Rappels sur les infections opportunistes

DIU BujumburaInfirmière promotion 7

Session 3, 19 juin 2013

Matthieu Revest, CHU Rennes

Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose:

Pulmonaire Extra-pulmonaire Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une

infection VIH

Savoir reconnaître et traiter: Une cryptococcose Une toxoplasmose cérébrale Une pneumocystose

Connaître les principaux moyens de prévention des IO

Importance du diagnostic utile +++

Grandes causes de morbi-mortalité en Afrique chez patient VIH + Tuberculose +++

Septicémies à salmonelles mineures

Pneumopathies bactériennes

Toxoplasmose cérébrale

Diarrhées

Paludisme

Toxoplasmose cérébrale

Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau

Si CD4 < 100/mm3: Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%)

Imagerie de la toxoplasmose

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Si déficit moteur focal:Toxoplasmose

Traitement

Toxoplasmose cérébrale: traitement

Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j

en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)

Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour

Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone

Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines

Cryptococcose neuro-méningée

Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général

Si CD4 < 50/mm3: Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée

LCR, coloration à l’encre de Chine

Si céphalées importantes:Ponction lombaire

Traitement

Cryptococcose neuro-méningée

Diagnostic LCR

Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée

Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intra-

crânienne

Cryptococcose neuro-méningée

Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B :

0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation

± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours

Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines

Alternative Fluconazole à fortes doses

800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j

Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Le traitement de l’HTIC PLCR > 250 mm d’eau

Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine

Cryptococcose neuro-méningée

Cryptococcose neuro-méningée

Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois

Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi

Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Pneumopathies bactériennes (1) Beaucoup plus fréquentes que chez les

patients VIH négatifs (x20)

Volontiers récurrentes: stade 3 OMS

Bactéries identiques aux autres patients: Pneumocoque +++ Haemophilus

Pneumopathies bactériennes (2) Symptômes non spécifiques:

Toux Essoufflement (dyspnée) Crachats sales Fièvre élevée Début souvent brutal Parfois, douleur thoracique

Pneumopathies bactériennes (3) Peuvent être secondaires à des sinusites

récidivantes (stade 2 OMS)

Traitement: Antibiotiques Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours

Pneumocystose (1)

MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2

Un peu d’histoire…

Pneumocystose (2)

Infection pulmonaire par un champignon

Pneumocystis jiroveci

Champignon présent partout

Survient quand CD 4 < 200 / mm3

Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France

Pneumocystose (3)

Plus rare en Afrique: Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu)

Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo)

Stade IV OMS

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique:

Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse

respiratoire Fièvre

Radiographie

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique:

Toux sèche Apparition progressive Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse

respiratoire Fièvre

Radiographie

Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire

Pneumocystose (5)

Traitement: Curatif:

Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises

Pendant 21 jours

Prophylaxie: Primaire ou secondaire Bactrim

Tuberculose maladie

Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon

Tuberculose maladie

Plusieurs formes: Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++

Milaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon

Formes extra-pulmonaires: Ganglionnaires Neuro-méningées Osseuses Tout est possible…

Effets du VIH sur la TB

Plus de cas de TB maladie: Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif

Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires

Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements

Effet de la TB sur le VIH

1ère infection opportuniste

1ère cause de mortalité

Aggravation du déficit immunitaire

Accélération de la réplication virale

Problème des interactions médicamenteuses

TB et VIH

Si patient VIH connu: Importance de dépister une TB +++ TB maladie: clinique, radio, crachats Contage TB: IDR

Si diagnostic de TB chez un patient non connu: Dépistage VIH urgent +++

Tuberculose: les missions

1. Reconnaître une tuberculose

2. Suivre le déroulement d’un traitement anti-tuberculose

3. Dépister des effets secondaires

4. Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire

Reconnaître une tuberculose

Manifestations sub-aiguës ou chroniques Mais aiguës possible !!

Signes d’imprégnation Fébricule ou fièvre Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie Sueurs (nocturnes ++)

Selon localisation (associations possibles) Pulmonaire Extra-pulmonaire

Reconnaître une tuberculose

Toux chronique: plus de 15 jours

Peu productive

Hémoptysies

Plus rarement début très brutal

Tuberculose pulmonaire

Reconnaître une tuberculose

Formes très variées: Ganglionnaires Neuroméningées Pleurales ou péricardiques Osseuses Tout est possible

Diagnostic difficile

Surtout en cas de forte immunodépression

Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%)

Tuberculose extra-pulmonaire

Tuberculose neuro-méningée

Méningite: Syndrome méningé non systématique Tableau pseudo-psychiatrique Installation lente

Tuberculome

Suivre le traitement

Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT

ARVs pas trop vite mais pas trop tard !!

Pas d’IP avec TTT anti-TB Régimes avec EFZ (800 ou 600 mg) prioritaires

A retenir pour le traitement

Suivre le traitement MoléculesMolécules

Isoniazide (3-5mg/kg/j) +Rifampicine (10mg/kg/j) +Pyrazinamide (20mg/kg/j) +Ethambutol(15mg/kg/j)

Quadrithérapie IREP : 2 mois2 mois puis IR : 4 mois à 10 mois4 mois à 10 mois

DuréeDurée TB pulmonaire: 6 mois TB extra-pulmonaire: 6 mois TB neuro-méningée: 12 mois Co-infection VIH: 6 mois

Suivre le traitement

Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j): Méningite Péricardite Miliaire TB hématopoïétique Atteinte des séreuses Adénite volumineuse

Co-trimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB

Traitement associé

Suivre le traitement

A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB

Problème des interactions médicamenteuses: Pas d’IP si possible +++ Privilégier l’EFV +++

800 mg si poids > 60 kg 600 mg si < 60 kg

Traitement anti-rétroviral

Suivre le traitement

Problématique de l’observance ++++

Une 10n de comprimés au minimum

Tolérance digestive difficile +++

Traitement de 6 mois

Dépister les effets secondaires Clinique

Signes précoces Troubles digestifs Allergie cutanée Ictère hépatite Troubles psychiatriques

Signes tardifs Neuropathie des extrémités Troubles de la vision

REFERER + penser interaction de Rifampicine Rifampicine avec contraceptifs

hormonaux = autre mode de contraception

Dépister les effets secondaires BiologiquesBiologiques

Transaminases hépatite

Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer Si > 3N : REFERER

Créatinine Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1,5 N : REFERER

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Aggravation des symptômes de la maladie

opportuniste connue après le début des ARV

Ou apparition d’autres symptômes après début des ARV

Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent

Lié à une meilleure réponse immunitaire qui augmente la réponse inflammatoire

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Il ne s’agit:

Ni d’un échec du traitement: pas de problème d’observance

Ni d’une nouvelle infection opportuniste

Le traitement doit être poursuivi

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Pour la tuberculose:

Réapparition de la fièvre

Réapparition des signes initiaux

Augmentation du volume des ganglions

Neuro-syphilis

Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit

Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière

Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR

Traitable +++

Candidose

Candidose buccale: Traitements locaux Si persistance, fluconazole 100 mg/j pendant 8 jours

Si dysphagie associée = candidose oesophagienne Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours

Diarrhée chronique

Traitement probabiliste: Cotrimoxazole forte 1 x 3/j pendant 10 à 15 jours + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours

Prévention secondaire par bactrim

Prévention

Bactrim chez tout patient asymptomatique (dès le stade 2)

Bactrim quand CD4 < 500

Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose:

Pulmonaire Extra-pulmonaire Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une

infection VIH

Savoir reconnaître et traiter: Une cryptococcose Une toxoplasmose cérébrale Une pneumocystose

Connaître les principaux moyens de prévention des IO