Infarkt miokarda u mlađoj životnoj dobi

Prof. Dr. Mustafa Hadžiomerović, Doc. Dr. Emir Fazlibegović

Sarajevo 27-29. maj 2010.

Kongres kardiologa i angiologa Bosne i Hercegovine

UDRUŽENJE KARDIOLOGA BiHRadna grupa za aterosklerozuRadna grupa za naprasnu smrtRadna grupa za bazična istraživanjaUdruženje kardiologa HNK/Ž

UVOD

AMI kod osoba mlađih od 45 g se kreće od 6% do 10% svih infarkta u USAU ovoj grupi dominira muški polSlično kod starijih, polovina mlađih pacijenata ima jednosudovnu koronarnu bolest, koja u 20% slučajeva nije uzrokovana aterosklerozom.

Anatomija koronarnih sudova

Većina mladih sa AMI, do 82% u jednoj studiji, ima tipičnu aterosklerotsku koronarnu bolest. Ona se manifestuje najčešće kao jednosudovna bolest u mlađih kao i starijih pacijenata.Oko 20% mlađih sa AMI nema aterosklerozu negu su uzimali kokain ili imali anomalne koronarne arterije. Višesudovna koronarna bolest je vezana uglavnom za riziko faktore, a posebno za DM.

Mehanizmi nastanka AMI kod mladih

Mehanizmi

Ateroskleroza-jednosudovna-višesudovna

Embolizam -foramen ovale -endocarditis

Hiperkoagulabilnost-oralni kontraceptivi-sistemski lupus-genetske abnormalnosti koagulacije

Učestalost

80% 90% KB Mostar

5%

5%

Kongenitalne anomalije koronarnih arterija

Ostalo-disekcija koronarne arterije-spazam koronarne arterije (uzimanje kokaina)-povrede grudnog koša-vaskulitis-zračenje medijastinuma-debalans potreba/mogućnosti miokarda za O2

(hemoragija ili hipotenzija)

4%

6%

Faktori rizikaAterosklerotski faktoriPromjenljivi

• životni stil• pušenje• gojaznost• fizička neaktivnost• farmakoterapija i/ili životni stil• poremećaji lipida• hipertenzija• insulinska rezistencija

Nepromjenljivi• starost• muški pol• genetika

Neaterosklerotski faktori• zloupotreba kokaina• hiperkoagulabilni status• anomalije koronarnih arterija• ostali

Slika 1. Prikaz nastanka ateroskleroze

Pušenje cigareta

Pušenje izaziva endotelnu disfunkciju i koronarni spazamPušenje je najčešći riziko faktor AMI kod mladih (KB Mostar 16,5%)Broj popušenih cigareta je u inverznom odnosu sa godinama starosti u kojima se javlja AMI.

Abnormalnosti lipidaMonogenske bolesti koje povećavaju nivo LDL- holesterola

Bolest Mutantni gen Molekularni mehanizam

Prosječan nivo Hol u plazmi mg/dl

Porodična hiperholesterolemija-homozigotna-heterozigotna

LDL-R Nefunkcionalnost receptora za preuzimanje hol iz plazme 300

650

Porodični defekti liganda-homozigotni-heterozigotni

APOB-100 Apolipoprotein B-100 ne može da se veže za LDL receptor 275

325

Autosomna recesivna hiperholesterolemija

ARH LDL receptorska aktivnost je prekinuta

450

Sitosterolemija ABCG 5ABCG 8

Pretvaranje faktora (receptora 10 u jetri i regulacija vezivanja sterolskih elemenata za protein)koji regulišu sintezu Hol u jetri i suprimiraju njegov klirens

150650

Porodična anamnezaPozitivna porodična anamneza za koronarnu bolest je najveći faktor rizika za nastanak AMI kod mladihU autopsijskoj studiji na 136 djece ispod 1 g starosti, srednja veličina lumena lijeve koronarne arterije je bio 1,4 puta veći u odnosu na one sa porodičnom anamnezom za koronarnu bolest.Porast rizika kod mladih sa porodičnom anamnezom može biti uzrokovana nasljednim poremećajima metabolizma lipida, koagulacije krvi ili drugih genetskih faktora.

Gojaznost

Gojaznost, posebno kod muškaraca sa visceralnom akumulacijom masti, može izazvati aterogenu dislipidemiju koja se karakteriše porastom TG, niskim HDL i netolerancijom glukoze.Oko 30% - 58% mladih sa koronarnom arterijskom bolešću su gojazni, a značajno veći odnos je kod starijih. (KB Mostar 44,5%)

Hipertenzija

Hipertenzija je manje izražena kod mladih sa AMI u odnosu na starije. (KB Mostar 27,2%)Hipertenzija je česta kod pacijenata sa Left Main stenozom koronarne arterije kod mlađih od 45g.

DMNajveći uzrok povišenja kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa je vjerovatno vezana za abnormalan lipoproteinski profil udružen sa insulinskom rezistencijom poznat kao dijabetična dislipidemija.LDL čestice imaju tendenciju smanjenja gustine i tako postaju još aterogenije. DM je rijetko udružen sa AMI kod mlađih u odnosu na starije. Manje od 10% mladih ima DM. (KB Mostar 15,7%)

Zbirni prikaz faktora rizika kod mlađih sa AMI

Mlađi StarijiPušenje ++++ ++

Dislipidemije +++ ++

Porodična anamneza

+++ +

Gojaznost +++ +Hipertenzija + +++

DM + +++

Non-atherosclerosis

20%

Slika: Mehanizam djelovanja kokaina na srce

Efekat kokaina na srce

Kokain blokira presinaptičko vraćanje Noradrenalina i Dopamina izazivajući porast ovih neurotransmitera na mjestu postsinaptičkog receptora.Kokain povećava frekvenciju srca i krvni pritisak, a smanjuje koronarni protok i dotok O2 zbog vazospazma te snažno povećava potrebe miokarda za O2.

Slika: Akutni i hronični efekti kokaina na srce

Kokain

Svi mladi pacijenti sa simptomima koji ukazuju na miokardnu ishemiju trebaju da budu pitani da li su uzimali kokain?

Slika: Prikaz procesa koagulacije

Stanje hiperkoagulabilnosti

Porast nivoa aktivnosti faktora VII ili fibrinogena je udružen sa povećanjem rizika za koronarna dešavanja kod muškaraca 40-64g starosti

Korištenje oralnih kontraceptiva povećava trombogenost koja je važan faktor rizika za AMI kod mladih žena.

Stanje hiperkoagulabilnosti

Smanjenje fibrinolitičke aktivnosti rezultira povećanjem nivoa inhibitora -1 plazminogen aktivatora (PAI -1) koje se registruje kod pacijenata sa AMI ispod 45g.

Nedostatak prirodnih antikoagulanasa, kao što su protein C, protein S i antitrombin III su obično udruženi sa venskim trombembolizmom.

Stanje hiperkoagulabilnosti

- Porast homocisteina u plazmi je udružen sa koronarnom bolešću, prije svega kao rezultat efekata homocisteina na proliferaciju endotela i glatke muskulature vaskularnog sistema.

- Oštećenja ili genetski poremećaji trombocita su udruženi sa AMI kod mladih.

Anomalije koronarnih arterija

Kongenitalne anomalije koronarnih arterija se javljaju u oko 4% AMI kod mladih. Izraženost takvih anomalija zavisi od nastanka intramiokardnih puteva iz anomalnog koronarnog sinusa ili ostijalne opstrukcije i udruženi su sa AMI i SCD kod mladih.

Ostali događaji

Spontana koronarna arterijska disekcijaArteritis koronarki i vaskulitisi kao u SLEKoronarne aneurizme u Kawasaki bolestiSnažan udar u grudni koš može uzrokovati koronarnu trombozu ili disekciju.Iradiaciona terapija medijastinuma Hodgkin-ove bolestiValvularne abnormalnostiEmbolizam u infektivnom endokarditisu

Prognoza

Mladi pacijenti sa AMI imaju bolju prognozu u odnosu na starije pacijente.

Incidencija kardiogenog šoka, moždanog udara, i disfunkcije LV je manja kod mladih pacijenata što vjerovatno doprinosi boljoj prognozi.

Slika: Algoritam za management AMI kod mladih

Slika: Plan za evaluaciju mladih pacijenata poslije IM

Mortalitet od AMI

30%

12%

7%

49%

Mortalitet pacijenata od AIM prije hospitalizacije

Mortalitet u toku hospitalizacije

Mortalitet u toku 1. godine

ostalo

Mortalitet pacijenata od AMI prije hospitalizacije

AMI mlađe životne dobi (<45 godina)

0

50

100

150

200

250

300

2004 2005 2006 2007 2008 2009

UKUPNO AIM

AIM MLAĐE POPULACIJE

UKUPNO AIMAIM MLAĐE

POPULACIJE PROCENTUALNO2004 264 30 11%2005 226 27 12%2006 196 23 12%2007 222 34 15%2008 176 21 12%2009 210 27 13%

1294 162 12,5%

Ukupno AMI

Tip AMI mlađe životne dobi

STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI2004 20 8 12% 5%2005 15 11 9% 7%2006 14 9 9% 6%2007 19 13 12% 8%2008 15 6 9% 4%2009 24 8 15% 5%

UKUPNO 107 55 66% 34%162

tip infarkta %

Streptaza u terapiji AMI

STREPTAZA %2004 5 14%2005 5 14%2006 4 11%2007 6 17%2008 4 11%2009 11 31%

35

r

22%

Mortalitet u AMI kod mladih

MORTALITET %2004 2 6%2005 3 9%2006 4 11%2007 1 3%2008 1 3%2009 2 6%

13 8%

ZAKLJUČAK

Zastupljenost AMI kod mlađe životne dobi je 12,5% sa evidentnom tendencijom porasta.Streptaza, uprkos uvedene PCI, još uvijek zauzima veliki procenat u liječenju AMI (22%).Mortalitet od AMI kod mlađe životne dobi je relativno visok i iznosi 8%.