universitario

6.38% (3)

17.02% (8)

44.68% (21)

31.92% (15)

Stato civile:

- nubile

- coniugato

- separato/divorziato

- vedova

38.30% (18)

57.45% (27)

2.13% (1)

2.13% (1)

Parità:

- Nullipare

- Pluripare

44.68% (21)

55.32% (26)

Ricovero per:

- aborto spontaneo

- interruzione volontaria di gravidanza

57.45% (27)

42.55% (20)

Aborti precedenti 29.78% (14)

IVG precedenti 19.15% (9)

Età gestazionale 8 settimane + 5 giorni di gestazione

+ 12 giorni di gestazione

Tab. 3 – Caratteristiche della popolazione esaminata.

- 106 -

Le 47 pazienti sottoposte alla studio avevano un’età compresa tra 17 e 47 anni (media

34.85 anni ± 7.48).

Di queste, 27 (57.45%) avevano subito un aborto spontaneo, mentre 20 (42.55%) si sono

sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza.

Delle 47 pazienti del campione totale, 21 (44.68%) avevano un diploma di scuola media

superiore, mentre 15 (31.92%) avevano una laurea o altro diploma universitario.

La maggior parte della nostra popolazione era composta da italiane (80.1% - 40), coniugate

(57.45% - 27), pluripare (55.32% - 26). Circa metà delle nostre pazienti (51% - 24) aveva già

sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di gravidanza.

Gli aborti erano avvenuti nel periodo tra la 6^ e la 12^ settimana di gestazione (SG), in

media alla 8^ settimana + 5 giorni di gestazione ± 12 giorni.

- 107 -

Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche della nostra

popolazione

0

5

10

15

20

25

30

17-25 26-35 36-47

Fasce di età della nostra popolazione

17-25 26-35 36-47

Motivo ricovero nella popolazione

aborto spontaneo interruzione volontaria di gravidanza

7 12

29

27 20

- 108 -

Nazionalità della nostra popolazione

Italiane Straniere

Titolo di studio della nostra popolazione

licenza di scuola elementare licenza di scuola media inferiore

diploma e maturità di scuola media superiore laurea o altro titolo universitario

21

8

15

3

7

40

- 109 -

Stato civile della nostra popolazione

Nubile Coniugata Separata Vedova

0

5

10

15

20

25

30

nati vivi nati morti abortispontaneiprecedenti

interruzionivolontarieprecedenti

Numero gravidanze precedenti nella popolazione

nati vivi nati morti aborti spontanei precedenti interruzioni volontarie precedenti

18 27

1 1

0 14

9

26

- 110 -

Caratteristiche delle pazienti che hanno subito un aborto spontaneo.

Le 27 (57.45%) pazienti sottoposte ad aborto spontaneo avevano un’età compresa tra 28 e

47 anni (media 38.19 anni ± 4.11).

Di queste 27 pazienti, 11 (40.74%) pazienti avevano un diploma di scuola media superiore,

mentre 10 (37.04%) avevano una laurea o altro diploma universitario.

La maggior parte della nostra popolazione era composta da italiane (92.59% - 25), coniugate

(66.67% - 18), pluripare (55.56% - 15). Poco più della metà delle nostre pazienti (51.85% - 14)

aveva già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di

gravidanza.

Gli aborti spontanei erano avvenuti nel periodo tra la 7^ e la 12^ settimana di gestazione, in

media alla 9^ settimana + 3 giorni di gestazione ± 9 giorni.

0

5

10

15

20

17-25 26-35 36-47

Fasce di età delle pazienti che hanno subito un abo rto spontaneo

17-25 26-35 36-47

Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche delle pazienti che

hanno subito aborto spontaneo

0 7

20

- 111 -

Nazionalità delle pazienti che hanno subito aborto spontaneo

Italiane Straniere

Titolo di studio delle pazienti che hanno subito ab orto spontaneo

licenza di scuola elementare licenza di scuola media inferiore

diploma e maturità di scuola media superiore laurea o altro titolo universitario

25

2

10

3

11

3

- 112 -

Stato civile nelle pazienti che hanno subito aborto spontaneo

Nubile Coniugata

0

5

10

15

nati vivi nati morti abortispontaneiprecedenti

interruzionivolontarieprecedenti

Numero gravidanze precedenti nelle pazienti che han no subito aborto spontaneo

nati vivi nati morti aborti spontanei precedenti interruzioni volontarie precedenti

9

15

18

0 10

4

- 113 -

Caratteristiche delle pazienti che si sono sottoposte ad un’interruzione volontaria di

gravidanza. Le 20 (42.55%) pazienti sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza avevano un’età

compresa tra 17 e 42 anni (media 30.35 anni ± 8.57).

Di queste 20 pazienti, 10 (50%) pazienti avevano un diploma di scuola media superiore,

mentre 5 (25%) avevano una laurea o altro diploma universitario.

La maggior parte della popolazione era composta da italiane (75% - 15), pluripare (55% - 11).

Mentre per ciò che riguarda lo stato civile, si aveva un’uguale percentuale per donne nubili (45%

- 9) o coniugate (45% - 9). Poco meno della metà delle nostre pazienti (45% - 9) aveva già

sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione volontaria di gravidanza.

Le interruzioni volontarie di gravidanza erano avvenute tra la 6^ e la 10^ settimana di

gestazione, in media alla 8^ settimana + 1 giorni di gestazione ± 6 giorni.

0

2

4

6

8

17-25 26-35 36-47

Fasce di età delle pazienti che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza

17-25 26-35 36-47

Rappresentazioni grafiche delle caratteristiche delle pazienti che

si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza

5

8 7

- 114 -

Nazionalità delle pazienti che si sono sottoposte a d interruzione volontaria di gravidanza

Italiane Straniere

Titolo di studio della popolazione delle pazienti c he si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza

licenza di scuola elementare licenza di scuola media inferiore

diploma e maturità di scuola media superiore laurea o altro titolo universitario

10

15

5

5

5

0

- 115 -

Stato civile nelle pazienti che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza

Nubile Coniugata Separata Vedova

02468

1012

nati vivi nati morti abortispontaneiprecedenti

interruzionivolontarieprecedenti

Numero gravidanze precedenti nelle pazienti che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza

nati vivi nati morti aborti spontanei precedenti interruzioni volontarie precedenti

1 1

9 9

11

0 4 5

- 116 -

Dati dei questionari in rapporto alla popolazione a rischio. Nell’intera popolazione i risultati di rischio emersi dai questionari sono descritti in tabella 4.

Vengono prese in esame sole le donne che risultano avere un risultato inferiore a 49 per il

questionario SF-36, un risultato maggiore a 90 per il PSG ed un risultato tra 12 e 68 per le donne

che percepivano un lieve o moderato supporto sociale nel MSPSS.

QUESTIONARI POPOLAZIONE A RISCHIO (n = 47)

SF36

- limitazioni nella attività di tipo sociale

♦ aborto spontaneo

♦ IVG

- limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo

dovute a problemi emotivi

♦ aborto spontaneo

♦ IVG

- salute mentale

♦ aborto spontaneo

♦ IVG

12.77% (6)

16.67% (1)

83.33% (5)

48.94% (23)

52.17% (12)

47.83% (11)

36.17% (17)

35.29% (6)

64.71% (11)

PSG

♦ aborto spontaneo

♦ IVG

89.36% (42)

54.76% (23)

45.24% (19)

MSPSS

♦ aborto spontaneo

♦ IVG

LIEVE INTENSITA’ MODERATA INTENSITA’

4.65% (2)

0% (0)

100% (2)

32.55% (14)

57.14% (8)

42.86% (6)

Tab. 4 – Risultati a rischio.

I risultati evidenziano che in una popolazione di 47 donne, per ciò che riguarda l’SF-36 c’è

una buona percentuale di esse che manifesta difficoltà riguardo alla salute psicologica – emotiva:

il 12.77% (6) di donne manifesta limitazioni nelle attività di tipo sociale; il 48.94% (23)

manifesta limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e il

36.17% (17) manifesta sequele a livello della propria salute mentale. Nel totale, a manifestare

difficoltà in tutti e tre i campi, sono il 12.77% (6) della popolazione.

Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come la maggior parte del campione,

l’89.36% (42) manifesti grande dolore per la perdita appena avuta.

- 117 -

Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua un

4.65% (2) di donne percepiscono un lieve supporto sociale ed il 32.55% (14) di donne percepisce

un moderato supporto sociale. Sul campione totale, 4 (8.51%) donne non hanno compilato il test.

Caratteristiche delle pazienti a rischio che hanno subito un aborto spontaneo. Delle 27 (57.45%) pazienti che subiscono un aborto spontaneo, nel questionario SF-36

risulta che 1 (16.67%) delle 6 donne della nostra popolazione manifesta limitazioni nelle attività

di tipo sociale; 12 (52.17%) delle 23 donne del nostro campione manifesta limitazioni delle

attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e 6 (35.29%) delle 17 donne sopra

descritte manifestano sequele a livello della propria salute mentale. Nel totale, a manifestare

difficoltà in tutti e tre i campi, c’è un’unica donna sui 6 casi totali (16.67%).

Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come la maggior parte (85.19% - 23)

delle donne che subiscono un aborto spontaneo, manifesti grande dolore per la perdita appena

avuta.

Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua una

percentuale nulla 0% di donne che risentono di un lieve supporto sociale ed un 57.14% (8) di

donne che risentono di un moderato supporto sociale percepito.

Caratteristiche delle pazienti a rischio che si sono sottoposte ad un’interruzione volontaria

di gravidanza. Delle 20 (42.55%) pazienti sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza, nel

questionario SF-36 risulta che 5 (83.33%) delle donne della nostra popolazione manifesta

limitazioni nelle attività di tipo sociale; 11 (47.83%) delle 23 donne del nostro campione

manifesta limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi; e 11

(64.71%) delle 17 donne sopra descritte manifesta sequele a livello della propria salute mentale.

Nel totale, a manifestare difficoltà in tutti e tre i campi, ci sono 5 donne su 6 casi totali (83.33%).

Secondo il Perinatal Grief Scale, si può evidenziare come meno della metà (45.24% - 19)

delle donne che subiscono un’interruzione volontaria di gravidanza, manifesti grande dolore per

la perdita appena avuta.

Mentre secondo la Multidimensional Scale of Perceived Social Support, si individua una

percentuale totale del 100% (2) di donne che risentono un lieve supporto sociale ed un 42.86%

(6) di donne che risentono di un moderato supporto sociale percepito.

- 118 -

Caratteristiche della popolazione positiva a tutti e tre i test.

Dei 47 casi analizzati, solamente 3 (6.38%) donne avevano una positività a tutti e tre i

questionari. Il range di età oscillava tra i 19 ed i 41 anni con un’età media di 30.33 anni e tutte

erano di nazionalità italiana. Il titolo di studio in queste pazienti era un diploma di scuola media

superiore o una laurea.

Le 3 donne si erano sottoposte all’interruzione volontaria di gravidanza alla 9^ SG.

2 donne avevano già figli a casa, non avendo subito mai precedenti aborti; mentre l’unica

nullipara, aveva già sperimentato in precedenza un’interruzione volontaria di gravidanza.

Caratteristiche della popolazione positiva al Questionario sulla salute fisica.

Dei 47 casi analizzati, a manifestare difficoltà in tutti e tre i campi, erano il 12.77% (6)

della popolazione. Il range di età oscillava tra i 19 ed i 44 anni con un’età media di 36.5 anni e

tutte erano di nazionalità italiana. Il titolo di studio in queste pazienti era un diploma di scuola

media superiore o una laurea.

Delle 6 donne, 5 si erano sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza e 1 ha subito

un aborto spontaneo.

5 donne avevano già figli a casa, non avendo subito mai precedenti aborti; mentre l’unica

nullipara, aveva già sperimentato in precedenza un’interruzione volontaria di gravidanza.

Caratteristiche della popolazione positiva al Perinatal Grief Scale.

Dei 47 casi analizzati, 42 (89.36%) donne avevano una positività al seguente questionario.

Il range di età oscillava tra i 17 ed i 47 anni con un’età media di 35 anni ± 7.54 ed erano

l’82.72% di nazionalità italiana e 6 (14.28%) straniere.

Delle 42 donne, 23 (54.76%) avevano subito un aborto spontaneo, mentre 19 (45.24%) si

erano sottoposte all’interruzione volontaria di gravidanza.

Nella popolazione positiva a questo test 25 (59.52%) donne avevano già figli a casa; e la metà

(21 – 50%) aveva già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di un’interruzione

volontaria di gravidanza.

- 119 -

Caratteristiche della popolazione positiva al Multidimensional Scale of Perceived Social

Support.

Dei 47 casi analizzati, 2 (4.26%) donne avevano percepito un lieve supporto sociale e 14

(29.79%) donne avevano avvertito un moderato supporto sociale.

Il range di età oscillava tra i 18 ed i 42 anni con un’età media di 33.13 anni ± 8.06 ed erano

tutte di nazionalità italiana, a parte 3.

Delle 16 donne, 8 (50%) avevano subito un aborto spontaneo e 8 (50%) si erano sottoposte

all’interruzione volontaria di gravidanza.

Nella popolazione positiva a questo test 9 (56.25%) donne avevano già figli a casa; e più della

metà (10 – 6.25%) avevano già sperimentato l’esperienza di un pregresso aborto o di

un’interruzione volontaria di gravidanza.

Risultati del questionario somministrato al personale sanitario.

Il questionario è stato somministrato a 18 infermiere del reparto della Clinica Ginecologica

dell’Azienda Ospedaliero Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine.

Tutte hanno ritenuto che l’aborto spontaneo comportasse delle sequele psicologiche per la

donna colpita. Mentre l’11.11% (2) ritiene che l’aborto volontario non comporti delle sequele

psicologiche per la donna colpita.

Nessuna delle infermiere ritiene che l’impatto psicologico dell’aborto spontaneo e

dell’aborto volontario sia uguale, di queste il 61.11% (11) ritiene che sia l’aborto spontaneo a

comportare maggiori problemi, contro il 38.89% (7) che lo ritiene invece per l’aborto volontario.

Invece, per ciò che riguarda il sapersi porre alle donne in difficoltà, abbiamo riscontrato

risposte contrastanti: 9 (50%) saprebbero come porsi alle donne a differenza delle altre 9 (50%)

che si dimostra incapace ad approcciarsi.

In base alla propria preparazione il 66.67% (12) delle infermiere ritiene di aver fornito un

valido supporto alle donne in difficoltà indipendentemente dal tipo di aborto considerato, contro

i 43.33% (6).

Riguardo al primo intervento fornito alle donne, il 61.11% (11) ritiene di avere già

un’adeguata preparazione, a differenza del 38.89% (7) che non si sente pronto.

Tutte le infermiere hanno risposto in modo positivo sulla necessità di lavorare in

collaborazione con una figura come quella dello psicologo o di un gruppo di mutuo-aiuto.

Infine, anche per l’ultima domanda tutte le infermiere sono state concordi per la necessità

di un corso di aggiornamento per apprendere tecniche o consigli per un miglior approccio alla

paziente.

- 120 -

6.4 Discussione

Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico delle donne che

hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di

gravidanza, cercando di individuare le caratteristiche delle donne a rischio di evoluzione in

problematiche di tipo psicologico.

Questo è stato fatto per dare la possibilità al personale sanitario di fornire una migliore

assistenza primaria, in previsione di un eventuale indirizzamento delle pazienti che lo

necessitano, verso un secondo livello di assistenza (ad esempio, un colloquio con lo psicologo).

Il dato più evidente che emerge dal nostro studio, è la grande percentuale di donne che ha

rifiutato di parteciparvi (102 su 149).

Questo dato ci ha fatto ragionare sulle caratteristiche della popolazione che in primis si è rifiutata

di rispondere ai questionari. Delle 102 donne non si ha un dato significativo rispetto al tipo di

intervento, sia esso per aborto spontaneo (50 - 49.02%) o per interruzione di gravidanza (52 –

50.98%). Invece un dato importante risulta essere quello riguardante la nazionalità delle pazienti

che si sono rifiutate. Sul campione totale, 52 donne che non hanno voluto partecipare allo studio

erano straniere (su un totale di 59), a differenza del 55% delle italiane.

Un altro problema che ci siamo posti era il timing di somministrazione del test, problema di

egual misura sia nel caso di aborto spontaneo che nel caso di interruzione volontaria di

gravidanza. Per le donne che avevano subito un aborto spontaneo è risultato prematuro porre

domande al momento del raschiamento, trovandosi nell’istante decisivo di perdita del proprio

bambino. Molte delle donne a cui era stato offerto il questionario si trovavano già in uno stato di

crisi di pianto ed in quel momento non erano in grado di affrontare il fatto appena successo.

Mentre, per le donne che avevano affrontato l’interruzione volontaria di gravidanza il rifiuto,

verosimilmente, nasceva dal fatto che la decisione di interrompere la gravidanza viene

prevalentemente presa su un piano razionale che non lascia spazio nell’immediato dell’evento al

lato emotivo dell’atto.

- 121 -

Ora andando a valutare il nostro campione, per quanto riguarda l’età media delle donne che

hanno subito un aborto spontaneo, questa è di 38.19 anni ± 4.11 con un range compreso tra i 28

ed i 47 anni, nettamente superiore all’età media italiana della gravidanza in Italia che è di 32.5

anni per le italiane mentre scende a 29.1 anni per le straniere [12]. Questo dato semplicemente a

conferma della nota relazione tra aumento dell’età materna e aumento del rischio di aborto.

Mentre l’età media delle donne che avevano subito un’interruzione volontaria di gravidanza è di

30.35 ± 8.57 con un range compreso tra i 17 ed i 42 anni. In questo caso si nota come l’età media

sia inferiore a quella italiana e ciò può essere relato alla scelta di voler abortire, perché ancora

non pronte ad affrontare una gravidanza per possibili motivi quali difficoltà economiche,

lavorative, assenza di una vera e propria famiglia.

Il questionario sulla Salute Fisica evidenzia che chi ha difficoltà psicologiche - emotive

presenta difficoltà anche negli altri due aspetti.

Per quanto riguarda l’aborto spontaneo si evidenzia una maggiore difficoltà per le

limitazioni delle attività specifiche del suo ruolo, dovute a problemi emotivi (12 -52.17%- donne

su 23 della popolazione a rischio), questo è dato dal fatto che per queste donne la gravidanza era

desiderata e la perdita mette in dubbio il ruolo di donna come madre sulla propria capacità di

portare a termine la gravidanza [11].

Mentre per l’interruzione volontaria di gravidanza si presentano maggiori difficoltà per ciò

che riguarda le limitazioni nelle attività di tipo sociale (5 -83.33%- donne su 6 della popolazione

a rischio) e rispetto alla salute mentale (11 -64.71%- donne su 17 della popolazione a rischio).

Questo è dato dal fatto che le donne che decidono di abortire spesso si sentono sole a prendere

una decisione di questo tipo, chiudendosi in se stesse, incapaci di chiedere aiuto [58].

Per le 6 (12.77%) donne che hanno avuto difficoltà in tutte le sfere indagate dall’SF-36, 5

di esse si erano sottoposte ad interruzione di gravidanza e avevano già figli a casa.

Questo è un indicatore, seppur limitato, del fatto che avere figli a casa non sia un fattore

protettivo [40], anche se, in questo caso, l’aborto non era avvenuto per cause spontanee. Questo

si ricollega al fatto che le donne quando devono prendere questa decisione molto spesso sono

abbandonate a loro stesse e per preservarsi lasciano spazio solo alla razionalità della scelta fatta

[58].

Nel Perinatal Grief Scale la maggior parte (42 – 89.36%) delle donne risulta essere positiva

al test. Questo ci ha fatto ragionare sull’inefficacia del test per un campione così ridotto.

- 122 -

Siamo così andati ad analizzare i 5 (10.64%) casi che non presentano problemi, dove si

evidenzia che 4 donne erano di nazionalità italiana e avevano subito un aborto spontaneo, mentre

l’ultima donna era straniera e si era sottoposta ad interruzione volontaria di gravidanza.

Anche analizzando le altre caratteristiche di queste donne non si rilevano particolari fattori

protettivi che possano farci riflettere su come poter prevenire le varie dimensioni del dolore in

riferimento alla perdita [64].

Nel Multidimensional Scale of Perceived Social Support si nota come, chi si sottopone ad

interruzione volontaria di gravidanza presenti un minore livello di supporto sociale. Dei 16

(34.04%) casi a rischio, le 2 (4.26%) donne che presentano una sensazione di minor sostegno

percepito sono quelle che si sono sottoposte ad interruzione volontaria di gravidanza. Questo è

un dato che ci può far notare come le donne che subiscono un aborto spontaneo, solitamente

percepiscono un maggiore sostegno (16 – 34.04%) a differenza di chi si sottopone ad

interruzione volontaria di gravidanza [32]. Queste ultime donne si trovano sole a dover prendere

questa decisione perché, anche se è presente un compagno, questo lascia prendere la decisione

alla donna, abbandonandola a se stessa. Così facendo vengono messe le basi per una crisi che

può colpire la coppia dopo un simile intervento, il che succede, come sostiene anche Brier [14], a

causa dei diversi modi di reagire alla perdita da parte dell’uomo, dalla minor necessità di pianto e

di parlare della perdita.

In letteratura si attesta anche che la mancanza di supporto sociale è associata a reazioni di

dolore maggiormente intense [64], oltre al fatto che può provocare un senso di isolamento e di

“non merito” e un possibile insuccesso sia nella risoluzione di eventuali problemi psicologici

[30], sia nella “sana” risoluzione del processo di dolore [57].

Della nostra popolazione, solo 3 (6.38%) donne erano risultate positive a tutte e tre i

questionari e tutte si erano sottoposte ad un’interruzione volontaria di gravidanza. La percentuale

è bassissima per ricercarvi all’interno dei fattori di rischio, però dai pochi dati che abbiamo si

possono ricavare comunque informazioni preziose.

Ad esempio, avere figli a casa non aiuta le donne a reagire meglio alla perdita, anzi, questo

può provocare disagi al figlio a casa. Inoltre aver subito già un’interruzione volontaria di

gravidanza non ha aiutato; questo evidenzia la mancanza di un corretto counseling o supporto al

momento dell’intervento precedente. In questo caso, la donna in riferimento aveva 19 anni e si

- 123 -

era sottoposta ad interruzione di gravidanza la prima volta a fine maggio e successivamente a

metà luglio dello stesso anno.

Per ciò che riguarda il personale sanitario coinvolto in questo processo di dolore si

evidenzia come tutte le infermiere ritengano che l’aborto spontaneo comporti delle sequele

psicologiche, a differenza dell’interruzione volontaria di gravidanza che vede 2 (11.11%)

infermiere convinte del fatto che questo intervento non comporti problematiche.

Questo è dato dal fatto che la scelta di voler abortire viene ritenuta una scelta volontaria e

consapevole e quindi per questo motivo sembra non poter creare problemi psicologici. Correlato

a questo si nota come nessuna delle infermiere ritenga che l’impatto psicologico dell’aborto

spontaneo e dell’aborto volontario sia uguale, con una leggera maggioranza (61.11% - 11) nel

dire che sia l’aborto spontaneo a comportare maggiori problemi, contro il 38.89% (7) che ritiene

invece sia l’aborto volontario.

C’è ancora molta indecisione sul sapersi porre alle donne in difficoltà, infatti, 9 (50%)

infermiere hanno risposto che saprebbero come porsi alle donne, a differenza delle altre 9 (50%)

che si dimostra incapace ad approcciarsi. Problema quindi vivo all’interno del personale

sanitario.

In generale, le infermiere ritengono di sapersi approcciare alle donne in difficoltà e di

avere un’adeguata preparazione. Tutte hanno comunque risposto in senso positivo sulla necessità

di lavorare in collaborazione con una figura come quella dello psicologo o di un gruppo di

mutuo-aiuto. Infatti, il ruolo specifico dell’infermiere non è quello di assistere la donna a livello

psicologico, ma è quello di fornire l’assistenza infermieristica ed un primo livello di aiuto, in un

così delicato momento, facendo da tramite verso la figura dello psicologo. Il momento del

ricovero risulta essere una fase della catena di montaggio che vede entrare le donne la mattina

per l’intervento e uscire la sera con un peso in meno nel proprio corpo e molto grande nel cuore.

Infine, tutte le infermiere sono state concordi nella necessità di un corso di aggiornamento

per apprendere tecniche o consigli per un miglior approccio alla paziente. Bisogna trovare un

modo per investigare le problematiche psicologiche delle donne che abortiscono senza utilizzare

questionari. Oltre ad imparare quale sia, a seconda del tipo di paziente, il tipo di approccio da

poter fornire in un momento di difficoltà.

- 124 -

I limiti dello studio sono molti, a partire dal piccolo numero di casi presi in considerazione,

causa rifiuto delle pazienti. Questo ci ha fatto ragionare sulla difficoltà effettiva che nasce da

una simile perdita, sia essa per aborto spontaneo che per aborto volontario. Molto spesso queste

donne tendono a vivere male il proprio dolore, ritrovandosi in un luogo, quale quello della

camera dell’ospedale, lontano e diverso dal luogo ospitale che può essere quello della propria

casa.

Inoltre l’intervento infermieristico da poter mettere in atto non è semplice, perché esso

deve esser tempestivo e deve servire ad individuare subito le donne maggiormente a rischio.

Questo può essere attuato in due tempi:

1. durante il ricovero, sostenendo la paziente, lasciando spazio ai suoi sentimenti e

alle sue emozioni che scaturiscono da una simile perdita;

2. durante la consegna dell’esame istologico, affiancando il medico, in modo da

valutare dopo circa 4 settimane dall’aborto quali siano le emozioni e le

sensazioni percepite riguardo alla perdita. Questo momento può rivelarsi utile

anche a fornire altre informazioni riguardo ad aiuti o sostegni che possono

essergli forniti dalla figura dello psicologo o da un gruppo di donne nella sua

stessa situazione.

- 125 -

6.5 Conclusioni

Concludendo, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’impatto psicologico

delle donne che hanno subito un aborto spontaneo o che si sono sottoposte ad interruzione

volontaria di gravidanza, cercando di individuare le caratteristiche delle pazienti a rischio di

evoluzione in problematiche di tipo psicologico. Questo risulta necessario per indirizzare la

figura dell’infermiere verso possibili interventi tempestivi in un momento così delicato o per

divenire il tramite con lo psicologo.

Abbiamo individuato un percorso attuabile in due tempi, il primo con un intervento

immediato durante il ricovero ed uno dilazionato a distanza di quattro settimane dall’evento per

consentire all’infermiere di approcciarsi alle pazienti nel momento in cui esse sono in grado di

affrontare sul piano emotivo la perdita.

- 126 -

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